АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 141. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

К. Джордж Рэй (С. George Ray)

Определение. Эпидемический паротит (свинка) представляет собой острую высококонтагиозную болезнь вирусной этиологии, характеризующуюся увели­чением околоушных слюнных желез, а иногда и вовлечением в процесс половых желез,. мозговых оболочек, поджелудочной железы и других'органов.

Этиология. Возбудитель эпидемического паротита относится к семейству Paramyxoviridae. Вирион парамиксовируса диаметром 120—200 нм имеет плот­ное внутреннее ядро, содержащее спираль РНК и покрытое внешней оболочкой, состоящей из липидов и протеинов. В составе вириона имеются два компонента, способные фиксировать комплемент. Они включают растворимые, или S, антигены нуклеокапсидного происхождения, и антиген V, источником которого является поверхностный гемагглютинин. Вирус культивируется на куриных эмбрионах и различных культурах клеток млекопитающих.

Эпидемиология. Человек является единственным естественным хозяином вируса эпидемического паротита. Заболевание встречается повсеместно, эндемично для урбанизированных популяций. Эпидемии возникают относительно редко и преимущественно в группах людей, проживающих в условиях скученности, например в интернатах, армейских лагерях или школах. Заболевание чаще всего развивается весной, особенно в апреле или мае. Несмотря на то что эпидемиче­ский паротит в целом считается менее контагиозным заболеванием, чем корь или ветряная оспа, эти различия могут быть в большей мере кажущимися, чем истинными, поскольку многие случаи эпидемического паротита (по мень­шей мере 25%), как правило, протекают без ярких клинических признаков. Было показано, что у 80—90% взрослого населения имеются серологические признаки перенесенного ранее эпидемического паротита. Заболеваемость свин­кой в США в настоящее время достигла минимальных значений за весь период регистрации случаев болезни с 1922 г.

Дети в возрасте до 2 лет болеют редко, но затем заболеваемость возрастает и достигает пика к 5—9 годам. Клинически выраженная инфекция чаще встре­чается у мальчиков, чем у девочек. Вирус передается с инфицированной слюной, хотя выделение его из мочи свидетельствует о том, что вирус может распространяться этим путем и лишь крайне редко — с фекалиями. Вирус об­наруживают в слюне приблизительно за 6 дней до появления клинических при­знаков болезни и обнаруживается в ней еще на протяжении 2 нед после появления отека околоушных слюнных желез. У некоторых пациентов выделение ви­руса с мочой также наблюдается в течение 2—3 нед. Несмотря на такой дли­тельный период выделения вируса во внешнюю среду, максимальная контагиозность наблюдается за 1—2 дня до развития паротита и быстро снижается после увеличения железы.

Уже после первого случая клинически явного или субклинически протекаю­щего эпидемического паротита развивается устойчивый иммунитет, в связи с чем повторные случаи заболевания редки. При одностороннем паротите возникает такая же эффективная иммунная защита, как и при двустороннем.

Патогенез. Вирус попадает в организм через дыхательные пути. Предпола­гают, что на протяжении инкубационного периода, который длится в течение 15—21 дня, происходит репликация вируса в верхних дыхательных путях и шей­ных лимфатических узлах, откуда он распространяется с кровотоком к другим ор­ганам, включая мозговые оболочки, гонады, поджелудочную железу, щитовидную железу, сердце, печень, почки и черепные нервы. Есть мнение, что воспале­ние слюнных желез является следствием вирусемии. Однако первичное попадание туда вируса из дыхательных путей не может быть исключено в качестве альтерна­тивного механизма.

Клинические проявления. Воспаление слюнных желез. Развитие типичного паротита обычно происходит внезапно, хотя ему может предшество­вать продромальный период, включающий недомогание, ухудшение аппетита, оз­ноб, лихорадочное состояние, боль в горле и чувство напряжения около угла нижней челюсти. Во многих случаях, однако, первым признаком заболевания служит отек околоушной слюнной железы. Увеличение желез происходит посте­пенно на протяжении 1—3 дней. Отек исчезает в течение 1 нед после макси­мального увеличения желез. Увеличенная железа локализуется в области от ушной раковины до нижней части ветви нижней челюсти и нижнего участка скуловой дуги. При этом ухо часто смещается вверх и книзу. Местная температу­ра и цвет кожного покрова в области пораженной железы не изменяются, что отличает ее от бактериального паротита. Возможно покраснение и выбухание отверстия протока околоушной железы. Обычно пациент испытывает значитель­ные боли и напряжение в области железы, которые время от времени могут ис­чезать. Отек при свинке описывали как «желатинозный», так как при попытке ущипнуть железу она катается под пальцами, как желе. Отек может распростра­няться на подчелюстную и подъязычную железы и спускаться до пе­редней поверхности грудной клетки, образуя так называемый престернальный отек. Поражение только подчелюстных желез может создавать труд­ности при дифференциальной диагностике свинки и острого шейного аденита. В редких случаях происходит отек голосовой щели, требующий проведения трахеостомии. В 60% случаев развивается двусторонний паротит. Обычно по мере уменьшения отечности одной железы, как правило, через 4—5 дней после начала заболевания начинает набухать другая железа. В целом паротит сопровожда­ется повышением температуры тела до 37,8—39,5°С, недомоганием, головной болью и ухудшением аппетита. Однако системные симптомы могут практически отсутствовать, в особенности у детей. Чаще всего больные жалуются на затруд­нения при пережевывании и проглатывании пищи и разговоре.

Эпидидимит и орхит. Эпидемический паротит осложняется развити­ем орхита у 20—35% мужчин постпубертатного возраста. Признаки воспале­ния яичек обычно появляются через 7—10 дней после развития паротита, хотя они могут предшествовать ему или возникать одновременно. Иногда орхит раз­вивается при отсутствии паротита. У 3—17% пациентов поражение гонад носит двусторонний характер. Предвестниками орхита служат недомогание и озноб, го­ловная боль, тошнота и рвота. Температура тела достигает 39,5—41°С. Яичко становится отечным и болезненным. Пальпируется отекший и напряженный при­даток яичка. Иногда эпидидимит может не сопровождаться орхитом. Отек, боль и повышенная чувствительность сохраняются в течение 3—7 дней и посте­пенно стихают, понижается температура тела. В ряде случаев это происходит кри­тически. В 50% случаев паротитный орхит вызывает прогрессирующую атрофию яичка. Если значительной атрофии яичек не происходит, то даже двусторонний орхит редко приводит к половой стерильности. Однако в случае двусторонней атрофии яичек бесплодие или субнормальный состав спермы встречаются до­вольно часто. Уровни тестостерона плазмы во время острого орхита понижены, но возвращаются к нормальным величинам после выздоровления. Было отмечено, что после паротитного орхита может развиться инфаркт легкого как следствие тромбоза вен простаты и тазовых сплетений, возникшего в результате воспаления яичек. Редким, но болезненным осложнением паротитного орхита яв­ляется приапизм.

Панкреатит. Поражение поджелудочной железы является потенциально серьезным проявлением эпидемического паротита, которое в редких случаях мо­жет осложниться шоком или формированием псевдокист. Его следует заподозрить у пациентов, у которых одновременно с клиническими или эпидемиологическими признаками эпидемического паротита отмечаются боли в области живота и напряжение брюшной стенки. Диагностировать это осложнение очень сложно, поскольку гиперамилаземия, классический признак панкреатита, также часто встречается при паротите. Во многих случаях у больного выявляют симптомы, напоминающие гастроэнтерит. Несмотря на то что диабет или недостаточность поджелудочной железы редко осложняют паротитный панкреатит, у некоторых детей через 2—3 нед после свинки отмечали развитие «хрупкого» диабета.

Поражение центральной нервной системы. Почти у 50% больных с эпидемическим паротитом в спинномозговой жидкости (СМЖ) от­мечают повышение числа клеток, обычно лимфоцитов, хотя симптомы менингита, ригидность мышц шеи, головные боли и сонливость, встречаются значительно реже. В типичных случаях явные признаки поражения центральной нервной системы появляются через 3—10 дней после развития паротита, однако они мо­гут наблюдаться и до развития признаков паротита или через 2—3 недели после этого. Приблизительно у 30—40% больных с лабораторно подтвержденным ме­нингитом признаки сопутствующего поражения слюнных желез на каком-либо этапе заболевания отсутствуют. Содержание белка в СМЖ несколько повышено, при этом уровень содержания глюкозы в большинстве случаев остается нормаль­ным, хотя у 10% больных он может быть понижен и составлять 200—500^мг/л. Энцефалит встречается редко. В то же время он служит наиболее частой при­чиной возникновения изменений со стороны центральной нервной системы, включая нарушения поведения, головные боли, судороги, нарушения слуха (чаще это односторонняя глухота) и зрения. Сообщалось по меньшей мере о семи случаях стеноза водопровода мозга с последующим формированием гидроцефалии, явившегося, видимо, поздним осложнением паротитного энцефалита. Од­нако эта связь осталась недоказанной. Следует иметь в виду также то, что эпи­демический паротит может давать клиническую картину умеренно паралитиче­ского полиомиелита. Для подтверждения причины необходимо выделить вирус эпидемического паротита или обнаружить серологические доказательства его присутствия при отсутствии изменения титра вируса полиомиелита. Редко при свинке могут развиться поперечный миелит, мозжечковая атаксия или синдром Гийена—Барре. Без клинических признаков энцефалита паротитный менингит рассматривается обычно как доброкачественное заболевание.

Другие проявления. Вирус эпидемического паротита имеет тенден­цию к поражению железистых тканей. Имеются сообщения о воспалении слюн­ных желез, тимуса, щитовидной железы, молочных желез и яичников. Оофорит, не приводящий, однако, к бесплодию, можно заподозрить при наличии упорных болей в нижней части живота и при повышении температуры тела. Указывалось на развитие под влиянием вируса эпидемического паротита подострого тиреоидита. Диагностика основана на данных серологических исследова­ний. Иногда вирус может быть выделен из щитовидной железы. Имеются сооб­щения о развитии микседемы после паротитного тиреоидита. Поражения глаз при эпидемическом паротите характеризуются дакриоаденитом (воспаление слезной железы), невритом глазного нерва, кератитом, воспалением радужки, конъюнкти­витом и эписклеритом. Несмотря на то что все эти состояния могут на время нарушить зрение, по выздоровлении больного, как правило, происходит его пол­ное восстановление. Относительно часто встречается паротитный миокардит, который проявляется прежде всего транзиторными изменениями на электрокар­диограмме. Обычно он не сопровождается клиническими проявлениями или на­рушением функции сердца, однако в редких случаях может закончиться смертью пациента. Аналогичным образом вовлечение в процесс печени может прояв­ляться умеренными изменениями ее функции, но желтуха и другие признаки поражения печени встречаются чрезвычайно редко. В качестве осложнения эпиде­мического паротита была описана тромбоцитопеническая пурпура, а у одного пациента наблюдали даже лейкемоидную реакцию, затронувшую пре­имущественно лимфоциты. Указывалось также на сочетание эпидемического паротита с трахеобронхитом и интерстициальной пневмонией, в частности у детей младшего возраста.

Редким, но довольно интересным проявлением свинки является полиар­трит, носящий мигрирующий характер. Чаще всего он развивается у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. Симптомы поражения суставов начинают появляться спустя 1—2 нед после затухания паротита. Обычно в процесс вовлекаются крупные суставы. Продолжительность болезни составляет 1—6 нед и, как прави­ло, заканчивается полным выздоровлением. Неясно, однако, является ли артрит следствием вирусемии или «реакции повышенной чувствительности».

Сообщалось о развитии острого геморрагического гломерулонефрита после эпидемического паротита. Обнаружить стрептококк при этом, однако, не удалось. Связь между двумя этими заболеваниями непонятна.

Поздние осложнения. За исключением редких случаев развития ос­ложнений со стороны центральной нервной системы и бесплодия у отдельных пациентов, перенесших двустороннее воспаление яичек, эпидемический паротит, не оставляет никаких последствий. Нет убедительных доказательств того, что мертворождения или формирование врожденных пороков у детей, матери кото­рых во время беременности перенесли эпидемический паротит, встречаются чаще, чем у тех, у кого беременность протекала нормально. Также не установлено четкой причинной связи между внутриматочной паротитной инфекцией у плода и развитием у него фиброэластоза эндокарда.

Лабораторные исследования. При неосложненном течении паротита количе­ство лейкоцитов в крови остается нормальным, хотя.можно встретить и уме­ренную лейкопению с относительным лимфоцитозом. У пациентов с паротитным орхитом, однако, можно обнаружить заметный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При менингоэнцефалите формула белой крови обычно остается в пределах нормы. В случае вовлечения в процесс яичек или поджелудочной железы может повыситься скорость оседания эритроцитов, величины которой обычно не меняют­ся. Уровни амилазы сыворотки повышаются как при панкреатите, так и при воспалении слюнных желез. Они также могут быть повышены у некоторых боль­ных, у которых единственным признаком свинки служит менингоэнцефалит, от­ражая при этом субклинически протекающее поражение слюнных желез. В от­личие от амилазы уровни липазы сыворотки повышаются только при панкреати­те. В этом случае можно обнаружить также гипергликемию и глюкозурию. Содержание клеток в спинномозговой жидкости колеблется от 0 до 2•10⁹/л. В подавляющем большинстве случаев это мононуклеары, хотя на ранних стадиях иногда доминируют полиморфно-ядерные клетки. Плеоцитоз при паротитном менингите, как правило, выше, чем при асептическом менингите, вызванном полиовирусами, вирусами Коксаки и вирусами ECHO. Связи между цитозом и тяжестью поражения центральной нервной системы не отмечено. Вирусемия может служить причиной транзиторной гематурии и умеренного обратимого нарушения функции почек, включая неспособность полностью концентрировать мочу и выводить креатинин.

Диагностика. Диагностика эпидемического паротита основана на выделении вирусов из крови, смывов глотки, секрета протока околоушной железы, спинно­мозговой жидкости или мочи. Иммунофлюоресцентные методы позволяют об­наружить положительные результаты посева на клеточной культуре уже через 2—3 дня, в то время как при использовании стандартных методов требуется 6 дней. Кроме того, иммунофлюоресценция может быть использована для бы­строго обнаружения вирусных антигенов непосредственно в клетках носоглотки. Серологическое подтверждение острой инфекции или предрасположенности к ней может быть получено с помощью различных методов, наиболее информативным из которых является твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA). Иммуно­флюоресцентные методы исследования также доступны и могут применяться для идентификации специфических антител классов IgM и IgG. Тест связывания комплемента используется для количественной оценки иммунного ответа и опре­деления уровней антител к антигенам S и V, что подтверждает диагноз острой или недавно перенесенной паротитной инфекции. Антитела к S-антигену появля­ются довольно быстро и достигают пиковых концентраций уже через 1 нед после появления первых симптомов. Исчезают они обычно в течение 6—12 мес. Дина­мика появления комплементсвязывающих антител к V-антигену более типична: максимальный титр достигается через 2—3 нед после начала заболевания, дер­жится на этом уровне по меньшей мере в течение 6 нед, а затем в течение не­скольких лет остается на низком уровне. Рекомендуется проводить анализ пар­ных сывороток с интервалом в 2—3 нед. Четыерхкратное повышение титра, обнаруженное любым из стандартных методов, подтверждает факт недавно пере­несенной инфекции. Если не удается получить сыворотку в остром периоде забо­левания, а лишь на более поздних его стадиях, то признаками недавно пере­несенной инфекции являются повышение уровня антител к S-антигену, превы­шающее титр антител к V-антигену, или наличие специфических антител класса IgM. Можно выполнить кожный тест, заключающийся в интрадермальном вве­дении убитых вирусов эпидемического паротита. Перенесенная в прошлом ин­фекция проявит себя отсроченной реакцией туберкулинового типа и анамнести­ческим повышением титра антител к вирусу. Однако кожный тест не слишком надежен и не рекомендуется определять иммунный статус человека только на ос­новании его результатов; он бесполезен при диагностике острого эпидемиче­ского паротита, и его практически не используют в США.

Диагноз эпидемического паротита во время эпидемии обычно очевиден. Отдельно возникающие случаи заболевания, однако, следует дифференцировать от других причин увеличения околоушных желез. Паротит может быть вы­зван другими вирусами, в частности парагриппа, гриппа и вирусами Коксаки. Бактериальный паротит обычно возникает у ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, такими, как неком­пенсированный сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения или уремия, а также после хирургических вмешательств. Околоушные железы отеч­ны, напряжены, кожа над ними теплая, а из устьев протоков железы может выделяться гной. Имеет место выраженный полиморфно-ядерный лейкоцитоз. Болезнь обычно возникает в стационаре, и наиболее частым причинным факто­ром выступает золотистый стафилококк. Важным предрасполагаю­щим фактором является сгущение секрета в слюнных протоках вследствие де­гидратации. При пальпации или введении контрастного вещества в проток же­лезы обычно обнаруживают слюнные конкременты. Реакции на фармако­логические препараты могут сопровождаться напряженным отеком околоушных и других слюнных желез. Типичным вариантом является «йодная свинка». Она может возникнуть после таких процедур, как внутривенная урография. Хроническое отравление ртутью и гипотензивный препарат октадин так­же могут вызывать увеличение и напряжение околоушных желез. Тщательный сбор анамнеза позволяет выяснить причину этих изменений. Детальное обследо­вание пациента позволяет без труда отдифференцировать эпидемический паро­тит от шейного аденита, вызванного стрептококками, дифтеритической «бычьей шеи», инфекционного мононуклеоза, болезни от кошачьих царапин, подъязыч­ного панникулита (ангина Людвига) и панникулита наружного слухового про­хода. Опухоли околоушных желез и их хроническая инфекция, такая как актиномикоз, характеризуются, как правило, более вялым течением и медленно про­грессирующим отеком. Обычная «смешанная опухоль» околоушной железы имеет четкие очертания, не напряжена и очень плотной, почти хрящевидной консис­тенции при пальпации. Отек околоушной железы и лихорадка, часто сопровож­даемые воспалением слезных желез и увеитом (синдром Микулича), могут возникать при туберкулезе, лейкозе, болезни Ходжкина и системной красной вол­чанке. Начало может быть внезапным, но дальнейшее течение обычно безболез­ненное и длительное. «Увеопаротидная лихорадка» сходного типа может быть первым проявлением саркоидоза. При этом заболевании отек околоушной желе­зы часто сопровождается единичными или множественными параличами черепных нервов, в частности лицевого нерва. Это состояние получило название синдрома Хеерфордта. Престернальный отек также может быть проявлением злокачест­венной лимфомы, при которой в процесс вовлекаются загрудинные лимфатиче­ские узлы. Безболезненное двустороннее увеличение околоушной железы, не сопровождаемое лихорадкой, можно обнаружить у больных с циррозом Лаэннека, хроническим алкоголизмом, пониженным питанием, сахарным диабетом, при беременности и лактации, гипертриглицеридемии.

У женщин после менопаузы часто возникает синдром Шегрена (см. гл. 266), представляющий собой хроническое воспаление околоушной и других слюнных желез, которое часто сочетается с атрофией слезных желез. При прекращении функции слезных и слюнных желез может возникать резкая сухость конъюнктивы и роговицы (сухой кератоконъюнктивит) и полости рта (ксеростомия). Подоб­ные явления могут сопровождаться разнообразными системными проявлениями, включая артрит ревматоидного типа, спленомегалию, лейкопению, гемолитическую анемию. Длительность процесса и возникновение его у пожилых женщин не позволяют спутать его с эпидемическим паротитом. В заключение, доброка­чественная гипертрофия обеих жевательных мышц, прежде всего вследствие привычного жевания твердой пищи или жвачки, может напоминать безболез­ненный отек околоушной железы.

Причины асептического менингита обсуждаются в гл. 347. Орхит, возникающий при отсутствии паротита, обычно остается нераспоз­нанным. Серологические исследования в последующем могут подтвердить диаг­ноз эпидемического паротита. Орхит может сопровождаться острым бактери­альным простатитом и воспалением семенных канальцев. Он является редким осложнением гонореи. Иногда воспаление яичек сопровождает плевродинию, лептоспироз, мелиоидоз, туберкулез, рецидивирующую лихорадку, ветряную оспу, бруцеллез и лимфоцитарный хориоменингит.

Лечение. Специфического лечения при инфекции, обусловленной вирусом эпидемического паротита, нет. Больным с паротитом следует обеспечить уход за ротовой полостью, обезболивание, умеренную жидкую диету. Постельный режим показан только пациентам с высокой температурой. В отличие от распро­страненного мнения физическая активность не оказывает никакого влияния на развитие орхита или других осложнений. Однако иногда эпидидимит и орхит про­текают остро и сопровождаются сильными болями. Было опробовано много раз­личных методов лечения, включая хирургическую декомпрессию яичка, введение местных анестетиков в семенной канатик, введение эстрогенов, сыворотки реконвалесцентов и антибиотиков широкого спектра действия. Однако стойкого эффек­та не было получено. Несмотря на то что в контролируемых исследованиях эф­фективность стероидных препаратов не была подтверждена, было показано, что их применение позволяет понизить температуру тела, уменьшить боль и отечность яичка и восстановить хорошее самочувствие у целого ряда пациентов. Перво­начальная доза стероидов должна быть достаточно велика и соответствовать 300 мг кортизона или 60 мг преднизолона в сутки. Впоследствии доза вводимого гормона может быть уменьшена и применение его прекращено в течение 7—10 дней. Стероидные препараты надпочечников не оказывают побочного влияния на сопутствующий панкреатит или менингит. И хотя они не оказывают терапевтиче­ского воздействия при поражении мозговых оболочек, отмена их обычно сопро­вождается новым обострением. Введение стероидных препаратов надпочечников не предотвращает вовлечения в процесс контралатеральной околоушной железы. Паротитный артрит обычно протекает нетяжело и не требует лечения. Паротитный тиреоидит может самокупироваться, однако отличные результаты были полу­чены при введении препаратов гормонов надпочечников.

Профилактика. Живая аттенуированная вирусная вакцина (штамм Джерил Линн) зарекомендовала себя как высокоэффективная, способная вызвать достоверное повышение антител против вируса эпидемического паротита у серо-негативных лиц. Показано, что в 75—95% случаев она защищает от развития заболевания при контакте с больным. Вакцина также повышает уровень антител у ранее вакцинированных сероположительных лиц. После введения вакцины развивается скрытно протекающая, неконтагиозная инфекция. Лишь в редких случаях после вакцинации отмечали развитие паротита. Возникающие изменения со стороны центральной нервной системы не являются осложнением вакцинации. Она обеспечивает великолепную защиту реципиента от эпидемического паротита в течение по меньшей мере 12 лет, не оказывая влияния на эффективность вакцин против кори, краснухи, полиомиелита или ветряной оспы, введенных одновре­менно с ней. Было показано, что вакцина защищает как детей, так и взрослых. Живая паротитная вакцина может быть введена в любое время детям в возрасте старше 1 года. Наиболее целесообразно ее вводить детям в препубертатном периоде, подросткам и взрослым мужчинам, не болевшим свинкой, и тем, кому противопаротитная вакцинация в прошлом не проводилась. Лица, проживающие в групповых условиях или медицинских учреждениях, должны быть вакциниро­ваны еще и по той причине, что, как было установлено, изоляция пациентов с эпидемическим паротитом не позволяет эффективно предотвратить передачу инфекции.

Вакцинация противопоказана детям в возрасте до 1 года, поскольку это может помешать проявлению действия материнских антител; лицам, у которых в анамнезе есть указания на возникновение реакций повышенной чувствитель­ности к компонентам вакцин; пациентам с заболеваниями, сопровождающимися повышением температуры тела, лейкозом, лимфомой или генерализованным зло­качественным процессом; лицам, получающим стероиды, препараты, обладаю­щие алкилирующим действием, антиметаболиты или проходящим курс лучевой терапии; во время беременности.

Неизвестно, предотвращает ли введение вакцины развитие заболевания после контакта с больным. Однако противопоказаний к ее использованию в этой ситу­ации нет. Не было показано, что противопаротитный иммуноглобулин или обычный гамма-глобулин могут быть эффективно использованы для посткон­тактной профилактики. Поэтому рекомендации по их применению в этих целях от­сутствуют.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1118 | Нарушение авторских прав