АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прямое измерение артериального давления

Методика проведения катетера по проводнику Сельдингера уже давно применялась физиологами и ангиографистами для катетеризации артерий.

В анестезиологии впервые эта методика введена в клиническую практику в 1949 г. Eather с соавт.

Современная эра катетеризации артерии для прямого мониторинга артериального давления начинается с 1961 г., когда P.Q.Barr со­общил о клиническом применении тефлоновой иглы-канюли, различные мо­дификации которой применяются до настоящего времени.

Сегодня методика прямого измерения артериального давления в основном применяется в кардиоанестезиологии и по прямым показаниям у тяжелых больных при операциях и интенсивной терапии.

Введение катетера в лучевую (чаще всего левую) ар­терию позволяет не только постоянно мониторировать артериальное давле­ние, но и брать пробы артериальной крови для газоанализа.

Не останавлива­ясь на технике пункции лучевой артерии, отметим абсолютную необходи­мость проведения теста Аллена, предложенного в 1929 г. и позволяющего ус­танавливать наличие анастомозов между локтевой и лучевой артериями.

Тест Аллена проводится в тех случаях, когда больной находится в сознании.

Во время анестезии или у пациента в бессознательном состоянии большую по­мощь в оценке анастомозов локтевой и лучевой артерий оказывает контроль плетизмограммы большого пальца при пережатии лучевой артерии.

Резкое уменьшение амплитуды плетизмограммы может свидетельствовать о недоста­точности анастомозирования.

В сомнительных случаях лучше прибегнуть к доплеровским методикам исследования сосудистых кровотоков или выбрать для пункции другую артерию (правую лучевую или бедренную).

Для прямого измерения артериального давления используют специальные иглы-канюли или катетеры, изготовленные из тефлона, полиуретана или силикона, но не полиэтилена, которыми до сих пор пользуются российские анестезиологи.

При пункции артерии можно пройти её насквозь, затем медленно потянуть катетер на себя до появления пульсирующей струи крови и далее ввести катетер в просвет артерии.

Однако надо иметь в виду, что многократные попытки пункции в одном месте могут привести к повреждению стенки артерии и последующему тромбозу.

Специальные исследования проведенные Welch с соавт. в 1974 г. показали, что на наружной стенке полиэтиленового катетера прилипает до 570 мг тромботических масс, в то время как на полиуретановых и силиконовых 20 и 30 мг соответственно, частота же катетерного сепсиса в 6 раз выше (Lowder J.N., 1982).

Достоинством прямого инвазивного измерения артериального давления яв­ляется то, что после введения канюли или катетера в артерию постоянно в реаль­ном масштабе времени ведется мониторное наблюдение за ним.

Анестезиолог на мониторе постоянно видит аналоговую кривую артериального давления и циф­ровые значения систолического, среднего и диастолического артериального дав­ления.

Диапазон клинического использования прямого мониторинга артериального давления достаточно широк.

Кроме указанных выше показаний метод ис­пользуется при операциях в условиях искусственной гипотермии и гипотензии, когда ожидается большая кровопотеря, при ожидаемой инфузии вазоактивных препаратов, при политравме и т.д.

Кроме того, анализ аналоговой кривой артери­ального давления используется для управления аппаратом внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных с сердечной недостаточностью.

Если по той или иной причине лучевую артерию не удается пунктировать, то можно ис­пользовать доступ через локтевую артерию с предварительным проведением теста Аллена.

Однако, хотелось бы отметить, что технически пункция локтевой артерии более сложна, чем лучевой.

Неплохие результаты дает пункция плечевой артерии (Barnes R.W. et al., 1976), но лучше применять специализированные катетеры типа Микролидеркат фирмы Vigon (ФРГ, Франция).

Согласно данным Bazard (1990) из 3000 катетеризации плечевой артерии только у одного больного была проведена тромбэктомия.

Из других артерий, которые иногда исполь­зуют для пункции и мониторинга артериального давления, укажем на a.femoralis, a. axillaries, a. dorsalis pedis, a.tibialis posterior.

Давление в первых двух имеет форму кривой близкой к аортальной, они достаточно широки для введения катетера.

Однако инфекционные осложне­ния при их длительной катетеризации, а также обширные гематомы встречаются чаще, чем при использовании лучевой артерии.

Что касается a. dorsalis pedis, то из-за малого размера, даже при нормальном артериальном давлении, в 13-20 % случаев артерию невозможно спунктировать (Husum В.,1979).

Кроме того, сравнение одновременно измеренного давления в а. dorsalis pedis иплечевой артерии показывает, что систолическое давление в первой всегда выше приблизительно на 10 мм рт. ст., а диастолическое ниже на 15-20 мм рт.ст. (Husum В. et al., 1979).

Анестезиолог мониторирующий артериальное давление должен знать, что разни­ца между показателями периферической и центральной артерий может достигать суще­ственных цифр.

Особенно это проявляется при операциях с искусственным кровообращени­ем в сочетании с гипотермией, когда вазоконстрикция вызванная холодом сменяется на вазодилятацию при активном согревании.

Осложнения при катетеризации артерий связаны с техническими причинами, свойствами материала, из которого сделан катетер, неправильным подбором диаметра катетера, введением последнего не в просвет артерии, проколами задней стенки и как следствие - гематомы и инфекционные осложнения.

Прямое измерение артери­ального давления требует тщательного ухода за катетером, применения систем постоянного промыва гепаринизированными растворами и тогда процент осложнений будет минималь­ным: 0.1 % или меньше (Mandel et al., 1977, Slogoff et al.,1983).

Последний автор у 25 % боль­ных обнаружил уменьшение кровотока после удаления катетера из лучевой артерии.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 911 | Нарушение авторских прав