АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F50 Расстройства приема пищи

Под этим заголовком описаны два важных синдрома: нервная анорексия и нервная булимия. Отмечены и менее специфические булимические расстройства, а также переедание, сочетающееся с психологическими нарушениями. Короткий комментарий посвящен рвоте, сочетающейся с психологическими нарушениями.

Нервная анорексия и булимия.

Анорексия (букв.: затрудненный, ограниченный прием пищи) начинается в большинстве случаев в пубертатном или юношеском возрасте (сюда относится пубертатное стремление к голоданию) и медленно развивается с исхуданием и остальными симптомами (см. ниже). При этом встречаются эпизоды волчьего голода с прожорливостью, что называется булимией (букв.: волчий аппетит). С другой стороны, булимия может наблюдаться самостоятельно, однако тогда в анамнезе, как правило, наблюдаются периоды нервной анорексии.

Если нервная анорексия и булимия сочетаются между собой, тогда говорят о нервной булимии или булимической форме анорексии. Еще не выяснено, идет ли здесь речь об одной или двух болезнях.

F50.0 Нервная анорексия

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся самоустановленными ограничениями в отношении диеты, особыми способами обращения с пищей, значительными нарушениями в представлении о своем теле, преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Расстройство связано с недостаточностью питания разной тяжести, приводящей к вторичным метаболическим изменениям и нарушениям функций организма. Orexis означает по-гречески желание, жажду чего-либо, и термин «анорексия» неверно отражает существо расстройства – у этих больных вплоть до далеко зашедших случаев нет отсутствия аппетита, они ведут отчаянную борьбу со своими желаниями. Ими постоянно владеют темы питания и голода, даже когда они отрицают это.

Эпидемиология. Больные на 95% – женщины, заболеваемость среди девочек-подростков составляет от 1:100 до 1:250. Начало в возрастном промежутке 10-30 лет, пик заболеваемости приходится на подростковый возраст (17-18 лет). В большей степени подвержены расстройству представители более обеспеченных слоев населения. Наибольший рост заболеваемости наблюдается в индустриально развитых странах. Смертность составляет 15-20%, в т.ч. от суицидов – 0,2% в год.

Этиология. Существует генетическая предрасположенность: повышена морбидность среди родных сестер больных анорексией, конкордантность у однояйцевых близнецов превышает 50%. У прямых родственников больных повышена морбидность аффективными психозами, что может говорить о генетическом родстве этой патологии.

Во всех случаях заболевания у больных отмечаются нарушения отношений с родителями, низкий уровень психосексуального развития и адаптации в сексуальной жизни. В силу этого современная психодинамическая модель заболевания исходит из многомерного ее рассмотрения. Наличие биологических предрасполагающих факторов в сочетании с психосоциальными пусковыми приводит к дезадаптивным защитным психологическим реакциям. Фобическая установка на еду может иметь разное, но одинаково неосознаваемое содержание – компенсация заниженной самооценки со стремлением к нереалистическому идеалу – стремление симво­лически зафиксировать себя в роли маленькой девочки из страха перед нарастающей ответственностью и другими трудностями взрослого (в т. ч. сексуального) функционирования. Особую роль может играть непереработанный в раннем детстве инцестуальный конфликт. Начавшееся патологическое пищевое поведение замыкает самостоятельный патогенетический порочный круг биохими­ческих, нейроэндокринных и психопатологических отклонений. К последним относятся расстройства самовосприятия, сопровождающиеся отрицанием собственной истощенности, слабости, голода. Нередко встречается картина «семейного невроза», который выкристаллизовывается в анорексии у дочери – носительницы конфликта. Противодействие семьи врач встречает при анорексии столь резко, как ни при какой другой болезни.

У больных анорексией мужского пола с психодинамических позиций происходит конфликт между идеальным Я (детскость или бесплодность) и прогрессирующим развитием, а также значительная привязанность к матери и женская идентификация.

Клиника. Ядерный психопатологический синдром, имеющийся у большинства пациентов: утрата контроля за диетой, которая так же как и вообще наличие забо­левания, длительное время отрицается; облигатное расстройство схемы тела касается чаще всего наиболее чувствительных областей – таких, как живот, ягодицы и верхняя часть бедер.

Аноректическое поведение может не ограничиваться снижением потребления пищи и рвотами, включая прием диуретиков, слабительных, средств, снижающих аппетит и чрезмерные физические упражнения. Пищевое поведение больных вообще отличается определенными особенностями. Они прячут дома еду в многочисленных тайниках, рассовывают ее по карманам (обычно сладости). Во вре­мя еды тратится много времени на различные манипуляции с едой разрезание на мелкие куски, раскладывание по тарелке. Несъеденные куски обычно не оставляются на столе, а прячутся. При этом любимым занятием может стать коллекционирование кулинарных рецептов и приготовление изысканных блюд для родных. Страх располнеть всегда отрицательно отражается на мотивации к лечению и, как правило, ведет к сокрытию симптомов. Больные часто смотрятся в зеркало и жалуются окружающим на свою чрезмерную полноту. С течением времени утрачивается восприятие голода и насыщения. Девиантность пищевого поведения осознается и по мере возможности скрывается больными. Они обычно отказываются есть в присутствии других членов семьи и в общественных местах.

Последовательное воздержание от пищи характерно для т. н. рестриктивной или аскетической формы заболевания.

Примерно половине больных это не удается в силу мучительного чувства голода, что сопровождается периодическими пищевыми эксцессами (обычно тайно, часто ночью) и последующей самостоятельно вызываемой рвотой. Это поведение характерно для булимической формы нервной анорексии. Больных с булимической формой анорексии отличает от рестриктивных также экстравертированность, низкий контроль импульсов, более выраженные тенденции к суицидному, наркотическому поведению и промискуитету.

Основному синдрому часто сопутствуют неспецифические тревожно-депрессивные и обсессивные проявления (в особенности навязчивое стремление к поддержанию чистоты). Наблюдаются также выраженные ритуалы приема пищи и навязчивые мысли, касающиеся в основном еды и калорий. В ходе заболевания и нарастающей кахексии круг интересов сужается, исчезают социальные связи и нарастает депрессивный сдвиг настроения. Почти всегда имеет место исключительно низкая самооценка. Психопатологические феномены частично зависят от веса тела и исчезают при достижении нормального веса; особенно это относится к депрессиям, наблюдающимся у многих пациенток.

Основному синдрому сопутствуют также и соматические проявления, в особенности эпигастральный дискомфорт. При значительной потере веса характерно понижение давления и температуры, брадикардия, отеки и появление lanugo (пушок новорожденных), свидетельствующего об обменных нарушениях. При начале болезни в предпубертатном периоде замедляется процесс полового созревания (замедление роста, формирования вторичных половых признаков), который может вполне нормализоваться после успешного лечения. Эндокринные изменения могут затрагивать нарушение функции щитовидной железы.

Соматические изменения при нервной анорексии (А) и булимии (Б)

Внешние признаки

• Сухой, шелушащийся эпидермис (А)

• Оволосение по типу лануго (А)

• Акроцианоз, мраморная кожа (А)

• Выпадение волос

• Набухание слюнных желез

• Выраженный кариес (Б)

• Мозоли на пальцах или повреждения кожи на тыльной стороне рук (вследствие мануального вызывания рвотного рефлекса)

• Малый рост (А)

Лабораторные признаки

• Изменения картины крови (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) (А)

• Нарушения электролитного баланса

• Повышение уровня трансаминаз, амилазы и веществ, выводимый с мочой

• Нарушения липидного обмена

• Снижение общего белка и альбумина

Эндокринологические нарушения

• Нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и половых желез

• Повышение концентрации гормона роста

Прочие

• Изменения на КТ (псевдоатрофия мозга)

• Эзофагит, изменения ЭКГ

Степени тяжести и течение. Картина болезни может иметь любые степени тяжести и виды течения, от сравнительно безобидных, которые проявляются в юности аскетическим идеалом и сверхценными принципами «изящной фигуры», до самых тяжелых форм. Нелеченая анорексия протекает хронически рецидивирующим образом. Катамнезы дают 40% ремиссий и 30% существенных улучшений. При редукции остальных симптомов аменорея остается дольше всего. У ряда больных на смену страсти к похудению позже приходит страсть к медикаментам (смена симптома). Иногда при страсти к похудению встречается и страсть к воровству (клептомания).

Встречаются похудения, угрожающие жизни, с соответствующими соматическими осложнениями. Больные подвергаются опасности умереть вследствие нарушения обмена и интеркуррентных заболеваний, в крайних случаях вследствие похудения, а также суицидов.

В отдельных случаях наблюдаются психотические формы: эти больные имеют непреодолимое отвращение к телесному благополучию; они мало контактируют с окружающими, личность изменяется все больше и больше. Стремления и интересы ограничиваются. Конечные состояния очень сходны с резидуальными состояниями при шизофрении, часто с органическим психосиндромом. У мужчин такое течение с ранним началом, очень тяжелой клиникой и резидуальным состоянием встречается чаще, чем у женщин.

Диагностические признаки:

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста.

б) Потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пиши, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков.

в) Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой сверхценной идеи, когда больной считает допустимым для себя лишь низкий вес.

г) Общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции. (Очевидным исключением является сохранение вагинальных кровотечений у аноректических женщин, находящихся на заместительной гормональной терапии, чаще всего принимаемой с контрацептивной целью.) Могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона, а также аномалии секреции инсулина.

д) При начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Лечение. В плане терапии важно разграничивать голодающих пациенток с чистой нервной анорексией и пациенток с булимией-анорексией. Для начального периода соблюдения диеты типично ограничение сладостей и высококалорийных продуктов. В дальнейшем происходит утрата контроля за диетой и у части пациенток развивается булимически-аноректическое поведение с атаками голода, вызыванием рвоты или форсированием деятельности кишечника.

Успешной может быть лишь лечебная программа, ориентированная на многомерность нарушений. План терапии должен учитывать 1) первичные и вторичные соматические последствия дистрофии; 2) быть каузально направленным (что предполагает использование индивидуального и группового психотерапевтических подходов, поведенческой, когнитивной и семейной терапии); 3) давать возможность прямого воздействия на нарушения схемы тела.

Непременным условием является устранение опасных для жизни последствий дистрофии, включая дегидратацию и нарушения баланса электролитов (при булимической форме анорексии регулярно берутся показатели электролитов сыворотки из опасений развития гипокалиемии), а также достижение того минимального веса пациентки, который позволил бы стабильное проведение психотерапии.

Амбулаторная терапия показана лишь для высокомотивированных пациенток с рестриктивной формой, длительностью расстройства не свыше 6 месяцев и при наличии родителей, готовых к эффективному сотрудничеству.

Стационарная терапия состоит из ряда последовательных этапов. Схематично ее можно разделить на четыре этапа, за которыми следует пятый – амбулаторное наблюдение. В первой фазе лечения на переднем плане находятся мероприятия, направленные на корректировку питания и веса: желательно провести вначале наблюдение в течение 1-3 дней, чтобы изучить пищевые привычки пациентки (при выраженной кахексии рекомендуется кормление через зонд); в средней фазе лечения акцент делается на индивидуальной психотерапии пациентки; на заключительном этапе к лечению следует активно подключать семью.

Параллельно всем направлениям терапии больные должны вовлекаться в специальный тренинг психомоторики, направленный на коррекцию нарушений схемы тела.

Из лекарственных средств наиболее широко используется аминазин, в особенности при наличии обсессивных компонентов в структуре синдрома. Антидепрессанты (амитриптилин) и противогистамннные препараты (ципрогектадин) помимо воздействия на депрессивные компоненты переживаний снижают срок, в течение которого удается восстановить приемлемый вес тела больных. Причем антидепрессанты оказываются более эффективными в случаях булимических, а противогистаминные средства – рестриктивных форм анорексии. После выписки из стационара больные нуждаются в последующем наблюдении и поддерживающих вмешательствах в периоды возникновения конфликтов в семье.

F50.2 Нервная булимия

Нервная булимия представляет собой синдром, характеризующийся повторя­ющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Этот термин должен ограничиваться той формой расстройства, которая связана с нервной анорексией, фактически разделяя с ней общие психопатологические признаки.

Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность). Пациентка с нервной анорексией может сначала произвести впечатление улучшения в результате прибавки веса и возможного возобновления менструаций, но затем устанавливается пагубный характер переедания. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса.

Ряд авторов (рассматривающих нервную анорексию и булимию как самостоятельные расстройства) отмечают, что у больных с нервной булимией в отличие от пациенток с булимической формой нервной анорексии есть сознание болезни и страдание от нее. Ими же отмечается: булимия не приводит к значительному снижению массы тела, и аменорея наблюдается редко – два симптома, которые необходимы для диагноза нервной анорексии.

Эпидемиология. Точные данные о морбидности в населении отсутствуют. Заболеваемость среди учащихся составляет 4-9%. Начало в возрастном промежутке 12-35 лет, пик частоты возникновения приходится на 18 лет, т.е. возраст манифестации расстройства чуть выше, чем при нервной анорексии. Преобладают женщины, однако, у мужчин это заболевание не столь редкое (около 15%). Точных цифр частоты и встречаемости нет.

Этиология. Специфичные для булимии этиологические факторы не выявлены. Предрасполагающим фактором является повышенное питание в преморбидном периоде. В преморбиде, больных также отличает дезадаптация во всех социальных сферах. Отмечена достоверная взаимосвязь со стрессовыми ситуациями (семейные и сексуальные конфликты, вхождение в новый коллектив), которые могут служить пусковыми факторами для возникновения расстройства. У более 40% больных в разные периоды жизни наблюдаются аффективные эпизоды и в ряде случаев больные положительно реагируют на лечение антидепрессантами. Повышена также коморбидность со злоупотреблением психоактивными веществами, данные экспериментально-психологического обследования наркологических и булимических больных обнаруживают выраженное сходство (повышенная импульсивность, тревожность, сниженная самооценка, коммуникативные нарушения), так что теоретически булимия могла бы уложиться и в модель аддиктивного поведения.

Клиника. Ядро симптоматики составляют приступы переедания, в большинстве случаев с последующим вызыванием у себя рвоты. Принимаемая пища обычно высококалорийная и мягкой консистенции (например, пирожные), больные съедают ее тайно, в спешке, чаще вечером, иногда не разжевывая, хотя средняя длительность приступа составляет около часа. Частота приступов варьирует от нескольких в день до одного за 1-2 недели, энергетическая ценность пищи потребленной за один эпизод составляет 3500-5000 кал.

Приступ завершается как физическим дискомфортом (боли в эпигастрии, чувство вздутия, тошнота), так и психическим (депрессивные проявления, чувство вины, неудовлетворенности собой), а также уходом от социальных контактов. Рвота после приступа вызывается вначале введением пальцев в полость рта, позднее -условно рефлекторно. От постоянных попыток вызвать рвоту на тыльной стороне кисти могут образовываться множественные характерные царапины. Другим осложнением рвот является кариес. Осложнением приема диуретиков и слабительных с целью снижения веса являются обменные нарушения – снижение хлора и калия в сыворотке крови. Дисбаланс электролитов вызывает ощущение11 слабости, сонливости и аритмии, в отдельных случаях приводящие к внезапной остановке сердца.

Обычным нарушением поведения являются импульсивные кражи, больные по­хищают чаще всего еду, предметы одежды, бижутерию. Иногда бывают осложнения в виде коморбидной наркологической патологии (из-за злоупотребления алкоголем, таблетками, наркотиками).

В интервалах между приступами пациенты обычно придерживаются строгой диеты; при этом они нередко избегают употребления определенной пищи, которую во время приступов поедают в больших количествах. При приеме пищи вне приступа часто не возникает чувство насыщения. Больные сохраняют свой обычный вес; иногда он может быть несколько снижен или повышен. Как и при нервной анорексии, часто может возникнуть расстройство схемы тела. Они озабочены своей сексуальной привлекательностью и проявляют большую сексуальную активность по сравнению с больными нервной анорексией. В ряде случаев (от одной четверти до одной трети) развитию расстройства предшествует нервная анорексия или эпизод жесткой диеты (несколько недель – год) в связи с недовольством своей внешностью. Течение обычно многолетнее, хроническое, возможны ремиссии.

Диагностические признаки:

1) частые эпизоды компульсивного переедания (не менее двух в неделю на протяжении трех месяцев, во время которых поглощаются значительные коли­чества пищи);

2) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище;

3) больные пытаются предотвратить нарастание веса одним или несколькими из следующих приемов: а) вызываемая больным рвота, б) злоупотребление слабительными, в) периодическое голодание, г) прием средств, снижающих аппетит, препаратов щитовидной железы или диуретиков;

4) недовольство собственной полнотой, болезненный страх ожирения.

Часто, но не всегда в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды нервной анорексии с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Предшествующий эпизод может быть полностью выраженным или протекать в легкой скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторным периодом аменореи.

Лечение. Простой перенос терапевтических концепций, используемых в лечении анорексии, на булимические расстройства недостаточен. Булимию пробовали лечить разными методами, но ни один из них пока нельзя признать особо эффективным. Терапия имеет две главные точки приложения: это, во-первых, нормализация пищевого поведения, и, во-вторых, проработка индивидуальных проблем пациентки. В основе лечебных мероприятий лежит терапевтически-ориентированная диагностика.

В последнее время в лечении нервной булимии с успехом используются трициклические антидепрессанты, не только устраняющие сопутствующие депрессивные проявления, но и снижающие частоту приступов. Тревожно-депрессивный компонент в структуре синдрома является показанием для терапии ингибиторами МАО. И здесь эффект относительно пищевого поведения независим от антидепрессивного. При резистентности к антидепрессантам препаратами второго выбора являются антиконвульсанты (карбамазепин, фенитоин), тоже обладающие прямым эффектом на пищевое поведение.

F50.8 Другие расстройства приема пищи

¨ поедание несъедобного неорганического происхождения у взрослых;

¨ психогенная утрата аппетита.

F51 Расстройства сна неорганической природы

Эта группа расстройств включает:

а) диссомнии: первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества или времени сна, т.е. инсомния, гнперсомния и расстройство цикла сон-бодрствование.

б) парасомнии: гетерогенная группа периодических ночных феноменов, которые появляются во время сна или в состоянии, промежуточном между бодрствованием и сном. В детском возрасте они связаны в основном с развитием ребенка, а у взрослых они являются преимущественно психогенными, т.е. снохождение, ночные ужасы и кошмары.

Эта секция включает только те расстройства сна, при которых в качестве первичного фактора предполагаются эмоциональные причины. Во многих случаях расстройство сна является одним из симптомов другого расстройства, психического или соматического. Даже если специфическое расстройство сна представляется клинически независимым, в его развитии принимают участие многие комбинирующиеся психические и/или физические факторы. Предпочтительно указывать диагноз специфического расстройства сна наряду со всеми другими соответствующими диагнозами, необходимыми для адекватного описания психопатологических и/или патофизиологических особенностей данного конкретного случая.

F51.0 Бессонница неорганической природы

Бессонница представляет собой состояние с неудовлетворительной продолжи­тельностью и/или неудовлетворительным качествам сна на протяжении зна­чительного периода времени.

Эпидемиология. Бессонница – весьма распространенное расстройство, в любой данный момент жалобы такого рода предъявляют около 15% населения, в течение года они появляются у 30%. Частота расстройства нарастает с возрастом. У молодых более выражены трудности засыпания, а у пожилых – поддержания сна. Следует также учитывать, что жалобы на бессонницу у пожилых лиц могут отражать трудности приспособления к иной, нормальной для этого возраста продолжительности сна. Диагностика бессонницы вообще отражает отклонение не от нормативной, а от индивидуально привычной продолжительности сна. У большинства же сон начинается в пределах 30 минут после отхождения ко сну и длится 4-10 часов. В частоте обращения к врачу по этому вопросу значительно преобладают женщины.

Клиника. Непродолжительные эпизоды, как правило, связаны с тревожными состояниями или вследствие перенесенных стрессовых ситуаций, существенных перемен в жизни, или при их ожидании (например, экзамен). Они обычно не требуют лекарственного вмешательства. Затяжные эпизоды связаны чаще с трудно­стями засыпания, а не поддержания сна, и представляют собой сочетание состояния напряжения и соматизированной тревоги. Определенную роль играют условно-рефлекторные поведенческие реакции, когда бессонница становится субъективно самореализуемым пророчеством.

Диагностические признаки.

Для диагностики неорганической бессонницы состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) жалобы на нарушения засыпания, поддержания сна или плохое его качество; 2) нарушения сна возникают в течение, по меньшей мере, месяца не менее трех раз в неделю; 3) нарушения сна причиняют от­четливое субъективное страдание или затрудняют социальное и профессиональное функционирование; 4) состояние нельзя объяснить каким-либо неврологическим или иным соматическим заболеванием или приемом психоактивных веществ и лекарственных препаратов.

Лечение. В лечении затяжной бессонницы следует предпочесть нелекарственные вмешательства. При условно-рефлекторном закреплении бессонницы используются поведенческие техники, меняющие привычные условия. Например, больной получает инструкцию покидать постель, если не удалось заснуть в течение нескольких минут, и заняться чем-то другим. Иногда помогает простая смена постели или помещения. При наличии сопутствующего мышечного напряжения используются техники релаксации и медитации. Отсутствие эффекта от нелекарственных методов является показанием для использования фармакологических. Здесь следует помнить, что назначение препаратов (бензодиазепины, малые дозы седативных трициклических антидепрессантов) должно быть кратковременным и что отмена их может сопровождаться кратко­временным возвращением бессонницы.

F51.1 Гиперсомния неорганической природы,

Гиперсомния определяется как состояние или повышенной сонливости в днев­ное время и приступов сна (которые не объясняются недостаточной продол­жительностью сна в ночное время), или пролонгированного перехода к состоянию полного бодрствования после пробуждения.

Этиология. При отсутствии отчетливых данных за органическую этиологию это состояние обычно сочетается с психическими расстройствами. Оно часто обнаруживается как проявление депрессивного состояния при биполярном аффективном расстройстве (F31.3, F31.4 или F31.5), рекуррентном депрессивном расстройстве (F33.-) или при депрессивном эпизоде (F32.-). Тем не менее, критерии диагноза другого психического расстройства иногда не выявляются, хотя часто имеются некоторые свидетельства психопатологической основы для этой жалобы.

Некоторые больные сами устанавливают связь между своей тенденцией за­сыпать в неподходящее время и некоторыми неприятными переживаниями днем. Другие пациенты отрицают такую связь даже когда умелый клиницист выявляет наличие таких неприятных переживаний. В других случаях нельзя с легкостью установить эмоциональные или другие психологические факторы, хотя предполагаемое отсутствие органических факторов подразумевает, что гиперсомния, скорее всего, имеет психогенное происхождение.

Клиника. Гиперсомния встречается значительно реже бессонницы. Она включает жалобы как на излишнюю (не соответствующую обычной для данного человека) продолжительность ночного сна, так и сонливость (сомнолентность) в течение дня, не сопровождающиеся нарушением архитектуры и физиологии сна. Со­мнолентность характеризуется, помимо субъективной сонливости, приступами сна, объективной тенденцией внезапно и непроизвольно засыпать на работе, за рулем, в обществе. Она проявляется в дневном поведении вне зависимости от ночной продолжительности сна. Этот термин неприменим к состояниям просто усталости, физического истощения. Транзиторные и ситуативные состояния гиперсомнии, возникающие внезапно в ответ на действие какого-то стрессора, характеризует не столько сомнолентность, сколько общее состояние усталости. Типичны: более ранний отход ко сну, трудность встать утром и оставаться в бодрствующем состоянии, тенденция залеживаться в постели дольше обычного или часто возвращаться туда в течение дня для короткого сна.

Диагностические признаки.

Для диагностики неорганической гиперсомнии состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) жалобы на чрезмерную сонливость в течение дня и приступы сна, или удлиненный переход в бодрствующее состояние (сонливость), не связанные с неадекватной продолжительностью сна; 2) нарушение отмечается почти ежедневно в течение, по меньшей мере, месяца или в виде менее продолжительных повторяющихся периодов и причиняет отчетливое субъективное страдание или нарушение профессионального или социального функционирования; 3) отсутствуют дополнительные признаки нарколепсии (катаплексия, паралич сна, гипнагогические галлюцинации) или клинические указания на апноэ сна (ночные остановки дыхания, типичный перемежающийся храп и т. д.); 4) состояние не вызвано органическими факторами (неврологические и другие соматические заболевания, прием психоактивных веществ и медикаментов).

F51.2 Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы

Данное расстройство определяется как отсутствие синхронности между режимом сна-бодрствования у данного индивидуума и тем режимом сна-бодрствования, который предполагает средовые условия, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию.

Клиника. Основным проявлением является невозможность заснуть или сохранять бодрствование в соответствии с естественным суточным ритмом. При этом пациент вполне способен спать или бодрствовать в другое время суток, что в принципе отличает расстройство, как от бессонницы, так и от гиперсомнии – разница, выявляемая иногда лишь при тщательном расспросе больного. Выделяют 3 типа нарушения ритма сна-бодрствования.

1) При часто меняющемся типе ритм нарушается вследствие частого искажения суточного режима (например, смена графика работы или часовых поясов). Врожденный суточный (циркадный) ритм у человека несколько превышает время суток, поэтому путешествие с востока на запад, удлиняющее сутки, более физиоло­гично. Перемещение же в обратном направлении увеличивает нагрузку на организм, обусловливая меньшую толерантность к сдвигу суточного цикла. Толерантность снижается также с возрастом, пожилым людям преодолевать последствия сдвигов суточных фаз труднее, чем молодым. Основными симптомами являются переме­жающиеся признаки бессонницы и сонливости, однако через некоторое время повышается вероятность присоединения соматических осложнений (например, нередко пептической язвы). Симптомы исчезают спонтанно через 2-7 дней после перелета, в зависимости от направления полета и индивидуальной чувстви­тельности, и не требуют специфического лечения. Некоторым удается смягчить симптоматику, меняя время сна/бодрствования и приемов пищи за какое-то время перед полетом. Иногда же жалобы вызваны преимущественно депривацией сна и для их купирования достаточно просто выспаться. При изменении графика рабочих смен симптомы также более всего выражены в первые несколько дней. Все же у некоторых людей симптомы сохраняются долгое время; иногда их вообще не удается преодолеть, в особенности возвращаться к нормальному суточному ритму во время выходных дней и отпусков.

2) При опережающем или отставленном ритме индивидуум постоянно засыпает раньше, чем большинство окружающих (опережающий тип), или позже (отставленный тип). Здесь возможна зависимость от возрастной группы, поскольку опережающий тип чаще встречается в пожилом, а отставленный – в молодом возрасте. Играет роль и индивидуальный тип суточного темперамента: одним свойственно рано подниматься и рано ложиться спать («жаворонки»), другим – наоборот («совы»). Высказывается предположение, что с возрастом меняется, укорачиваясь, врожденный суточный ритм температуры тела, влияя на ритм сна. При сохранении достаточной продолжительности сна, симптомы обычно не возникают, проявляется лишь неспособность адаптироваться к общепринятому суточному режиму. При опережающем типе, в отличие от отставленного, учебное и производственное функционирование обычно не нарушается.

3) При дезорганизованном ритме, в отличие от первых двух вариантов, основной период суточного сна вообще отсутствует, промежутки сна и бодрствования имеют различную, несистематизированную продолжительность. Характерны частые, нерегулярные эпизоды дневного сна и в целом чрезмерно продолжительное пребывание в постели для отдыха. Ночной сон укорочен, и хотя общая суточная продолжительность сна может соответствовать норме, состояние обычно проявляет себя симптомами бессонницы.

Диагностические признаки.

Для диагностики неорганического расстройства режима сна-бодрствования состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) режим сна и бодрствования не синхронизирован с желаемым, соответствующим общественным требованиям и разделяемым большинством окружающих; 2) вследствие нарушений суточного ритма возникают симптомы бессонницы в течение периода основного сна и симптомы гиперсомнии в течение периода бодрствования – почти ежедневно в течение, по меньшей мере, месяца или повторно за менее продолжительные промежутки времени; 3) неудовлетворительная длительность, качество и суточное распределение сна причиняют или отчетливое субъективное страдание, или нарушают социальное и профессиональное функционирование; 4) состояние не вызвано неврологическими и другими соматическими заболеваниями или приемом психотропных веществ.

Лечение. Патология, вызванная сдвигами графика рабочих смен, не привлекала к себе пока достаточное внимание, тем не менее, она чрезвычайно важна, если принять во внимание, что ей подвержена существенная часть работающего населения. Лицам, обладающим повышенной чувствительностью к сдвигам суточного ритма, по-видимому, не должна рекомендоваться такого рода работа, особенно связанная с повышенной ответственностью (диспетчеры, операторы). Сдвиг графика рабочих смен должен осуществляться в более физиологичном направлении (день-вечер-ночь), а не в обратном порядке (ночь-день-вечер). Смену графика целесообразно производить не чаще, чем раз в 1-2 недели для обеспечения оптимального функционирования внутренних адаптивных циркадных механизмов. Особой задачей является специальный контроль состояния медицинских работников, которым приходится работать в смены по 36-48 часов, поскольку возникающая здесь патология угрожает не только носителям симптомов, но и их пациентам. Для лечения дезорганизованного суточного ритма разработаны методики хронотерапии, корригирующие внутренние «часы» с помощью серий искусственных 26- или 27-часовых суток, постепенно приближающих циркадный ритм пациента к желаемому.

F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы

Заключительная часть рубрики F51 (расстройства сна неорганической природы) посвящена группе клинических состояний, которые не представляют собой нарушения собственно сна или бодрствования. Они являются необычными или нежелательными феноменами, внезапно возникающими во сне или на грани сон/бодрствование. Их обозначают общим термином парасомнии.

Эпидемиология и этиология. Парасомнии, по-видимому, патофизиологически родственные состояния. Это проявляется в высокой коморбидности снохождений и ночных ужасов (здесь также высока коморбидность и с энурезом). Они рассматриваются как расстройства пробуждения, в частности пробуждения после наиболее глубоких стадий сна (стадии 3 и 4). Изолированные эпизоды наблюдаются преимущественно в детском возрасте, у 1-4% в населении, чаще у лиц мужского пола. У многих больных отмечается наследственная отягощенность одним из этих состояний, а также оба этих состояния в анамнезе. То, что оба расстройства гораздо более распространены в детском возрасте, указывает на значительную роль факторов онтогенетического развития в их этиологии. Кроме того, в некоторых случаях начало этих состояний совпадает с фебрильным заболеванием. Если они сохраняются и после детского возраста или впервые наблюдаются в зрелом возрасте, то оба этих состояния имеют тенденцию сочетаться с существенными психологическими нарушениями. Эти состояния могут также впервые возникать в позднем возрасте или на ранних стадиях деменции. Основываясь на клиническом и патогенетическом сходстве снохождения и ужасов во время сна, а также том факте, что дифференциальная диагностика этих расстройств обычно зависит от того, какое из этих расстройств является преобладающим. Оба они в последнее время считаются частью одного нозологического континуума. Однако чтобы не идти вразрез с клинической традицией, в классификации они выделяются отдельно для подчеркивания структурных различий синдрома.

При начале в подростковом и молодом возрасте этот симптом (как и снохождения и сноговорения) нередко оказывается первым проявлением височной эпилепсии. Весьма вероятно, что эти проявления обусловлены мягкой органической вовлеченностью височной доли или нижележащих ее отделов, хотя в типичных случаях признаков пароксизмальности нет ни клинически, ни электроэнцефалографически.

F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)

Эпидемиология и этиология. Расстройство начинается в 6-12 лет и редко затягивается вплоть до подросткового и молодого возраста. Чаще наблюдается у мужчин. По меньшей мере, один случайный эпизод отмечается у 15% всех детей. Состояние провоцируется стрессовыми ситуациями, переутомлением и предшествующей депривацией сна. Не исключено, что расстройство является не чисто психогенным, и что в основе лежит тонкая неврологическая аномалия, поскольку в семьях пациентов оно отмечается чаще, чем в населении в целом; провоцирующим фактором часто выступают фебрильные состояния.

Клиника. Снохождение или сомнамбулизм является состоянием измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования. Глубокая REM-фаза (стадии 3 и 4, медленноволновый или дельта-сон) первой трети ночного сна, т. е., в первые 3 часа после засыпания, может сопровождаться покиданием постели и сложным поведением без перехода в бодрствующее состояние. Пациент совершает внешне осмысленные движения, которые могут повторяться из эпизода в эпизод, например, одевается, ходит, разговаривает. В эпизоде могут проявляться живые галлюцинаторные воспоминания прошлых психотравмирующих событий, память на которые отсутствует в обычном бодрствующем состоянии. Пациент может выглядеть тревожным, говорить мало понятными словами и фразами. Эпизод завершается пробуждением с реакцией растерянности, но чаще возвращением ко сну, самостоятельно или с посторонней помощью. В течение ночи эпизод не повторяется, что, среди прочего, отличает расстройство от эпилептогенных парасомнии. Это состояние иногда вызывается искусственным пробуждением на уровне 4 стадии сна. Иногда при снохождении больной покидает спальню и временами может фактически выйти из дома и, таким образом, подвергнуться значительному риску травмы во время эпизода. Чаще всего, однако, он тихо возвращается в постель без посторонней помощи или если его осторожно отводит другой человек. При пробуждении от эпизода снохождения или на следующее утро воспоминание о происшедшем обычно отсутствует.

Диагностические признаки.

1) повторяющиеся (два и более раз) эпизоды, в которых пациенты покидают постель во время сна (чаще в первые три часа), демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные моторные акты; 2) во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица, они относительно мало реагируют на усилия окружающих повлиять на их состояние или войти с ними в контакт, их трудно разбудить; 3) при пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется; 4) сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки; 5) отсутствуют признаки органического мозгового нарушения, включая эпилепсию и деменцию.

Лечение. В большинстве случаев достаточными оказываются психоэмоциональная разгрузка, теплое внимание со стороны родителей. В тяжелых случаях используют малые дозы бензодиазепинов или трициклических антидепрессантов. Продолжение расстройства в подростковом возрасте и далее является серьезным основанием для психоневрологического обследования в поисках коморбидной патологии.

F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы) (Pavor nocturnus, Incubus).

Ужасы во время сна или ночные ужасы представляют собой ночные эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающихся с интенсивными вокализациями, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности. Больной садится или поднимается с паническим криком обычно в течение первой трети ночного сна, часто бросается к двери, как бы пытаясь бежать, хотя он очень редко покидает комнату. Попытки других людей оказать влияние на состояние ночного ужаса могут фактически привести к еще более интенсивному страху, поскольку индивидуум не только относительно слабо реагирует на подобные усилия, но на несколько минут может стать дезориентированным. При пробуждении воспоминание об эпизоде обычно отсутствует. Учитывая эти клинические характеристики, больной подвержен большому риску травмирования во время эпизодов ночных ужасов. Во время эпизода ребёнок вскакивает в постели с криком или плачем и выраженными поведенческими коррелятами тревоги, граничащей с паникой. Он может проснуться в состоянии дезориентировки, но чаще засыпает вновь. В принципе достаточно высок риск травматизации во время эпизода. Нередко ночной ужас переходит в эпизод снохождения.

Диагностические признаки.

1) повторные эпизоды (два и более) пробуждения от сна с паническим криком, сильным страхом, сопровождаемым соответствующими движениями, тахикардией, усилением сердцебиений, учащением дыхания и обильным потом; 2) эти эпизоды возникают в продолжение первой трети ночного сна; 3) длительность их не превышает 10 минут; 4) усилия окружающих успокоить пациента во время эпизода безуспешны и завершаются лишь дезориентировкой и стереотипными движениями; 5) воспоминания о происшедшем весьма ограничены; 6) отсутствуют признаки органического поражения мозга или приема психотропных веществ.

Лечение. Как и при снохождениях, специфического лечения обычно не требуется. Может понадобиться изучение стрессовых ситуаций в семье, индивидуальная или семейная терапия. В редких случаях показаны малые дозы (2-5 мг) бензодиазепинов или гетероциклических антидепрессантов перед сном.

Дифференциальный диагноз: Ужасы во время сна должны дифференцироваться от кошмаров. Последние представляют собой обычные дурные сны с ограниченными вокализациями и подвижностью тела, если таковые вообще имеют место. В отличие от ужасов во время сна кошмары возникают в любой период ночи, человека легко разбудить, и он достаточно детально и живо вспоминает происшедшее.

F51.5 Кошмары

Эпидемиология и этиология. Встречаются примерно у 5% популяции в разное время жизни. Предрасположены сензитивные, художественно и творчески одаренные люди, по некоторым данным обладающие повышенной ранимостью к шизофрении. Появляются чаще в периоды стресса, болезни; у некоторых сохраняются на протяжении всей жизни, повторяясь по содержанию.

У детей нет четкой связи с психологическими нарушениями, и кошмары обычно имеют отношение к специфической фазе эмоционального развития. В отличие от них у взрослых кошмары часто сочетаются с психологическими нарушениями, обычно в форме личностного расстройства. Возникновению кошмаров может способствовать и употребление некоторых психотропных препаратов, таких как резерпин, тиоридазин, три циклические антидепрессанты и бензодиазепины. Более того, резкая отмена препаратов, таких как бензодиазепнновые гипнотики, которые подавляют REM-сон (стадия сна, связанная со сновидениями), может привести к усилению сновидений и кошмаров за счет расторможения REM-сна.

Клиника. Как и прочие сны, кошмары отмечаются во время REM-фазы сна, но в отличие от других парасомний они более типичны для второй половины ночного сна. В отличие от ночных ужасов, где лишь изредка смутно вспоминается какой-либо пугающий образ, кошмары представляют собой насыщенные тревогой или страхом сны, которые больной помнит очень детально. Сны являются крайне живыми и обычно имеют темы, включающие угрозу жизни, безопасности или самоуважению. Довольно часто повторяются одни и те же или сходные темы кошмарных сновидений. Кроме того, при наличии вегетативных компонентов тревоги, здесь значительно менее выражена психомоторная ажитация. Во время типичного эпизода повышен уровень вегетативной активности, но отсутствуют существенные вокализации и подвижность тела. При пробуждении быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентировку Больной полностью коммуникабелен и обычно дает детальный отчет о сновидении как при пробуждении от эпизода, так и на следующее утро.

Диагностические признаки.

1) пробуждение от ночного или послеполуденного сна сопровождается живым и детальным воспоминанием о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности;

2) после эпизода быстро устанавливается бодрствующее состояние и все виды ориентировки;

3) комплекс нарушения сна и переживания сновидений причиняют пациенту отчетливое субъективное страдание;

4) состояние не объясняется сопутствующими неврологическими или иными соматическими заболеваниями, а также приемом психоактивных веществ.

F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

Сексуальные расстройства могут появляться или изолированно или в составе различных соматических либо психических заболеваний. Они тесно связаны с неврозами: с одной стороны, могут быть следствием невротических развитии, а с другой – причиной возникновения невротических и психосоматических нару­шений.

Эпидемиология. Точные данные о распространенности половых дисфункций в населении неизвестны. По некоторым данным, около 40% мужчин в разные периоды жизни испытывают дисфункцию эрекции или эякуляции, свыше 60% женщин сообщают о нарушениях влечения и оргазма в течение жизни.

Этиология. Современные представления о неорганических половых дисфункциях представляют собой многомерную модель, в которой этиопатогенетические механизмы могут действовать на разных уровнях -интрапсихическом, межличностном, поведенческом. Дисфункция может быть обусловлена неверной информацией о сексуальном функционировании или ее отсутствием. Табуизирование или порицание сексуальности в родительской семье может способствовать формированию в индивидууме чувства вины и тревоги, сопровождающего его психосексуальное развитие и предрасполагающего к появлению соответствующих нарушений.

Ранний негативный сексуальный опыт, связанный, например, с отсутствием эрекции или оргазма, может деформировать самооценку индивидуума, или лишить поведенческого подкрепления и предопределять последующие неудачи сексуального функционирования. Разного рода нарушения коммуникации с партнером также могут сделать невозможным адекватное развитие сексуальных отношений. Неосознаваемые отклонения полоролевой идентификации могут обу­словить дисфункцию, если сексуальное поведение развивается вне рамок истинной половой идентификации. Повышенный риск развития расстройства создают полученные в преморбиде психотравмы (инцест, изнасилование).

Сексуальная дисфункция может быть врождённой или приобретённой (развиться после периода нормальной половой функции), генерализованной или ситуационной (ограниченной определённым партнёром или определённой ситуацией), обусловленной психологическими факторами или сочетанием различных факторов.

Дисфункции, первично связанные с органическими факторами (например, в связи с диабетом, сосудистой недостаточностью), обрастают вторичными психогенными наслоениями, которые могут в дальнейшем играть основную роль в патогенезе половых нарушений.

Функциональные сексуальные расстройства.

В классификации МКБ-10 перечислены следующие основные категории сексуальных дисфункций: 1) расстройства сексуальных желаний; 2) расстройства сексуальной активации; 3) расстройства оргазма; 4) сексуальные болевые расстройства; 5) другие и неуточненные сексуальные расстройства, резидуальная категория для смешанных групп расстройств, которые не были классифицированы ни в одной из перечисленных выше рубрик.

Дисфункции, как расстройства, связаны с определенной фазой цикла сексуальной реакции. Ниже перечислены все фазы цикла сексуальной реакции и сексуальные дисфункции, связываемые с ними, имеющиеся в МКБ-10.

Во время первой фазы, фазы влечения, наблюдаются очень четкие отличия в физиологическом аспекте; они отражают мотивации, побуждения и личность субъекта. Эта фаза характеризуется сексуальными фантазиями и желанием к вступлению в сексуальные отношения. При этой фазе иногда имеют место нарушения функции в виде расстройства сексуальных желаний и аверсивные сексуальные нарушения.

Во время второй фазы, фазы возбуждения, имеет место субъективное чувство сексуального удовольствия и сопутствующие физиологические проявления, отмечаемые в фазе возбуждения и в последующей фазе «плато» Masters и Johnson. На этой фазе могут иногда возникать нарушения, которые проявляются в виде рас­стройства сексуальной активации у женщин, расстройства эрекции у мужчин (они могут иметь место также и на третьей фазе).

Во время третьей фазы, фазы оргазма, отмечается кульминация сексуального удовольствия со снижением сексуального напряжения и ритмическими сокращениями мышц промежности и тазовых половых органов. К нарушениям, наблюдающимся в этой фазе, относятся торможение оргазма у женщин (аноргазмия), задержка эякуляции или преждевременная эякуляция у мужчин.

Четвертая фаза включает процессы, которые завершаются общим расслаблением, хорошим самочувствием и мышечной релаксацией. Во время этой фазы у мужчин имеет место рефрактерность в отношении оргазма на период времени, который увеличивается с возрастом, тогда как женщины способны к множественному оргазму без рефракторного периода. Нарушениями, которые иногда имеют место на этой фазе, являются посткоитальная депрессия и посткоитальная головная боль.

Некоторые типы дисфункции (напр., отсутствие полового влечения) возникают как у мужчин, так и у женщин. Тем не менее, функциональные сексуальные расстройства у женщин (в отличие от мужчин) встречаются больше в виде переживаний (например, отсутствие удовлетворения или интереса), чем функций. Не является редкой жалоба на оргазмическую дисфункцию, но при расстройстве одного из аспектов женской сексуальной реакции имеется вероятность нарушения и остальных. Например, если женщина неспособна к переживанию оргазма, то она часто оказывается неспособной получать удовлетворение и от других аспектов физической близости и таким образом значительно снижается ее сексуальное влечение. С другой стороны, мужчины, хотя и жалуются на отсутствие специфических реакций, таких как эрекция или эякуляция, часто сообщают о сохранении полового влечения. Поэтому необходимо анализировать, что скрывается за предъявляемой жалобой для установления наиболее подходящей диагностической категории. Диагностические признаки.

Выделены общие для всех половых дисфункций диагностические критерии, которым должны, помимо специфических, отвечать все частные формы сексуальных расстройств. Это: 1) пациент не в состоянии установить сексуальные отношения так, как он бы этого хотел; 2) расстройство функции возникает часто, но в некоторых случаях может отсутствовать; 3) расстройство функции наблюдается в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; 4) расстройство не соответствует критериям какого-либо психического или органического заболевания.

Диагноз не должен ставиться в тех случаях, когда отсутствие желания не является причиной страдания больного.

Расстройства сексуальных желаний.

F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения

Потеря полового влечения является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной.

Эпидемиология. У супружеских пар, посещающих сеансы сексуальной терапии, жалобы на отсутствие сексуального влечения наиболее часты, причём у женщин они отмечаются чаще, чем у мужчин. Расстройство выявляется у 15% мужчин и 35% женщин.

Этиология. Freud концептуализировал снижение полового влечения как результат нарушенных отношений с родителями в раннем детстве и следующей за этим задержки психологического формирования. Расстройство может быть вызвано также весьма разнообразными причинами, не связанными с психодинамическими механизмами. Снижение влечения – наиболее обыденный психологический признак ухудшающихся супружеских отношений.

Отсутствие влечения может быть вызвано затянувшейся стрессовой ситуацией с сопутствующими тревожно-депрессивными проявлениями. Существенную роль играют резидуальные психологические реакции на перенесенные серьезные заболевания или хирургические вмешательства (в особенности на матке, молочной и предстательной железах). Подавление влечения может иногда быть следствием длительного воздержания от половых контактов. Расстройство может быть тотальным или проявляться лишь в определенном контексте, например, с одним из партнеров. Диагностические признаки.

Помимо общих для неорганических половых дисфункций (F52), диагностика отсутствия полового влечения требует соответствия состояния следующим критериям:

1) недостаток или потеря полового влечения выражается в уменьшении сексуальных фантазий, поиска сексуальных стимулов, мыслей о сексуальной стороне жизни, сопровождаемых субъективно приятными эмоциями;

2) интерес к осуществлению сексуальной активности с партнерами или к мастурбации без них появляется реже, чем этого можно было ожидать с учетом возраста, ситуации и ранее привычного уровня.

F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения

В отличие от расстройств влечения здесь речь идет не о нарушениях эмоциональной обращенности к сексу, а о реакциях на непосредственное сексуальное взаимодействие. В зависимости от этого речь может идти или об отсутствии субъективно приятной аффективной окраски полового контакта, или даже о наличии негативного чувства отвращения к нему.

Диагностические признаки.

Помимо общих для неорганических половых дисфункций. (F52), диагностика сексуального отвращения (F52.10) требует соответствия состояния следующим критериям: 1) возможность сексуальных взаимодействий с партнерами вызывает отчетливое отвращение, страх или тревогу, вынуждающую избегать половой актив­ности. Если половой акт все же совершается, он сопровождается сильными отрицательными эмоциями и неспособностью ощутить удовлетворение; 2) отвращение не связано со страхом ожидания неудачи (как реакция на прошлый негативный опыт сексуального поведения).

Помимо общих для неорганических половых дисфункций (F52) признаков, диагностика отсутствия сексуального удовлетворения (F52.10) требует соответствия состояния следующим критериям: 1) все генитальные реакции (оргазм и/или эякуляция) возникают при сексуальной стимуляции, но не вызывают приятных ощущений или чувства приятного возбуждения; 2) в ходе сексуальной активности отсутствуют отчетливые и стойкие признаки тревоги, страха (см. критерий 1 сексуального отвращения F52.10). Эта жалоба намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

F52.7 Повышенное половое влечение

У женщин обозначается как нимфомания. Этот термин обозначает чрезмерное или патологическое желание совершать коитус у женщин. Часто сочетается с другими половыми расстройствами, обычно аноргазмией. Причины носят психодинамический характер, отражая страх потери любовных отношений, попытки удовлетворить не собственно сексуальные побуждения, а бессознательную нужду в зависимости от значимого объекта.

У мужчин обозначается как сатириазис или синдром Дон Жуана. Этиология также связана с интрапсихическими конфликтами. Поведение носит гиперкомпенсаторный характер с целью маскирования чувства собственной неполноценности или борьбы с неосознаваемыми гомосексуальными побуждениями.

F52.2 Отсутствие генитальной реакции

Расстройства сексуального возбуждения включают нарушения эрекции у мужчин и сексуального возбуждения у женщин. При диагностике следует учитывать сек­суальную направленность пациента, интенсивность и продолжительность необходимой ему сексуальной стимуляции. Если стимуляция неадекватна, диагноз установить нельзя.

Расстройство эрекции у мужчин называется также дисфункцией эрекции или импотенцией. При нарушениях эрекции, несмотря на сексуальное влечение, для удовлетворения полового процесса длительности и (или) силы эрекции недостаточно. Полностью отсутствует эрекция редко, чаще она возникает нерегулярно и (или) неполноценно. При первичной эректильной дисфункции муж­чина никогда не может достигнуть эрекции, достаточной для введения полового члена во влагалище. При (вторичной эректильной дисфункции мужчина успешно достигает эрекции, достаточной для полового акта, в некоторые периоды своей сексуальной жизни, тогда как в другое время он не может этого сделать). При селективной импотенции мужчина при некоторых обстоятельствах способен совер­шать половой акт, а при других – нет. Селективный характер импотенции позволяет исключить ее органическую природу.

У женщин основная проблема заключается в отсутствии увлажнения влагалища.

Эпидемиология. Первичная эректильная дисфункция отмечается у 1% мужчин в возрасте до 35 лет. Вторичная эректильная дисфункция отмечается у 10-20% мужчин в популяции, эти пациенты составляют свыше 50% мужчин, обращающихся к сексотерапевтам. Частота расстройства нарастает с годами, доходя до 75% в возрасте 80 лет, хотя в части случаев это обусловлено отсутствием партнеров.

Распространенность женских сексуальных расстройств обычно недооценивается. Женщины, у которых отмечается дисфункция на фазе возбуждения, имеют также обычно нарушения на фазе оргазма. В одном исследовании, проведенном на относительно благополучных семейных парах, обнаружено, что у 33% женщин имеются нарушения сексуального возбуждения.

Этиология. Психодинамические механизмы эректильной дисфункции (импотенции) разнообразны. Помимо общих для неорганических половых дисфунк­ций причин, нарушения могут вызываться невозможностью совместить чувство асексуальной влюбленности с сексуальным компонентом отношений, неспособностью довериться партнеру, чувством несостоятельности в связи с негативно искаженной взаимооценкой партнером. В зависимости от контекста отношений, блокировать сексуальное возбуждение могут тревога, гнев, моральный запрет. Расстройство может фиксироваться при нарушениях общения между партнерами, главным образом вследствие невозможности комментировать ухудшение отношений и сообщать партнеру о своих трудностях.

У мужчин в простейших случаях слабость эрекции может быть вызвана повышенным напряженным ожиданием и намеренным усилием, особенно у неопытных мужчин. Самые важные тормозящие функции – это неблагоприятная внешняя ситуация, неудачные, отвращающе действующие прежние попытки, слабые личные связи партнеров, чрезмерные притязания партнерши или чаще собственные преувеличенные требования к сексуальным функциям. Каждый раз возникает порочный круг из психореактивных тормозных факторов, страха в ожидании и отсутствия возбуждения, которые усиливают страх ожидания неудачи. Особую тя­жесть создает неуверенность в своих мужских способностях, и переживание сексуальной неполноценности ведет к чувству стыда и отказа, а отсюда – к кризам самооценки. Однако часто динамика нарушений эрекции протекает сложнее. Существуют многочисленные невротические условия возникновения, например наличие персистирующей либидинозной привязанности к матери с последствиями в выборе партнера и в неосознанных конфликтах с партнером; страх оскорбить парт­нершу; страх попасть под ее власть или быть ею отвергнутым; далее – страх, исходящий из вытеснения сексуальных потребностей, которые в детстве запрещались; неразрешенные амбивалентные отношения с отцом то ли в смысле эдипального конфликта, то ли неполных идентификационных возможностей; со­ответственно конфликт с собственным повзрослевшим сыном. Мужчины, испытывающие неудачи в других профессиональных областях, могут стать «импотентными» и сексуально. Нарушение эрекции может зависеть и от партнерши, когда разные обстоятельства партнерства определяют факультативные нарушения эрекции.

У женщин расстройства фазы генитальной реакции чаще вызвано теми же причинами, что и снижение влечения, аноргазмия и диспареуния. У некоторых женщин расстройства фазы возбуждения связаны с диспареунией или с отсутствием желания. Трудности в поддержании сексуального возбуждения могут отражать психологические конфликты (например, тревогу, чувство вины, страх) или физиологические изменения. Физиологические исследования дисфункции показали, что гормональный паттерн может вносить вклад в характер реактивности женщин, страдающих нарушением функции на фазе возбуждения.

Диагностические признаки.

Для диагностики отсутствия генитальной реакции состояний помимо общих для всех неорганических дисфункций (F52), должно соответствовать нижеследующим критериям.

Для мужчин: при попытке сексуального контакта не возникает достаточная для совершения полового акта эрекция, нарушение функции происходит в одном из следующих вариантов: а) эрекция возникает на ранних стадиях сексуального контакта, исчезая частично или полностью при попытке совершения полового акта (до наступления эякуляции); б) эрекция возникает лишь вне ситуации полового акта, в) возникающая эрекция частичка и недостаточна для полового акта; г) эрекция отсутствует полностью.

Для женщин: нарушение генитальных реакций (отсутствие увлажнения влагалища, недостаточная гиперемия половых губ) проявляется в одном из следующих вариантов: а) увлажнение отсутствует во всех соответствующих ситуациях; б) увлажнение может появиться вначале, оказываясь недостаточным для обеспечения субъективно приятного введения полового члена; в) увлажнение нормально лишь в некоторых ситуациях (например, с определенным партнером, при мастурбации, вне полового акта).

Расстройства оргазма

F52.3 Оргазмическая дисфункция

Дисфункция проявляется как отсутствующий или отставленный оргазм после фазы нормального сексуального возбуждения, адекватной по фокусировке, интенсивности и продолжительности. У женщин расстройство означает невозможность достижения оргазма как при половом акте, так и при мастурбации.

Мужчина считается страдающим от первичной задержки эякуляции, если он никогда не может достигнуть эякуляции во время коитуса. Как вторичное это расстройство диагностируется, если оно развивается после периода нормального функционирования в прошлом. Несостоявшаяся эякуляция оставляет чувство неудовлетворенности и расстройство настроения.

К сексуальным переживаниям принадлежит эякуляция без чувства оргазма. Ряд исследователей предполагают, что надо отличать оргазм от эякуляции.

Эпидемиология. Первичная аноргазмия чаще встречается у незамужних женщин. 5% женщин старше 35 лет в популяции никогда не испытывали оргазма никакими средствами. Вторичная аноргазмия является весьма распространенным расстройством и часто сочетается с отсутствием генитальной реакции; морбидность в популяции составляет 30%.

Мужская аноргазмия – относительно редкое расстройство, затрагивающее 5% мужчин в популяции.

Этиология. Среди психологических факторов женской аноргазмии – страх беременности, повреждений вследствие акта, отвергания половым партнером, чувство вины за наличие сексуальных побуждений, определяемое влиянием родительского воспитания и социокультуральными нормами поведения. У некоторых женщин оргазм воспринимается как потеря контроля над собой и поэтому подвергается торможению. Клинически аноргазмия может быть единственным симптомом или сопровождаться болями в области живота, внутренним напряжением, раздражительностью, повышенной утомляемостью.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 2447 | Нарушение авторских прав