Основные методы регионарной анестезии
Периферические блокады:
Проводниковая анестезия
• Стволовая анестезия
• Анестезия сплетений Внутрикостная * Регионарная внутривенная *
Центральные сегментарные блокады:
Субарахноидальная (спинальная, субдуральная)
Эпидуральная (перидуральная)
• каудальная;
• люмбальная;
• торакальная
• внутрикостная и внутривенная регионарные анестезии практически не применяются и представляют в настоящее время лишь исторический интерес.
Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995).
Проводниковая анестезия (стволовая и анестезия сплетений) считается самой безопасной. Основными показаниями для проводниковой анестезии являются оперативные вмешательства на конечностях (ортопедия, травматология, оперативная флебология, операции на артериях и т.д.) и в челюстно-лицевой области, которые включают весь диапазон хирургических вмешательств, начиная от стоматологии и кончая сложнейшими реконструктивными операциями.
При проведении стволовой и анестезии сплетений необходимо чётко знать анатомо-топографическое расположение нервных сплетений или нервных стволов, чётко ориентироваться в постоянных опознавательных пунктах (костные выступы, артерии, мышцы) и уметь оценивать сопротивление тканей.
Блокада периферических нервов и сплетений требует от анестезиолога по возможности максимально точной идентификации нервных структур, а от пациента - более высокой степени сотрудничества, чем при СА или ЭА.
Неудачи, связанные с индивидуальными анатомо-топографическими особенностями областей, находящихся в зоне регионарной анестезии, долгое время препятствовали широкому распространению проводникового блока.
Использование специальных электростимуляторов, предназначенных для выполнения периферических блокад, позволяет точно идентифицировать положение нерва, снижает число неудач и позволяет выполнять анестезию на фоне седации.
Это устраняет дискомфорт, связанный с развитием парестезии, снижает вероятность развития блокадных невропатий и расширяет контингент пациентов, которым может быть выполнена эта процедура (дети, эмоционально и психически неуравновешенные пациенты, пациенты без сознания).
Разработана и постепенно внедряется в практику техника катетеризации периневральных структур нервных сплетений, что делает проводниковую анестезию пролонгированной и более управляемой.
Ряд вмешательств в области головы и шеи могут быть выполнены в условиях регионарного обезболивания - поверхностной или глубокой блокады шейного сплетения.
Первая применяется при осуществлении поверхностных вмешательств в обл. шеи и надплечья.
Блокада глубокой части шейного сплетения представляет собой паравертебральную блокаду спинальных корешков С1 – С2 которые формируют сплетение.
Методика анестезии достаточно сложна и чревата серьёзными осложнениями.
Поэтому из всех клинических ситуаций, при которых могут быть показания к этому виду анестезии (биопсия или удаление шейных лимфатических узлов, хирургические вмешательства на щитовидной железе, удаление опухолей шеи, ларингэктомия, эндартерэктомия из сонных артерий) обосновано её использование лишь при каротидной эндартерэктомии.
Блокада плечевого сплетения, вызывающая анестезию области ключицы и всей верхней конечности, может быть выполнена тремя способами - межлестничным, надключичным и подмышечным, который наиболее популярен благодаря простоте.
Наличие анатомического футляра сосудисто-нервного пучка позволяет выполнять и чрескожную катетеризацию плечевого сплетения также на 3-х уровнях - шейном, надключичном и подмышечном.
При вмешательствах на предплечье или кисти возможна селективная блокада лучевого, локтевого нервов или их ветвей в зависимости от зоны и объёма вмешательства.
Нижняя конечность получает иннервацию из 2-х основных сплетений -поясничного и крестцового.
Бедренный, запирательный и наружный кожный нервы образуются из поясничного сплетения, а седалищный - формируется частично из поясничного и трёх ветвей крестцового сплетений.
При необходимости блокады всей нижней конечности выполняют блокаду седалищного нерва и блок «три в одном»(бедренного, запирательного и наружного кожного нервов).
При локализации вмешательства в ограниченной зоне можно выполнить одну из блокад. Периневральная катетеризация бедренного нерва в паховой области может обеспечить пролонгированную блокаду бедренного и латерального кожного нервов.
Выполнение проводниковых блокад - это мануальное искусство, которым в совершенстве владели такие хирурги- апологеты регионарной анестезии как В.Ф.Войно-Ясенецкий, П.С.Бабицкий, Л.А.Андреев и др.
Мы же в повседневной практике отчасти из-за дефицита предоперационного времени, а скорее из-за недостаточного владения техникой периферических блокад и опасения потерять авторитет в глазах операционного персонала, предпочитаем центральную сегментарную блокаду там, где можно обойтись проводниковой(например, спинальную анестезию при операциях на нижней конечности).
Между тем, периферические блоки обеспечивают отличное качество
анестезии на ограниченном участке с наименьшей опасностью возникновения побочных системных реакций.
Минимальное влияние проводниковой анестезии на гомеостаз позволяет использовать её у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Этот вид анестезии позволяет осуществить раннюю активизацию пациента и особенно актуален в амбулаторной хирургии (стоит на 2 месте после ин-фильтрационной анестезии).
При достаточной квалификации специалиста периферические нервные блокады не столь сложны в выполнении, достаточно безопасны иэффективны, как с клинической, так и с экономической точки зрения и должны шире использоваться в клинической практике.
Центральная сегментарная блокада приводит к прерыванию афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам.
Соматические структуры получают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры -вегетативную.
Нервные волокна не однородны, и нервный корешок составляют волокна различных типов.
Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чувствительную и симпатическую иннервацию.
Мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые.
Поэтому начало анестезии не будет одномоментным.
По верхней границе распространения анестетика, где концентрация препарата самая низкая, блокируются только мелкие волокна, а крупные наиболее резистентные волокна остаются интактными, что приводит к дифференциальной блокаде.
Клинически дифференциальная блокада проявляется тем, что уровень вегетативной блокады (симпатической) будет примерно на 2 сегмента выше уровня чувствительной (сенсорной), который в свою очередь на 2 сегмента выше границы двигательного блока (Морган Д.Э, Михаил М.С., 1998).
Из всех названий - спинномозговая, спинальная, интратекальная или субарахноидальная анестезия(СА) - последнее наиболее точно отражает суть метода.
При СА местный анестетик вводится непосредственно в субарахноидальное пространство, где он, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, блокирует афферентную и эфферентную передачу импульсов по спинальным корешкам, находящимся в зоне распространения анестетика.
Качественные характеристики субарахноидального блока (его сегментарная протяжённость, латентный период, продолжительность и надёжность анестезии и аналгезии, глубина и длительность моторного блока) определяются физико-химическими свойствами местного анестетика, особенностями его фармакокинетики и фармакодинамики.
Взаимодействие относительной плотности местного анестетика и спинномозговой жидкости определяет границы распространение раствора вдоль оси спинного мозга и уровень блока.
После попадания в ликвор, изобарические растворы распределяются равномерно, гипобарические - перемещаются вверх, а гипербарические - вниз по отношению к месту инъекции в зависимости от положения тела пациента.
Таким образом, достигается различная распространённость сегментарной блокады.
Изобарические и гипобарические растворы отличаются более медленным и более равномерным распространением в ликворе, что обеспечивает значительное увеличение продолжительности анестезии и аналгезии по сравнению с гипербарическими.
Гипербарические растворы абсорбируются быстрее, чем изобарические, и их с большей долей прогнозируемости можно локализовать в зоне необходимого эффекта, они более управляемы.
Положение больного влияет на распространение анестетика, начиная с момента инъекции и на протяжении периода возможного распределения раствора по субарахноидальному пространству, т.е. до момента связывания анестетика с белками.
При выполнении СА пункцию субарахноидального пространства осуществляют на уровне L2 -L:j или L3 - L4, чтобы избежать повреждения структур спинного мозга (как известно, конский хвост заканчивается на уровне L,- L2).
Затем, изменяя положение тела, удается получить необходимую верхнюю границу блока, распространённость и длительность анестезии.
Так использование гипербарических растворов позволяет с помощью позиционирования получить селективную блокаду одной нижней конечности или паховой области.
Наш опыт показывает, что односторонняя селективная блокада может быть обеспечена и с помощью изобарических растворов, подогревая их перед введением до 37° С.
Селективная блокада обладает рядом преимуществ, так как требует меньше анестетика и, ограничивая зону десимпатизации, минимизирует нарушения гемодинамики.
В последнее время СА практически вытеснила ЭА при оперативных вмешательствах на органах нижнего отдела брюшной полости и нижних конечностях, длительность которых можно прогнозировать до операции.
Показания к СА включают:
• оперативные вмешательства на нижних конечностях в травматологии и ортопедии, флебологии и реконструктивные операции на артериях,
• операции на промежности,
• урологические вмешательства (трансуретральная простатэктомия и трансуретральная резекция опухолей стенки мочевого пузыря, цистолитотрипсия),
• акушерские и гинекологические вмешательства,
• детская хирургия (вмешательства на мочеполовых органах, паховой области, нижних конечностях).
Низкий спинальный блок является методом выбора у хирургических больных с различными сопутствующими заболеваниями:
• метаболические расстройства (сахарный диабет, тиреотоксикоз, поражения надпочечников);
• заболевания лёгких (низкий спинальный блок не влияет на вентиляцию и устраняет необходимость применения анестетиков с их депрессивным воздействием на дыхание);
• сердечно-сосудистые заболевания (низкий спинальный блок целесообразен у пациентов с ИБС или застойной сердечной недостаточностью, для которых небольшое снижение пред- и постнагрузки, а также профилактика таких реакций на операционную травму как гипертензия, тахикардия и нарушения ритма могут быть весьма благоприятны).
Возможно применение СА и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости (холецистэктомия, резекция желудка), однако при этом необходима блокада высокого уровня, что представляет определённую опасность и не может быть рекомендовано для широкой практики.
Недостатком спинальной анестезии является её ограничения по времени и невозможность пролонгирования для послеоперационного обезболивания.
Катетеризация субарахноидального пространства с помощью микрокатетеров делает СА более управляемой и длительной.
Однако, несмотря на наличие качественных наборов для продлённой спинальной анестезии (ПСА), не столь сложную технику катетеризации субарахноидального пространства и увлечение этим методом рядом клиницистов, ПСА на современном этапе не может быть признана безопасной, её использование возможно только в высококвалифицированных учреждениях.
Эпидуральная анестезия и, в особенности, продлённая эпидуральная анестезия (ПЭА) - один из наиболее эффективных методов борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога.
Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой проходят корешки спинномозговых нервов, окружённые муфтами твёрдой мозговой оболочки.
В латеральных отделах оболочка муфт истончена, через неё местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную блокаду.
Таким образом, при эпидуральной методике местный анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции.
Поэтому при ЭА доза вводимого анестетика значительно выше, чем при СА, латентный период длиннее, а вероятность неполной сенсорной блокады, обусловленная спайками в эпидуральном пространстве - чаще.
Самые крупные спинномозговые нервы L 5 и S, труднее всего поддаются блокаде при ЭА, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии.
С другой стороны, при ЭА возможно выполнить селективную блокаду части сегментов на различных уровнях.
В отличие от СА, результатом которой является полный моторный и сенсорный блок, при ЭА возможны варианты от глубокой анестезии с полной двигательной блокадой до аналгезии со слабым моторным блоком.
Необходимая глубина анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.
Основные показания для СА распространяются и на ЭА. Монокомпонентная ЭА может обеспечить адекватное обезболивание и удовлетворительные условия для выполнения самых различных оперативных вмешательств ниже уровня диафрагмы.
Катетеризация эпидурального пространства даёт дополнительное преимущество - возможность проведения анестезии при длительных операциях и аналгезии в послеоперационном периоде.
Показания для ЭА в виде монометодики включают:
• операции на органах верхнего этажа брюшной полости (на желчном пузыре и внепечёночных желчных протоках, желудке и кишечнике) - в качестве альтернативного метода комбинированному эндотрахеальному наркозу при сопутствующей лёгочной и сердечно-сосудистой патологии, деформации верхних дыхательных путей, ожирении, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с полным желудком и т.д;
• акушерско-гинекологические, урологические, травматологические, ортопедические, сосудистые и др. вмешательства на органах малого таза и нижних конечностях, длительность которых может превысить лимит времени блокады, создаваемый СА.
Следует особо подчеркнуть, что операции на тазобедренном и коленном суставах в условиях ЭА сопровождаются меньшей кровопотерей и связаны с меньшим риском тромбоза глубоких вен голени.
Это весьма существенное преимущество, т.к. частота ТГВГ при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов в отсутствии профилактики составляет 30-40 % с частым исходом в ТЭЛА.
При шунтировании артериальных сосудов нижних конечностей в условиях ЭА отмечено увеличение кровотока дистальнее стеноза и меньшая частота окклюзии трансплантата.
ЭА всё чаще применяют для обезболивания нормальных родов, а её использование в трудных родах благоприятно влияет на плод и новорожденного, что обусловлено блокадой «стресс-реакции».
Совершенствование анестезиологического пособия и дальнейшее развитие принципа его многокомпонентности привело к включению ЭА в качестве составляющей комбинированной общей анестезии с пролонгацией обезболивания в послеоперационном периоде при многих травматичных и длительных оперативных вмешательствах.
Преимущества сочетания ЭА с общим обезболиванием включают:
• снижение стрессорного метаболического ответа на хирургическую агрессию и в связи с этим меньшие нарушения гомеостаза;
• большая стабильность сердечно-сосудистой системы, снижение риска нарушений ритма и гипертензивных реакций;
• уменьшение кровопотери во время операций;
• снижение вероятности ТГВГ и ТЭЛА;
• меньшая выраженность сдвигов водного баланса, которые сопутствуют проведению обширных хирургических операций;
• эпидуральный компонент позволяет достичь адекватной защиты от операционной травмы в условиях поверхностной общей анестезии со значительным снижением дозы гипнотиков, наркотических анальгетиков и релаксантов.
Это приводит к более быстрой реабилитации в ближайшем послеоперационном периоде;
• ПЭА обеспечивает адекватную послеоперационную аналгезию с помощью инфузии или дробного введения низкоконцентрированных растворов местных анестетиков, наркотических анальгетиков или их комбинации.
Полноценное послеоперационное обезболивание часто снижает необходимость в респираторной поддержке, позволяет раньше экстубировать больных, снижает частоту и тяжесть лёгочных осложнений;
• обеспечивая преобладание парасимпатической иннервации, ПЭА активизирует моторику желудочно-кишечного тракта и способствует её восстановлению в более ранние сроки;
• сокращение времени пребывания пациентов в ОИТ, что имеет и существенный экономический эффект.
Накопленный клинический опыт и данные доказательных исследований позволяют полагать, что в настоящее время вопрос о выборе метода обезболивания при обширных и травматичных хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей должен носить не альтернативный характер - общая или эпидуральная анестезия, а решаться в пользу сочетанного использования общей и регионарной анестезии.
Высокая ЭА может быть успешно применена в качестве компонента общего обезболивания и при торакальных операциях (на лёгких, пищеводе), в том числе и при операциях на открытом сердце при врождённых и приобретённых пороках сердца (табл. 1).
У пациентов с сопутствующей ИБС высокая блокада (T|H-TV) способствует увеличению диаметра стенозированных артерий, улучшает кровообращение в зоне ишемии (без синдрома обкрадывания), снижает потребность миокарда в кислороде.
Для того чтобы использовать положительные эффекты центральной нейроаксиальной блокады и снизить вероятность её побочных эффектов, необходимо ограничить область предполагаемого соматического и вегетативного блока в пределах области предполагаемого хирургического вмешательства, т.к. ограничение зоны денервации является важным фактором оптимизации гемодинамических эффектов ЭА.
Селективное положение конца катетера даёт возможность использовать гораздо меньшие дозы местного анестетика, особенно когда ЭА выполняется в комбинации с общей анестезией (Прис-Робертс С, 1994).
Сравнительная характеристика центральных сегментарных блокад - СА и ЭА представлена в табл. 2.
Комбинация СА и ЭА (КСЭА) делает возможным совместить преимущества обоих методов центральных блокад: короткий латентный период, небольшие дозы анестетика, надёжная интраоперационная аналгезия (СА) с возможностью послеоперационного обезболивания (ПЭА) при нивелировании их недостатков.
КСЭА предложена в 1981г. (а описана ещё раньше - в 1937 г.), но её внедрение в практику осуществляется очень медленно.
Опытом применения этого метода анестезии располагает лишь небольшое число клиницистов, хотя технически методика вполне выполнима, а её надёжность и управляемость существенно расширяют возможности РА (Галлингер Э.Ю. и соавт., 1999).
Показанием к применению КСЭА являются все вмешательства, при которых нужный уровень блокады для адекватного интраоперационного обезболивания можно обеспечить спинальной пункцией на уровне L2 -L3, а длительность операции и необходимость послеоперационного обезболивания требуют постановки эпидурального катетера.
К таким операциям можно отнести ряд ортопедических, травматологических вмешательств, реконструктивных сосудистых операций на нижних конечностях и брюшной аорте, гинекологические, акушерские и урологические вмешательства.
Таблица 1. Уровни расположения катетера, сегментарные границы блокады и минимальные объемы бупивакаина при различных оперативных вмешательствах
(поС.Прис-Робертс)
Вид операции
| Сегментарные границы
| Уровень катетера
| Объем бупивакаина (мл)
| Операции на нижних конечностях
| Li-S2
| L3
|
| Операции на нижних отделах живота
| Тю-1-2
| Т12
|
| Операции на толстом кишечнике, прямой кишке, мочевом пузыре
| T9-S5
| Т12
|
| Операции на почках
| T9-L1
| Т11
|
| Операции на брюшной аорте
| T7-L1
| Т10
|
| Операции в верхних отделах живота
| Тб-Тц
| Те
|
| Операции на пищеводе
| Т4-Т10
| т7
|
| Операции на грудной клетке
| Т4-Т8
| Те
|
| Таблица 2. Сравнительная характеристика центральных блокад
Субарахноидальная анестезия
| Эпидуральная анестезия
| Преимущества
| • Простота техники выполнения • Высокая надежность анестезии • Короткий латентный период • Минимальные дозы анестетика
• Возможность селективного обезболивания
| • Управляемость • Возможность продления анестезии
• Возможность послеоперационного обезболивания
| Недостатки
| • Меньшая управляемость • Ограничения эффекта по времени
| • Относительная сложность методики • Длительный латентный период • Надежность анестезии вариабельна, иногда наблюдается мозаичность
• Большие дозы анестетика
| Местные анестетики, используемые для регионарной анестезии.
Следует отметить, что, несмотря на значительные успехи фармакологии, достигнутые за последние десятилетия, идеальный препарат для выполнения регионарных блокад (короткий латентный период, прогнозируемая и контролируемая продолжительность действия, отсутствие токсичности) ещё не синтезирован.
Из всего многочисленного арсенала местных анестетиков коротко остановимся на характеристике лишь тех, которые на сегодняшний день могут быть рекомендованы для клинического применения.
Первый аминоамидный анестетик - лидокаин (лигнокаин, ксилокаин), синтезированный ещё в 1943 году, по-прежнему удерживает свои позиции в регионарном обезболивании и является своего рода стандартом, с которым сравнивают остальные анестетики.
Лидокаин обладает относительно непродолжительным обезболивающим эффектом, средней силой действия и токсичностью.
Он широко применяется для периферических блоков и ЭА.
Короткая продолжительность действия при ЭА нивелируются возможностью повторных инъекций, а при периферических блокадах делает его препаратом выбора в хирургии стационара одного дня.
Лидокаин не может быть рекомендован для выполнения С А (хотя это практикуется довольно часто).
Дело в том, что коммерческий препарат лидокаина (5 % раствор на 7,5 % декстрозе), интенсивно применявшийся долгие годы, обладает прямым нейротоксическим эффектом, вызывая развитие синдрома «конского хвоста».
Рекомендации разведения его до 2,5-3 % концентрации - не оправданы с точки зрения возможности контаминации раствора, а официнальный 2 % лидокаин обладает кратковременным эффектом и не предназначен для интратекального введения
Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин) аминоамидный препарат является мощным анестетиком длительного действия.
Со времени появления лидокаина именно бупивакаин оказал наибольшее влияние на развитие регионарной анестезии.
Он явился первым местным анестетиком, в котором сочетается быстрое начало, сила и продолжительность действия.
Бупивакаин используют для всех видов регионарной анестезии - периферических и центральных сегментарных блоков.
Уникальным свойством бупивакаина является его способность вызывать различный нервный блок в зависимости от концентрации при выполнении ЭА и проводниковой блокады.
Бупивакаин в несколько раз токсичнее лидокаина, но его сила и большая продолжительность действия снижают потребность в повторных дозах, так что риск кумулятивной токсичности не велик.
Опасность представляет случайное внутрисосудистое введение препарата вследствие его кардиотоксичности.
При выполнении СА маркаин, используемый в виде изо- и гипербарического растворов обладает минимальной локальной токсичностью и на сегодняшний день является препаратом выбора.
Ультракаин (артикаин), основу которого составляет тиофеновое кольцо, относится к новому классу местных анестетиков.
Он является препаратом с коротким, как у лидокаина, латентным периодом, достаточно продолжительным действием, сравнимым с бупивокаином.
Так же как и бупивокаин, ультракаин может быть применён для всех видов регионарной анестезии.
Синтез и внедрение в клиническую практику нового аминоамидного местного анестетика ропивакаина (наропина) представляет значительное достижение в регионарном обезболивании.
Ропивакаин обладает рядом уникальных свойств.
Основное преимущество ропивакаина по сравнению с бупивакаином - значительно меньшая кардио - и нейротоксичность при той же силе действия.
Ропивакаин применяют для проводниковой (блокада стволов исплетений) и эпидуральной анестезии.
В сравнении с бупивакаином, он вызывает более быстрый и глубокий сенсорный блок периферических нервов и меньшую степень моторной блокады.
При ЭА ропивакаин обладает ещё большей дифференциацией в отношении моторного и сенсорного блоков, чем бупивакаин.
В высоких дозах и концентрациях анестетик обеспечивает продолжительную глубину и моторного и сенсорного блоков, в низких концентрациях - вызывает преимущественно сенсорную блокаду при минимальной степени или полном отсутствии моторного блока.
Сочетание большой анестезирующей активности, низкой системной токсичности и способности вызывать дифференцированную блокаду делают ропивакаин препаратом выбора в акушерской практике и для ПЭА в хирургии.
Сообщения об интратекальном введении наропина вклинических условиях - единичны.
Наш опыт применения наропина для субарахноидальной анестезии при флебохирургических вмешательствах позволяет дать этому препарату высокую оценку.
Наропин вызывает эффективный спинальный блок с преобладанием сенсорного компонента. Длительность блока и степень его дифференцированное ™ зависит от концентрации препарата.
Таким образом, современный арсенал местных анестетиков позволяет анестезиологу решать разнообразные клинические задачи, связанные с обеспечением всех видов регионарной анестезии.
Противопоказания к выполнению центральных сегментарных блокад могут носить абсолютный и относительный характер.
К абсолютным противопоказаниям следует отнести: отказ больного; сепсис; инфекция кожи и мягких тканей в непосредственной близости от места пункции; коагулопатия с развитием геморрагического синдрома; лечение прямыми или непрямыми антикоагулянтами; аллергия к местным анестетикам амидной группы; A-V блокады III—IV степени; повышенное внутричерепное давление; некоррегированная выраженная гиповолемия (последние два противопоказания относятся к центральным сегментарным блокадам).
Относительные противопоказания включают: периферические нейропатии; демиелинизирующие заболевания ЦНС; отсутствие контакта с больным (психоз или деменция); предшествующие операции на позвоночнике, боковой спондилёз, выражений деформирующий остеохондроз позвоночника, дискогенные травмы (для СА и ЭА); некоторые заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, тяжёлый аортальный стеноз).
В этих случаях нарушены кардиальные механизмы компенсации вазодилатации (для СА и ЭА).
Применение профилактических доз низкомолекулярных (НМГ) и нефракционорованных (НФГ) гепаринов.
Выполнение регионарной блокады (особенно это касается СА и ЭА, т.к. существует вероятность развития спи нальной гематомы) допустимо через 10-12 часов после начальной профилактической дозы НМГ и через 3-4 часа после НФГ; эпидуральный катетер необходимо удалять за 2-3 часа до введения следующей дозы; если катетер остаётся для послеоперационного обезболивания, его последующее удаление производят через 10-12 часов после последней дозы НМГ, через 3-4 часа после НФГ и за 2 часа до следующей инъекции этих препаратов.
При сложной и травматичной пункции спинального или эпидурального пространства применение антикоагулянтов следует отложить.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1742 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|