АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И.А. Ерюхин

Сложность и драматизм проблемы перитонита «растворяются» в клини­ческой неопределенности обобщающего понятия.

Диагноз перитонита в об­щем смысле подразумевает любую форму и любую степень выраженности воспаления брюшины.

В данной связи еще И.И. Греков с горькой иронией за­мечал, что «исправить» угнетающую статистику исходов перитонита доволь­но просто: стоит лишь «разбавить» наблюдения истинного перитонита теми его формами, для излечения которых достаточно одной адекватной и своевре­менно выполненной операции без каких-либо дополнительных усилий.

Опыт показывает, что подобные тенденции проявляются и поныне.

Они служат при­чиной сосуществования оптимистических заключений некоторых диссерта­ционных исследований и отдельных публикаций с серьезной озабоченностью большинства клиницистов в связи с сохраняющейся высокой летальностью при перитоните.

Согласно публикуемым сводным данным Щуркалина Б.К. (2000), средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30 %, а при наиболее тяжелых формах перитонита, к примеру - послеоперационном перитоните - достигают 40 - 50 %.

Перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологи­ческой проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несом­ненные успехи клинической медицины, вооруженной новыми перспективны ми технологиями.

Поэтому вновь, далеко не в первый раз, прослеживается не­обходимость более четкого определения и рационального ограничения про­блемы перитонита с тем, чтобы сконцентрировать внимание на профилактике и лечении тяжелых его форм.

Начинать обсуждение лечения перитонита каж­дый раз приходится с уточнения позиций относительно клинической его клас­сификации, имея в виду три исходных положения.

Во-первых, всякая классификация условна и потому не способна полнос­тью исключить те или иные дискуссионные разногласия.

Во-вторых, клини­ческая классификация должна быть краткой, удобной в использовании и ори­ентированной на решение вполне конкретной практической задачи: обеспече­ния дифференцированного подхода к лечебно-диагностической тактике.

В третьих, не идеальная, но согласованная общепринятая классификация всегда имеет преимущества перед прочими, возможно и более точными по общепато­логическому смыслу, но не получившими широкого признания классифика­ционными вариантами.

Клиническая классификация перитонита

Практическая востребованность определяет выделение основных таксо­номических признаков клинической классификации перитонита.

Очеред­ность обозначения этих признаков может быть различной, но, коль скоро речь идет о проблеме, связанной с воспалением, прежде всего, следует выделить проблемную форму воспаления брюшины.

С обозначенных выше позиций, наиболее адекватной базисной категорией именно в таком смысле может слу­жить гнойный перитонит.

Инфекционное по своей природе, гнойное экссудативное воспаление сочетает в себе клинические характеристики, определяю­щие прямые показания к неотложному хирургическому лечению.

Вместе стем, как известно, гнойный экссудат, неоднороден.

Он спосо­бен отражать адекватную, состоятельную реакцию организма, направлен­ную на самоочищение ограниченного очага инфекции, и тогда рациональ­ное дренирование служит решением проблемы.

Однако гнойный экссудат может свидетельствовать и об агрессивном, прогрессирующем характере инфекционно-деструктивного процесса, и в таком случае простое дрениро­вание не способно обеспечить санирующий эффект.

Об этом убедительно писал еще Н.И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865), выдвигая понятие «гнойные диатезы».

Как известно, под диатезами принято понимать необычную, нестандартную реакцию организма на ка­кое-либо воздействие или патологический процесс (геморрагические диа­тезы, аллергические диатезы).

Здесь же речь идет о различных патологи­ческих вариантах экссудативного гнойного воспаления, отличных от эф­фективного самоочищения очага деструкции с помощью гнойного экссуда­та.

Современная интерпретация идей Н.И. Пирогова позволяет различать «доброкачественный» гной, санирующий очаг адекватного, эффективного воспаления, от «злокачественного» гноя, отражающего многочисленные патологические формы воспалительно-деструктивного процесса.

Применительно к гнойному перитониту, различие зависит от источника бактери­ального загрязнения брюшной полости, длительности его существования, а также - от дополнительных ингредиентов гнойного содержимого, посту­пающих из этого источника, от так называемых «патологических приме­сей».

Последнее обстоятельство учитывается в классификации перитони­та, разработанной на кафедре факультетской хирургии им. СИ. Спасоку­коцкого РГМУ, руководимой академиком B.C. Савельевым, Гельфандом Б.Р. и соавт. (1997).

В принятой на кафедре систематизации под рубрикой «Феноменологическая классификация перитонита» данный классифика­ционный признак рассматривается обобщенно в зависимости от домини­рующих факторов, определяющих характер содержимого брюшной полос­ти.

При этом предлагается выделять следующие формы: серозно-фибринозный перитонит, фибринозно-гнойный перитонит, гнойный перитонит, каловый перитонит, желчный перитонит, геморрагический перитонит, хи­мический перитонит.

Обозначенный подход привлекает возможностью дифференцировать оценку патогенетической и прогностической значимости доминирующих компонентов содержимого брюшной полости - экссудата или отдельных па­тологических примесей.

Все обозначения, выделенные в связи с рассматрива­емым классификационным признаком, содержат информацию, полезную для выбора адекватной хирургической тактики.

Следующий классификационный признак - распространенность перито­нита.

Это один из оживленно обсуждаемых и наиболее дискуссионных вопро­сов классификации перитонита. При практическом использовании различ­ных вариантов с годами сложилось убеждение, что наиболее востребованным подходом служит выделение двух основных форм перитонита по распрост­раненности: местного или распространенного (разлитого) перитонита(Гостищев В.К. и соавт, 1992; Ерюхин Е.А. и соавт, 1989; Кузин М.И., 1986).

Про­чие обозначения, такие как диффузный, общий, тотальный перитонит, не име­ют четких клинико-морфологических критериев и потому исключительно редко используются дежурными бригадами хирургов.

Этот факт имеет про­стое объяснение: диагноз распространенного перитонита требует вполне опре­деленной тактики - широкой срединной лапаротомии с целью адекватной са­нации брюшной полости после устранения источника перитонита.

А такая тактика в свою очередь сопряжена с вполне определенными требованиями к организации операции и хирургической технике.

Местный перитонит, напро­тив, определяет тактику локальной санации очага. В то же время обозначения «диффузный», «общий» или «тотальный» перитонит не содержат в себе чет­ких указаний на хирургическую тактику, отличную от указанных альтерна­тивных вариантов.

Под распространенным перитонитом большинство хирургов понимает вовлечение в воспалительный процесс двух или более из условно выделяемых областей полости брюшины.

Местный перитонит, как правило, ограничен об­ластью очага травматической или инфекционной деструкции, хотя возможно затекание воспалительного выпота в смежную область по пути естественного распространения: в малый таз из подвздошной ямки, в правый боковой канал из подпеченочного пространства.

Местный перитонит может быть отграни­ченным (воспалительный инфильтрат, внутрибрюшинный абсцесс) или неотграниченным. В зависимости от этого дополнительного признака вопрос о хи­рургическом доступе и объеме интраоперационной санации брюшной полос­ти решается индивидуально.

Третий классификационный признак предполагает разделение форм пе­ритонита по тяжести клинических проявлений.

На протяжении последних 30 лет явное предпочтение среди хирургов при классификации по данному признаку получала классификация К.С. Симоняна, разработанная в Инсти­туте Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Она предполагала выделе­ние реактивной, токсической и терминальной фаз перитонита.

Привлека­тельной стороной данной классификации, обеспечившей ей широкое и ус­тойчивое распространение, послужило соответствие динамики клинических проявлений распространенного перитонита, патогенетическим фазам его развития.

Вместе с тем, в качестве существенного недостатка, затруднявшего полноценное использование данной классификации, все эти годы отмеча­лось отсутствие четких и согласованных клинических критериев разделения обозначенных фаз.

Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести значительным образом изменилось и стало обретать конкретную ясность пос­ле введения в клиническую практику понятия об абдоминальном сепсисе (B.C. Савельев и соавт, 1999).

Индуцирующим фактом для формирования об­новленного подхода к идентификации клинической тяжести перитонита по­служило распространение в ведущих клиниках мира клинической классифи­кации сепсиса, принятой на Согласительной конференции в Чикаго в 1991 г (Bone R.C. с соавт,1992).

Конференция утвердила четыре согласованных признака синдрома сис­темной воспалительной реакции (ССВР), ставших ныне общеизвестными.

Наличие более двух из четырех признаков ССВР при установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса предлагалось расценивать как комп­лексный признак сепсиса.

Дополнение этого комплекса синдромом полиор­ганной несостоятельности (ПОН) определялось как тяжелый сепсис, а прояв­ление неуправляемой артериальной гипотонии ниже 90 мм Hg оценивалось как признак терминальной фазы сепсиса, выражающейся в инфекционно-токсическом шоке (ИТШ).

Поскольку наличие распространенного гнойного перитонита служит не­сомненным свидетельством прогрессирующего инфекционно-деструктивного процесса, распознавание трех или четырех признаков ССВР и проявление ПОН должно расцениваться как тяжелый перитонеальный сепсис (разновид­ность абдоминального сепсиса) со всеми вытекающими из такого суждения обстоятельствами, а развитие ИТШ характеризует переход процесса в терми­нальную фазу.

Таким образом, взамен градации распространенного перитонита по тяжес­ти в зависимости от фазы его патогенеза (реактивной, токсической или терми­нальной) в последние годы утверждается иная градация по фазам: перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, тяжелый перито­неальный сепсис, инфекционно-токсический шок (ИТШ).

Существует еще один важный принцип классификации перитонита - по этиологическим факторам.

В данной связи имеется в виду непосредственная причина перитонита и его бактериологическая этиология.

Обычно в сводной схеме классификация по данному принципу выносится на первое место, одна­ко логическая последовательность клинического мышления такова, что обо­снованные суждения по вопросу об этиологических факторах могут быть окончательно сформулированы лишь на заключительном этапе диагностичес­кого процесса.

В последние годы в западной медицинской литературе получило распрос­транение разделение перитонитов по этиологическому принципу на первич­ный, вторичный и третичный перитонит (Nathens A.B. с соавт, 1998).

В качестве первичного перитонита предлагается выделять редкие фор­мы заболевания, результат спонтанной гематогенной транслокации в брю­шинный покров или транссудат специфической моноинфекции из других ор­ганов.

К таким формам относятся спонтанный перитонит у детей, асцит-пери­тонит при циррозе печени у взрослых, туберкулезный перитонит.

Вторичный перитонит - наиболее распространенная категория, выделя­емая по этиологическому принципу. Лечение распространенных форм вто­ричного гнойного перитонита составляет главную клиническую проблему в неотложной абдоминальной хирургии.

Под данной рубрикой выделяются не­сколько разновидностей воспаления брюшины: перитонит, вызванный перфо­рацией и воспалительной деструкцией органов брюшной полости; послеопе­рационный перитонит; посттравматический перитонит (при закрытой травме или проникающих ранениях живота).

По своей микробиологической этиоло­гии вторичный перитонит сопряжен с полимикробной аэробно-анаэробной эндогенной микрофлорой.

Непривычный для отечественных хирургов термин «третичный пери­тонит» объединяет те формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающе­гося лечения ослабленных больных - с вторичным перитонитом и нередко - с нарушениями иммуногенеза различной природы.

Ранее такой перитонит обычно обозначался как «вялотекущий» или «персистирующий».

Если при вторичном перитоните иногда встречаются ситуации, когда вследствие высо­кой реактивности организма больного при достаточно ярко выраженной кли­нической картине распространенного перитонита операционные находки не соответствуют уровню клинической манифестации воспаления, то при тре­тичном перитоните ситуация, как правило, носит обратный характер: обще­клинические проявления и местные физикальные признаки перитонита дли­тельно расцениваются как сомнительные.

Это удерживает хирургов от актив ной хирургической тактики, сопряженной с неоправданным, как представля­ется, риском при сомнительных показаниях у ослабленного больного.

Когда же решение о релапаротомии наконец созревает, то на операции обнаружива­ются тусклая брюшина без выраженной гиперемии, множественные межпе­тельные скопления гноя (абсцессы), распространенный гнойный экссудат и обильные сероватые фибринозные наложения, нередко - с ихорозным запа­хом.

Такие расхождения становятся следствием двух обстоятельств: подавле­ния реакции организма на воспалительно-деструктивный процесс, с одной стороны, и преобладанием оппортунистической полирезистентной микро­флоры - с другой.

Наконец, заключительным классификационным признаком при распро­страненном перитоните является разграничение осложненных и неосложненных его форм.

При этом имеются в виду внебрюшинные осложнения, обусловленные контактной контаминацией (нагноение операционной раны, флегмона забрюшинной клетчатки.) или гематогенной транслокацией (дест­руктивные формы пневмонии или бактериальный эндокардит при перитонеальном сепсисе).

Таким образом, рассматривая основные принципы классификации, не­трудно убедиться, что главная клиническая проблема перитонита соотносит­ся с вторичным распространенным гнойным перитонитом.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 761 | Нарушение авторских прав