АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. II. Диагностика
  3. II. Диагностика
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. III. Диагностика лекарственной аллергии
  7. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
  8. IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.
  9. IV. Диагностика
  10. IV. Дифференциальная диагностика

С 1996 по 2002 год в Иркутском областном центре хирургической инфек­ции проходили лечение 780 пациентов с нагноительными заболеваниями лег­ких и плевры.

Абсцесс (269) и гангрена (98) легкого составили 367 (47 %) слу­чаев.

Нужно отметить, что в основном заболевания носили распространенный характер и, как правило, сопровождались осложнениями.

Подавляющее боль­шинство пациентов перед госпитализацией уже получали безуспешное лече­ние длительностью от 4 до 30 дней в городских или районных терапевтичес­ких стационарах с диагнозами «Пневмония», «ОРВИ» и др.

Мужчины составили большинство - 525 (67 %).

Чаще всего страдали лица трудоспособного возраста - 44,3+7,9 лет.

Более чем две трети пациентов име­ли неопределенный социальный статус: без постоянной работы, злоупотреб­ляющие алкоголем.

По этой причине доминировал аспирационный механизм развития деструкции в легком, при котором наиболее часто поражаются зад­ние сегменты.

При метапневмонических процессах характерна локализация гнойников в базальной пирамиде и средней доле.

Посттравматические ОБДЛ наблюдали в 9(2,5 %) случаях.

Нагноения обтурационной этиологии встретили у 17 (4,6 %) пациентов.

Из них окклюзия бронха была вызвана инородным телом у 4 (1 %), а у 13 (3,5 %) бронхогенной карциномой.

Двухсторонние дест­руктивные поражения легких при сепсисе (гематогенные абсцессы) стафило­кокковой и стрептококковой этиологии составили 14 (3,8 %) наблюдений.

Две трети этих пациентов страдали наркоманией.

В 5 (1,3 %) случаях можно было говорить о легочном нагноении, развившемся на фоне иммунодефицитного состояния, вызванного приемом кортикостероидов (бронхиальная астма). ВИЧ-инфицированных пациентов было 6 (1,6%).

Заболеваемость ОБДЛ в последние годы изменилась не существенно.

Классическое клиническое течение острого абсцесса легкого: до ипосле опорожнения гнойника в бронхиальное дерево, наблюдалось лишь в 20-25 % случаев.

При гангрене граница между этими периодами была неотчетливой.

Деструктивный инфекционный процесс в легких должен быть заподоз­рен при недомогании больного, ознобе, фебрильной или гектической темпе­ратуре тела, сопровождающейся проливными потами, болями в грудной клетке, связанными с дыханием.

Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка, непродуктивный кашель в начале заболевания или экспекторация гнойной мокроты позднее.

Экспекторация мокроты при гангрене легкого зна­чительная, мокрота зловонная, иногда с тканевыми секвестрами, причем это не только продукт распада легочной паренхимы, но результат развития эмпие­мы плевры, дренирующейся через множество бронхоплевральных свищей в бронхиальное дерево.

Однако перечисленные симптомы обладают невысокой (50 %) специфичностью.

Более того, у пожилых людей и пациентов, страдаю­щих иммунодефицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.

Диагностические методы, применяемые при легочных нагноениях, и их последовательность приведены на рис. 2.

Рентгенологическое исследованиеостается основным методом подтвер­ждения диагноза бактериальной деструкции легких.

Характерным является одностороннее затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, доле­вое или тотальное.

Иногда, еще до прорыва гноя в бронхи на фоне массивного инфильтрата, возникают множественные просветления, связанные со скопле­нием газа в гнойном субстрате, вызванные анаэробной флорой.

Нередко мож­но наблюдать «провисание» косой или горизонтальной междолевых щелей.

Во втором периоде заболевания на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкости в случае формирования острого абсцесса легкого.

При гангрене легкого, по мере прогрессирования распада мелкие полости сли­ваются между собой, образуя более крупные, с уровнями жидкости.

Последние десятилетия характеризуются активным внедрением методов цифрового медицинского изображения в диагностику легочных нагноений.

Ли­дирующую роль при этом, несомненно, занимает компьютерная томография(КТ), обладающая высокими диагностическими характеристиками.

Она, с одной стороны, оказывает неоценимую помощь при дифференциальной диагностике полостных образований легких.

С другой, под контролем КТ можно провести биопсию солидных образований легких, дренирование гнойных полостей при внутрилегочном расположении и «трудной» траектории доступа к образованию.

 

Основные методы исследования

Анамнез, осмотр больного, перкуссия, аускультация, пальпация

Инструментальные методы исследования

Рентгенография

Фибробронхоскопия

Компьютерная томография

Ультрасонография

Вентиляционно-перфузионная гаммасцинграфия легких

Бронхоартериография

Лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование мокроты, смывов бронхов, содержимого гнойной полости

Цитоморфологическая диагностика

Исследования в динамике

Динамическая (1-3 раза в неделю) рентгенография грудной клетки

КТ, УЗС исследования, ФБС -в комплексе с лечебными мероприятиями по показаниям

 

Рис. 2. Диагностический алгоритм при ОБДЛ

Значительно позднее в диагностическом арсенале легочной хирургии за­няла место ультрасонографическая диапевтика.

Несмотря, на то, что воздухсодержащие ткани являются средой плохо проводящей ультразвук, метод все чаще используется при дифференциальной диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний грудной стенки, плевральной полости, средос­тения, субплеврально расположенных образований легкого.

Приборы после­днего поколения, использующие цифровые технологии формирования и об­работки ультразвукового луча еще более увеличивают чувствительность и специфичность метода при легочной патологии (рис. 3).

Биопсия солидных образований грудной стенки, плевры, и дренирование полостей, расположенных субплеврально, под ультрасонографическим конт­ролем стала результатом внедрения в клиническую практику высокочастот­ных датчиков со специальным инструментальным портом.

Преимущество этой методики состоит в визуализации иглы или дренажа в ходе манипуляции в режиме реального времени, отсутствии ионизирующего излучения, порта­тивности, возможности выбрать аваскулярную зону для дренирования.

Перечень обязательных инструментальных исследований включает брон­хоскопию, позволяющую оценить выраженность и характер эндобронхита, ис­ключить опухолевую природу процесса, провести забор материала для бакте­риологического и цитологического исследования.

Помимо диагностических задач, эндоскопические методы играют важную роль в лечебном алгоритме.

Бронхоскопия позволяет выполнять многократную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД), селективную микротрахеостомию, трансбронхиальное дренирование (деблокирование) полости гной­ника, окклюзию свищнесущего бронха и эндоскопическую остановку легоч­ного кровотечения.

Весьма ценным диагностическим методом при ОБДЛ, особенно осложнен­ной развитием легочного кровотечения, является бронхиальная артериография.

Катетеризация бронхиальной артерии и других ветвей аорты проводится чрезбедренным доступом по методике Сельдингера.

Изменения регионарного кровотока при легочных нагноениях не однотипны.

При остром абсцессе легко­го развивается гиперваскуляризация легочной ткани со значительным увеличе­нием периферических ветвей и интенсивной паренхиматозной фазой контрас­тирования (рис.4а)

Расширение, извитость бронхиально-легочных сообщений характерны для хронического абсцесса.

Для гангрены легкого свойственен гиповаскулярный вариант кровоснабжения патологической зоны (рис. 4б).

Диагностическая манипуляция при этом исследовании может быть легко трансформирована в лечебную.

При легочном кровотечении в большинстве случаев эффективен эндоваскулярный гемостаз.

Необратимое прекращение регионарного кровотока достигается введением нерассасывающегося матери­ала - мелкопористого поролона или тефлонового велюра.

Манипуляция дол­жна быть завершена установкой катетера в устье бронхиальной артерии для проведения эндоваскулярной регионарной инфузионной терапии (ЭРИТ) продолжительностью до 6-7 суток.

Рис. 4. Бронхиальная артериография.

 

а - при остром абсцессе легкого. Умеренная гиперплазия правого межреберно-бронхиального ствола 1, периферическая гиперваскуляризация, насыщенная паренхиматозная фаза контрастирования; б - при гангрене легкого. Обширная гиповаскулярная зона в бассейне межреберно-бронхиального ствола.

Концентрация лекарственных препаратов в зоне поражения при этом может увеличиваться в несколько раз и, следова­тельно, повышается эффективность медикаментозного лечения.

Важную характеристику функционального состояния пораженного легко­го можно получить при оценке перфузии легких путем внутривенного введе­ния альбуминовых микросфер, меченных 99тТс.

Имеется прямое соответ­ствие объема пораженной легочной ткани зонам пониженного накопления ра­диофармпрепарата.

Бактериологическое исследование должно быть по возможности прове­дено до начала антибиотикотерапии.

Нужно отдавать предпочтение результа­там, полученным при заборе материала непосредственно из гнойного очага во время пункции и дренирования по Мональди или при бронхоальвеолярном лаваже.

Рутинное исследование мокроты, вследствие контаминации микро­флорой ротоглотки, может дать неверное представление о возбудителях гной­ного процесса в легком, особенно при анаэробном его характере.

Без использования анаэробных методик культивирования наблюдается вы­сокая частота «стерильных» посевов, маскирующих облигатных анаэробов.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 843 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)