АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика

С 1996 по 2002 год в Иркутском областном центре хирургической инфек­ции проходили лечение 780 пациентов с нагноительными заболеваниями лег­ких и плевры.

Абсцесс (269) и гангрена (98) легкого составили 367 (47 %) слу­чаев.

Нужно отметить, что в основном заболевания носили распространенный характер и, как правило, сопровождались осложнениями.

Подавляющее боль­шинство пациентов перед госпитализацией уже получали безуспешное лече­ние длительностью от 4 до 30 дней в городских или районных терапевтичес­ких стационарах с диагнозами «Пневмония», «ОРВИ» и др.

Мужчины составили большинство - 525 (67 %).

Чаще всего страдали лица трудоспособного возраста - 44,3+7,9 лет.

Более чем две трети пациентов име­ли неопределенный социальный статус: без постоянной работы, злоупотреб­ляющие алкоголем.

По этой причине доминировал аспирационный механизм развития деструкции в легком, при котором наиболее часто поражаются зад­ние сегменты.

При метапневмонических процессах характерна локализация гнойников в базальной пирамиде и средней доле.

Посттравматические ОБДЛ наблюдали в 9(2,5 %) случаях.

Нагноения обтурационной этиологии встретили у 17 (4,6 %) пациентов.

Из них окклюзия бронха была вызвана инородным телом у 4 (1 %), а у 13 (3,5 %) бронхогенной карциномой.

Двухсторонние дест­руктивные поражения легких при сепсисе (гематогенные абсцессы) стафило­кокковой и стрептококковой этиологии составили 14 (3,8 %) наблюдений.

Две трети этих пациентов страдали наркоманией.

В 5 (1,3 %) случаях можно было говорить о легочном нагноении, развившемся на фоне иммунодефицитного состояния, вызванного приемом кортикостероидов (бронхиальная астма). ВИЧ-инфицированных пациентов было 6 (1,6%).

Заболеваемость ОБДЛ в последние годы изменилась не существенно.

Классическое клиническое течение острого абсцесса легкого: до ипосле опорожнения гнойника в бронхиальное дерево, наблюдалось лишь в 20-25 % случаев.

При гангрене граница между этими периодами была неотчетливой.

Деструктивный инфекционный процесс в легких должен быть заподоз­рен при недомогании больного, ознобе, фебрильной или гектической темпе­ратуре тела, сопровождающейся проливными потами, болями в грудной клетке, связанными с дыханием.

Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка, непродуктивный кашель в начале заболевания или экспекторация гнойной мокроты позднее.

Экспекторация мокроты при гангрене легкого зна­чительная, мокрота зловонная, иногда с тканевыми секвестрами, причем это не только продукт распада легочной паренхимы, но результат развития эмпие­мы плевры, дренирующейся через множество бронхоплевральных свищей в бронхиальное дерево.

Однако перечисленные симптомы обладают невысокой (50 %) специфичностью.

Более того, у пожилых людей и пациентов, страдаю­щих иммунодефицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.

Диагностические методы, применяемые при легочных нагноениях, и их последовательность приведены на рис. 2.

Рентгенологическое исследованиеостается основным методом подтвер­ждения диагноза бактериальной деструкции легких.

Характерным является одностороннее затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, доле­вое или тотальное.

Иногда, еще до прорыва гноя в бронхи на фоне массивного инфильтрата, возникают множественные просветления, связанные со скопле­нием газа в гнойном субстрате, вызванные анаэробной флорой.

Нередко мож­но наблюдать «провисание» косой или горизонтальной междолевых щелей.

Во втором периоде заболевания на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкости в случае формирования острого абсцесса легкого.

При гангрене легкого, по мере прогрессирования распада мелкие полости сли­ваются между собой, образуя более крупные, с уровнями жидкости.

Последние десятилетия характеризуются активным внедрением методов цифрового медицинского изображения в диагностику легочных нагноений.

Ли­дирующую роль при этом, несомненно, занимает компьютерная томография(КТ), обладающая высокими диагностическими характеристиками.

Она, с одной стороны, оказывает неоценимую помощь при дифференциальной диагностике полостных образований легких.

С другой, под контролем КТ можно провести биопсию солидных образований легких, дренирование гнойных полостей при внутрилегочном расположении и «трудной» траектории доступа к образованию.

Основные методы исследования

Анамнез, осмотр больного, перкуссия, аускультация, пальпация

Инструментальные методы исследования

Рентгенография

Фибробронхоскопия

Компьютерная томография

Ультрасонография

Вентиляционно-перфузионная гаммасцинграфия легких

Бронхоартериография

Лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование мокроты, смывов бронхов, содержимого гнойной полости

Цитоморфологическая диагностика

Исследования в динамике

Динамическая (1-3 раза в неделю) рентгенография грудной клетки

КТ, УЗС исследования, ФБС -в комплексе с лечебными мероприятиями по показаниям

Рис. 2. Диагностический алгоритм при ОБДЛ

Значительно позднее в диагностическом арсенале легочной хирургии за­няла место ультрасонографическая диапевтика.

Несмотря, на то, что воздухсодержащие ткани являются средой плохо проводящей ультразвук, метод все чаще используется при дифференциальной диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний грудной стенки, плевральной полости, средос­тения, субплеврально расположенных образований легкого.

Приборы после­днего поколения, использующие цифровые технологии формирования и об­работки ультразвукового луча еще более увеличивают чувствительность и специфичность метода при легочной патологии (рис. 3).

Биопсия солидных образований грудной стенки, плевры, и дренирование полостей, расположенных субплеврально, под ультрасонографическим конт­ролем стала результатом внедрения в клиническую практику высокочастот­ных датчиков со специальным инструментальным портом.

Преимущество этой методики состоит в визуализации иглы или дренажа в ходе манипуляции в режиме реального времени, отсутствии ионизирующего излучения, порта­тивности, возможности выбрать аваскулярную зону для дренирования.

Перечень обязательных инструментальных исследований включает брон­хоскопию, позволяющую оценить выраженность и характер эндобронхита, ис­ключить опухолевую природу процесса, провести забор материала для бакте­риологического и цитологического исследования.

Помимо диагностических задач, эндоскопические методы играют важную роль в лечебном алгоритме.

Бронхоскопия позволяет выполнять многократную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД), селективную микротрахеостомию, трансбронхиальное дренирование (деблокирование) полости гной­ника, окклюзию свищнесущего бронха и эндоскопическую остановку легоч­ного кровотечения.

Весьма ценным диагностическим методом при ОБДЛ, особенно осложнен­ной развитием легочного кровотечения, является бронхиальная артериография.

Катетеризация бронхиальной артерии и других ветвей аорты проводится чрезбедренным доступом по методике Сельдингера.

Изменения регионарного кровотока при легочных нагноениях не однотипны.

При остром абсцессе легко­го развивается гиперваскуляризация легочной ткани со значительным увеличе­нием периферических ветвей и интенсивной паренхиматозной фазой контрас­тирования (рис.4а)

Расширение, извитость бронхиально-легочных сообщений характерны для хронического абсцесса.

Для гангрены легкого свойственен гиповаскулярный вариант кровоснабжения патологической зоны (рис. 4б).

Диагностическая манипуляция при этом исследовании может быть легко трансформирована в лечебную.

При легочном кровотечении в большинстве случаев эффективен эндоваскулярный гемостаз.

Необратимое прекращение регионарного кровотока достигается введением нерассасывающегося матери­ала - мелкопористого поролона или тефлонового велюра.

Манипуляция дол­жна быть завершена установкой катетера в устье бронхиальной артерии для проведения эндоваскулярной регионарной инфузионной терапии (ЭРИТ) продолжительностью до 6-7 суток.

Рис. 4. Бронхиальная артериография.

а - при остром абсцессе легкого. Умеренная гиперплазия правого межреберно-бронхиального ствола 1, периферическая гиперваскуляризация, насыщенная паренхиматозная фаза контрастирования; б - при гангрене легкого. Обширная гиповаскулярная зона в бассейне межреберно-бронхиального ствола.

Концентрация лекарственных препаратов в зоне поражения при этом может увеличиваться в несколько раз и, следова­тельно, повышается эффективность медикаментозного лечения.

Важную характеристику функционального состояния пораженного легко­го можно получить при оценке перфузии легких путем внутривенного введе­ния альбуминовых микросфер, меченных ^99тТс.

Имеется прямое соответ­ствие объема пораженной легочной ткани зонам пониженного накопления ра­диофармпрепарата.

Бактериологическое исследование должно быть по возможности прове­дено до начала антибиотикотерапии.

Нужно отдавать предпочтение результа­там, полученным при заборе материала непосредственно из гнойного очага во время пункции и дренирования по Мональди или при бронхоальвеолярном лаваже.

Рутинное исследование мокроты, вследствие контаминации микро­флорой ротоглотки, может дать неверное представление о возбудителях гной­ного процесса в легком, особенно при анаэробном его характере.

Без использования анаэробных методик культивирования наблюдается вы­сокая частота «стерильных» посевов, маскирующих облигатных анаэробов.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 848 | Нарушение авторских прав