АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антибиотики выбора для лечения поздних менингитов известной этиологии

Важно отметить, что существующие антибактериальные препараты, в первую очередь, различаются по спектру активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов.

Менингиты, вызванные грамположительными микроорганизмами

Из грамположительных микроорганизмов этиологическими агентами менингитов чаще всего являются стафилококки и, гораздо реже, энтерококки.

Стафилококки. На основании данных о распространении среди стафилококков резистеАтности можно выработать определенные рекомендации по лечению. На практике следует руководствоваться следующими принципами:

Средствами выбора для лечения стафилококковых инфекций являются беталактамные антибиотики. Аминогликозиды и фторхинолоны менее эффективны

В настоящее время стафилококки практически всегда устойчивы к природным и полусинтетическим пенициллинам, что исключает возможность эмпирического применения этих антибиотиков.

Стратегия терапии стафилококковых инфекций должна строиться на данных о распространении в учреждении метициллинрезистентных штаммов.

С микробиологической точки зрения в отношении метициллинчувствительных стафилококков равно эффективны следующие антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины I—IV поколений, карбапенемы. Кпинически наиболее обоснованным для лечения менингитов, вызванных метициллинчувствительными стафилококками, является назначение цефтриаксона или цефотаксима, ампициллина сульбактама.

В отношении метициллинрезистентных стафилококков все беталактамные антибиотики являются клинически неэффективными. Средством выбора для лечения менингитов, вызванных метииллинрезистентными стафилококками, является ванкомииин (эффект которого усиливается при комбинации с аминогликозидами), определенное значение могут иметь рифампииин и фузидиевая кислота.

Энтерококки. Энтерококки отличаются низким уровнем природной чувствительности ко многим антибиотикам. Не активны в отношении энтерококков цефалоспорины всех поколений и аминогликозиды. Уровень чувствительности к ампициллину варьирует между отдельными видами (Е. Faecalis, в основном, чувствительны; Е. faecium - устойчивы). Уровень антибактериальной активности фторхинолонов по отношению к энтерококкам не высок.

Наиболее активным в отношении энтерококков антибиотиком является ванкомицин. На территории РФ устойчивость энтерококков к ванкомицину не зарегистрирована, однако необходима определенная настороженность, поскольку в других географических регионах устойчивость к этому антибиотику известна. Таким образом, средством выбора для лечения менингитов, вызванных энтерококками, является ванкомицин

Менингиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами

Семейство Entrobacteriaceae. Наиболее частыми возбудителями поздних неонатальных менингитов являются представители семейства Entrobacteriaceae (Е. coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus и другие).

Традиционно высоко активными в отношении семейства Entrobacteriaceae считаются аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин. амикацин). Однако, учитывая недостаточное проникновение этих антибиотиков в ликвор, их нельзя рассматривать как средства для монотерапии менингитов.

Цефалоспорины I—II поколения обладают недостаточным спектром и уровнем антибактериальной активности в отношении семейства Entrobacteriaceae. Наиболее полно спектр этих патогенов перекрывают цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Причем монотерапия этими антибиотиками (при отсутствии у микроорганизмов приобретенной устойчивости) не уступает по эффективности комбинации цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами.

Однако в настоящее время в отделениях реанимации и интенсивной терапии очень широко распространены микроорганизмы семейства Entrobacteriaceae с приобретенной антибиотико- резистентностью, что обусловленно чрезвычайно частым и не всегда оправданным использованием цефалоспоринов III поколения. В этих условиях наиболее эффективными антибиотиками являются карбапенемы (при менингите - только меропенем). Цефалоспорины IV поколения (цефепим и цефпиром) и защищенные пенициллины могут быть эффективны только в части случаев.

Высокой антибактериальной активностью в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae обладают фторированные хинолоны (ципрофлоксацин). Между ними и антибиотиками других групп, как правило, не наблюдают перекрестной устойчивости, что позволяет рассматривать их в качестве резервных препаратов при госпитальных менингитах.

Однако недостаточное количество клинических наблюдений и жесткие возрастные ограничения по их применению не позволяют рекомендовать их для широкого применения у новорожденных.

Достаточно часто для лечения тяжелых и крайне тяжелых инфекций рекомендуется назначение комбинированной терапии цефалоспоринами III поколения и аминогликозидами. В качестве обоснования такого назначения ссылаются на возможную активность аминогликозидов в случае устойчивости возбудителя к цефалоспоринам. Однако имеющиеся данные свидетельствуют, что в г. Москве устойчивость к цефалоспоринам III поколения практически всегда ассоциируется с устойчивостью гентамицину и тобрамицину. Реже наблюдают устойчивость к нетилмицину и амикацину. Поэтому эффективность терапии цефалоспоринами III поколения не может быть существенно повышена за счет дополнительного назначения аминогликозидов.

Клинически значимой активностью в отношении ряда микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae обладает хлорамфеникол, приобретенная устойчивость к нему наблюдается достаточно редко. Основным недостатком, ограничивающим широкое применение этого антибиотика, является его высокая токсичность.

Таким образом, базовыми препаратами для лечения менингитов, вызванных микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae, являются цефотаксим или цефтриаксон. В качестве антибиотика резерва, в первую очередь, следует рассматривать меропенем.

Pseudomonus aeruginosa. В отличие от инфекций, вызванных микроорганизмами семейства Entrobacteriaceae, в терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa стандартом терапии является комбинированное назначение беталактамных антибиотиков и аминогликозидов.

В качестве антипсевдомонадных беталактамов расматривакгг следующие препараты: из полусинтетических пенициллинов - карбенициллин, пиперациллин (и его комбинация с тазобактамом); из цефолоспоринов III поколения - цефтазидим, цефоперазон. Высокой антипсевдомонадной активностью обладают цефалоспорины IV поколения и меропенем Из-за высокого распространения приобретенной устойчивости в отделениях реанимации и интенсивной терапии карбенициллин и пиперациллин нельзя рекомендовать для лечения госпитальных менингитов у новорожденных детей.

Из аминогликозидов наиболее активными в отношении P. aeruginosa признаны тобрамицин и амикацин. При этом реже всего формирование приобретенной устойчивости отмечается к амикацину

Фторхинолоны, прежде всего, ципрофлоксацин, также высоко активны в отношении Р. aeruginosa.

Важно отметить, что P. aeruginosa является одним из немногих микроорганизмов, способных формировать устойчивость к антибиотикам в процессе лечения индивидуального больного, что требует особо тщательного клинико-микробиологического контроля за эффективностью терапии.

Таким образом, базовым сочетанием для лечения менингитов, вызванных P. aeruzinosa, является комбинация цефтазидима с амикацином. В качестве антибиотика резерва, в первую очередь, следует рассматривать меропенем.

Другие "неферментирующие" микроорганизмы. К весьма редким этиологическим агентам менингитов новорожденных относятся такие микроорганизмы, как Flavobacterium meningosepticum, Xantomonas maltophilia, Burkcholderia cepacia, Acinetobacter spp. Перечисленные микроорганизмы отличаются высоким уровнем природной устойчивости ко многим антибиотикам и высокой частотой приобретенной резистентности. При выделении перечисленных микроорганизмов для планирования терапии целесообразно обращаться за консультациями к клиническим микробиологам или фармакологам.

Анаэробные микроорганизмы. Анаэробные микроорганизмы являются крайне редкими этиологическими агентами менингитов новорожденных. Подавляющее большинство анаэробов высоко чувствительно ко многим антибиотикам, прежде всего, к беталактамам. Сравнительно высокой устойчивостью отличаются Bacteroides spp., однако даже среди этих микроорганизмов практически все штаммы чувствительны к карбапенемам (меропенему) и метронидазолу. Из других антибиотиков активны линкозамиды (линкомицин и клиндамицин).

Грибы. К потенциальным этиологическим агентам поздних менингитов новорожденных относятся также грибы рода Candida. Основными противогрибковыми средствами являются флюконазол и амфотерицин В. Следует иметь в виду, что если Candida albicans, как правило, чувствительна к флюконазолу, то среди других видов рода Candida встречается природная устойчивость к этому антибиотику.

Таким образом, при надежной видовой идентификации возбудителя менингита как Candida albicans препаратом выбора является флюконазол. Более широким спектром и уровнем противогрибковой активности обладает амфотерицин В. однако его токсичность также несколько выше.

В редких случаях поздний менингит возникает у новорожденных детей в домашних условиях (на фоне полного здоровья или после выписки из стационаров). Этиологическими агентами таких поздних "внебольничных" менингитов чаще всего являются Н influenzae, а также стрептококки различных серологических групп (в том числе и S. pneumoniae).

Н. influenzae высокочувствительна к ампициллину, приобретенная устойчивость к этому антибиотику в РФ встречается редко, устойчивости к цефтриаксону и цефотаксиму не зарегистрировано. Как правило, активен хлорамфеникол.

Средствами выбора для лечения менингитов, вызванных Н. Influenzae, являются цефтриаксон или цефотаксим. В качестве альтернативы можно рассматривать хлорамфеникол.

Традиционно средством выбора для лечения стрептококковых инфекций (в том числе и менингитов) является пенициллин Однако среди некоторых видов стрептококков возможна устойчивость к этому антибиотику. Практически всегда активными являются цефалоспорины III поколения Активен также хлорамфеникол.

\/Средствами выбора для лечения менингитов стрептококковой этиологии являются цефтриаксон или цефотаксим В качестве альтернативы можно рассматривать хлорамфеникол.

Учитывая широкий круг вероятных этиологических агентов менингитов, их эмпирическое лечение представляет собой одну из сложнейших проблем неонатологии. Как следует из таблицы №4, ни один из существующих современных антибиотиков или их комбинаций не перекрывает весь спектр потенциальных этиологических агентов (с учетом распространения среди них приобретенной резистентности). В этой связи рекомендовать универсальную схему эмпирической терапии поздних менингитов не представляется возможным.

Целенаправленная тютропная герапия менингита может реально проводиться только после выделения возбудителя инфекции и оценки его чувствительности Однако последовательный анализ данных промежуточных этапов микробиологической диагностики (микроскопии мазка, посева ликвора и выделения возбудителя) позволяет с возрастающей надежностью обосновывать лечение.

Относительно обоснованный выбор можно осуществить уже на уровне получения результатов окраски мазка ликвора по Грамму. Этот диагностический прием позволяет дифференцировать три группы этиологических агентов

» Грамположительные микроорганизмы.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1352 | Нарушение авторских прав