АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Д. Мониторинг центрального венозного давления

Это наиболее частое измерение, которое проводят анестезиологи-реани­матологи.

Оно показано при всех больших операциях, особенно связанных с большой кровопотерей, переливанием больших количеств жидкости и крове­заменителей.

Без катетера для измерения центрального венозного давления трудно правильно лечить больного в отделениях интенсивной терапии.

Взя­тие проб крови, временный гемодиализ, навязывание сердечного ритма, кате­теризация и мониторинг давления в лёгочной артерии, проведение парентерального питания и химиотерапии, контроль за газами крови и др. - вот тот неполный перечень возможностей предоставляемых анестезиологу при кате­теризации центральных вен.

Чаще всего катетер проводят, пунктируя правую внутреннюю ярёмную или подключичную вены.

Следует подчеркнуть, что катетеризацию внутренней яремной и подключичной вен следует проводить с соблюдением всех строгих правил асептики и антисептики.

Т.е. с мыть­ём рук в специальных растворах, одеванием стерильных перчаток, маски, широкой обра­боткой шеи дезинфицирующими растворами йода и др., обкладыванием стерильными сал­фетками, полотенцем, простынями зоны предполагаемой пункции.

Не касаясь техники проведения катетера укажем, что строгий педантичный уход за катетером залог его дли­тельного и безопасного использования.

Большую пользу приносят 2-х или 3-х просветные катетеры, т.к. они дают возможность через один просвет брать пробы крови, через два дру­гих переливать несовместимые растворы и препараты.

Серьезную проблему подчас создает тромбообразование в просвете катетера.

Ни под каким предлогом не следует пытаться «протолкнуть» тромб.

Движение поршня шприца должно быть только «на себя».

Клини­ческие мультицентрические испытания нового средства, содержащего урокиназу, проводи­мого в ряде клиник России в 2002 г. показали высокую эффективность этого препарата по растворению тромба и восстановлению проходимости просвета катетера.

Альтернативой правой внутренней яремной вене является левая, хотя анатомические особенности хуже, чем справа.

В частности, купол плевры слева стоит выше, что увеличивает возможность пневматоракса.

Риск повреждения внутригрудного лимфатического протока при левом до­ступе анатомически существенно выше.

Это не означает, что левый доступ не следует при­менять, но к нему следует прибегнуть только после правой катетеризации.

В экстренных ситуациях, особенно при сердечно-лёгочной реанимации, политравме и др. катетеризация подключичной вены проще.

Она имеет ряд преимуществ: меньший риск ин­фекции, чем ярёмный или бедренный доступы, простота катетеризации, особенно при травме шейного отдела позвоночника, когда используют иммобилизационный воротник, а также больший комфорт больного при длительном парентеральном питании или проведении курса химиотерапии.

Осложнения этого доступа связаны с опасностью пневмо- и гемоторакса (2 %), повреждением подключичной артерии (5 %) (Hoyt, 1985; Mensfield et al., 1998).

Реже для катетеризации центральных вен используют наружную яремную вену, кото­рая расположена поверхностно и риск возникновения пневмоторакса и повреждения арте­рии при её пункции минимален.

Однако для прохождения в верхнюю полую вену требуют­ся манипуляции со специальным J-образным проводником, т.к. прямой проволочный про­водник из-за наличия венозного клапана и резкого поворота часто не достигает цели.

Это, к сожалению, наблюдается у каждого 5-го больного, что ограничивает более частое примене­ние этого доступа, который только на первый взгляд проще других.

К использованию бедренной вены для измерения центрального венозного давления прибегают либо, когда имеется ожог или травма шеи или головы и груди или когда осталь­ные вены уже использованы.

Пункция бедренной вены проводится на 2 см ниже пупарто­вой связки и 1 см медиальнее бедренной артерии.

Обычно применяют два типа катетеров.

Длинный - до 70 см или короткий до 20 см. В зависимости от этого регистрируют давление либо в зоне впадения нижней полой вены в правое предсердие, либо в общей подвздошной вене.

Потенциальным риском катетеризации бедренной вены для измерения центрального венозного давления является тромбообразование, инфекционные осложнения и поврежде­ния бедренной артерии и вены с внутрибрюшинным кровотечением или образованием об­ширной гематомы.

Помимо вышесказанного существуют специальные катетеры, которые вводятся в цент­ральные вены через периферические (т.н. PICC - катетеры).

В настоящее время эти катете­ры вводятся для длительного парентерального питания и химиотерапии и могут длительно использоваться, т.к. сделаны из нетромбогенного силикона.

Для кратковременных проце­дур PICC - катетеры используют для измерения центрального венозного давления или давления в лёгочной артерии.

Материалом для этих 40 см катетеров может быть не только силикон, но и полиуретан.

Выше были указаны основные осложнения, которые могут возникнуть в результате мониторинга центрального венозного давления.

В связи с тем, что эта методика широко распространена, приводим другие возможные осложнения, связанные с пункцией вен.

Это: повреждение артерий, гематомы, гемоторакс, гемомедиастинум, артериальная тромбо­эмболия, пневмоторакс, подкожная эмфизема, хилоторакс, повреждение нервов, плечевого сплетения, диафрагмального нерва, звездчатого узла, паралич голосовых связок, пункция трахеи с повреждением манжетки эндотрахеальной трубки (Bernard et al., 1974, Heath et al., 1998, Goldfarb et al.,1982 и др.).

Осложнения, связанные с катетеризацией: канюляция артерии, повреждение вен, по­вреждение клапанов вен, тромбирование катетера и эмболия, образование тромбов на про­воднике, аритмии, вызванные проведением проводника, воздушная эмболия легочной арте­рии (Klipper et al.,1974, Oishi et al., 1994, Jmai et al.,1994).

Поздние осложнения, связанные с длительной катетеризацией: поздние сосудистые повреждения, артериовенозные фистулы, ложные аневризмы, перфорация правого предсер­дия и правого желудочка сердца, верхней полой вены, тампонада сердца, тромбозы вен, тром­боэмболия легочных артерий, синдром верхней полой вены, гидроторакс, флебиты, бактериемия, грибковые поражения, сепсис, поломка катетера - эмболия, миграция катетера и др. (Danenberg et al., 1995; Canonet al., 1994; Pierce, 1989; Wenzel et al.,1999; Calron et al.,1995).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1135 | Нарушение авторских прав