АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заикание (F 98.8)

Гиперкинетическое расстройство F90

Гиперкинетическое расстройство характеризуется нарушением внимания, двигательной гиперактивностью, импульсивностью поведения. Распространенность заболевания колеблется от 1 до 6% среди детей, преобладают мальчики (9:1). Пациенты могут составлять до 70% стационарного контингента, обслуживаемого детскими психиатрами. В возрасте 14-15 лет проявления синдрома сглаживаются. Предполагают, что возникновению расстройства может способствовать повреждение мозговой ткани на субклиническом уровне за счет нейроциркуляторных, нейроэндокрннных, интоксикационных и механических воздействий в пре-, пери- и постнатальном периодах, а также травмирующих социальных факторов в раннем детстве. Отмечается повышенная наследственная отягощенность алкоголизмом, аффективными и истерическими расстройствами.

Клиника. Сложность клинической оценки состояния определяется тем, что больной ребенок чаще отрицает наличие симптоматики и не предъявляет жалоб. Признаки расстройства, хотя бы в умеренной степени, должны выявляться, по меньшей мере, в двух из трех зон наблюдения (дом, школа, медицинское учреждение). Расстройство может начаться в самом раннем возрасте (матери обычно рассказывают об излишней подвижности плода во время беременности). В грудном возрасте больные мало спят и обнаруживают повышенную чувствительность к любым раздражителям; двигательная активность повышена даже во сне. Стержневая черта – импульсивность -неспособность предвидеть последствия своих поступков. Нарушения дисциплины, в отличие от случаев расстройства социального поведения, обычно являются непреднамеренными. Больные лишены нормальной осторожности и безрассудные опасных ситуациях. Агрессивность отмечается в 75% случаев.

Расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью и неспособностью к деятельности, требующей умственных усилий. Ребенок испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает ногами, руками, ерзает. Начинает вставать, бегать. В препубертатном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги. Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса. С началом обучения в школе у таких детей нередко выявляются специфические расстройства развития школьных навыков (расстройства чтения, письма, счета). У детей наблюдается эмоциональная лабильность, расстройство координации, нередко возникает агрессивное поведение или подавленное настроение и тревога.

При установлении диагноза следует учитывать, что выраженные нарушения внимания, гиперактивность, импульсивность должны быть представлены достаточно долго и в разнообразных ситуациях.

Лечение. При легких проявлениях гиперкинетических расстройств проводят амбулаторно, при невозможности купировать симптоматику в амбулаторных условиях, при затяжном течении – в условиях стационара. Выбор терапии определяется степенью тяжести гиперкинетических расстройств и строится на сочетании медикаментозного лечения, систематических лечебно-педагогических мероприятий, трудотерапии, игротерапии, музыкотерапии, лечебной физкультуры. При выраженных проявлениях синдрома назначают комбинацию психомоторных стимуляторов (сиднокарб, меридил) и малых доз нейролептиков (сонапакс, терален, неулептил). Необходимы средства, влияющие на мозговой метаболизм: ноотропные препараты (аминалон, фенибут, пикамилон, пирацетам, энцефабол, церебролизин), которые комбинируют с транквилизаторами.

Расстройства поведения F 91

Антисоциальное поведение проявляется у 5-15% детей и подростков. Преобладают лица мужского пола (4:1). У родителей больных достоверно выше, чем в популяции, заболеваемость диссоциальным расстройством личности и алкоголизмом. Предрасполагающие средовые факторы – низкая материальная обеспеченность, большой размер семьи и конфликтные ситуации в ней; велика роль и дефектов воспитания. Важным фактором является невысокий интеллект ребенка (снижение IQ).

Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, включая неудовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе.

Диагностические указания:

Заключения о наличии расстройства поведения должны принимать в расчет уровень развития ребенка. Например, вспышки гнева являются нормальной частью развития 3-х летнего ребенка и само по себе их присутствие не может служить основой диагноза. В равной мере, нарушение гражданских прав других людей (как при насильственных преступлениях) невозможно для большинства 7-летних детей и поэтому не является необходимым диагностическим критерием для этой возрастной группы.

Примеры поведения, на которых основывается диагноз, включают: Чрезмерную драчливость или хулиганство; жестокость к другим людям или животным; тяжелые разрушения собственности; поджоги, воровство, лживость, прогулы в школе и уходы из дома, необычно частые и тяжелые вспышки гнева; вызывающие провокационное поведение и постоянное откровение непослушания. Любая из этих категорий при ее выраженности является достаточной для постановки диагноза, но изолированные диссоциальные акты не являются основой для диагноза. Для постановки диагноза продолжительность нарушений поведения должна быть не менее 6 мес. Больные при определении социальных отношений исходят из предпосылки, что окружающие – это враждебно настроенные противники; повышена чувствительность к скуке и потребность в стимуляции извне; они хуже представляют себе последствия своих агрессивных поступков и в меньшей степени способны понимать точку зрения окружающих. Им свойственна низкая самооценка. Больные обычно не стремятся скрыть свое антисоциальное поведение, извлечь из него какой-либо долговременный успех: просто слепо борются с окружающим миром, мало думая о том, что в результате этого получится. Наказания не исправляют их поведение, а лишь повышают уровень внутренней агрессивности.

При беседе с врачом больные изначально враждебны, насторожены, отрицают наличие поведенческих проблем, с раздражением реагируют на информацию о себе, полученную из других источников. По мере взросления риск конфликта с законом повышается, правонарушения становятся более серьезными. Положительное влияние на течение расстройства оказывают брак со стабильным партнером, поддержка родных, кратковременное нахождение в исправительных заведениях.

Расстройство поведения может ограничиваться условиями семьи, когда антисоциальное и агрессивное поведение ограничивается домом и взаимоотношениями с самыми близкими родственниками. В то же время выраженных расстройств поведения за пределами семьи и нарушений социальных взаимоотношений ребенка вне семьи не наблюдается.

Расстройство поведения может носить несоциализированный характер. При этом расстройство поведения наблюдается сочетание упорного диссоциального или агрессивного поведения со значительным нарушением взаимоотношений ребенка с другими детьми (такие дети не имеют друзей, отвергаются ими). Типичное поведение включает в себя хулиганство, чрезмерную драчливость, вымогательство, непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам, тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушение имущества, поджоги и жестокость к другим детям и животным.

У других детей и подростков может наблюдаться социализированное расстройство поведения, когда агрессивное или диссоциальное поведение возникает у детей, хорошо интегрированных в группе сверстников.

У детей младше 9-10 лет может возникать оппозиционно-вызывающее расстройство.

На это расстройство обычно обращают внимание в начальной школе. Главным признаком является постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее провокационное поведение (но это расстройство не включает серьезные нарушения прав других людей). Дети с этим расстройством имеют тенденцию активно игнорировать просьбы взрослых и намеренно досаждают другим людям. Обычно они обидчивы, сердиты, неряшливы, несобранны, забывчивы.

Характерной чертой является борьба за отстаивание своей позиции в споре со старшими, в которой ребенок готов скорее лишиться важных для себя привилегий, чем оказаться побежденным.

Трудности обучения вызваны снижением не интеллекта, а прилежания и отказом от помощи окружающих в решении проблем. Низкая успеваемость в школе обычно сопряжена с низкой самооценкой, хотя чувства вины пациенты никогда не испытывают, проецируя ее на окружающих. Наряду с обучением страдает и социальное приспособление, у больных часто нет друзей, они не удовлетворены отношениями с окружающими.

Терапия расстройства поведения.

Применяются методы психотерапии.

Поведенческие техники используются для ослабления заученных ребенком в ходе индивидуального развития неадекватных поведенческих реакций и подкрепление социализированного поведения. Когнитивная психотерапия корректирует сниженную самооценку, дезадаптивные социальные стереотипы, отрабатывает контроль над импульсивностью. Необходимо проведение семейной психотерапии. Фармакотерапия назначается лишь в случае выраженности поведенческих расстройств. Предпочтительно использовать наиболее мягко действующие седативные средства, приготовленных из растительного сырья: персен, экстракт валерианы, нервофлукс, ново-пассит, успокоительные сборы.

Могут быть использованы транквилизаторы бензодиазелинового ряда: грандаксин, рудотель, диазепам, лоразепам.

При неэффективности вышеперечисленных средств назначают мягко действующие нейролептические средства (терален, сонапакс, неулептил), а также карбамазепин (финлепсин).

Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста F 93

В рубрике F 93 нашли отражение эмоциональные расстройства специфические для детского возраста. Это тревожные, фобические и расстройства сиблингового соперничества. Эти расстройства исчезают по мере взросления ребенка.

Тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте

Одной из причин расстройства является психотравматизация ребенка в младенчестве в связи с реальным расставанием с матерью. Наиболее характерным стилем воспитания является потворствующая гиперопека. Кроме того, у родителей больных детей достоверно, по сравнению с нормой, повышен процент тревожно-депрессивных расстройств. В клинике эмоционального расстройства со страхом разлуки у детей наблюдаются: стойкие нереалистичные опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения или его утраты (например, что оно уйдет и не вернется, что ребенок его больше не увидит), или стойкие опасения его возможной смерти; стойкие нереалистичные опасения быть разлученным с этим лицом (например, в результате того, что ребенка потеряют, похитят, госпитализируют или убьют); стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с эмоционально важными лицами или остаться одному дома (не по другим причинам как, например, из страха перед определенными событиями в школе); трудности расставания по вечерам; стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности; частые кошмарные сны на темы расставания; повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности; чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

Это расстройство рано обнаруживается и обычно приходится на начало школьного обучения. Больным часто свойственна патологическая подчиненность.

Фобическое расстройство детского возраста

В разных цивилизациях дети в своем развитии испытывают ряд общих страхов: в дошкольном возрасте – страх отделения от матери, страх перед животными, темнотой, в 6-8 лет – страх смерти. Насколько будет выражен тот или иной страх и будет ли он выражен вообще, зависит от индивидуальных особенностей психического развития и конкретных социальных условий, в которых происходит формирование личности ребенка.

Несмотря на то, что страх – это интенсивно выражаемая эмоция, следует различать его обычный, естественный, или возрастной, и патологический уровни. Обычно страх кратковременен, обратим, исчезает с возрастом, не затрагивает глубоко ценностные ориентации человека, существенно не влияет на его характер, поведение и взаимоотношения с окружающими людьми. Более того, некоторые формы страха имеют защитное значение, поскольку позволяют избежать соприкосновения с объектом страха.

На патологический страх указывают его крайние, драматические формы выражения (ужас, эмоциональный шок, потрясение) или затяжное, навязчивое, труднообратимое течение, непроизвольность, то есть полное отсутствие контроля со стороны сознания, как и не благоприятное воздействие на характер, межличностные отношения и приспособления человека к социальной действительности.

Фобическое расстройство детского возраста диагностируется при страхах, специфических по отношению к определенным фазам развития и степень выраженности страхов является патологической.

Социальное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство обнаруживается у детей, у которых наблюдается стойкая боязливость и избегающее поведение в ситуациях, в которых ребенок встречается с незнакомыми людьми. Осторожность перед незнакомыми людьми остается нормальным феноменом во второй половине первого года жизни и некоторая степень социального опасения или тревоги является нормальной в период раннего детства, когда ребенок сталкивается с новой, незнакомой ему социально угрожающей ситуацией. Поэтому это категория должна использоваться для тех расстройств, которые являются ярко выраженными и сопровождаются проблемами социального функционирования. Расстройство обнаруживается по достижении возраста, когда страх посторонних перестает быть нормальной чертой психологического развития ребенка. Обращает на себя внимание разница между поведение в домашней обстановке и вне семейных социальных ситуациях. Дома дети достаточно оживлены и эмоциональны, но могут излишне назязчивы и требовательны с опекающими лицами. Характерно поведение в незнакомой обстановке: они краснеют, переходят на шепотную речь или молчат, стараются спрятаться, чтобы их не было видно, ищут защиты у опекающих лиц, легко плачут при попытках вовлечь их в какую-то деятельность. Самооценка в целом снижена, высока коморбидность с депрессивными синдромами. Дезадаптация в первую очередь проявляется в зоне отдыха и спорта, но в отдельных случаях может страдать процесс обучения. Задержка социального развития неизбежно дает о себе знать в подростковый период, когда ожидание к навыкам общения возрастает.

Расстройство сиблингового соперничества

Большинство детей проявляет какую-либо степень эмоциональных расстройств, наступающих вслед за рождением младших братьев или сестер (сиблингов), обычно следующего по счету. В ряде случаев это расстройство и ревность после рождения сиблинга могут отличаться стойкостью и выраженностью.

В тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой сибса, злобностью к нему, принижением сибса.

Эмоциональные расстройства могут приминать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (таких как контроль над функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденций к младенческому поведению.

Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги, несчастья или социальной отгороженности.

Может нарушаться сон, и часто возрастает давление на родителей для достижения их внимания, особенно в ночное время.

Принципы терапии эмоциональных расстройств детского возраста.

Комплексность используемых подходов – непременное условие терапевтической программы.

Психотерапия: семейная, индивидуальная, тренинги общения, арттерапия.

Медикаментозное лечение: используют трициклические антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин).

Транквилизаторы: Ново-пассит, фитотранквилизаторы.

Мягкие нейролептики противотревожного действия (сонапакс, терален).

Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского иподросткового возраста

В рубрике F 94 представлены расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возраста. Это довольно гетерогенная группа расстройств, для которых общими являются нарушения в социальном взаимодействии, начинающиеся в период развития. При этих расстройствах складываются патологические типы взаимоотношений между ребенком и родителями (воспитателями). При этом дети проявляют боязливость, повышенную настороженность к окружающим, агрессию к себе и к другим, плохое социальное взаимодействие со сверстниками, либо наоборот, ребенок проявляет необычную степень диффузности в привязанностях, сочетающиеся с общим прилипчивым поведением. Но наиболее частым расстройством, представленным в этом разделе является элективный мутизм. Распространенность расстройства составляет 3-8 на 10000. В отличие от большинства психических расстройств детского возраста, здесь преобладают девочки. У многих больных отмечается задержка речевого развития; выше, чем в популяции представленность энуреза и энкопреза.

Этиология. Предрасполагающими факторами являются материнская гиперпротекция, симбиотические отношения с матерью, эмоциональные и физические травмы раннего детства, положение иммигранта. Подчеркивается частое использование родителями молчания как средства выражения недовольства.

Клиника. Стержневым проявлением является отказ от использования речевыми навыками вне дома, в особенности в школе. Иногда оказывается возможной коммуникация с помощью скупых жестов, односложных ответов или шепота. Результатом является социальная дезадаптация, трудности обучения, отказ от посещения школы. В домашнее обстановке дети часто демонстрируют дисфорические вспышки, негативистичность, оппозиционное и агрессивное поведение. Вне дома они выглядят чрезмерно робкими и сдержанными.

Расстройство обычно обнаруживается с началом обучения в школе, когда начинает обращать внимание на себя то, что робость перед незнакомыми людьми превышает нормальный для данного возраста уровень. Длительность синдрома обычно не превышает нескольких месяцев, но может затягиваться и на годы. Фиксации состояния способствует поддержка или снисходительное отношение родных и сверстников. В половине случаев наблюдается спонтанное выздоровление до 10-летнего возраста, при этом исчезает и негативистичность, агрессивность в поведении,

Лечение. Наиболее успешным является подход с использованием индивидуальной, поведенческой и семейной терапии. Нахождению контакта с пациентами способствует широкое использование психотерапевтом невербальных способов коммуникации. В работе с родителями существенным является устранение вторичной выгоды, получаемой ребенком от заболевания.

Тикозные расстройства

В рубрике F 95 представлены диагностические критерии тикозных расстройств. Тики встречаются у 5-25% детей школьного возраста. Преобладают больные мужского пола (3:1). Пик возникновения расстройства приходится на возраст 7-11 лет.

Тики – это неожиданные быстрые, непроизвольные, стереотипно повторяющиеся разнообразные автоматизированные мышечные сокращения, склонные к фиксации в определенных группах мышц в течение длительного времени. Наиболее часты элементарные движения мимической мускулатуры (учащенное мигание, нахмуривание лба, наморщивание носа, оттягивание угла рта «в ухмылке» и др.). Далее в патологический процесс, помимо мимической мускулатуры, вовлекаются дыхательные мышцы, возникает фырканье носом, кряхтение, издаются отдельные звуки (симптом вокализации). Тики не носят постоянного характера и не имеют строгой ритмичности. Они могут возникать и заканчиваться через различные промежутки времени. В отличие от насильственных гиперкинезов больной может усилием воли подавить или задержать тик на некоторое время. Внешние воздействия, эмоциональные переживания и физическая усталость усиливают тик. Произвольные движения не усиливают, а напротив угнетают тик. Во сне тики исчезают. Тики осознаются больными в качестве чуждых движений, возникающих спонтанно. При попытке подавления тика возникает чувство напряженности, эмоциональной неустойчивости, которые нарастают тем больше, чем больше больной сдерживает тик. После совершения непроизвольного движения эмоциональное напряжение исчезает.

По внешним проявлениям тики делятся на моторные, вокальные.

Тики моторные. К простым моторным тикам относятся: моргание, открывание рта, нахмуривание, наморщивание лба, поворот головы, отбрасывание волос со лба, пожимание плечами, подергивание конечностями и другие непроизвольные движения. Сложные моторные тики выражаются в подпрыгивании, гримасах, топтании, дотрагивания до объекта.

Тики вокальные. Бывают как элементарными (респираторными): хмыкание, откашливание, поперхивание, шмыгание носом, крякание, выкрики отдельных звуков, так и сложными (вербальными): непроизвольное произнесение слогов, слов и даже предложений. Возникают вокальные тики несколько позже моторных, в 7-10 лет, а начало сложных вокальных тиков тяготеет к периоду пубертатного кризиса. Обычно вокальные тики не возникают в одно и то же время с моторными, а чередуются во времени. Тики вокальные элементарные встречаются при неврозах, шизофрении, остаточных явлениях перинатального поражения ЦНС, а также болезни Жиля де ля Туретта. Тики вокальные сложные возникают практически только при последнем заболевании.

В зависимости от причин развития выделяют несколько видов тиков.

Тики невротические. Возникают в качестве реакции на острую или хроническую психотравмирующую ситуацию, а также при местном раздражении и формируются на основе целесообразных защитных движений, которые стереотипизируются и утрачивают первоначальные защитный характер. Обычно эти тики элементарны по своей феменологии, могут быть подавлены больным на длительное время и быстро исчезают при разрешении психотравмирующей ситуации. Чувство чуждости переживается очень ярко. Для навязчивых тиков характерны частая смена локализации. Чрезвычайно ярко проявляются возникновение эмоционального напряжения у больных между тиками и усиление его при попытке сдержать. Сдерживание возможно в течение длительного времени, и часто их видят только родители. В то же время физические и эмоциональные нагрузки стрессовые ситуации легко стимулируют усиление тиков. Сон, концентрация на занятиях (школьных, живописью, спортом) уменьшают их частоту. Обычно они возникают в дошкольном и младшем школьном возрасте, в пубертате встречаются крайне редко.

Невротические тики следует дифференцировать с неврозоподобными тиками резидуально-органического генеза. Неврозоподобным тикам свойственным является стереотипность, монотонность, отсутствие эмоционального отношения к ним, вовлечение нескольких мышечных групп, а также проявление психорганического синдрома и очаговой неврологической симптоматики.

Неврозоподобные тики усиливаются после соматических заболеваний, астенизации больного. Невротические тики необходимо отличать от привычных действий (обкусывание ногтей, сосание пальца и т.д.), не переживаемых как чуждые и непроизвольные – наоборот, дети говорят о желании совершать эти действия. С позиции МКБ – 10 тики подразделяются на транзиторные, хронические двигательные или голосовые и комбинированные тики.

При транзиторных тикозных расстройствах – тики обычно возникают в 5-10 летнем возрасте, сохраняются не более 12 месяцев чаще имеют форму мигания, гримасничания, подергивания головы, реже – это движение верхних конечностей, еще реже – туловища и нижних конечностей.

При хронических двигательных или голосовых тиках имеются моторные или голосовые тики (но не оба), тики могут быть единичными или множественными (но обычно множественные) и длятся более года.

Комбинирование голосовых и множественных двигательных тиков (синдром Жилль де ла Туретта).

Появлению тиков предшествует продромальные симптомы раздражительность, низкая переносимость стресса, трудности сосредоточения. Среднее время начала – возраст в 7-8 лет. Наиболее типичный начальный тик – мигание, подергивание головы или лицевая гримаса. Большинство сложных двигательных тиков появляется лишь через год – два течения расстройства, характерна последовательность подключения мышечных групп – от головы к нижним конечностям. Сложные двигательные расстройства могут включать эхокинез (имитация движений окружающих). В случаях крайней выраженности тики могут приводить к самоповреждениям. Двигательные тики включают повторение неадекватных и, как правило, контрастных ситуации слов и фраз, палилалию (повторение собственных звуков и слов), эхолалию (повторение последнего из услышанного от окружающих). Двигательные тики могут быть временно подавлены усилием воли, что сопровождается нарастанием внутреннего напряжения. Снятие волевого контроля сопровождается чувством облегчения. Тики учащаются при возбуждении, усталости, привлечении внимания к больному и становятся реже при отвлечении каким-либо занятием. У некоторых больных они сохраняются даже во сне. Проявления расстройства усиливаются в ситуациях, требующих повышенного социального самоконтроля.

С расстройством обычно связаны проявления гиперактивности, навязчивости, снижение сосредоточения, импульсивность.

Для диагностики синдрома Туретта состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) наличие множественных двигательных тиков и одного и более голосовых; 2) тик появляются много раз в течение дня почти каждый день, расстройство длится дольше одного года, продолжительность ремиссий не достигает двух месяцев; 3) начало в возрасте до 18 лет.

Принципы терапии тикозных расстройств.

Основные компоненты терапевтической программы: лекарственная терапия в сочетании с поведенческой индивидуальной семейной психотерапией и физиотерапевтическими методами лечения.

Медикаментозная терапия.

Транквилизаторы: антелепсин, диазепам, феназепам, фенибут в сочетании со средствами, улучшающими мозговое кровообращение и влияющим на мозговой метаболизм (пантогам, танакан, винпоцетин, глицин, пирацетам, цереброзилин). При отсутствии эффекта – использование нейролептиков (галоперидол, пимозид, этаперазин).

Эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

В рубрике F 98 представлены эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте и не описаны в других рубриках раздела F 90 -F 98.

К ним относятся энурез и энкопрез неорганической природы, заикание, стереотипные двигательные расстройства.

Неорганический энурез

Это расстройство характеризуется непроизвольным мочеиспусканием в дневное и /или ночное время. Оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного неврологическим нарушением, эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта.

Об энурезе как патологическом состоянии говорят при недержании мочи у детей начиная с возраста 4 лет, так как в более раннем возрасте он может быть физиологическим, будучи связано с возрастной незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания.

В дошкольном возрасте распространенность энуреза составляет 12% у мальчиков и 7% у девочек, к началу школьного возраста энурез отмечается у 4,5% детей, а к концу пубертатного возраста это расстройство наблюдается редко.

Различают энурез неорганический невротический и энурез неорганический неврозоподобный

В этиологии энуреза, помимо психотравмирующих воздействий, имеет значение ряд внутренних и внешних факторов. В числе первых основная роль принадлежит невропатическим состояниям, а также к чертам тормозимости и тревожности в характере ребенка. Наряду с этим в происхождении энуреза придается значение наследственности, а также задержка развития отдельных мозговых систем. Энурез невротический тесно связан с психической травмой, а энурез неврозоподобный возникает в связи с остаточными явлениями органического поражения головного мозга.

В зависимости от времени возникновения энуреза его подразделяют на первичный и вторичный. При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства без промежуточного периода сформированного навыка опрятности, характеризующего способностью удерживать мочу не только во время бодрствования, но и во время сна. Вторичный энурез возникает после более или менее длительного – не менее одного года периода наличия навыка опрятности.

Клиническая картина невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которых находится ребенок, от различных воздействий на его эмоциональную сферу. Недержание мочи, как правило, резко учащается при обострении психотравмирующей ситуации, например в случае развода у родителей, после очередного скандала, учиненного пьяным отцом, в связи с физическим наказанием. Вместе с тем временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации часто сопровождается заметным урежением или прекращением энуреза. В связи с тем, что возникновению энуреза способствуют такие черты характера, как тормозимость, робость, тревожность, боязливость, впечатлительность, неуверенность в себе, пониженная самооценка, дети с энурезом сравнительно рано, уже к конце дошкольного и в младшем школьном возрасте, начинают болезненно переживать свой недостаток, стесняются его, у них появляется чувство неполноценности, а также тревожное ожидание нового недержания мочи. Последнее нередко ведет к нарушениям засыпания и тревожному ночному сну, который, однако, не обеспечивает своевременного пробуждения ребенка при возникновении позыва к мочеиспусканию во время сна, а тревожное ожидание может достигать выраженности невроза.

В тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей среднего школьного возраста и подростков происходит относительно стойкий субдепрессивный сдвиг настроения с появлением в одних случаях недовольства собой, замкнутости, отгороженности, неуверенности в себе, сенситивности, ранимости, а в других – повышенной эффективной возбудимости, несдержанности, озлобленности, склонности к реакциям активного протеста с агрессивными проявлениями. Энурез иногда сочетается с энкопрезом, в таком случае (в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10) должен быть диагностирован энкопрез. Дифференциальный диагноз неорганического энуреза следует проводить, прежде всего, с неврозоподобным энурезом резидуально-органического и соматического происхождения (в результате остаточных явлений мозговых инфекций, травм, интоксикаций и тяжело протекающих соматических заболеваний).

Неврозоподобный энурез, в отличие от неорганического невротического, характеризуется большей монотонностью течения, отсутствием четкой зависимости от соматических заболеваний, частым сочетанием с церебрастеническими, психоорганическими проявлениями, очаговыми неврологическими и диэнцефально-вегететивным расстройствами, наличием органических изменений ЭЭГ и признаков гидроцефалии на рентгенограмме черепа.

При неврозоподобном энурезе реакция личности на недержание мочи часто отсутствует вплоть до пубертатного возраста. Дети долго не обращают внимание на свой дефект, не стыдятся его, несмотря на естественное неудобство, а нередко наказания со стороны родителей и насмешки сверстников. Однако у части подростков к 13-15 годам возникает реакция на заболевание в виде переживания неполноценности, пониженного настроения, раздражительности, неуверенности в себе, нарушений засыпания. Эти вторичные невротические расстройства создают определенные трудности при дифференциации невротического и неврозоподобного энуреза. Однако в последнем случае способствующие невротические расстройства преходящи, как правило, не сопровождаются выраженными и стойкими изменениями настроения и нарушениями характера и не обнаруживают тенденции к переходу в невротическое формирование личности.

Энурез необходимо отграничивать от недержания мочи при урологических и эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет). В этих случаях, как правило, имеет место не только ночное, но и дневное недержание мочи. Кроме того, выявляются соответствующие изменения общего состояния и данных исследования мочи. Недержание мочи при неврологических заболеваниях спинного мозга возникает как ночью, так и в дневное время и сопровождается нарушениями двигательных функций и чувствительности нижних конечностей, трофическими расстройствами, недержанием кала.

Таблица 8. Дифференциально-диагностические критерии невротического неврозоподобных форм энуреза

Лечение энуреза должно быть комплексным, включающим различные сочетания психотерапии, медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и специальных режимных мероприятий.

Условно можно выделить общие методы лечения, которые используются независимо от формы энуреза, и дифференцированные терапевтические воздействия, рекомендуемые преимущественно при той или другой клинической форме энуреза.

К общим терапевтическим мероприятиям относятся, прежде всего, различные режимные моменты, включая определенный пищевой и питьевой режим. Одним из важнейших режимных моментов при энурезе следует считать строгую организацию режима сна ребенка.

Научно необоснованным и вредным нужно считать принудительное пробуждение ребенка во время сна, которое прежде рекомендовалось как один из приемов лечения энуреза. Этот прием вызывает нарушения сна, препятствует выработке и закреплению активного пробуждения в ответ на позыв к мочеиспусканию, способствует возникновению явлений тревожного ожидания, нарушающих засыпание у детей, склонных к невротическим расстройствам.

Важным мероприятием является определенный пищевой и питьевой режим. Пищевой режим при энурезе заключается в ограничении во второй половине дня (после 15-17 часов) пищи, содержащей большое количество жидкости (супы, каши, овощные и фруктовые блюда, сырые овощи и фрукты, кефир, простокваша и т.п.).

Среди общетерапевтических мероприятий важная роль принадлежит ежедневному внушению перед сном того, что ребенок обязательно проснется ночью в определенное время, почувствовав позыв к мочеиспусканию. В отношении детей школьного возраста с этой же целью может быть использована самовнушение с помощью повторения самим ребенком перед сном словесной формулы указанного содержания. К общетерапевтическим мероприятиям относятся также закаливание, обтирание водой комнатной температуры по утрам, физическая зарядка, ежедневная ходьба и бег, прием витамином и медикаментов общеукрепляющего действия, особенно таких, как препараты кальция, фитин, пивные дрожжи и другие.

В комплексном лечении неорганического энуреза ведущая роль отводится психотерапии и медикаментозному лечению.

Используются биологические и физиотерапевтические, а также психотерапевтические методы лечения. Препараты выбора: антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) в комбинации с транквилизаторами (феназепам, фенибут, дриптан), одновременно сочетание с физиотерапевтическими методами лечения типа электрофореза и рефлексотерапии и дарсонвализация.

Обязательно используют ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол, пикамилон), способствующие дозреванию мозговых структур, отвечающих за мочеиспускание, витаминные препараты (группа В – В₂, В₆, В₁₂, поливитамины). При неврозоподобном энурезе в комплексную терапию включают биогенные стимуляторы, сосудистые препараты.

Неорганический энкопрез

Энкопрез называют непроизвольное выделение кала, возникающее при отсутствии аномалий и заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Заболевание встречается примерно в 10 раз реже энуреза. Наибольшее число случаев приходится на возраст от 7 до 9 лет. У мальчиков он возникает чаще, чем у девочек.

Причинами возникновения энкопреза являются в большинстве случаев хронические психотравмирующие ситуации в семье, длительная эмоциональная депривация, а также чрезмерно строгие требования родителей к ребенку (в отношении его опрятности, внешнего вида и т.п.).

Способствующими факторами «почвы» могут быть невропатические состояния и резидуально-органическая церебральная недостаточность. Клиническая картина неорганического энкопреза характеризуется тем, что у ребенка, имевшего до того навыки опрятности, периодически в дневное время отмечается небольшое количество испражнений на белье; в редких случаях обнаруживаются более обильные испражнения. Как правило, ребенок не испытывает позыва к дефекации, вначале не замечает наличия испражнений. В большинстве случаев болезненно переживают свой недостаток, стыдятся его, стараются спрятать от родителей испачканное белье. Частота недержания кала может быть индивидуально различной. Расстройство нередко отличается упорным характером. В большинстве случаев энкопрез сочетается с пониженным фоном настроения, раздражительностью, плаксивостью. Частым сопутствующим симптомом является энурез.

Дифференциальный диагноз следует проводить с симптомом энкопреза при олигофрении, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, а также с недержанием кала при аномалиях строения нижнего отдела кишечника (мегаколон) и заболеваниях спинного мозга.

В случаях шизофрении и резидуально-органических психических расстройств, в том числе сопровождающихся умственной отсталостью, недержание кала часто связано с патологией влечений (ребенок испытывает удовольствие, ощущая испражнения, может играть с ними), отсутствует чувство стыда, стремление скрыть недостаток. Мегаколон с раннего детства проявляется склонностью к упорным запорам, которые сопровождаются постоянным непроизвольным выделением небольших количеств испражнений.

Лечение неорганического энкопреза более эффективно в условиях стационара или специализированного санатория, в условиях изоляции от психотравмирующей ситуации. Основным методом лечения является психотерапия (индивидуальная, игровая, суггестивная, а также семейная). Для купирования сопутствующих эмоциональных расстройств назначают прием транквилизаторов, антидепрессантов.

Расстройства питания в младенчестве и детстве

В рубрике F 98 представлены расстройства питания в младенчестве и детстве. Это отсутствие аппетита и извращения аппетита. Незначительные нарушения питания являются обычными детском возрасте (в форме привередливости, недоедания или переедания). Сами по себе эти признаки не указывают на расстройство. Нарушение должно диагностироваться тогда, когда выраженность этих признаков выходит за пределы нормы.

Невротическая анорексия чаще всего наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста.

В этиологии анорексии играют роль разнообразные психотравмирующие моменты: разлука с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательный подход к ребенку, физические наказания, недостаточное внимание к ребенку, реже – шоковые и субшоковые психические травмы. Непосредственным поводом к возникновению невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при отказе его от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (резкий окрик, испуг, связанные с тем, что ребенок случайно подавился, ссора взрослых и т.п.).

Наиболее важным способствующим внутренним фактором является невропатическое состояние (врожденное или приобретаемое), которому свойственна резко повышенная вегетативная возбудимость и неустойчивость вегетационной регуляции. Помимо этого, определенная роль принадлежит соматической ослабленности. Из внешних факторов имеют значение чрезмерная тревожность родителей в отношении состояния питания ребенка и процесса его кормления, применение уговоров, рассказов и других, отвлекающих от еды моментов, а также неправильное воспитание с удовлетворением всех прихотей и капризов ребенка, ведущее к его чрезмерной избалованности.

Патогенез невротической анорексии связывают со снижением возбудимости пищевого центра под влиянием отрицательной индукции со стороны очагов застойного возбуждения в других образованиях головного мозга. Важная роль в возникновении и закреплении невротической анорексии принадлежит механизму патологической условно-рефлекторной связи, образующейся во время приема пищи и обуславливающей стойкое отрицательное отношение к ней.

Клинические проявления анорексии довольно однотипны. У ребенка отсутствует желание есть любую пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов. В связи с повышенным рвотным рефлексом часто во время еды возникает рвота. Прием пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость.

Поедание несъедобного (симптом Пика).

Обычно развивается на втором или на третьем году жизни. Ребенок может неоднократно употреблять в пищу несъедобные вещества: уголь, глину, золу, краску, землю, бумагу, штукатурку, сор, жевать постельное белье, шерсть или одежду. Фактически остается мало вещей, которые некоторые дети не берут в рот. Чаще всего этот симптом безвреден, но иногда он приводит к серьезным последствиям. Поглощение краски может привести к отравлению. Свалявшиеся клочки шерсти могут быть причиной кишечной непроходимости. Так как выраженное извращение аппетита встречается, как правило, у отвергаемых детей, воспитывающихся без достаточного присмотра, в дисгармоничных семьях, они часто худы, бледны и страдают желудочно-кишечными расстройствами. Симптом Пика часто наблюдается у глубоко умственно отсталых и продолжается в течение дальнейшей жизни, (если отмечается умственная отсталость, то следует использовать код F 70-F 79).

У детей с нормальным интеллектом он может быть результатом неадекватного воспитания. Сохранение этого симптома у детей с нормальным психическим развитием после 4 лет – свидетельство глубоких поведенческих нарушений.

Лечение расстройств питания, прежде всего, должно быть основано на устранении возможных психотравмирующих факторов и коррекции неправильного подхода родителей к кормлению ребенка (исключение насильственного кормления, перекармливания, различных отвлекающих моментов во время еды). У детей раннего возраста можно рекомендовать ограничение общей калорийности пищи на 15-25% для усиления безусловного пищевого рефлекса. Эффективным средством является еда ребенка вместе с другими детьми. С целью купирования повышенной общей нервно-психической и вегетативной возбудимости рекомендуется назначение седативных препаратов, транквилизаторов. При упорной рвоте показан прием этаперазина. При стойком симптоме Пика – показаны антидепрессанты.

В профилактике анорексии основное значение принадлежит правильному пищевому режиму, созданию у ребенка положительного эмоционального отношения к приему пищи путем обеспечения достаточного ее разнообразия, привлекательного вида, совместной еды с ребенком окружающих взрослых и особенно детей. В случае отказов ребенка от еды целесообразно без уговоров и раздражения пропустить кормление. Необходимо проведение семейной психотерапии для гармонизации взаимоотношений между ребенком и взрослым.

Патологические привычные действия

В рубрике F 98 представлены расстройства, которые с позиций отечественной детской психиатрии рассматриваются как патологические привычные действия. В МКБ 10 они диагностируются как стереотипные двигательные расстройства и специфические поведенческие и эмоциональные расстройства.

К патологически привычным действиям относят группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных в той иной степени детям раннего возраста. Наиболее распространенными действиями являются сосание пальца, кусание ногтей, онанизм, яктация. Эти действия являются произвольными, повторяющимися, стереотипными и не связаны с какими-либо психическими и неврологическими состояниями.

В этиологии патологически привычных действий основное значение придается хроническим психотравмирующим переживаниям, эмоциональной депривации, неправильному, чрезмерно строгому воспитанию в применением физических наказаний, которые создают у ребенка состояние эмоционального напряжения, постоянной неудовлетворенности, вызывают у него противоречивые чувства к близким.

Предполагается, что привычные действия как бы уменьшают, на время подавляют отрицательные эмоциональные переживания, что наряду с сопровождающим некоторые из таких действий чувством удовольствия способствует их фиксации.

В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия. Наряду с общими чертами патологические привычные действия имеют присущие каждому из них особенности.

Сосание пальца или языка как патологическая привычка встречается в основном у детей раннего и дошкольного возраста, однако возможно и в младшем школьном возрасте. Наиболее часто наблюдается сосание большого пальца руки. Длительное наличие этой патологической привычки может вести к деформации прикуса.

Кусание ногтей (онихофагня) наиболее часто встречается в пубертатном возрасте. Нередко при этом обкусываются не только выступающие части ногтей, но частично и прилегающие участки кожи, что ведет к местным воспалительным явлениям. Иногда обкусывание ногтей сопровождается их проглатыванием. В большинстве случаев сочетается с другими невротическими расстройствами.

Яктация – произвольное ритмическое стереотипное раскачивание туловищем и головой, наблюдаемое преимущественно перед засыпанием или после пробуждения у детей раннего возраста. Как правило, раскачивание сопровождается чувством удовольствия, а попытки окружающих помешать ему вызывают недовольство и плач.

Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия в различных вариантах. Особенно эффективны семейная психотерапия, мероприятия по коррекции воспитательного подхода к ребенку, а также другие меры, направленные на нормализацию «семейной атмосферы». Наряду с этим показано использование игровой психотерапии у детей дошкольного возраста, индивидуальной гипносуггестивной и рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков. Немалая роль принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям. При упорной мастурбации назначают меллерил, аминазин, неулептин.

В профилактике патологических привычных действий имеют значение нормализация внутрисемейных взаимоотношений, более мягкое и ровное отношение к ребенку, удовлетворение его потребности в эмоциональной теплоте, ласке, разумное использование поощрений, систематические занятия физкультурой, привитие трудовых и творческих интересов.

Заикание

Заикание называют нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Распространенность заикания в целом достигает 3-5% от всего населения. В подавляющем большинстве случаев, т.е. почти в 90%, заикание возникает в детском возрасте от 1,5 до 7 лет, и что среди лиц мужского пола в сравнении с женским заикание встречается в 3-5% раз чаще. В пост пубертатном периоде наблюдается тенденция к исчезновения заикания.

Семейная отягощенность имеет место в 40-60% случаев заикания разного генезиса.

Важное значение в происхождении заикания принадлежит ряду внешних факторов, особенно неблагополучному «речевому климату» в виде перегрузки информацией, попыток форсировать темп речевого развития ребенка, двуязычие в семье, чрезмерной требовательности родителей к речи ребенка. Особое место среди факторов внешних условий заикания принадлежит наличию заикающихся в близком окружении ребенка, что может стать источником подражания их речи.

Выделяют три основных формы заикания:

1) Невротическое заикание (логоневроз);

2) Неврозоподобное заикание;

3) Смешанная форма заикания.

1. Невротическое заикание возникает в результате острой, подострой или отставленной во времени психогенной травмы, преимущественно у детей 3-5 лет, со своевременным и правильным речевым, интеллектуальным и общемоторным развитием. Проявлению первых запинок в речи могут предшествовать соматическая ослабленность и общеневротические расстройства, такие как нарушения сна, плаксивость, пугливость, повышенная эмоциональная лабильность и истощаемость нервно-психических процессов. Состояния с острой реакцией испуга, спровоцированные сильным психострессорным воздействием, способствуют развитию мутизма с последующими судорожными проявлениями в речи. Течение невротического заикания чаще носит волнообразный характер с периодическим усилением как проявление речевых судорог, так и сопутствующих им невротических расстройств под влиянием психотравмирующих воздействий и эмоционального напряжения. Ухудшают течение и прогноз повторные психогеннии и предшествующая заиканию невропатия. Отличительной особенностью невротического заикания является быстро формирующаяся реакция ребенка на дефект речи с последующим развитием логофобического синдрома в пубертатном возрасте. Логофобический синдром представлен собственно заиканием – судорожным сокращением речевой мускулатуры; логофобией – страхом перед речью; невротической субдепрессией, отражающей сознание речевой неполноценности и пассивно оборонительной реакцией астенического круга, т.е. избеганием речевого общения.

2. Неврозоподобное заикание развивается в результате раннего органического поражения головного мозга (на ЭЭГ – изменение по органическому типу), но и по сравнению с невротическим отличается большей стойкостью, склонностью к затяжному течению, резистентностью к лечебным мероприятиям. Для неврозоподобного заикания характерно постепенное возникновение клонических речевых судорог с момента становления фразовой речи в преддошкольном возрасте. Ему же сопутствует задержка речевого и моторного развития, протекающие на фоне полиморфной психопатологической симптоматики (сочетание неврозоподобных и церебрастенических расстройств) и собственно речевых нарушений (нарушение артикуляции, тахилалия, недостаточность модуляции голоса). Неврологическое исследование выявляет остаточные явления раннего органического поражения головного мозга с акцентом на его моторных структурах и стойкие вазовегетативные нарушения. По сравнению с невротическим заиканием выявляется склонность к гиперкинезам, стойкость сопутствующих движений, большая судорожная готовность мозга. Считается, что логофобические переживания при неврозоподобном заикании редуцированы, либо полностью отсутствуют, нередко возникают лишь в подростковом возрасте.

3. Смешанная форма заикания была выделена в качестве промежуточной, к которой относятся невротическое заикание, возникающее на патологически измененной почве (резидуально-органическая недостаточность) и неврозоподобное заикание, осложненное невротическими реакциями, т.е. сочетание невротических (психогенных) расстройств и признаков резидуально-органической церебральной недостаточности.

По динамике, характеру течения выделяют заикание с благоприятным (легко обратимым) и неблагоприятным типом течения. К заиканию с благоприятным течением относятся преимущественно случаи невротического со спонтанным выздоровлением, что связанно, с отсутствием сопутствующей заиканию психоорганической симптоматики. К неблагоприятному течению относятся затяжное непрерывное и рецидивирующее заикание.

Неблагоприятное течение обусловлено наличием диффузного органического поражения ЦНС и стойкой дисфункцией вегетативной нервной системы, что скорее характерно для неврозоподобной формы.

Выбор терапевтических мероприятий зависит от формы заикания.

Лечение невротического заикания должно быть как можно более ранним и комплексным. Основным патогенетическим методом лечения является психотерапия. Применяют семейную психотерапию, гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку, игровую психотерапию.

Медикаментозное лечение проводится дифференцированно и включает общеукрепляющую терапию, транквилизаторы. Также используют физиотерапевтические процедуры – электрофорез, электросон, бальнеотерапию. Только после ослабления общеневротических расстройств следует постепенно подключать логопедические занятия.

В лечении неврозоподобного заикания ведущая роль принадлежит сочетанию медикаментозной терапии и логопедических мероприятий.

Применяется дегидратационная терапия (курсовые приемы диакарба, верошпирона, сульфата магния), рассасывающая терапия (экстракт алое, ФИБС, стекловидное тело), ноотропы (энцефабол, фенибут, пантогам, пикамилон), сосудистые средства (кавинтон, винпоцетин), антиконвульсанты (финлепсин, депакин), общеукрепляющая терапия (витамины группы В, С, комбинированные поливитамины). Медикаментозную терапию сочетают с логопедическими мероприятиями, специальной музыкальной ритмикой, лечебной физкультурой. Психотерапия имеет вспомогательное значение и в основном направлена на лечение вторичных невротических реакций.

Необходимо помнить о необходимости дифференцировать заикание с быстрым темпом речи с расстройством плавности, но без повторений (так называемой речи взахлеб). При этом расстройстве речь обычно неустойчивая, дезритмичная с быстрыми резкими всплесками, что обычно включает в себя нарушение построения фразы.

Контрольные вопросы

1. Дать клиническую характеристику гиперкинетических расстройств и принципов терапии.

2. Чем характеризуется расстройство поведения с позиций МКБ-10, виды нарушений и терапия.

3. Клиническая характеристика тревожного расстройства в связи со страхом разлуки.

4. Клиническая характеристика фобического и социального фобического расстройства у детей.

5. Этиология, клиника и лечение элективного мутизма.

6. Определение тиков и основные разновидности.

7. Отличие невротических и неврозоподобных тиков.

8. Диагностические критерии и принципы терапии синдрома Жилль де ла Туретта.

9. Отличие невротического и неврозоподобного энуреза. Принципы терапии.

10. Клиническая характеристика неорганического энкопреза.

11. Виды расстройства питания у детей.

12. Перечислить стереотипные двигательные и поведенческие расстройства с позиций МКБ – 10.

13. Основные формы заикания. Терапевтические подходы.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортные данные

2. Анамнез субъективный и объективный (по данным от родственников и от лечебных учреждений).

А. Семейный анамнез

Психические отклонения и заболевания родственников. Алкоголизм, сифилис, припадки, странности характера, самоубийства. Физические заболевания: туберкулез, сосудистые поражения и обменные нарушения.

Б. Анамнез жизни

Раннее детство. Возраст родителей в момент рождения больного, как протекали роды у матери. Развитие ребенка. Когда начал ходить, говорить. Детские заболевания, протекание их и последствия. Ночное недержание мочи, ночные страхи, нервность, припадки.

Школьный период.

Начало обучения, успеваемость, усидчивость. Интерес к тем или иным занятиям, школьным предметам. Затруднения в учебе, их причина.

Половое созревание.

Время наступления его, нервно-психические отклонения в пубертатном периоде. Половое влечение, связи сексуальные отклонения. Для женщин – время наступления менструации, их регулярность. Беременность и аборты, роды.

Основные особенности личности до болезни.

Активность, уравновешенность, сдержанность, терпеливость. Преобладающие эмоции. Склонность к аффектам и нервным срывам. Общительность, преобладающие интересы, увлечения.

Семейная жизнь. Когда вступил в брак, отношения в семье.

Профессиональный анамнез.

Начало трудовой деятельности. Дальнейшее продвижение. Перемена профессии. Конфликты по работе. Удовлетворенность работой, профессиональные вредности.

Служба в армии, участие в войне. Приспособление к условиям армии, конфликты, дисциплинарные нарушения.

Внешние вредности и их влияние на нервную систему. Бытовые условия. Перенесенные инфекции: психические нарушения в остром периоде. Интоксикации, потребление алкоголя, с какого времени и с какой частотой. Характер опьянения Похмелье и опохмеление. Курение. Травмы черепа, была ли потеря сознания и последующие нервно-психические нарушения. Психические травмы.

В. Анамнез заболевания

Болезненные эпизоды в прошлом. Патологические влияния в периоде, непосредственно предшествовавшем заболеванию: головные боли, головокружение, бессонница, снижение работоспособности. Раздражительность, снижение интересов, изменение настроения. Странные поступки и высказывания, бред. Течение заболевания до момента помещения в больницу.

3. Настоящее состояние

А. Краткие соматические и неврологические данные.

Отклонения в соматическом и неврологическом статусах и лабораторных исследованиях.

ПРИЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МЫСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ

ВНИМАНИЕ

Наблюдение в беседе должно выявить рассеян ли больной, слушает, что ему говорят, отвлекается ли.

1. Повторение больным короткого рассказа или басни.

2. Последовательное вычитание из 100 по 7 или по 13.

3. Перечисление дней недели в прямом и обратном порядке.

ПАМЯТЬ

1. Запоминание текущих событий дня, что делал, что ел, где был, кого видел. Знает ли больной свое место в палате, срок своего пребывания в больнице, время посещения, кто его врач, его имя.

2. Выполните задания на запоминание нескольких цифр и слов, можно спросить несколько раз через 1 мин., через 10 мин.

3. Умение больным передать содержание короткого рассказа или басни.

4. Память на прошедшие события, на общественные исторические факты, на события личной жизни, сохранность школьных и профессиональных знаний. Конфабуляции выявляются в рассказах больного о своей жизни или путем специальных «наводящих вопросов»: «Что вчера здесь произошло?», «Где были вчера?», «Кого встречали?», «Куда ходили, ездили?»

МЫСЛИТЕЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ

При исследовании мыслительной способности, суждений, сообразительности, критики, кроме проб используются данные, которые выясняются путем наблюдения за поведением больных в отделении, во время беседы. Учитывается сохранение чувства такта, понимание ситуации, умение вести себя в новой обстановке. Во всех случаях при определении степени слабоумия принимается во внимание культурный уровень больного, его образование, запас знаний.

Для оценки простейших сужденнй в первую очередь нужны высказывания больных об окружающих их людях, об их поступках. Выясняют понимание больным возможных причин этих поступков.

Способность к более сложному и к абстрактному мышлению исследуется путем проб на:

• разграничение понятий, например: кража и заем, река и озеро, ложь и ошибка; при грубом слабоумии более отдаленных понятий, например: машина и лошадь, рыба и лодка;

• понимание переносного значения поговорок, пословиц, умение применить их к ситуациям, близким и понятным больному, понимание подтекста басен, шуток, общего смысла короткого рассказа;

• умение решить задачу из области привычных навыков, например, приготовить пищу, покрасить пол, рассчитать, сколько продуктов требуется на обед для семьи и т. п.;

• при исследовании критики выясняют:

1) Отношение пациента к его болезни в целом – считает ли он себя больным, в чем видит болезнь, как переживает факт заболевания.

2) Отношение пациента к отдельным болезненным изменениям: устанавливают, как сам больной оценивает изменение своих мыслительных способностей, нарушение памяти, речи. Отношение больного к этим недостаткам при указании на них со стороны. Регистрируют так же способность уловить ошибки в суждениях больных или нелепость суждения, нарочито высказанную собеседником.

3) Критика больного к своему поведению: отметить такие проявления, как развязность, бестактность, непонимание больным ситуации, в частности, отношения к нему окружающих, определить его оценку неправильных поступков других больных, отметить реакции больного на собственные неправильные поступки и суждения при указании на них.

КРАТКИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ОБОСНОВАНИЮ ДИАГНОЗА (методика клинического разбора)

Для того чтобы диагноз был правильным, нужны последовательные и логически верные умозаключения. В психиатрии это особенно необходимо ввиду сложности психопатологических проявлений и возможности субъективности в их оценке. Представленная здесь общая схема построения диагноза должна содействовать систематическому мышлению в каждом конкретном случае.

I. ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ

Прежде всего, нужно дать себе отчет в том, какие конкретные симптомы – неврологические, соматические и психопатологические могут быть усмотрены в совокупности фактических данных, приведенных в истории болезни, и перечислить все эти симптомы. Недостаточный учет или неточное обозначение симптомов может обеспечить всю дальнейшую работу по построению диагноза и привести к ошибкам.

II. СИНДРОМАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вторым этапом диагностического мышления является объединение симптомов в синдромы. Синдром (группа симптомов, объединенных единым патогенезом, и связанных определенной закономерностью возникновения) – основная единица, которой оперируют в диагностическом суждении. Обозначение синдрома должно соответствовать в психиатрии принятой номенклатуре.

Квалификация синдрома бывает затруднительной ввиду нечеткой клинической картины или наличия симптомов, могущих быть отнесенными к разным синдромам. В таких случаях нужно назвать мотивировку синдромов, диагностированных у больных.

III. ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Оценка картины состояния, синдромальный диагноз, только один из критериев нозологического диагноза. Другой критерий – течение заболевания. Поэтому необходимо дать терминологическую квалификацию течения, не повторяя фактического описания его в истории болезни.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 2139 | Нарушение авторских прав