АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

E.Мониторинг давления в легочной артерии

Выше была отмечена выдающаяся роль двух кардиологов J. Swan и W.Ganz, создавших и внедривших специальный многопросветный катетер с баллоном на конце, который как парус после введения в венозное русло зано­сит его в легочную артерию.

В оригинале катетер предназначался для измере­ния давления в легочной артерии и, так называемого, давления заклинивания легочной артерии.

В последующем катетер был модифицирован для измере­ния сердечного выброса термодилюционным методом, для постоянной инфузии препаратов, проведения ангиографии, получения внутрисердечной ЭКГ, проведения предсердной или желудочковой электростимуляции, вычисления лёгочной воды и фракции выброса правого желудочка, определения венозной сатурации и т.д.

За прошедшие три десятилетия метод широко внедрился в клиническую практику операционных и отделений интенсивной терапии.

До­статочно сказать, что ежегодно производится свыше 2 млн. катетеров на сум­му 2 млрд. долларов (Dalen et al., 1996).

Комплекс параметров центральной гемодинамики, получаемый с помощью катетера Сван-Ганца дал возможность анестезиологам-реаниматологам спасти миллионы жизней, ибо фундамент успеха лечения в этой специальности - точная своевременная диагностика и оценка в реальном времени результата терапии.

Применение катетера Сван-Ганца обоснованно у больных в сердечной хирургии, политравме, обширных ожогах и в общей хирургии у больных с сопутствующими тяжелыми наруше­ниями функции сердечно-сосудистой системы.

В кардиохирургии показания­ми для катетеризации легочной артерии являются: дилатационная кардиомиопатия, клапанная болезнь сердца, аневризма левого желудочка, выраженная ишемическая болезнь сердца, глобальная или региональная дисфункция ле­вого желудочка, ранние стадии инфаркта миокарда, дисфункция клапана, свя­занная с ишемией, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, выраженные заболевания лёгких, легочная гипертензия, лёгочная эмболия.

Параметры, регистрируемые и рассчитываемые при применении катетера Сван-Ган­ца, являются наиболее информативными и составляют комплекс параметров так называ­емого «физиологического профиля».

Катетер, прежде всего, позволяет измерить сердеч­ный выброс, давление в легочной артерии, давление заклинивания лёгочной артерии, косвенно отражающее давление преднагрузки левого желудочка, давление в правом пред­сердии (преднагрузка правого желудочка), насыщение гемоглобина кислородом и его парциальное давление в смешанной венозной крови.

Производные гемодинамические параметры, такие как сердечный и ударный индекс, системное и легочное сосудистое со­противление, индексированная мощность левого и правого желудочка, коронарное перфузионное давление, позволяют анестезиологу точно диагностировать функцию сердеч­но-сосудистой системы и оценивать эффект, проводимой терапии.

Другие производные параметры позволяют определять состояние респираторной функции и транспорта кис­лорода кровью.

При нормальном состоянии малого круга сопротивление легочному кро­вотоку низкое и давление в легочной артерии к концу диастолы соответствует давлению в легочных венах и левом предсердии (Bouchard et al.,1971, Falicov et al., 1970, Lappas et al.,1973 и др.).

В этих условиях диастолическое давление в лёгочной артерии довольно точно отражает давление заклинивания и может применяться для постоянного монито­ринга давления преднагрузки левого желудочка.

С точки зрения мониторинга постоян­ное измерение диастолического давления в легочной артерии имеет преимущество перед измерением давления заклинивания т.к. последнее измеряют периодически и, кроме того, с раздуванием баллончика катетера связан ряд осложнений.

Для проведения катетера Сван-Ганца в настоящее время чаще всего используют доступ через правую внутреннюю яремную вену.

Этот доступ характеризуется прямым, коротким путем к правым отделам сердца и простотой управления во время установки катетера.

Тех­ника пункции не отличается от таковой при установке венозного катетера, но используется специальный пластиковый интродюсер, позволяющий проводить катетеры без централь­ного просвета.

Современный интродюсер представляет собой тонкостенную пластиковую канюлю, проводимую в вену на жестком дилататоре по проводнику.

Он имеет гемостатический клапан, через который проводится катетер Сван-Ганца и дополнительный боковой порт для инфузии растворов во время анестезии.

Перед установкой просветы катетера за­полняются стерильным гепаринизированным физиологическим раствором, проверяется целостность баллончика, отсутствие «грыжевых» выпячиваний при его тестовом раздува­нии, одевается специальный чехол, обеспечивающий стерильность при смещении катетера во время мониторинга.

Проведение катетера осуществляется под контролем ЭКГ и давле­ния регистрируемого с дистального (желтого) порта.

Смоченный дистальный конец катете­ра мягко проводится через гемостатический клапан интродюсера на глубину 20 см.

Баллон­чик катетера раздувается воздухом объёмом 1,5 мл.

В это время на экране монитора опреде­ляется характерная М-образная кривая центрального венозного давления со средним значением его в 4 мм рт. ст.

У пациента весом около 70 кг на расстоянии 28-30 см при правиль­ном прохождении катетера появляется характерная кривая давления в правом желудочке с систолическим давлением около 20 мм рт. ст., а диастолическим давлением, приближаю­щимся к 0.

При дальнейшем продвижении на расстоянии 44-45 см диастолическое давле­ние резко повышается до 8 мм рт. ст. и приобретает форму характерную для стандартной кривой легочно-артериального давления.

Довольно часто при прохождении выходного от­дела правого желудочка отмечается появление эктопических сокращений, что связывается со стимуляцией оголенных в этом месте проводящих путей.

Анестезиолог должен, не оста­навливаясь, как можно быстрее проходить этот отрезок.

На расстоянии 54-55 см давление опять приобретает М - образную форму со средними значениями его соответствующими диастолическому давлению в лёгочной артерии (около 8 мм. рт. ст.) и является кривой дав­ления заклинивания легочной артерии.

При рентгенологическом контроле дистальный ко­нец катетера Сван-Ганца чаще всего определяется в правой ветви лёгочной артерии.

После измерения и фиксации в протоколе мониторинга значения среднего давления заклинива­ния, из баллончика удаляется воздух икатетер оттягивается на 2 см, чтобы уменьшить воз­можность касания телом катетера проводящих путей сердца.

Таким образом, анестезиолог при установке катетера Сван-Ганца постоянно должен контролировать соответствие формы кривых давления, получаемых с дистального порта катетера и соотносить их с расстоянием до дистального конца его.

Если после проведения катетера на глубину более 30 см фиксируется кривая центрального венозного давления, то это может означать, что катетер или прошел в нижнюю полую вену, или происходит образо­вание петли.

Необходимо отойти назад на расстояние 20 см повернуть катетер по часовой стрелке и вновь попытаться пройти, ожидая появления правожелудочковой кривой на рас­стоянии 28 -30 см.

Точно также необходимо поступать при прохождении клапана легочной артерии, ожидая появления кривой легочной артерии на расстоянии 44-45 см.

Очень важ­ной рекомендацией является плавной раздувание баллончика катетера, под контролем формы кривой давления с дистального порта катетера.

Как только появляется характерная кривая давления заклинивания, очень похожая на кривую центрального венозного давле­ния, дальнейшее раздувание прекращается.

Это очень важно у пациентов старческого воз­раста с атеросклерозом и высокой ломкостью сосудов малого круга.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1479 | Нарушение авторских прав