АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

B.C. Савельев

С далекого прошлого - термин введен Гиппократом - сепсис остается про­блемой медицинского, демографического и экономического значения.

К сожа­лению, в нашей стране отсутствуют обобщающие эпидемиологические и ста­тистические данные, поэтому приходиться ссылаться на зарубежные.

В конце XX века США ежегодно регистрировали около 700.000 случаев сепсиса.

Во Франции частота сепсиса составляет 6 случаев на 1000 больных в обычных отделениях, и 119 случаев на 1000 пациентов, находящихся в отделениях ин­тенсивной терапии.

Мета-анализ показал, что летальность, связанная с сепсисом, за после­дние 50 лет снизилась лишь на 20 %, и к началу XXI века в среднем составля­ет около 40 %.

Большое значение для организации здравоохранения имеют данные об отдаленных результатах лечения сепсиса.

Так, через 8 лет после успешного непосредственного лечения умерли 82 % больных, перенесших сепсис.

Про­гнозируемая продолжительность жизни после перенесенного сепсиса в сред­нем составляет 5 лет (Quartin A.A. et al, 1997). При этом качество жизни вы­живших больных значительно ниже нормы для соответствующих популяционных групп.

Концептуальные вопросы сепсиса - как в отношении понимания его этиопатогенеза и нозологической сущности, так и диагностики и лечения - всегда были предметом противоречий и дискуссий.

В последнее время, благодаря до­стижениям фундаментальных наук и клинической медицины, получены но­вые данные об этиологии, патогенезе и танатогенезе этого патологического процесса.

Выяснение новых закономерностей взаимосвязи микроб - человек и общебиологических механизмов ответа на повреждение, позволило придти к заключению, что в основе сепсиса как генерализованного процесса лежит общая, системная реакция макроорганизма, связанная с выбросом различных медиаторов воспаления под действием микроорганизмов.

Иначе говоря, сеп­сис - это проявление системной воспалительной реакции в ответ на микроб­ную агрессию.

Однако при сепсисе возникает не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов, и активация других регуляторных сис­тем - от апоптоза и коагуляции до выброса гормонов.

При сепсисе происходит дисрегуляция системной воспалительной реакции, что позволило образно обозначит ее как «злокачественное внутрисосудистое воспаление» или «медиаторный хаос».

Эта реакция может стать автономной, неконтролируемой и независимой от действия инициирующего фактора.

Координация усилий в исследовании сепсиса позволили унифицировать его диагноз.

О сепсисе свидетельствуют клинические признаки системной воспалительной реакции при наличии очага инфекции.

Такой унифицирован­ный подход в диагностике сепсиса создает основу для определения эффектив­ности и стандартов лечения, оценки прогноза, а также позволяет проводить эпидемиологические исследования.

Клинические признаки системной воспалительной реакции просты.

Они включают: температуру тела (внутреннюю) более 38°С или менее 36°С, тахи­кардию более 90 ударов в минуту, тахипноэ более 20 в минуту или р_чСО₂ менее 32 мм рт. ст., лейкоцитоз более 12.000/мм³ или лейкопению менее 4000/мм³ или более 10 % незрелых форм.

Однако в основе этих симптомов при сепсисе лежат глубокие «закулисные» процессы - выброс цитокинов и других медиа­торов, гипердинамические сдвиги кровообращения, повреждение эндотелия, нарушение проницаемости капиллярных мембран и функции легких.

Диагно­стическая информативность этих признаков весьма высока и при наличии очага инфекции эти симптомы должны настораживать, поскольку сепсис - это стадийный процесс, быстро приводящий к развитию полиорганной недо­статочности и глубоким нарушениям гемодинамики и транспорта кислорода в виде септического шока.

Динамику септического процесса демонстрируют ре­зультаты исследований, проведенных в нашей клинике.

У больных с первона­чальными проявлениями абдоминального сепсиса в виде 3 симптомов систем­ной воспалительной реакции, патологический процесс достаточно быстро прогрессирует до 4-симптомного сепсиса и тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью.

В свою очередь, сепсис и тяжелый сепсис нередко ослож­няются септическим шоком, летальность при котором превышает 60 %.

Эти наблюдения еще раз подчеркивают отсутствие клинического смысла исполь­зования понятия «септическое состояние».

Сепсис - динамический патоло­гический процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в фатальную стадию полиорганной недостаточности и необратимого инфекционно-токсического шока.

В августе 2001 года исполнилось 10 лет со времени Согласительной Кон­ференции по сепсису, которая предложила стандартизировать терминологию, касающуюся синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и сепсиса.

Десятилетний опыт показал, что концепция системной воспалительной ре­акции имеет не только клиническое, но и общебиологическое значение.

Признаки ССВР являются чувствительными критериями для выявления популяции риска инфекционных осложнений и служат основой опережающе­го принципа диагностики сепсиса и других критических состояний.

При адек­ватной клинической трактовке симптоматика ССВР имеет существенное дифференциально-диагностическое значение.

Частота выявления признаков ССВР в отделениях интенсивной терапии весьма высока - до 75 %.

Лишь у 25-50 % больных с признаками ССВР подтверждается его инфекционная эти­ология.

При этом вероятность ее инфекционной причины четко коррелирует с количеством выявляемых признаков.

В последние годы произошли определенные изменения в микробиологи­ческой структуре сепсиса.

Если 15-20 лет назад в этиологии хирургического сепсиса доминировали грамотрицательные бактерии и золотистый стафи­лококк, то сейчас существенно возросла роль сапрофитных стафилококков, энтерококков и грибов.

Увеличилась частота выделения микробов, наимено­вания которых ранее были вообще неизвестны клиницистам.

Причина этого - селекция резистентных микробов под влиянием антиби­отиков, широкое применение инвазивных методов диагностики и лечения, влияние различных факторов, вызывающих иммунодепрессию.

Сепсис является одной из основных причин летальности хирургических больных и может осложнять течение различных заболеваний и локальных воспалительных процессов.

Септическая реакция возникает при перитоните, пневмонии и уроинфекции, нагноении раны, инфицировании внутрисосудистых устройств и катетеров.

Выявление первичного очага важно для успешно­го лечения сепсиса любого генеза.

Особое значение это имеет для хирурги­ческой практики, где успешная оперативная санация невозможна без топи­ческого диагноза.

Абдоминальный сепсис, осложняющий течение различных внутрибрюшных воспалительных и деструктивных процессов, представляет наиболее сложную проблему как в диагностическом и лечебном плане, так и в эконо­мическом отношении.

В нозологической структуре абдоминального сепсиса приоритетное место занимают различные формы перитонита и гнойно-вос­палительные осложнения деструктивного панкреатита.

Большая частота развития сепсиса объясняет весьма высокую летальность при этих заболева­ниях.

Отличительные особенности абдоминального сепсиса, связанные со сложнейшей анатомией, физиологией и биоэкологией органов брюшной по­лости, включают: наличие многофокусных и крупномасштабных очагов ин­фекции, быстрое включение механизма эндогенного инфицирования, сверхактивацию медиаторов и других каскадов системной воспалительной реакции, ускоренное развитие полиорганной недостаточности и септическо­го шока, трудности топической и дифференциальной диагностики.

Частое возникновение при абдоминальном сепсисе дистантных и метахронных оча­гов инфекции, в частности нозокомиальной пневмонии и ангиогенного инфицирования, вносят свою лепту в танатогенез этой формы хирургического сепсиса.

С учетом особенностей приоритетного спектра возбудителей, путей инфицирования, динамики развития патологического процесса, классифи­кация хирургического сепсиса с учетом локализации первичного очага име­ет важное клиническое значение и позволяет обосновать стратегию и такти­ку различных направлений лечения.

Полиорганная недостаточность, патогномоничная для сепсиса, особенно абдоминального, включает поражение различных систем и органов, практи­чески у 60 % больных.

Нарушения кровообращения и транспорта кислорода в начальных стади­ях сепсиса носят гипердинамический характер, с последующим возникнове­нием гиподинамии, синдрома малого сердечного выброса с резким падением доставки ипотребления кислорода.

В последние годы уточнена роль различных звеньев коагуляционного кас­када в патогенезе и танатогенезе тяжелого сепсиса и септического шока.

В ча­стности, установлено, что потребление протеина С при ССВР не только при­водит к нарушениям гемокоагуляции, но и является причиной дисрегуляции системного воспаления, резкого нарушения функции клеток, повреждению эндотелия сосудов и недостаточности органов-мишеней.

Огромную роль в патогенезе сепсиса играет возникновение кишечной не­достаточности.

Под влиянием медиаторов воспаления, гиперкатаболизма, на­рушений системного и висцерального кровотока, быстро нарастает поврежде­ние энтероцитов, нарушаются практически все функции желудочно-кишечно­го тракта - барьерная, метаболическая, иммунозащитная, эндокринная.

Ки­шечная недостаточность - важнейший компонент порочного круга при сеп­сисе, поскольку транслокация бактерий и их токсинов поддерживает воспа­лительную реакцию, усугубляя нарушения обмена веществ.

Возникающий метаболический дистресс-синдром проявляется угнете­нием утилизации энергетических субстратов, аутолизом собственных бел­ков, аминокислотным дисбалансом (что образно называют «аутоканнибализмом»).

Возникающие при этом гипергликемия, гиперлипидемия, уси­ление синтеза крупномолекулярных белков, ведут к дальнейшему наруше­нию функции клеток, коагуляции и реологии крови, угнетению сократимо­сти миокарда.

Разрыв порочного круга и успешное лечение больных с сепсисом зависит от своевременной и комплексной реализации 3 стратегических направлений: устранения очага и блокады дальнейшей генерализации инфекции, воздей­ствия на воспалительные каскадные реакции и комплексной интенсивной поддержки функции органов мишеней.

Первостепенное значение для хирургического сепсиса имеет инвазивная, хирургическая санация инфекционного очага.

Для его выявления нам часто приходиться прибегать к различным методам лучевой диагностики, а в ряде случаев даже к радиоизотопным методам исследования.

Невозможность од­номоментной санации очага, особенно при абдоминальном сепсисе, диктует необходимость неоднократных оперативных вмешательств, которые сами по себе могут быть дополнительным фактором поддержания системной воспали­тельной реакции.

Важнейшую роль играет адекватная и своевременная антимикробная те­рапия.

Выбор антибиотиков зависит не только от спектра их действия и фармакокинетических характеристик, но и определяется тяжестью состояния больного.

Чем тяжелее больной, тем рациональнее должна быть тактика анти­бактериальной терапии.

Фактор времени решает многое.

Неадекватная анти­бактериальная терапия существенно повышает летальность больных с сепси­сом.

Рациональное использование антибактериальных препаратов, как по­казывает наш опыт, позволяет на 20 % сократить расходы на лечение.

Основа интенсивной терапии - коррекция тканевой гипоксии, оптимиза­ция доставки кислорода, респираторная поддержка.

В отношении коррекции кишечной недостаточности наши возможности пока весьма ограничены, но и их необходимо использовать в полной мере.

Особое значение в ведении больных с сепсисом играет профилактика тромбоза глубоких вен и фатальных тромбоэмболических осложнений.

Как правило, у больных с сепсисом выявляют один или несколько факторов рис­ка этих осложнений.

По данным доказательных исследований, фармаколо­гическая профилактика ТЭО с помощью нефракционированного или низко­молекулярного гепарина в 2-3 раза снижает частоту фатальных тромбоэм­болических осложнений и существенно влияет на летальность больных с сепсисом.

Важную роль в борьбе за жизнь больного играет метаболическая, нутритивная поддержка с приоритетным использованием энтерального питания.

Что касается новых экспериментальных направлений лечения сепсиса, направленных на блокаду и связывание токсинов бактерий, цитокинов и других медиаторов воспаления, то убедительных данных об их эффективном влиянии на летальность при сепсисе пока не получено.

Дело, по-видимому, не только в том, что гуморальная воспалительная реакция, в силу ее много­компонентное™, разнонаправленное™ и лабильности похожа на китайскую головоломку.

Определение активности циркулирующих в крови медиато­ров - лишь верхушка айсберга, под водой скрыто много неизвестного. Г

ене­тический полиморфизм цитокиногенеза, его зависимость от вида возбудите­ля, не дают пока нам четкого и клинически значимого маркера для целенап­равленного лечебного воздействия на медиаторном уровне.

Сепсис - намно­го более сложный патологический процесс, чем известная нам сейчас сумма его составляющих.

Клинических и лабораторных критериев сепсиса доста­точно, чтобы своевременно его заподозрить и сформулировать диагноз.

Но этих критериев мало для эффективного и своевременного вмешательства в каскады медиаторной бури.

Доказательные и объективные исследования клинического эффекта заста­вили полностью исключить применение мегадоз кортикостероидов в лечении тяжелого сепсиса и септического шока.

Однако полученные в последние годы данные привели к «ренессансу» кортикостероидной терапии при сепсисе: ма­лые дозы в течение нескольких дней при рефрактерном септическом шоке и при лечении септического ОРДС (для предотвращения развития пролиферативной фазы и фиброза легких).

Новые данные о роли нарушений гемокоагуляции в патогенезе сепсиса привели к разработке нового препарата - активированного человеческого протеина С (АРС).

Многокомпонентное благоприятное действие АРС под­тверждено результатами только что проведенных международных клиничес­ких испытаний.

Под влиянием этого препарата удалось улучшить шансы вы­живания больных с тяжелым сепсисом на 38 %.

Впервые за 10 лет получен столь значительных успех при применении нового направления лечения сеп­сиса.

По мнению экспертов вполне вероятно включение АРС в стандарт лече­ния этой тяжелой категории больных.

На сегодняшний день эффективность применения препаратов иммуно­глобулинов в отношении снижения летальности больных доказана как в рандомизированных испытаниях, так и путем мета-анализа опубликован­ных данных.

Особые проблемы связаны с ангиогенным инфицированием, ангиогенным сепсисом. Основная причина этих осложнений - широкое использование для лечения и мониторного контроля длительной катетеризации сосудов.

Масш­табы этой проблемы отражают эпидемиологические данные.

Летальность при ангиогенной инфекции (не атрибутивная, а общая) составляет 25-60 %.

Сле­дует иметь в виду, что почти 75 % случаев бактериемии в послеоперационном периоде связано именно с инфицированием внутрисосудистых катетеров.

Кроме того, ангиогенные инфекционные осложнения могут возникнуть при имплантации любого жизнеспасительного устройства в сердечно-сосудистую систему - от клапанов сердца до кава-фильтров для профилактики тромбоэм­болии легочных артерий.

Следует подчеркнуть, что диагностика и лечение ан­гиогенной инфекции и сепсиса - крайне сложная проблема.

Значительные трудности связаны с диагностикой и лечением нозокомиальной пневмонии, в частности у хирургических больных.

Особенно высока частота возникновения такой пневмонии при проведении искусственной вен­тиляции легких - до 50 %.

Участие в этиологии нозокомиальной пневмонии проблемных микроорга­низмов ограничивает арсенал эффективных антибактериальных препаратов, и это осложнение вносит свой весомый вклад в танатогенез хирургических больных.

Следует отметить, что целенаправленная антимикробная терапия позволила нам существенно - почти на 20 % - ограничить фатальный потен­циал, связанный с нозокомиальной пневмонией.

В проблеме госпитальной инфекции есть и существенные достижения.

В частности, совершенствование хирургической техники, прежде всего, и при­менение так называемой интраоперационной профилактики антибиотиками привело к значительному снижению частоты раневых инфекционных ослож­нений после операций различных категорий - как чистых, так и контаминированных.

И к концу XX века проблема послеоперационной раневой инфекции стала в определенной степени контролируемой.

Основные клинические достижения инфектологии и учения о сепсисе ка­саются многих аспектов диагностики и лечения, оценки прогноза, внедрения новых антибиотиков, иммунокоррегирующих средств, новых фундаменталь­ных представлений о патогенезе, и взаимоотношений микроба с человеком.

Не менее значительными выглядят нерешенные проблемы.

Особо отметим резистентность бактерий ко многим антибиотикам, возрас­тание роли грибковой инфекции, сохранение высокой летальности при сепси­се, несостоятельность лечебных воздействий на уровне септического медиаторного каскада.

Перспективным является решение ряда задач научного и организационно-методического плана.

Необходимо продолжить разработку современной кон­цепции сепсиса и углубить наши представления о взаимоотношениях микроб-человек.

Весьма существенным является стандартизация диагностики и лече­ния госпитальных инфекций на основе доказательных микробиологических, фармакологических и клинических исследований. Решение этих задач невоз­можно без тесного сотрудничества представителей фундаментальных, при­кладных и клинических наук.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 842 | Нарушение авторских прав