Д. Мониторинг центрального венозного давления
Это наиболее частое измерение, которое проводят анестезиологи-реаниматологи.
Оно показано при всех больших операциях, особенно связанных с большой кровопотерей, переливанием больших количеств жидкости и кровезаменителей.
Без катетера для измерения центрального венозного давления трудно правильно лечить больного в отделениях интенсивной терапии.
Взятие проб крови, временный гемодиализ, навязывание сердечного ритма, катетеризация и мониторинг давления в лёгочной артерии, проведение парентерального питания и химиотерапии, контроль за газами крови и др. - вот тот неполный перечень возможностей предоставляемых анестезиологу при катетеризации центральных вен.
Чаще всего катетер проводят, пунктируя правую внутреннюю ярёмную или подключичную вены.
Следует подчеркнуть, что катетеризацию внутренней яремной и подключичной вен следует проводить с соблюдением всех строгих правил асептики и антисептики.
Т.е. с мытьём рук в специальных растворах, одеванием стерильных перчаток, маски, широкой обработкой шеи дезинфицирующими растворами йода и др., обкладыванием стерильными салфетками, полотенцем, простынями зоны предполагаемой пункции.
Не касаясь техники проведения катетера укажем, что строгий педантичный уход за катетером залог его длительного и безопасного использования.
Большую пользу приносят 2-х или 3-х просветные катетеры, т.к. они дают возможность через один просвет брать пробы крови, через два других переливать несовместимые растворы и препараты.
Серьезную проблему подчас создает тромбообразование в просвете катетера.
Ни под каким предлогом не следует пытаться «протолкнуть» тромб.
Движение поршня шприца должно быть только «на себя».
Клинические мультицентрические испытания нового средства, содержащего урокиназу, проводимого в ряде клиник России в 2002 г. показали высокую эффективность этого препарата по растворению тромба и восстановлению проходимости просвета катетера.
Альтернативой правой внутренней яремной вене является левая, хотя анатомические особенности хуже, чем справа.
В частности, купол плевры слева стоит выше, что увеличивает возможность пневматоракса.
Риск повреждения внутригрудного лимфатического протока при левом доступе анатомически существенно выше.
Это не означает, что левый доступ не следует применять, но к нему следует прибегнуть только после правой катетеризации.
В экстренных ситуациях, особенно при сердечно-лёгочной реанимации, политравме и др. катетеризация подключичной вены проще.
Она имеет ряд преимуществ: меньший риск инфекции, чем ярёмный или бедренный доступы, простота катетеризации, особенно при травме шейного отдела позвоночника, когда используют иммобилизационный воротник, а также больший комфорт больного при длительном парентеральном питании или проведении курса химиотерапии.
Осложнения этого доступа связаны с опасностью пневмо- и гемоторакса (2 %), повреждением подключичной артерии (5 %) (Hoyt, 1985; Mensfield et al., 1998).
Реже для катетеризации центральных вен используют наружную яремную вену, которая расположена поверхностно и риск возникновения пневмоторакса и повреждения артерии при её пункции минимален.
Однако для прохождения в верхнюю полую вену требуются манипуляции со специальным J-образным проводником, т.к. прямой проволочный проводник из-за наличия венозного клапана и резкого поворота часто не достигает цели.
Это, к сожалению, наблюдается у каждого 5-го больного, что ограничивает более частое применение этого доступа, который только на первый взгляд проще других.
К использованию бедренной вены для измерения центрального венозного давления прибегают либо, когда имеется ожог или травма шеи или головы и груди или когда остальные вены уже использованы.
Пункция бедренной вены проводится на 2 см ниже пупартовой связки и 1 см медиальнее бедренной артерии.
Обычно применяют два типа катетеров.
Длинный - до 70 см или короткий до 20 см. В зависимости от этого регистрируют давление либо в зоне впадения нижней полой вены в правое предсердие, либо в общей подвздошной вене.
Потенциальным риском катетеризации бедренной вены для измерения центрального венозного давления является тромбообразование, инфекционные осложнения и повреждения бедренной артерии и вены с внутрибрюшинным кровотечением или образованием обширной гематомы.
Помимо вышесказанного существуют специальные катетеры, которые вводятся в центральные вены через периферические (т.н. PICC - катетеры).
В настоящее время эти катетеры вводятся для длительного парентерального питания и химиотерапии и могут длительно использоваться, т.к. сделаны из нетромбогенного силикона.
Для кратковременных процедур PICC - катетеры используют для измерения центрального венозного давления или давления в лёгочной артерии.
Материалом для этих 40 см катетеров может быть не только силикон, но и полиуретан.
Выше были указаны основные осложнения, которые могут возникнуть в результате мониторинга центрального венозного давления.
В связи с тем, что эта методика широко распространена, приводим другие возможные осложнения, связанные с пункцией вен.
Это: повреждение артерий, гематомы, гемоторакс, гемомедиастинум, артериальная тромбоэмболия, пневмоторакс, подкожная эмфизема, хилоторакс, повреждение нервов, плечевого сплетения, диафрагмального нерва, звездчатого узла, паралич голосовых связок, пункция трахеи с повреждением манжетки эндотрахеальной трубки (Bernard et al., 1974, Heath et al., 1998, Goldfarb et al.,1982 и др.).
Осложнения, связанные с катетеризацией: канюляция артерии, повреждение вен, повреждение клапанов вен, тромбирование катетера и эмболия, образование тромбов на проводнике, аритмии, вызванные проведением проводника, воздушная эмболия легочной артерии (Klipper et al.,1974, Oishi et al., 1994, Jmai et al.,1994).
Поздние осложнения, связанные с длительной катетеризацией: поздние сосудистые повреждения, артериовенозные фистулы, ложные аневризмы, перфорация правого предсердия и правого желудочка сердца, верхней полой вены, тампонада сердца, тромбозы вен, тромбоэмболия легочных артерий, синдром верхней полой вены, гидроторакс, флебиты, бактериемия, грибковые поражения, сепсис, поломка катетера - эмболия, миграция катетера и др. (Danenberg et al., 1995; Canonet al., 1994; Pierce, 1989; Wenzel et al.,1999; Calron et al.,1995).
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1114 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|