И.А. Ерюхин
Сложность и драматизм проблемы перитонита «растворяются» в клинической неопределенности обобщающего понятия.
Диагноз перитонита в общем смысле подразумевает любую форму и любую степень выраженности воспаления брюшины.
В данной связи еще И.И. Греков с горькой иронией замечал, что «исправить» угнетающую статистику исходов перитонита довольно просто: стоит лишь «разбавить» наблюдения истинного перитонита теми его формами, для излечения которых достаточно одной адекватной и своевременно выполненной операции без каких-либо дополнительных усилий.
Опыт показывает, что подобные тенденции проявляются и поныне.
Они служат причиной сосуществования оптимистических заключений некоторых диссертационных исследований и отдельных публикаций с серьезной озабоченностью большинства клиницистов в связи с сохраняющейся высокой летальностью при перитоните.
Согласно публикуемым сводным данным Щуркалина Б.К. (2000), средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30 %, а при наиболее тяжелых формах перитонита, к примеру - послеоперационном перитоните - достигают 40 - 50 %.
Перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины, вооруженной новыми перспективны ми технологиями.
Поэтому вновь, далеко не в первый раз, прослеживается необходимость более четкого определения и рационального ограничения проблемы перитонита с тем, чтобы сконцентрировать внимание на профилактике и лечении тяжелых его форм.
Начинать обсуждение лечения перитонита каждый раз приходится с уточнения позиций относительно клинической его классификации, имея в виду три исходных положения.
Во-первых, всякая классификация условна и потому не способна полностью исключить те или иные дискуссионные разногласия.
Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, удобной в использовании и ориентированной на решение вполне конкретной практической задачи: обеспечения дифференцированного подхода к лечебно-диагностической тактике.
В третьих, не идеальная, но согласованная общепринятая классификация всегда имеет преимущества перед прочими, возможно и более точными по общепатологическому смыслу, но не получившими широкого признания классификационными вариантами.
Клиническая классификация перитонита
Практическая востребованность определяет выделение основных таксономических признаков клинической классификации перитонита.
Очередность обозначения этих признаков может быть различной, но, коль скоро речь идет о проблеме, связанной с воспалением, прежде всего, следует выделить проблемную форму воспаления брюшины.
С обозначенных выше позиций, наиболее адекватной базисной категорией именно в таком смысле может служить гнойный перитонит.
Инфекционное по своей природе, гнойное экссудативное воспаление сочетает в себе клинические характеристики, определяющие прямые показания к неотложному хирургическому лечению.
Вместе стем, как известно, гнойный экссудат, неоднороден.
Он способен отражать адекватную, состоятельную реакцию организма, направленную на самоочищение ограниченного очага инфекции, и тогда рациональное дренирование служит решением проблемы.
Однако гнойный экссудат может свидетельствовать и об агрессивном, прогрессирующем характере инфекционно-деструктивного процесса, и в таком случае простое дренирование не способно обеспечить санирующий эффект.
Об этом убедительно писал еще Н.И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865), выдвигая понятие «гнойные диатезы».
Как известно, под диатезами принято понимать необычную, нестандартную реакцию организма на какое-либо воздействие или патологический процесс (геморрагические диатезы, аллергические диатезы).
Здесь же речь идет о различных патологических вариантах экссудативного гнойного воспаления, отличных от эффективного самоочищения очага деструкции с помощью гнойного экссудата.
Современная интерпретация идей Н.И. Пирогова позволяет различать «доброкачественный» гной, санирующий очаг адекватного, эффективного воспаления, от «злокачественного» гноя, отражающего многочисленные патологические формы воспалительно-деструктивного процесса.
Применительно к гнойному перитониту, различие зависит от источника бактериального загрязнения брюшной полости, длительности его существования, а также - от дополнительных ингредиентов гнойного содержимого, поступающих из этого источника, от так называемых «патологических примесей».
Последнее обстоятельство учитывается в классификации перитонита, разработанной на кафедре факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого РГМУ, руководимой академиком B.C. Савельевым, Гельфандом Б.Р. и соавт. (1997).
В принятой на кафедре систематизации под рубрикой «Феноменологическая классификация перитонита» данный классификационный признак рассматривается обобщенно в зависимости от доминирующих факторов, определяющих характер содержимого брюшной полости.
При этом предлагается выделять следующие формы: серозно-фибринозный перитонит, фибринозно-гнойный перитонит, гнойный перитонит, каловый перитонит, желчный перитонит, геморрагический перитонит, химический перитонит.
Обозначенный подход привлекает возможностью дифференцировать оценку патогенетической и прогностической значимости доминирующих компонентов содержимого брюшной полости - экссудата или отдельных патологических примесей.
Все обозначения, выделенные в связи с рассматриваемым классификационным признаком, содержат информацию, полезную для выбора адекватной хирургической тактики.
Следующий классификационный признак - распространенность перитонита.
Это один из оживленно обсуждаемых и наиболее дискуссионных вопросов классификации перитонита. При практическом использовании различных вариантов с годами сложилось убеждение, что наиболее востребованным подходом служит выделение двух основных форм перитонита по распространенности: местного или распространенного (разлитого) перитонита(Гостищев В.К. и соавт, 1992; Ерюхин Е.А. и соавт, 1989; Кузин М.И., 1986).
Прочие обозначения, такие как диффузный, общий, тотальный перитонит, не имеют четких клинико-морфологических критериев и потому исключительно редко используются дежурными бригадами хирургов.
Этот факт имеет простое объяснение: диагноз распространенного перитонита требует вполне определенной тактики - широкой срединной лапаротомии с целью адекватной санации брюшной полости после устранения источника перитонита.
А такая тактика в свою очередь сопряжена с вполне определенными требованиями к организации операции и хирургической технике.
Местный перитонит, напротив, определяет тактику локальной санации очага. В то же время обозначения «диффузный», «общий» или «тотальный» перитонит не содержат в себе четких указаний на хирургическую тактику, отличную от указанных альтернативных вариантов.
Под распространенным перитонитом большинство хирургов понимает вовлечение в воспалительный процесс двух или более из условно выделяемых областей полости брюшины.
Местный перитонит, как правило, ограничен областью очага травматической или инфекционной деструкции, хотя возможно затекание воспалительного выпота в смежную область по пути естественного распространения: в малый таз из подвздошной ямки, в правый боковой канал из подпеченочного пространства.
Местный перитонит может быть отграниченным (воспалительный инфильтрат, внутрибрюшинный абсцесс) или неотграниченным. В зависимости от этого дополнительного признака вопрос о хирургическом доступе и объеме интраоперационной санации брюшной полости решается индивидуально.
Третий классификационный признак предполагает разделение форм перитонита по тяжести клинических проявлений.
На протяжении последних 30 лет явное предпочтение среди хирургов при классификации по данному признаку получала классификация К.С. Симоняна, разработанная в Институте Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Она предполагала выделение реактивной, токсической и терминальной фаз перитонита.
Привлекательной стороной данной классификации, обеспечившей ей широкое и устойчивое распространение, послужило соответствие динамики клинических проявлений распространенного перитонита, патогенетическим фазам его развития.
Вместе с тем, в качестве существенного недостатка, затруднявшего полноценное использование данной классификации, все эти годы отмечалось отсутствие четких и согласованных клинических критериев разделения обозначенных фаз.
Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести значительным образом изменилось и стало обретать конкретную ясность после введения в клиническую практику понятия об абдоминальном сепсисе (B.C. Савельев и соавт, 1999).
Индуцирующим фактом для формирования обновленного подхода к идентификации клинической тяжести перитонита послужило распространение в ведущих клиниках мира клинической классификации сепсиса, принятой на Согласительной конференции в Чикаго в 1991 г (Bone R.C. с соавт,1992).
Конференция утвердила четыре согласованных признака синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), ставших ныне общеизвестными.
Наличие более двух из четырех признаков ССВР при установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса предлагалось расценивать как комплексный признак сепсиса.
Дополнение этого комплекса синдромом полиорганной несостоятельности (ПОН) определялось как тяжелый сепсис, а проявление неуправляемой артериальной гипотонии ниже 90 мм Hg оценивалось как признак терминальной фазы сепсиса, выражающейся в инфекционно-токсическом шоке (ИТШ).
Поскольку наличие распространенного гнойного перитонита служит несомненным свидетельством прогрессирующего инфекционно-деструктивного процесса, распознавание трех или четырех признаков ССВР и проявление ПОН должно расцениваться как тяжелый перитонеальный сепсис (разновидность абдоминального сепсиса) со всеми вытекающими из такого суждения обстоятельствами, а развитие ИТШ характеризует переход процесса в терминальную фазу.
Таким образом, взамен градации распространенного перитонита по тяжести в зависимости от фазы его патогенеза (реактивной, токсической или терминальной) в последние годы утверждается иная градация по фазам: перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, тяжелый перитонеальный сепсис, инфекционно-токсический шок (ИТШ).
Существует еще один важный принцип классификации перитонита - по этиологическим факторам.
В данной связи имеется в виду непосредственная причина перитонита и его бактериологическая этиология.
Обычно в сводной схеме классификация по данному принципу выносится на первое место, однако логическая последовательность клинического мышления такова, что обоснованные суждения по вопросу об этиологических факторах могут быть окончательно сформулированы лишь на заключительном этапе диагностического процесса.
В последние годы в западной медицинской литературе получило распространение разделение перитонитов по этиологическому принципу на первичный, вторичный и третичный перитонит (Nathens A.B. с соавт, 1998).
В качестве первичного перитонита предлагается выделять редкие формы заболевания, результат спонтанной гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат специфической моноинфекции из других органов.
К таким формам относятся спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени у взрослых, туберкулезный перитонит.
Вторичный перитонит - наиболее распространенная категория, выделяемая по этиологическому принципу. Лечение распространенных форм вторичного гнойного перитонита составляет главную клиническую проблему в неотложной абдоминальной хирургии.
Под данной рубрикой выделяются несколько разновидностей воспаления брюшины: перитонит, вызванный перфорацией и воспалительной деструкцией органов брюшной полости; послеоперационный перитонит; посттравматический перитонит (при закрытой травме или проникающих ранениях живота).
По своей микробиологической этиологии вторичный перитонит сопряжен с полимикробной аэробно-анаэробной эндогенной микрофлорой.
Непривычный для отечественных хирургов термин «третичный перитонит» объединяет те формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающегося лечения ослабленных больных - с вторичным перитонитом и нередко - с нарушениями иммуногенеза различной природы.
Ранее такой перитонит обычно обозначался как «вялотекущий» или «персистирующий».
Если при вторичном перитоните иногда встречаются ситуации, когда вследствие высокой реактивности организма больного при достаточно ярко выраженной клинической картине распространенного перитонита операционные находки не соответствуют уровню клинической манифестации воспаления, то при третичном перитоните ситуация, как правило, носит обратный характер: общеклинические проявления и местные физикальные признаки перитонита длительно расцениваются как сомнительные.
Это удерживает хирургов от актив ной хирургической тактики, сопряженной с неоправданным, как представляется, риском при сомнительных показаниях у ослабленного больного.
Когда же решение о релапаротомии наконец созревает, то на операции обнаруживаются тусклая брюшина без выраженной гиперемии, множественные межпетельные скопления гноя (абсцессы), распространенный гнойный экссудат и обильные сероватые фибринозные наложения, нередко - с ихорозным запахом.
Такие расхождения становятся следствием двух обстоятельств: подавления реакции организма на воспалительно-деструктивный процесс, с одной стороны, и преобладанием оппортунистической полирезистентной микрофлоры - с другой.
Наконец, заключительным классификационным признаком при распространенном перитоните является разграничение осложненных и неосложненных его форм.
При этом имеются в виду внебрюшинные осложнения, обусловленные контактной контаминацией (нагноение операционной раны, флегмона забрюшинной клетчатки.) или гематогенной транслокацией (деструктивные формы пневмонии или бактериальный эндокардит при перитонеальном сепсисе).
Таким образом, рассматривая основные принципы классификации, нетрудно убедиться, что главная клиническая проблема перитонита соотносится с вторичным распространенным гнойным перитонитом.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 756 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|