АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные методы регионарной анестезии

Периферические блокады:

Проводниковая анестезия

• Стволовая анестезия

• Анестезия сплетений Внутрикостная * Регионарная внутривенная *

Центральные сегментарные блокады:

Субарахноидальная (спинальная, субдуральная)

Эпидуральная (перидуральная)

• каудальная;

• люмбальная;

• торакальная

• внутрикостная и внутривенная регионарные анестезии практически не применяются и представляют в настоящее время лишь исторический интерес.

Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995).

Проводниковая анестезия (стволовая и анестезия сплетений) считается самой безопасной. Основными показаниями для проводниковой анестезии являются оперативные вмешательства на конечностях (ортопедия, травмато­логия, оперативная флебология, операции на артериях и т.д.) и в челюстно-лицевой области, которые включают весь диапазон хирургических вмеша­тельств, начиная от стоматологии и кончая сложнейшими реконструктивны­ми операциями.

При проведении стволовой и анестезии сплетений необходимо чётко знать анатомо-топографическое расположение нервных сплетений или нервных стволов, чётко ориентироваться в постоянных опознавательных пунктах (кос­тные выступы, артерии, мышцы) и уметь оценивать сопротивление тканей.

Блокада периферических нервов и сплетений требует от анестезиолога по воз­можности максимально точной идентификации нервных структур, а от паци­ента - более высокой степени сотрудничества, чем при СА или ЭА.

Неудачи, связанные с индивидуальными анатомо-топографическими осо­бенностями областей, находящихся в зоне регионарной анестезии, долгое вре­мя препятствовали широкому распространению проводникового блока.

Ис­пользование специальных электростимуляторов, предназначенных для вы­полнения периферических блокад, позволяет точно идентифицировать по­ложение нерва, снижает число неудач и позволяет выполнять анестезию на фоне седации.

Это устраняет дискомфорт, связанный с развитием парестезии, снижает вероятность развития блокадных невропатий и расширяет контингент пациентов, которым может быть выполнена эта процедура (дети, эмоцио­нально и психически неуравновешенные пациенты, пациенты без сознания).

Разработана и постепенно внедряется в практику техника катетеризации периневральных структур нервных сплетений, что делает проводниковую анес­тезию пролонгированной и более управляемой.

Ряд вмешательств в области головы и шеи могут быть выполнены в усло­виях регионарного обезболивания - поверхностной или глубокой блокады шейного сплетения.

Первая применяется при осуществлении поверхностных вмешательств в обл. шеи и надплечья.

Блокада глубокой части шейного спле­тения представляет собой паравертебральную блокаду спинальных корешков С1 – С2 которые формируют сплетение.

Методика анестезии достаточно сложна и чревата серьёзными осложнениями.

Поэтому из всех клинических ситуаций, при которых могут быть показания к этому виду анестезии (био­псия или удаление шейных лимфатических узлов, хирургические вмешатель­ства на щитовидной железе, удаление опухолей шеи, ларингэктомия, эндартерэктомия из сонных артерий) обосновано её использование лишь при каротидной эндартерэктомии.

Блокада плечевого сплетения, вызывающая анестезию области ключицы и всей верхней конечности, может быть выполнена тремя способами - межлест­ничным, надключичным и подмышечным, который наиболее популярен благо­даря простоте.

Наличие анатомического футляра сосудисто-нервного пучка по­зволяет выполнять и чрескожную катетеризацию плечевого сплетения также на 3-х уровнях - шейном, надключичном и подмышечном.

При вмешательствах на предплечье или кисти возможна селективная блокада лучевого, локтевого не­рвов или их ветвей в зависимости от зоны и объёма вмешательства.

Нижняя конечность получает иннервацию из 2-х основных сплетений -поясничного и крестцового.

Бедренный, запирательный и наружный кожный нервы образуются из поясничного сплетения, а седалищный - формируется частично из поясничного и трёх ветвей крестцового сплетений.

При необхо­димости блокады всей нижней конечности выполняют блокаду седалищно­го нерва и блок «три в одном»(бедренного, запирательного и наружного кож­ного нервов).

При локализации вмешательства в ограниченной зоне можно выполнить одну из блокад. Периневральная катетеризация бедренного нерва в паховой области может обеспечить пролонгированную блокаду бедренного и латерального кожного нервов.

Выполнение проводниковых блокад - это мануальное искусство, кото­рым в совершенстве владели такие хирурги- апологеты регионарной анесте­зии как В.Ф.Войно-Ясенецкий, П.С.Бабицкий, Л.А.Андреев и др.

Мы же в по­вседневной практике отчасти из-за дефицита предоперационного времени, а скорее из-за недостаточного владения техникой периферических блокад и опасения потерять авторитет в глазах операционного персонала, предпочи­таем центральную сегментарную блокаду там, где можно обойтись провод­никовой(например, спинальную анестезию при операциях на нижней конеч­ности).

Между тем, периферические блоки обеспечивают отличное качество

анестезии на ограниченном участке с наименьшей опасностью возникновения побочных системных реакций.

Минимальное влияние проводниковой анесте­зии на гомеостаз позволяет использовать её у лиц пожилого и старческого воз­раста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной сис­тем.

Этот вид анестезии позволяет осуществить раннюю активизацию пациен­та и особенно актуален в амбулаторной хирургии (стоит на 2 месте после ин-фильтрационной анестезии).

При достаточной квалификации специалиста периферические нервные блокады не столь сложны в выполнении, достаточно безопасны иэффективны, как с клинической, так и с экономической точки зрения и должны шире использоваться в клинической практике.

Центральная сегментарная блокада приводит к прерыванию афферент­ной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам.

Соматические структуры получают чувствительную (сенсорную) и двига­тельную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры -вегетативную.

Нервные волокна не однородны, и нервный корешок составляют волокна различных типов.

Имеются структурные различия между волокнами, обеспе­чивающими двигательную, чувствительную и симпатическую иннервацию.

Мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые.

Поэтому начало анестезии не будет одномоментным.

По верхней гра­нице распространения анестетика, где концентрация препарата самая низкая, блокируются только мелкие волокна, а крупные наиболее резистентные во­локна остаются интактными, что приводит к дифференциальной блокаде.

Клинически дифференциальная блокада проявляется тем, что уровень вегета­тивной блокады (симпатической) будет примерно на 2 сегмента выше уровня чувствительной (сенсорной), который в свою очередь на 2 сегмента выше гра­ницы двигательного блока (Морган Д.Э, Михаил М.С., 1998).

Из всех названий - спинномозговая, спинальная, интратекальная или субарахноидальная анестезия(СА) - последнее наиболее точно отражает суть метода.

При СА местный анестетик вводится непосредственно в субарахноидальное пространство, где он, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, блокирует афферентную и эфферентную передачу импульсов по спинальным корешкам, находящимся в зоне распространения анестетика.

Качественные характеристики субарахноидального блока (его сегментар­ная протяжённость, латентный период, продолжительность и надёжность ане­стезии и аналгезии, глубина и длительность моторного блока) определяются физико-химическими свойствами местного анестетика, особенностями его фармакокинетики и фармакодинамики.

Взаимодействие относительной плот­ности местного анестетика и спинномозговой жидкости определяет границы распространение раствора вдоль оси спинного мозга и уровень блока.

После попадания в ликвор, изобарические растворы распределяются равномерно, гипобарические - перемещаются вверх, а гипербарические - вниз по отноше­нию к месту инъекции в зависимости от положения тела пациента.

Таким об­разом, достигается различная распространённость сегментарной блокады.

Изобарические и гипобарические растворы отличаются более медленным и более равномерным распространением в ликворе, что обеспечивает значи­тельное увеличение продолжительности анестезии и аналгезии по сравнению с гипербарическими.

Гипербарические растворы абсорбируются быстрее, чем изобарические, и их с большей долей прогнозируемости можно локализовать в зоне необходимого эффекта, они более управляемы.

Положение больного влияет на распространение анестетика, начиная с момента инъекции и на протяжении периода возможного распределения ра­створа по субарахноидальному пространству, т.е. до момента связывания анес­тетика с белками.

При выполнении СА пункцию субарахноидального про­странства осуществляют на уровне L₂ -L_:j или L₃ - L₄, чтобы избежать повреж­дения структур спинного мозга (как известно, конский хвост заканчивается на уровне L,- L₂).

Затем, изменяя положение тела, удается получить необходи­мую верхнюю границу блока, распространённость и длительность анестезии.

Так использование гипербарических растворов позволяет с помощью позици­онирования получить селективную блокаду одной нижней конечности или паховой области.

Наш опыт показывает, что односторонняя селективная бло­када может быть обеспечена и с помощью изобарических растворов, подогре­вая их перед введением до 37° С.

Селективная блокада обладает рядом пре­имуществ, так как требует меньше анестетика и, ограничивая зону десимпатизации, минимизирует нарушения гемодинамики.

В последнее время СА практически вытеснила ЭА при оперативных вме­шательствах на органах нижнего отдела брюшной полости и нижних конечно­стях, длительность которых можно прогнозировать до операции.

Показания к СА включают:

• оперативные вмешательства на нижних конечностях в травматологии и ортопедии, флебологии и реконструктивные операции на артериях,

• операции на промежности,

• урологические вмешательства (трансуретральная простатэктомия и трансуретральная резекция опухолей стенки мочевого пузыря, цистолитотрипсия),

• акушерские и гинекологические вмешательства,

• детская хирургия (вмешательства на мочеполовых органах, паховой об­ласти, нижних конечностях).

Низкий спинальный блок является методом выбора у хирургических больных с различными сопутствующими заболеваниями:

• метаболические расстройства (сахарный диабет, тиреотоксикоз, пораже­ния надпочечников);

• заболевания лёгких (низкий спинальный блок не влияет на вентиляцию и устраняет необходимость применения анестетиков с их депрессивным воз­действием на дыхание);

• сердечно-сосудистые заболевания (низкий спинальный блок целесооб­разен у пациентов с ИБС или застойной сердечной недостаточностью, для ко­торых небольшое снижение пред- и постнагрузки, а также профилактика таких реакций на операционную травму как гипертензия, тахикардия и наруше­ния ритма могут быть весьма благоприятны).

Возможно применение СА и при вмешательствах на верхнем этаже брюш­ной полости (холецистэктомия, резекция желудка), однако при этом необхо­дима блокада высокого уровня, что представляет определённую опасность и не может быть рекомендовано для широкой практики.

Недостатком спинальной анестезии является её ограничения по времени и не­возможность пролонгирования для послеоперационного обезболивания.

Катете­ризация субарахноидального пространства с помощью микрокатетеров делает СА более управляемой и длительной.

Однако, несмотря на наличие качественных на­боров для продлённой спинальной анестезии (ПСА), не столь сложную технику катетеризации субарахноидального пространства и увлечение этим методом рядом клиницистов, ПСА на современном этапе не может быть признана безопасной, её использование возможно только в высококвалифицированных учреждениях.

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продлённая эпидуральная ане­стезия (ПЭА) - один из наиболее эффективных методов борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога.

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой проходят корешки спинномозговых нервов, окружённые муфтами твёрдой мозговой оболочки.

В латеральных отделах оболочка муфт истончена, через неё мест­ный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспе­чивает эпидуральную блокаду.

Таким образом, при эпидуральной методике местный анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необхо­дима его диффузия из места инъекции.

Поэтому при ЭА доза вводимого анес­тетика значительно выше, чем при СА, латентный период длиннее, а вероят­ность неполной сенсорной блокады, обусловленная спайками в эпидуральном пространстве - чаще.

Самые крупные спинномозговые нервы L ₅ и S, труднее всего поддаются блокаде при ЭА, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анес­тезии.

С другой стороны, при ЭА возможно выполнить селективную блокаду части сегментов на различных уровнях.

В отличие от СА, результатом кото­рой является полный моторный и сенсорный блок, при ЭА возможны вари­анты от глубокой анестезии с полной двигательной блокадой до аналгезии со слабым моторным блоком.

Необходимая глубина анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.

Основные показания для СА распространяются и на ЭА. Монокомпонент­ная ЭА может обеспечить адекватное обезболивание и удовлетворительные условия для выполнения самых различных оперативных вмешательств ниже уровня диафрагмы.

Катетеризация эпидурального пространства даёт допол­нительное преимущество - возможность проведения анестезии при длитель­ных операциях и аналгезии в послеоперационном периоде.

Показания для ЭА в виде монометодики включают:

• операции на органах верхнего этажа брюшной полости (на желчном пу­зыре и внепечёночных желчных протоках, желудке и кишечнике) - в качестве альтернативного метода комбинированному эндотрахеальному наркозу при сопутствующей лёгочной и сердечно-сосудистой патологии, деформации вер­хних дыхательных путей, ожирении, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с полным желудком и т.д;

• акушерско-гинекологические, урологические, травматологические, ор­топедические, сосудистые и др. вмешательства на органах малого таза и ниж­них конечностях, длительность которых может превысить лимит времени блокады, создаваемый СА.

Следует особо подчеркнуть, что операции на тазобедренном и коленном суставах в условиях ЭА сопровождаются меньшей кровопотерей и связаны с меньшим риском тромбоза глубоких вен голени.

Это весьма существенное преимущество, т.к. частота ТГВГ при эндопротезировании коленного и тазо­бедренного суставов в отсутствии профилактики составляет 30-40 % с час­тым исходом в ТЭЛА.

При шунтировании артериальных сосудов нижних ко­нечностей в условиях ЭА отмечено увеличение кровотока дистальнее стеноза и меньшая частота окклюзии трансплантата.

ЭА всё чаще применяют для обезболивания нормальных родов, а её ис­пользование в трудных родах благоприятно влияет на плод и новорожденно­го, что обусловлено блокадой «стресс-реакции».

Совершенствование анестезиологического пособия и дальнейшее разви­тие принципа его многокомпонентности привело к включению ЭА в качестве составляющей комбинированной общей анестезии с пролонгацией обезболи­вания в послеоперационном периоде при многих травматичных и длительных оперативных вмешательствах.

Преимущества сочетания ЭА с общим обезболиванием включают:

• снижение стрессорного метаболического ответа на хирургическую агрес­сию и в связи с этим меньшие нарушения гомеостаза;

• большая стабильность сердечно-сосудистой системы, снижение риска нарушений ритма и гипертензивных реакций;

• уменьшение кровопотери во время операций;

• снижение вероятности ТГВГ и ТЭЛА;

• меньшая выраженность сдвигов водного баланса, которые сопутствуют проведению обширных хирургических операций;

• эпидуральный компонент позволяет достичь адекватной защиты от опе­рационной травмы в условиях поверхностной общей анестезии со значитель­ным снижением дозы гипнотиков, наркотических анальгетиков и релаксан­тов.

Это приводит к более быстрой реабилитации в ближайшем послеопера­ционном периоде;

• ПЭА обеспечивает адекватную послеоперационную аналгезию с помо­щью инфузии или дробного введения низкоконцентрированных растворов местных анестетиков, наркотических анальгетиков или их комбинации.

Пол­ноценное послеоперационное обезболивание часто снижает необходимость в респираторной поддержке, позволяет раньше экстубировать больных, снижа­ет частоту и тяжесть лёгочных осложнений;

• обеспечивая преобладание парасимпатической иннервации, ПЭА акти­визирует моторику желудочно-кишечного тракта и способствует её восста­новлению в более ранние сроки;

• сокращение времени пребывания пациентов в ОИТ, что имеет и суще­ственный экономический эффект.

Накопленный клинический опыт и данные доказательных исследований позволяют полагать, что в настоящее время вопрос о выборе метода обезбо­ливания при обширных и травматичных хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей должен носить не альтернативный ха­рактер - общая или эпидуральная анестезия, а решаться в пользу сочетанного использования общей и регионарной анестезии.

Высокая ЭА может быть успешно применена в качестве компонента обще­го обезболивания и при торакальных операциях (на лёгких, пищеводе), в том числе и при операциях на открытом сердце при врождённых и приобретённых пороках сердца (табл. 1).

У пациентов с сопутствующей ИБС высокая блокада (T_|H-T_V) способствует увеличению диаметра стенозированных артерий, улуч­шает кровообращение в зоне ишемии (без синдрома обкрадывания), снижает потребность миокарда в кислороде.

Для того чтобы использовать положительные эффекты центральной нейроаксиальной блокады и снизить вероятность её побочных эффектов, необхо­димо ограничить область предполагаемого соматического и вегетативного блока в пределах области предполагаемого хирургического вмешательства, т.к. ограничение зоны денервации является важным фактором оптимизации гемодинамических эффектов ЭА.

Селективное положение конца катетера даёт возможность использовать гораздо меньшие дозы местного анестетика, особенно когда ЭА выполняется в комбинации с общей анестезией (Прис-Робертс С, 1994).

Сравнительная характеристика центральных сегментарных блокад - СА и ЭА представлена в табл. 2.

Комбинация СА и ЭА (КСЭА) делает возможным совместить преимущества обоих методов центральных блокад: короткий латентный период, небольшие дозы анестетика, надёжная интраоперационная аналгезия (СА) с возможностью послеоперационного обезболивания (ПЭА) при нивелировании их недостатков.

КСЭА предложена в 1981г. (а описана ещё раньше - в 1937 г.), но её вне­дрение в практику осуществляется очень медленно.

Опытом применения это­го метода анестезии располагает лишь небольшое число клиницистов, хотя технически методика вполне выполнима, а её надёжность и управляемость су­щественно расширяют возможности РА (Галлингер Э.Ю. и соавт., 1999).

Показанием к применению КСЭА являются все вмешательства, при кото­рых нужный уровень блокады для адекватного интраоперационного обезбо­ливания можно обеспечить спинальной пункцией на уровне L₂ -L₃, а длитель­ность операции и необходимость послеоперационного обезболивания требу­ют постановки эпидурального катетера.

К таким операциям можно отнести ряд ортопедических, травматологических вмешательств, реконструктивных сосудистых операций на нижних конечностях и брюшной аорте, гинекологи­ческие, акушерские и урологические вмешательства.

Таблица 1. Уровни расположения катетера, сегментарные границы блокады и минимальные объемы бупивакаина при различных оперативных вмешательствах

(поС.Прис-Робертс)

Таблица 2. Сравнительная характеристика центральных блокад

Местные анестетики, используемые для регионарной анестезии.

Следует отметить, что, несмотря на значительные успехи фармакологии, дос­тигнутые за последние десятилетия, идеальный препарат для выполнения регионарных блокад (короткий латентный период, прогнозируемая и контролируемая продолжительность действия, отсутствие токсичности) ещё не синтезирован.

Из всего многочисленного арсенала местных анестетиков коротко остано­вимся на характеристике лишь тех, которые на сегодняшний день могут быть рекомендованы для клинического применения.

Первый аминоамидный анестетик - лидокаин (лигнокаин, ксилокаин), синтезированный ещё в 1943 году, по-прежнему удерживает свои позиции в регионарном обезболивании и является своего рода стандартом, с которым сравнивают остальные анестетики.

Лидокаин обладает относительно непро­должительным обезболивающим эффектом, средней силой действия и ток­сичностью.

Он широко применяется для периферических блоков и ЭА.

Ко­роткая продолжительность действия при ЭА нивелируются возможностью повторных инъекций, а при периферических блокадах делает его препаратом выбора в хирургии стационара одного дня.

Лидокаин не может быть рекомен­дован для выполнения С А (хотя это практикуется довольно часто).

Дело в том, что коммерческий препарат лидокаина (5 % раствор на 7,5 % декстрозе), интенсивно применявшийся долгие годы, обладает прямым нейротоксическим эффектом, вызывая развитие синдрома «конского хвоста».

Рекомендации разведения его до 2,5-3 % концентрации - не оправданы с точки зрения воз­можности контаминации раствора, а официнальный 2 % лидокаин обладает кратковременным эффектом и не предназначен для интратекального введения

Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин) аминоамидный препарат является мощным анестетиком длительного действия.

Со времени появления лидокаина именно бупивакаин оказал наибольшее влияние на развитие реги­онарной анестезии.

Он явился первым местным анестетиком, в котором соче­тается быстрое начало, сила и продолжительность действия.

Бупивакаин ис­пользуют для всех видов регионарной анестезии - периферических и цент­ральных сегментарных блоков.

Уникальным свойством бупивакаина является его способность вызывать различный нервный блок в зависимости от концен­трации при выполнении ЭА и проводниковой блокады.

Бупивакаин в не­сколько раз токсичнее лидокаина, но его сила и большая продолжительность действия снижают потребность в повторных дозах, так что риск кумулятив­ной токсичности не велик.

Опасность представляет случайное внутрисосудистое введение препарата вследствие его кардиотоксичности.

При выполнении СА маркаин, используемый в виде изо- и гипербарического растворов об­ладает минимальной локальной токсичностью и на сегодняшний день явля­ется препаратом выбора.

Ультракаин (артикаин), основу которого составляет тиофеновое кольцо, относится к новому классу местных анестетиков.

Он является препаратом с коротким, как у лидокаина, латентным периодом, достаточно продолжитель­ным действием, сравнимым с бупивокаином.

Так же как и бупивокаин, ультра­каин может быть применён для всех видов регионарной анестезии.

Синтез и внедрение в клиническую практику нового аминоамидного мес­тного анестетика ропивакаина (наропина) представляет значительное достижение в регионарном обезболивании.

Ропивакаин обладает рядом уникаль­ных свойств.

Основное преимущество ропивакаина по сравнению с бупивакаином - значительно меньшая кардио - и нейротоксичность при той же силе действия.

Ропивакаин применяют для проводниковой (блокада стволов исплетений) и эпидуральной анестезии.

В сравнении с бупивакаином, он вызы­вает более быстрый и глубокий сенсорный блок периферических нервов и меньшую степень моторной блокады.

При ЭА ропивакаин обладает ещё боль­шей дифференциацией в отношении моторного и сенсорного блоков, чем бу­пивакаин.

В высоких дозах и концентрациях анестетик обеспечивает продол­жительную глубину и моторного и сенсорного блоков, в низких концентраци­ях - вызывает преимущественно сенсорную блокаду при минимальной степе­ни или полном отсутствии моторного блока.

Сочетание большой анестезиру­ющей активности, низкой системной токсичности и способности вызывать дифференцированную блокаду делают ропивакаин препаратом выбора в акушерской практике и для ПЭА в хирургии.

Сообщения об интратекальном введении наропина вклинических услови­ях - единичны.

Наш опыт применения наропина для субарахноидальной ане­стезии при флебохирургических вмешательствах позволяет дать этому препа­рату высокую оценку.

Наропин вызывает эффективный спинальный блок с преобладанием сенсорного компонента. Длительность блока и степень его дифференцированное ™ зависит от концентрации препарата.

Таким образом, современный арсенал местных анестетиков позволяет ане­стезиологу решать разнообразные клинические задачи, связанные с обеспече­нием всех видов регионарной анестезии.

Противопоказания к выполнению центральных сегментарных блокад мо­гут носить абсолютный и относительный характер.

К абсолютным противопоказаниям следует отнести: отказ больного; сепсис; инфекция кожи и мягких тканей в непосредственной близости от мес­та пункции; коагулопатия с развитием геморрагического синдрома; лечение прямыми или непрямыми антикоагулянтами; аллергия к местным анестети­кам амидной группы; A-V блокады III—IV степени; повышенное внутричереп­ное давление; некоррегированная выраженная гиповолемия (последние два противопоказания относятся к центральным сегментарным блокадам).

Относительные противопоказания включают: периферические нейропатии; демиелинизирующие заболевания ЦНС; отсутствие контакта с боль­ным (психоз или деменция); предшествующие операции на позвоночнике, бо­ковой спондилёз, выражений деформирующий остеохондроз позвоночника, дискогенные травмы (для СА и ЭА); некоторые заболевания сердца с фикси­рованным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаор­тальный стеноз, тяжёлый аортальный стеноз).

В этих случаях нарушены кардиальные механизмы компенсации вазодилатации (для СА и ЭА).

Применение профилактических доз низкомолекулярных (НМГ) и нефракционорованных (НФГ) гепаринов.

Выполнение регионарной блокады (особенно это касается СА и ЭА, т.к. существует вероятность развития спи нальной гематомы) допустимо через 10-12 часов после начальной профилак­тической дозы НМГ и через 3-4 часа после НФГ; эпидуральный катетер необ­ходимо удалять за 2-3 часа до введения следующей дозы; если катетер остаёт­ся для послеоперационного обезболивания, его последующее удаление произ­водят через 10-12 часов после последней дозы НМГ, через 3-4 часа после НФГ и за 2 часа до следующей инъекции этих препаратов.

При сложной и травматичной пункции спинального или эпидурального пространства приме­нение антикоагулянтов следует отложить.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1751 | Нарушение авторских прав