Симптоматика сахарного диабета у больных варьирует. Чаще всего они обращаются к врачу по поводу нарушений, связанных с гипергликемией (полиурия, полидипсия, полифагия), но первым сигналом может быть и острая декомпенсация метаболизма, приводящая к диабетической коме. Иногда вначале проявляются дегенеративные осложнения, такие как нейропатия, а симптомы гипергликемии отсутствуют. Нарушения метаболизма обусловлены относительной или абсолютной недостаточностью инсулина и относительным или абсолютным избытком глюкагона. Обычно к декомпенсации метаболизма приводит именно повышение молярного отношения глюкагон/инсулин. Это отношение может меняться вследствие как снижения уровня инсулина, так и возрастания концентрации глюкагона отдельно или вместе. Теоретически тот же эффект должно было бы давать изменение биологической реакции на любой из этих гормонов. Так, инсулинорезистентность могла бы вызывать метаболические эффекты, свойственные возрастанию отношения глюкагон/инсулин, хотя бы это отношение, рассчитанное по результатам радиоиммунологического определения обоих гормонов в плазме, и не было бы значительно изменено или даже оказывалось бы сниженным (если глюкагон биологически активен, а инсулин относительно неактивен). Связь между метаболическими нарушениями и дегенеративными осложнениями обсуждается ниже. В типичных случаях клинические проявления ИЗСД и ИНЗСД различны (табл. 327-3).
Инсулинзависимый диабет. Инсулинзависимый диабет возникает, как правило, в возрасте до 40 лет. В США наиболее часто заболевают лица в возрасте около 14 лет. Болезнь протекает остро. Жажда, чрезмерное мочеотделение, повышенный аппетит проявляются в течение нескольких дней, резко снижается масса тела. У некоторых больных наблюдается кетоацидоз, возникающий во время интеркуррентного заболевания или после хирургической операции. Больные диабетом I типа могут иметь нормальную массу тела или быть истощенными в зависимости от интервала времени между появлением симптомов и началом лечения (см. табл. 327-3). В характерных случаях уровень инсулина в плазме низок или вообще не определяется. Уровень глюкагона повышен, но под действием инсулина снижается. После появления симптомов необходима терапия инсулином. Иногда начальный эпизод кетоацидоза сменяется бессимптомным периодом (период «медового месяца»), когда лечения не требуется. Вероятное объяснение этого феномена дано на рис. 327-2.
Инсулиннезависимый диабет. Заболевание поражает обычно лиц среднего или пожилого возраста. В типичном случае больной страдает ожирением. Симптомы развиваются
Таблица 327-3. Общая характеристика ИЗСД и ИНЗСД
Характеристика
ИЗСД
ИНЗСД
Генетический локус
6-я хромосома
11-я хромосома (?)
Возраст больного в начале болезни
Менее 40 лет
Более 40 лет
Телосложение
От нормального до истощенного
Ожирение
Инсулин в плазме
От низкого уровня до полного отсутствия
От нормального до высокого
Глюкагон в плазме
Высокий уровень, подавляемый
Высокий уровень, неподавляемый
Острые осложнения
Кетоацидоз
Гиперосмолярная кома
Инсулинотерапия
Эффективна
Эффективна или неэффективна
Лечение препаратами сульфонилмочевины
Неэффективно
Эффективно
Рис. 327-2. Схематические изображение периода «медового месяца».
На рисунке показана постепенно снижающаяся способность к секреции инсулина у человека, который вскоре заболеет диабетом. В возрасте около 13,5 лет инсулина стало недостаточно, чтобы удерживать уровень глюкозы в плазме крови в нормальных пределах. В 12-летнем возрасте возник эпизод кетоацидоза, например, в связи с острым аппендицитом. По-видимому, вызванный стрессом выброс адреналина блокировал секрецию инсулина и вызвал этот синдром. У здорового человека запас инсулина таков, что обеспечивает адекватную секрецию инсулина, несмотря на стресс. После того, как стрессовое состояние было ликвидировано, способность секретировать инсулин возвратилась к исходному уровню и оставалась на достаточном уровне еще в течение 1 года, что изображено заштрихованной областью. Это и есть период «медового месяца».
медленнее, чем при ИЗСД, и диагноз часто ставят по повышенному уровню глюкозы, обнаруженному при лабораторном исследовании, у лица, не предъявляющего никаких жалоб. В отличие от инсулинзависимого диабета уровень инсулина в плазме в абсолютных единицах нормальный или повышен, хотя и ниже того, которого следовало бы ожидать, исходя из концентрации глюкозы в плазме, т. е. имеется относительная инсулиновая недостаточность. Иначе говоря, у здоровых людей при повышении содержания глюкозы в плазме до диабетического уровня концентрация инсулина должна была бы быть выше. Это свидетельствует об упомянутом ранее дефекте секреции инсулина при ИНЗСД. Метаболизм глюкагона при инсулиннезависимом диабете подчиняется сложным закономерностям. Хотя его повышенная концентрация в плазме натощак и может снижаться под влиянием больших доз инсулина, усиленная реакция глюкагона на пищевые вещества оказывается неподавляемой, т. е. функция a-клеток нарушается. По неизвестным причинам у больных инсулиннезависимым диабетом кетоацидоз не развивается. При декомпенсации они впадают в гиперосмолярную некетозную кому. Одна из гипотез, объясняющих отсутствие кетоацидоза при стрессе, заключается в том, что печень таких больных резистентна к глюкагону и уровень малонил-КоА остается высоким, ингибируя окисление жирных кислот по кетогенному пути (см. ниже). Если удается снизить массу тела, больным не требуется иного лечения, кроме диетотерапии. Большинство больных, которым диетотерапии недостаточно, реагируют на препараты сульфонилмочевины, но у многих из них гипергликемия и в этом случае снижается в меньшей степени, чем нужно для компенсации диабета. Именно поэтому многие больные с ИНЗСД получают инсулин.
