E.Мониторинг давления в легочной артерии
Выше была отмечена выдающаяся роль двух кардиологов J. Swan и W.Ganz, создавших и внедривших специальный многопросветный катетер с баллоном на конце, который как парус после введения в венозное русло заносит его в легочную артерию.
В оригинале катетер предназначался для измерения давления в легочной артерии и, так называемого, давления заклинивания легочной артерии.
В последующем катетер был модифицирован для измерения сердечного выброса термодилюционным методом, для постоянной инфузии препаратов, проведения ангиографии, получения внутрисердечной ЭКГ, проведения предсердной или желудочковой электростимуляции, вычисления лёгочной воды и фракции выброса правого желудочка, определения венозной сатурации и т.д.
За прошедшие три десятилетия метод широко внедрился в клиническую практику операционных и отделений интенсивной терапии.
Достаточно сказать, что ежегодно производится свыше 2 млн. катетеров на сумму 2 млрд. долларов (Dalen et al., 1996).
Комплекс параметров центральной гемодинамики, получаемый с помощью катетера Сван-Ганца дал возможность анестезиологам-реаниматологам спасти миллионы жизней, ибо фундамент успеха лечения в этой специальности - точная своевременная диагностика и оценка в реальном времени результата терапии.
Применение катетера Сван-Ганца обоснованно у больных в сердечной хирургии, политравме, обширных ожогах и в общей хирургии у больных с сопутствующими тяжелыми нарушениями функции сердечно-сосудистой системы.
В кардиохирургии показаниями для катетеризации легочной артерии являются: дилатационная кардиомиопатия, клапанная болезнь сердца, аневризма левого желудочка, выраженная ишемическая болезнь сердца, глобальная или региональная дисфункция левого желудочка, ранние стадии инфаркта миокарда, дисфункция клапана, связанная с ишемией, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, выраженные заболевания лёгких, легочная гипертензия, лёгочная эмболия.
Параметры, регистрируемые и рассчитываемые при применении катетера Сван-Ганца, являются наиболее информативными и составляют комплекс параметров так называемого «физиологического профиля».
Катетер, прежде всего, позволяет измерить сердечный выброс, давление в легочной артерии, давление заклинивания лёгочной артерии, косвенно отражающее давление преднагрузки левого желудочка, давление в правом предсердии (преднагрузка правого желудочка), насыщение гемоглобина кислородом и его парциальное давление в смешанной венозной крови.
Производные гемодинамические параметры, такие как сердечный и ударный индекс, системное и легочное сосудистое сопротивление, индексированная мощность левого и правого желудочка, коронарное перфузионное давление, позволяют анестезиологу точно диагностировать функцию сердечно-сосудистой системы и оценивать эффект, проводимой терапии.
Другие производные параметры позволяют определять состояние респираторной функции и транспорта кислорода кровью.
При нормальном состоянии малого круга сопротивление легочному кровотоку низкое и давление в легочной артерии к концу диастолы соответствует давлению в легочных венах и левом предсердии (Bouchard et al.,1971, Falicov et al., 1970, Lappas et al.,1973 и др.).
В этих условиях диастолическое давление в лёгочной артерии довольно точно отражает давление заклинивания и может применяться для постоянного мониторинга давления преднагрузки левого желудочка.
С точки зрения мониторинга постоянное измерение диастолического давления в легочной артерии имеет преимущество перед измерением давления заклинивания т.к. последнее измеряют периодически и, кроме того, с раздуванием баллончика катетера связан ряд осложнений.
Для проведения катетера Сван-Ганца в настоящее время чаще всего используют доступ через правую внутреннюю яремную вену.
Этот доступ характеризуется прямым, коротким путем к правым отделам сердца и простотой управления во время установки катетера.
Техника пункции не отличается от таковой при установке венозного катетера, но используется специальный пластиковый интродюсер, позволяющий проводить катетеры без центрального просвета.
Современный интродюсер представляет собой тонкостенную пластиковую канюлю, проводимую в вену на жестком дилататоре по проводнику.
Он имеет гемостатический клапан, через который проводится катетер Сван-Ганца и дополнительный боковой порт для инфузии растворов во время анестезии.
Перед установкой просветы катетера заполняются стерильным гепаринизированным физиологическим раствором, проверяется целостность баллончика, отсутствие «грыжевых» выпячиваний при его тестовом раздувании, одевается специальный чехол, обеспечивающий стерильность при смещении катетера во время мониторинга.
Проведение катетера осуществляется под контролем ЭКГ и давления регистрируемого с дистального (желтого) порта.
Смоченный дистальный конец катетера мягко проводится через гемостатический клапан интродюсера на глубину 20 см.
Баллончик катетера раздувается воздухом объёмом 1,5 мл.
В это время на экране монитора определяется характерная М-образная кривая центрального венозного давления со средним значением его в 4 мм рт. ст.
У пациента весом около 70 кг на расстоянии 28-30 см при правильном прохождении катетера появляется характерная кривая давления в правом желудочке с систолическим давлением около 20 мм рт. ст., а диастолическим давлением, приближающимся к 0.
При дальнейшем продвижении на расстоянии 44-45 см диастолическое давление резко повышается до 8 мм рт. ст. и приобретает форму характерную для стандартной кривой легочно-артериального давления.
Довольно часто при прохождении выходного отдела правого желудочка отмечается появление эктопических сокращений, что связывается со стимуляцией оголенных в этом месте проводящих путей.
Анестезиолог должен, не останавливаясь, как можно быстрее проходить этот отрезок.
На расстоянии 54-55 см давление опять приобретает М - образную форму со средними значениями его соответствующими диастолическому давлению в лёгочной артерии (около 8 мм. рт. ст.) и является кривой давления заклинивания легочной артерии.
При рентгенологическом контроле дистальный конец катетера Сван-Ганца чаще всего определяется в правой ветви лёгочной артерии.
После измерения и фиксации в протоколе мониторинга значения среднего давления заклинивания, из баллончика удаляется воздух икатетер оттягивается на 2 см, чтобы уменьшить возможность касания телом катетера проводящих путей сердца.
Таким образом, анестезиолог при установке катетера Сван-Ганца постоянно должен контролировать соответствие формы кривых давления, получаемых с дистального порта катетера и соотносить их с расстоянием до дистального конца его.
Если после проведения катетера на глубину более 30 см фиксируется кривая центрального венозного давления, то это может означать, что катетер или прошел в нижнюю полую вену, или происходит образование петли.
Необходимо отойти назад на расстояние 20 см повернуть катетер по часовой стрелке и вновь попытаться пройти, ожидая появления правожелудочковой кривой на расстоянии 28 -30 см.
Точно также необходимо поступать при прохождении клапана легочной артерии, ожидая появления кривой легочной артерии на расстоянии 44-45 см.
Очень важной рекомендацией является плавной раздувание баллончика катетера, под контролем формы кривой давления с дистального порта катетера.
Как только появляется характерная кривая давления заклинивания, очень похожая на кривую центрального венозного давления, дальнейшее раздувание прекращается.
Это очень важно у пациентов старческого возраста с атеросклерозом и высокой ломкостью сосудов малого круга.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1468 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|