АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор адренергических средств

Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком (доказательства IV и V уровня).

Допамин повышает артериальное давление прежде всего за счет увеличе­ния сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до Юмкг/кг/мин).

В дозе выше Юмкг/кг/мин начина­ет преобладать альфа-адренергический эффект допамина, что приводит к ар­териальной констрикции, в малых дозах - менее 5мкг/кг/мин допамин сти­мулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентеральном и ко­ронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.

Тем не менее, эксперты Международного форума по сепсису на основании имеющихся доказательств III уровня не поддерживают тактику рутинного применения допамина с це­лью защиты почек (ренопротективный эффект).

Работы последних лет показали, что допа­мин способен влиять на системную воспалительную реакцию при септическом шоке, сни­жая выброс некоторых цитокинов (TNF) и гормонов (пролактин).

Возможно, что медиатор-модулирующее действие катехоламинов, в частности допамина, играет существенную роль в благоприятном воздействии вызываемой ими супранормальной доставки кислорода и снижении летальности больных в критическом состоянии.

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию.

Более того, оптимизация системной гемодина­мики под действием норадареналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида.

Столь благоприятное дей­ствие позволяет сейчас пересмотреть долго существовавшее отношение к но­радреналину как к «лекарству отчаяния» и рекомендовать его использование в качестве одного из первоочередных средств гемодинамической поддержки при септическом шоке.

Адреналин, благодаря исследованиям последних лет, напротив может рас­цениваться как препарат с наиболее выраженными отрицательными эффекта­ми при септическом шоке.

Адреналин обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода.

Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, на­коплением молочной кислоты.

Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Добутамин рассматривается в качестве препарата выбора для увеличе­ния сердечного выброса и супранормальной доставки кислорода.

Благодаря преимущественному действию на бета-1-рецепторы, добутамин в большей степени способствует повышению сердечного выброса и доставки кислорода, чем допамин.

Параллельно улучшению системного кровотока и транспорта кислорода под влиянием добутамина увеличивается объем спланхнического кровотока и оксигенация в этом бассейне.

Однако, пока не ясно, связаны ли эти изменения регионарного кровообращения только с системным эффектом добутамина, или он способен целенаправленно улучшить кровообращение в мезентеральном бассейне.

Допексамин относительно новый катехоламин с преимущественным дей­ствием на бета-2- и дофаминергические рецепторы, обладает мощным эф­фектом на сократительную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучшает спланхнический кровоток и функцию почек.

Однако дока­зательных исследований допексамина пока недостаточно, чтобы определить место этого препарата для гемодинамической поддержки при септическом шоке. Алгоритм применения адренергических средств при септическом шоке представлен в таблице 4.

При синдроме малого сердечного выброса, возникающего в гиподинамическую стадию септического шока, препаратом выбора инотропной поддерж­ки являются добутамин (доказательства IV уровня).

Таблица 4. Алгоритм применения адренергических средств при септическом шоке

1. Показания для применения адренергических средств:

• Адекватное давление накопления (отсутствие гиповолемии) (ЦВД; ЛКДЗ*: 12-15мм Нд);

• Сердечный индекс ниже 3-4л/мин/м² или SvO₂ > 65-70%**

• АД (среднее АД)< 60 мм Hg

• Олигурия

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 859 | Нарушение авторских прав