Выбор адренергических средств
Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком (доказательства IV и V уровня).
Допамин повышает артериальное давление прежде всего за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до Юмкг/кг/мин).
В дозе выше Юмкг/кг/мин начинает преобладать альфа-адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной констрикции, в малых дозах - менее 5мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентеральном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.
Тем не менее, эксперты Международного форума по сепсису на основании имеющихся доказательств III уровня не поддерживают тактику рутинного применения допамина с целью защиты почек (ренопротективный эффект).
Работы последних лет показали, что допамин способен влиять на системную воспалительную реакцию при септическом шоке, снижая выброс некоторых цитокинов (TNF) и гормонов (пролактин).
Возможно, что медиатор-модулирующее действие катехоламинов, в частности допамина, играет существенную роль в благоприятном воздействии вызываемой ими супранормальной доставки кислорода и снижении летальности больных в критическом состоянии.
Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию.
Более того, оптимизация системной гемодинамики под действием норадареналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида.
Столь благоприятное действие позволяет сейчас пересмотреть долго существовавшее отношение к норадреналину как к «лекарству отчаяния» и рекомендовать его использование в качестве одного из первоочередных средств гемодинамической поддержки при септическом шоке.
Адреналин, благодаря исследованиям последних лет, напротив может расцениваться как препарат с наиболее выраженными отрицательными эффектами при септическом шоке.
Адреналин обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода.
Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, накоплением молочной кислоты.
Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.
Добутамин рассматривается в качестве препарата выбора для увеличения сердечного выброса и супранормальной доставки кислорода.
Благодаря преимущественному действию на бета-1-рецепторы, добутамин в большей степени способствует повышению сердечного выброса и доставки кислорода, чем допамин.
Параллельно улучшению системного кровотока и транспорта кислорода под влиянием добутамина увеличивается объем спланхнического кровотока и оксигенация в этом бассейне.
Однако, пока не ясно, связаны ли эти изменения регионарного кровообращения только с системным эффектом добутамина, или он способен целенаправленно улучшить кровообращение в мезентеральном бассейне.
Допексамин относительно новый катехоламин с преимущественным действием на бета-2- и дофаминергические рецепторы, обладает мощным эффектом на сократительную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучшает спланхнический кровоток и функцию почек.
Однако доказательных исследований допексамина пока недостаточно, чтобы определить место этого препарата для гемодинамической поддержки при септическом шоке. Алгоритм применения адренергических средств при септическом шоке представлен в таблице 4.
При синдроме малого сердечного выброса, возникающего в гиподинамическую стадию септического шока, препаратом выбора инотропной поддержки являются добутамин (доказательства IV уровня).
Таблица 4. Алгоритм применения адренергических средств при септическом шоке
1. Показания для применения адренергических средств:
• Адекватное давление накопления (отсутствие гиповолемии) (ЦВД; ЛКДЗ*: 12-15мм Нд);
• Сердечный индекс ниже 3-4л/мин/м2 или SvO2 > 65-70%**
• АД (среднее АД)< 60 мм Hg
• Олигурия
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 847 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|