АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

П.А. Кириенко, А.Н. Мартынов, Б.Р. Гелъфанд

«Боль растворяет силу и не дает органам совершать их особые дей­ствия, так что даже мешает дышащему дышать...».

Абу Али Ибн Сына «Канон врачебной науки».

В наши дни существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и обезболивания.

Связано это не только с появлением новых эффектив­ных средств и методов аналгезии, но и с расширением наших знаний о меха­низмах боли и роли полноценного обезболивания в послеоперационной реа­билитации больных.

Боль является чрезвычайно сложным ощущением, которое трудно с точностью и объек­тивностью определить, а тем более измерить.

Она определяется как сенсорное восприятие стимуляции афферентных ноцицептивных рецепторов, которое вовлекает аффективный компонент.

Эмоциональный компонент может варьировать в зависимости от психологичес­кого состояния пациента.

Международная ассоциация изучения боли определяет боль как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или воз­можным повреждением ткани или же описываемое в терминах такого повреждения».

Хирургическое вмешательство приводит к двухфазной болевой стимуляции.

Во-пер­вых, во время операции возникает травма тканей, а, следовательно, генерируется большое количество болевых входящих ноцицептивных импульсов.

Во-вторых, после операции воспалительный процесс в поврежденных тканях также приводит к возникновению входя­щих болевых импульсов.

Оба этих процесса, которые происходят во время операции и пос­ле нее, приводят к сенситизации путей проведения боли.

Это происходит как на перифери­ческом уровне, где сопровождается снижением порога чувствительности ноцицепторов под действием воспалительных медиаторов, таких как калий, серотонин, брадикинин, субстан­ция Р, гистамин, продукты циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты, так и на центральном уровне, где приводит к увеличению возбуди­мости спинальных нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов.

Центральная сенситизация приводит к нарастанию активности нейронов спинного мозга.

Отмечается расширение размеров обслуживаемого рецепторного поля таким обра­зом, что спинальный нейрон начинает отвечать на ноцицептивные стимулы, которые в обычных условиях находились бы вне зоны его компетенции.

Наблюдается увеличение интенсивности и продолжительности ответа на раздражители, превышающие по силе поро­говые величины.

Отмечается снижение порога возбудимости.

Это приводит к тому, что раз­дражители, которые в нормальных условиях не воспринимаются как болевые, активируют нейроны, проводящие обычно ноцицептивную информацию.

Указанные изменения прояв­ляются гипералгезией и увеличением размера зоны чувствительности вокруг раны или ме­ста повреждения.

Сами по себе болевые ощущения после операции составляют лишь часть проблемы, в то же время являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса, способствующего развитию осложнений.

Острая боль повышает ригид­ность дыхательных мышц грудной клетки и брюшной стенки, что приводит к уменьшению дыхательного объема, жизненной ёмкости легких, функциональной остаточной ёмкости и альвеолярной вентиляции.

Следствием этого являются коллапс альвеол, гипоксемия и сни­жение оксигенации крови.

Болевой синдром затрудняет откашливание, нарушает эвакуа­цию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию и готовит условия для развития легочной инфекции.

Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что прояв­ляется такими клиническими симптомами как тахикардия, артериальная гипертензия, по­вышение сосудистого сопротивления.

У лиц без сопутствующей патологии сердечный выб­рос обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться.

Кроме того, симпатическая активация является одним из факторов, вызывающих послеопераци­онную гиперкоагуляцию за счет повышения адгезивности тромбоцитов и угнетения фибринолиза, и, следовательно, повышает риск тромбообразования.

На этом фоне у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений, особенно страдающих недостаточностью ко­ронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокар­да в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда.

По мере развития ишемии, даль­нейшее увеличение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления увеличивают несоответствие между доставкой кислорода к миокарду и потребностью в нем, что расширяет зону ишемии.

Повышение активности симпатической нервной системы на фоне болевого синдрома приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности кишечника и моторики мочевыводящих путей, что вызывает соответственно послеопера­ционный парез и задержку мочи.

Гиперсекреция желудочного сока опасна образованием стрессовых язв, а ее сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тяже­лых послеоперационных пневмоний.

Послеоперационный парез кишечника может замед­лить выздоровление и пролонгировать госпитализацию.

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормо­нального ответа на травму: концентрация катехоламинов, кортизола, глюкагона повышает­ся, а инсулина и тестостерона снижается.

Развивается отрицательный азотистый баланс, гипергликемия и повышенный липолиз.

Повышение концентрации кортизола в сочетании с увеличением уровня ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного простран­ства.

Отрицательный азотистый баланс в послеоперационном периоде нарастает за счет гиподинамии, отсутствия аппетита и нарушения нормального режима питания.

Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии по­вышает риск развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии.

Операци­онный стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, угнетает ретикулоэндотелиальную систему.

Отмечается также существенное ухудшение иммунного статуса и повышение час­тоты септических осложнений послеоперационного периода при неадекватном купирова­нии болевого синдрома, особенно у пациентов группы повышенного риска.

Ноцицептивная стимуляция модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль-воспринимающих нейрональных структур спинного мозга.

Результатом неадекватного купирования послеоперационной боли может стать формирование хронических послеоперационных нейропатических боле­вых синдромов.

В частности, от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного периода времени страдают от постторакотомических болей.

Частота развития хронических болевых син­дромов зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности аналгезии в течение первой недели после операции.

Стойкие бо­левые синдромы после операций развиваются чаще, чем это принято считать.

В ходе проведенного в 1990 г. в Великобритании масштабного мульти-центрового исследования выявлено следующее: адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50 %.

Эти неутешительные данные способствовали появлению в последние годы большого количества работ, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли и сенситизации, разработке новых методик аналгезии, оптимизации организаци­онных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных анальгетиков, изучению влияния адекватности обезбо­ливания на исход.

Оценка интенсивности болинеобходима для контроля эффективности обезболивания.

В качестве меры эффективности обезболивания применяются шкалы оценки выраженности боли у пациентов в покое (рис.1), а также дан­ные состояния гемодинамики, и спирометрических тестов.

Наиболее часто применяют визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли (ВАШ) от 0 до 10 баллов в виде линии длиной 10 см, над которой графически отражена степень болевых ощущений.

Эту шкалу предъявляют пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений.

Подобные шкалы необходимы для количественной характерис­тики динамики интенсивности болевого синдрома в процессе лечения.

Данные ВАШ в покое не позволяют судить о том, насколько хорошо пациент, благода­ря проводимой аналгезии, может двигаться и откашливать мокроту.

Поэтому ряд исследо­вателей признают более важным тестировать пациентов с помощью ВАШ при движении и откашливании.

Эффективным обезболивание можно считать при наличии оценки по ВАШ при откашливании 3 балла и ниже.

При таких значениях ВАШ пациенты в состоянии дви­гаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижает риск развития легочных и тромботических осложнений.

У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, которым проводится ис­кусственная вентиляция лёгких и седация, оценка интенсивности болевого синдрома с по­мощью визуально-аналоговых шкал затруднена.

По данным SUPPORT (the Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment) боль испытыва­ют около 50 % пациентов в критическом состоянии и 15 % описывают ее как очень интен­сивную.

В то же время, изменения физиологических показателей (частота сердечных со­кращений, артериальное давление, частота дыхания, потоотделение, размер зрачка) в ответ на боль в условиях блока интенсивной терапии не являются специфичными.

Оценивать интенсивность боли у этих больных необходимо для назначения адекватных доз анальгети­ков, так как известно, что оптимальное обезболивание может положительно влиять на ис­ход заболевания.

Рядом исследователей предложена поведенческая шкала боли (Behavioral Pain Scale, BPS) оценка по которой может быть произведена в ходе наблюдения за больными.

Интен­сивность болевого синдрома у пациентов на искусственной вентиляции лёгких, которым проводится седация, оценивается по состоянию мимической мускулатуры, движениям вер­хних конечностей, синхронности с аппаратом ИВЛ.

Исследования показали, что, исполь­зуя BPS, можно достоверно оценить выраженность боли даже у этого контингента больных.

Невозможно в краткой лекции описать все способы послеоперационной аналгезии, однако их можно сгруппировать следующим образом для удобства восприятия и последующего изложения:

1. Использование опиоидов для послеоперационной аналгезии:

• традиционное внутримышечное введение;

• внутривенное введение (болюс, инфузия, контролируемая пациентом аналгезия);

• непарентеральное введение опиоидов (щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное).

2. Методы регионарной аналгезии (с использованием местных анестети­ков и их комбинаций с опиоидами и клофелином):

• эпидуральная;

• другие (внутриплевральная, паравертебральная, субарахноидальная, про­должительная блокада межреберных нервов, аналгезия плечевого сплетения).

3. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов:

• внутримышечное;

• внутривенное;

• пероральное;

• ректальное.

4. Применение ос₂-адренергических агонистов:

• системное;

• эпидуральное.

5. Использование ингибиторов протеаз.

6. Вспомогательные лекарственные средства:

• Бензодиазепины;

• Кофеин;

• Декстроамфетамин;

• Дифенин;

• Карбамазепин;

Таблица 1. Эквианальгетические дозы опиоидов для парентерального введения

• Фенотиазины;

• Бутирофеноны.

7. Нефармакологические методы

• Криотерапия;

• Чрезкожная электростимуляция нервов;

• Психологические методы.

Исторически сложилось так, что очень

широко, вплоть до настоящего времени, для послеоперационной аналгезии использовали опиоиды.

Ниже приведены наркотические анальге­тики, применяемые в настоящее время для послеоперационного обезболивания (см. так­же табл. 1).

Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его продолжается 3-5 часов.

Высшая доза для взрослых: разовая - 0,02 г, суточная - 0,05 г.

Наиболее важными побочными эффектами являются угнетение дыхания, тошнота и рвота.

Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он является отлич­ным анальгетиком и принят в качестве золотого стандарта, в сравнении с которым оце­нивается действие всех остальных опиоидов.

Промедол (тримеперидин) применяется обычно в дозе 20 мг, что вызывает 3-4 часо­вую аналгезию.

По анальгетической активности он несколько слабее морфина, но значитель­но менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту.

Омнопон (пантопон) представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50 %, применяется в дозе 20 мг.

Высшая доза для взрос­лых: разовая - 0,03 г, суточная - 0,1 г. Обладает меньшей анальгетической активностью, чем морфин и промедол, что обуславливает его меньшую популярность.

Бупренорфина гидрохлорид - один из популярных препаратов для послеоперацион­ного обезболивания за рубежом.

Относится к частичным агонистам m-опиоидных рецепто­ров, одновременно являясь антагонистом k-опиоидных рецепторов.

Бупренорфин по анальгетической активности превосходит морфин в 30-40 раз, его разовая доза составляет при в/м и в/в введении 0,3 - 0,6 мг, при сублингвальном - 0,2 - 0,4 мг.

Важное преимуще­ство препарата - возможность его применения в различных формах - внутримышечное, внутривенное, сублингвальное, а также в форме назального спрея.

Длительность действия препарата - 6-8 часов.

Отличительная особенность бупренорфина - его высокое сродство к m-опиоидным рецепторам, вследствие чего, депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраняется высокими дозами конкурентного антагониста налоксона.

Трамадола гидрохлорид (трамал) - анальгетик, опосредующий обезболивающий эф­фект как через m-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации.

Большое преимущество препарата - наличие большого количества лекарственных форм (ампулированная, таблетированная, капсулы, капли, свечи).

В/в и в/м трамадол применяется обычно в дозе 100 мг.

Буторфанола тартрат (стадол) - агонист-антагонист - синтетический анальгетик класса налорфин-циклазоцина.

Для в/в и в/м введения применяется в дозе 2 мг; продолжи­тельность действия 3-4 часа.

Анальгетическая активность препарата в 5-7 раз выше мор­фина.

Анальгетический эффект буторфанола опосредуется путем взаимодействия с к-опиоидными рецепторами, поэтому препарат оказывает незначительное депрессивное влияние на функцию дыхания.

К положительным сторонам препарата относятся: низкий наркоген­ный потенциал, отсутствие влияния на моторику желудочно-кишечного тракта и тонус сфинктеров.

К отрицательным - неблагоприятное воздействие на гемодинамику (увеличе­ние СИ, ДЛА, ЛСС) и вероятность развития дисфории.

Налбуфина гидрохлорид (нубаин) - агонист-антагонист опиоидных рецепторов.

Аго-нистическая активность препарата опосредуется через k-опиоидные рецепторы.

Анальге­тическая активность налбуфина, по сравнению с морфином, составляет 0,5-1, то есть 10 мг налбуфина эквивалентны такой же дозе морфина.

Налбуфин обладает крайне низкой сте­пенью развития привыкания и минимальным влиянием на гемодинамику.

Препарат вызы­вает незначительное угнетение дыхания, не имеющее клинического значения.

Для налбу­фина характерно наличие эффекта «потолка» в отношении анальгетической активности и влияния на дыхание - повышение дозы налбуфина не усиливает аналгезию и депрессию дыхания («потолок» составляет около 30 мг/70 кг).

Считаем необходимым остановиться более подробно на путях использова­ния этого метода обезболивания.

Традиционным является внутримышечное ведение опиоидов в послеопе­рационном периоде.

Как правило, для этого используют морфин, промедол (тримеперидин) и омнопон (пантопон).

К достоинствам традиционной аналгезии относятся: легкость примене­ния, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что дает больше возможностей борьбы с ними.

Вместе с тем, эта методика часто приводит к неадекватному обезболиванию (более 60 % пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной аналгезии).

Причины данного факта кроются в том, что вводятся фиксированные дозы, без учета фармакологической вариабельности; часто инъекции опиоидов производится с большими перерывами, то есть тогда, когда уже произошел «прорыв» боли.

Немаловажным моментом является также и то, что при внутримышечном пути введения начало обезболивания замедлено.

Внутривенное введение опиоидов (болюс, продолжительная инфузия, контролируемое пациентом обезболивание - КПО).

Болюсное введение - наиболее быстрый способ достижения аналгезии. Бы­стрее действуют те препараты, которые более липофильны.

Этот метод приме­няется для аналгезии пациентов, находящихся на ИВЛ в условиях ОИТ.

Угне­тение дыхания в такой ситуации является не недостатком, а преимуществом.

КПО - метод, использующий быстрый анальгетический эффект болюсного введения.

Пациент сам определяет скорость в/в введения препарата, обеспе­чивая тем самым контроль с обратной связью.

Прибор для КПО включает точ­ный источник инфузии и контролируемое устройство пациент-прибор.

Для ограничения устанавливаемой дозы, числа доз, которые могут быть введены, а также интервала между дозами предусмотрено специальное устройство безо­пасности.

Ниже приведены параметры КПО (табл. 2).

При КПО устранение боли обеспечивается лучше, чем при обычном мето­де периодического внутримышечного введении анальгетика.

Таблица 2. Параметры контролируемой пациентом аналгезии при использовании разных опиоидов

"Указанные дозы рассчитаны на пациентов с массой тела 55-70 кг, не принимающих опиоиды; сле­дует корригировать дозы в соответствии с состоянием пациента, опытом приема опиоидов и т.д.

Трансдермальное применение - фентанил, будучи высоколипофильным веществом, легко проникает через кожу.

Наклейки с фентанилом позволяют поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови с помощью сис­темы, которую заменяют каждые 3 сут.

Трансдермальная система высвобож­дает препарат со скоростью 25 мкг/ч.

Максимальный болеутоляющий эффект после наложения наклейки развивается в течение 24-72 час. Ввиду широкой фармакологической вариабельности такого пути у разных пациентов, этот ме­тод мало пригоден для контроля острой боли.

Метод более применим для уст­ранения хронической боли при злокачественных заболеваниях в терминаль­ной стадии.

Ректальное введение опиоидов - этот путь введения широко не применя­ется. Из прямой кишки опиоиды быстро всасываются и попадают в систему нижней полой вены, а затем, минуя печень, в системный кровоток.

Однако при этом отмечается значительная вариабельность достигаемой плазменной кон­центрации препарата.

Считается, что лучшим показанием к ректальному вве­дению опиоидов служит трудно контролируемая хроническая боль, сопро­вождающаяся дисфагией.

Сублингвальное применение бупренорфина позволяет достичь хорошего уровня аналгезии.

Сочетание этого метода с введением агонистов опиоидных рецепторов может привести к развитию дисфории и возобновлению болевого синдрома; так что, при выборе этого способа аналгезии, важно использование бупренорфина в качестве единственного опиоида в период подготовки и про­ведения операции, а также в послеоперационном периоде.

В последнее время уделяется большое внимание использованию регио­нарного обезболивания, не только как метода интраоперационной защиты пациента, но и как способа адекватной аналгезии в послеоперационном периоде.

Самый распространенный метод послеоперационной регионарной аналге­зии - эпидуральная блокада.

Длительная эпидуральная аналгезия является эффективным методом ку­пирования острой боли после операции с низким риском развития побочных эффектов и высокой степенью удовлетворенности пациентов качеством обез­боливания.

Эта методика абсолютно показана у пациентов с высоким риском развития сердечно-легочных осложнений после торакальных, ортопедичес­ких, абдоминальных операций.

В проведении ДЭА нуждаются от 5 до 15 % хирургических больных.

С появлением местных анестетиков длительного действия стало возмож­ным проведение продленной эпидуральной инфузии, которая обладает опреде­ленными преимуществами перед перемежающимися болюсными введениями.

К сожалению, продленной эпидуральной инфузии свойственны и недостат­ки.

Если очаги болевой импульсации значительно удалены друг от друга, невоз­можно провести полноценное обезболивание.

Возможно обеспечение аналге­зии на протяжении 5-7 дерматомов, в проекции которых находится кончик эпидурального катетера.

В зависимости от характера операции предлагаются сле­дующие уровни установки катетеров для эпидуральной аналгезии:

• торакальная хирургия Th „__VI1I;

• «верхняя» абдоминальная хирургия Th _lv- L,;

• «нижняя» абдоминальная хирургия Th „- L _ш;

• хирургия нижних конечностей Th _X1I- L,„;

Расположение эпидурального катетера на уровне ThV и выше может ока­зывать существенное влияние на функционирование жизненно важных сис­тем органов (дыхательная и сердечно-сосудистая).

В настоящее время в клинических условиях для эпидурального обезболи­вания используются следующие группы препаратов:

1) местные анестетики (угнетают аксональную и синаптическую возбуди­мость ноцицептивных нейронов);

2) адренергические агонисты (тормозят передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические адренергические нейроны);

3) опиоидные агонисты (действуя на пресинаптические опиоидные рецепто­ры, ингибируют синаптическую передачу (угнетение высвобождения вещества Р из первичных афферентных нейронов), на постсинаптические рецепторы - вы­зывают гиперполяризацию мембран нейронов задних рогов спинного мозга).

Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин высокоэффективны для дос­тижения и поддержания адекватной аналгезии.

Применение лидокаина ограничено корот­ким периодом действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симп­томов общей интоксикации, выраженным моторным блоком.

Отличительными особеннос­тями бупивакаина при эпидуральном введении являются большая продолжительность действия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при со­хранении моторной функции.

Это связано с тем, что бупивакаин в малых концентрациях (0,25 % и ниже) быстрее блокирует немиелинизированные С-волокна и лишь в последую щем миелинизированные А-волокна.

Это специфическое отличие бупивакаина от коротко­действующих амидов: лидокаина, прилокаина, мепивакаина делает его почти идеальным средством для эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.

Тем не менее, при инфузионном введении бупивакаина, возможно развитие тахифилаксии, которая может проявляться в виде снижения ранее стабильного уровня сегментарной аналгезии, несмотря на постоянную скорость инфузии.

Часто повышенный уровень анестетика в плазме наблюдается у пожилых и ослабленных больных.

По некоторым данным, постоянная инфузия бупивакаина в концентрации 0,25 % и выше может вызвать гипотензию, мышечную слабость, сенсорную блокаду, вероятно, связан­ные с накоплением системного токсического уровня препарата.

Постоянная инфузия более низких концентраций бупивакаина обеспечивает достаточно хорошее обезболивание и сни­жает частоту возникновения побочных эффектов.

До недавнего времени бупивакаин считал­ся препаратом выбора для проведения длительной эпидуральной аналгезии в послеопераци­онном периоде.

Между тем была установлена высокая кардиотоксичность бупивакаина, свя­занная с его высокой липофильностью и высоким сродством к натриевым каналам миокарда.

Была также выявлена отрицательная инотропная активность вследствие вмешательства бу­пивакаина во внутриклеточные токи кальция и негативное действие на синтез АТФ в мито­хондриях.

Бупивакаин угнетает потенциал действия миокардиоцитов, что проявляется удли­нением интервала PR и расширением комплекса QRS на ЭКГ.

На этом фоне проявляется феномен повторного входа (re-entry) и развивается желудочковая аритмия.

Блокада Na⁺ ка­налов очень стойкая, что существенно снижает эффективность реанимационных мероприя­тий при желудочковой фибрилляции.

Все это послужило стимулом для разработки местного анестетика с меньшей кардио- и нейротоксичностью.

К таким препаратам относится ропивакаина гидрохлорид, который является чистым S-энантомером пропилового гомолога бупивакаина, обладает меньшей токсичностью и боль­шей продолжительностью действия, чем правовращающие энантомеры и рацемические смеси, такие как бупивакаин и мепивакаин.

Относительная жирорастворимость ропивака­ина примерно в 2 раза меньше, чем у бупивакаина.

В сравнении с бупивакаином ропивакаин вызывает более быстрый и глубокий сенсорный блок периферических нервов, особенно их А-дельта и С волокон.

В ряде исследований на взрослых пациентах было показано, что при использовании равных концентраций и доз ропивакаин вызывает меньшую моторную бло­каду, чем бупивакаин, при одинаковой эффективности аналгезии.

Способность ропивакаи­на вызывать дифференцированный блок определила его клиническое преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде.

Как и у других анестетиков амидного ряда, у ропивакаина существует прямая зависи­мость между введенной дозой и величиной пика его концентрации в крови, причем пик кон­центрации анестетика зависит от общей дозы введенного препарата, но не от объема инъеци­рованного раствора или его концентрации.

Согласно исследованиям, ропивакаин в дозе от 675 до 800 мг в течение 72 часов хорошо переносится всеми пациентами без явлений кумуля­ции и токсических эффектов.

В сравнительном экспериментальном исследовании было вы­явлено, что судорожные дозировки и плазменные концентрации ропивакаина и бупивакаина были схожи.

При 2-кратном превышении судорожных дозировок ропивакаин был менее аритмогенен, чем бупивакаин. В рандомизированном двойном слепом исследовании было также проведено сравнение токсичности ропивакаина и бупивакаина у людей: с ропивакаи-ном связано меньше симптомов со стороны ЦНС, чем с бупивакаином, причем пациенты были устойчивы к дозам ропивакаина на 25 % больше, чем бупивакаина.

Следует сказать, что пока не зарегистрировано ни одного случая аллергической реакции на ропивакаин.

Ропивакаин является первым местным анестетиком, который с момента создания рассматривался как препарат выбора для длительной эпидуральной инфузии в послеопе­рационном периоде.

Профиль блока, достигаемого при длительной инфузии ропивакаи­на, отличается четким дифференцированием сенсорной и моторной блокады, а более высокий по сравнению с бупивакаином клиренс делает его более безопасным.

Проводились сравнительные исследования эффективности ропивакаина 1 мг/мл, 2 мг/мл, 3 мг/мл для непрерывной эпидуральной инфузии после обширных абдоминальных операций со ско­ростью 10 мл/ч.

Ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8-12 мл/ч позволяет обеспечить оптимальный баланс между адекватной аналгезией и минималь­ным моторным блоком.

Процент пациентов с моторной блокадой > 1 степени по Bromage в различных исследо­ваниях варьирует от 11 до 50 и значительно возрастает с увеличением скорости инфузии до 12-14 мл/час, в связи с чем, оптимальным считают эпидуральное введение 10 мл 0,2 % ро­пивакаина в час.

Интенсивность моторной блокады существенно снижается на протяжении эпидуральной инфузии, и к 21-му часу число пациентов с блокадой > 1 степени уменьшает­ся до 5 % даже при скорости 12 мл/час.

Частота развития моторного блока зависит от уров­ня размещения эпидурального катетера.

Так, она выше при поясничной ЭА (около 50 %) и ниже (около 10 %) при грудной.

С целью улучшения качества послеоперационного обезболивания без уве­личения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиоидные анальгетики.

Методики, основанные на введении опиоидов в эпидуральное простран­ство, широко применяются в США и Австралии и представляют собой либо болюсное введение таких препаратов, как морфин, диаморфин, петидин или продолжающуюся инфузию липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил (табл.3).

Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введении характе­ризуются медленным развитием анальгетического эффекта (20-90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 часов).

Это обусловлено мед­ленной диффузией опиоидов через твердую мозговую оболочку в спинномоз­говую жидкость с последующим распространением в краниальном направле­нии.

Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную анальгезию даже после операций на органах грудной клетки.

При этом эффективная анальгетическая доза составляет 1/5 соответствующей дозы при внутривенном введении.

Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим) существенно короче у больных с послеоперационной ЭА по сравнению с теми, кому внутримышечно вводился морфин «по требованию».

Использование липофильных опиоидов (фента­нил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарно­му уровню повреждения.

Хотя болюсное введение опиоидов эпидурально может обеспечить дли­тельную по времени аналгезию со снижением дозы препарата по сравнению с внутримышечным введением опиоидов, качество обезболивания значительно не отличается от аналгезии в результате контролируемой пациентом внутри­венной инфузии аналгетика. Менее чем у 6 % пациентов при эпидуральном введении опиоидов наблюдаются тошнота и кожный зуд.

Таблица 3. Опиоиды, используемые для эпидурального введения *

* В Российской Федерации для эпидурального введения разрешены только морфии и фентанил.

Кроме того, используются различные комбинации вышеуказанных препа­ратов в малых дозах с целью достижения синергистического анальгетического эффекта (табл. 4).

Считается, что малые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют действие опиоидов на пресинаптические кальциевые каналы за счет снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной зоны.

Данная комбинация эффективна у паци­ентов, толерантных к опиоидным аналгетикам.

Наиболее часто комбинируют 0,125 % бупивакаин или 0,2 % ропивакаин с морфином, фентанилом, меперидином.

Доказано, что добавление к опиоидам альфа-адренопозитивных препа­ратов позволяет уменьшить их дозу.

В частности, 150 мкг клофелина при эпидуральном введении удваивают продолжительность анальгетического дей­ствия 100 мкг фентанила.

Некоторые исследователи сообщают об использова­нии в качестве адъювантов антагониста NMDA рецепторов кетамина, мидазолама, альфа-2-агониста клофелина и адреналина.

Осложнения ДЭА могут быть связаны с побочными эффектами используе­мых препаратов.

Например, кожный зуд и тошнота при использовании опиои­дов или гипотензия при применении местных анестетиков и клонидина, а также моторный блок - при использовании местных анестетиков.

Таблица 4. Комбинации местных анестетиков и опиоидов для эпидуральной инфузии

Осложнения эпидуральной аналгезии редки, однако могут стать катастрофическими.

Крайне редко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита (0,07 %), самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера.

Одним из наиболее грозных осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии.

Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются: травматичная пункция и катетеризация эпи­дурального пространства, исходные нарушения гемостаза и антикоагулянтная терапия.

Большинство специалистов считает возможным применение эпиду­ральной аналгезии у пациентов с высоким риском сердечно-легочных ослож­нений, получающих антикоагулянты.

При этом желательно установить кате­тер до начала антикоагулянтной терапии и не удалять до ее прекращения.

Инфекционные осложнения редки - от 2:2000 до 2:13000 пациентов.

Слу­чаи развития этих осложнений связаны с более длительным временем сто­яния эпидурального катетера, чем в среднем в популяции, или с наличием у пациента дисфункции иммунной системы (злокачественные новообразова­ния, диабет, политравма, ХНЗЛ).

В литературе нет сообщений о формирова­нии эпидурального абсцесса при длительности стояния эпидурального кате­тера 2 суток или меньше.

Эпидуральный катетер как правило удаляют через 3-7 суток.

Эпидуральная аналгезия заменяется пероральным приемом НСПВП и других препаратов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) следует рассматривать, как одно из наиболее перспективных и действенных патоге­нетических средств защиты периферических ноцицепторов.

Механизм дей­ствия этих препаратов связан с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих периферические болевые рецепторы.

До недавнего времени применение НСПВП было ограничено их умерен­ной анальгетической активностью, а также отсутствием форм для паренте­рального введения.

За последние десятилетия были созданы новые препараты для парентерального введения из группы НСПВП (кеторолак, кетопрофен), выделяющиеся своей анальгетической активностью, которые наравне с опиоидными анальгетиками могут применяться для купирования послеопераци­онной боли.

По сравнению с опиоидами их основные преимущества - мини­мальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного по­тенциала.

Кроме того, НСПВП своё основное анальгетическое действие ока­зывают в месте возникновения боли.

Класс НСПВП представлен многочисленными препаратами, различающимися по вы­раженности и продолжительности анальгетического действия, характеру и выраженности побочных эффектов.

Наиболее эффективны неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ).

Принципиальный механизм противовоспалительного действия НСПВП обуслов­лен подавлением активности ЦОГ - ключевого фермента синтеза простагландинов.

В настоящее время установлено существование двух изоформ - ЦОГ, и ЦОГ,, облада­ющих соответственно физиологическим цитопротективным действием и индуцируемым провоспалительным.

Изофермент ЦОГ, постоянно присутствует во многих тканях, синте­зирующих простагландины, регулирует нормальную активность клеток, обеспечивая тем самым цитопротекцию слизистой желудочно-кишечного тракта, сосудистый гемостаз и функционирование почек.

Продукция изофермента ЦОГ₂индуцируется только в очаге вос­паления, определяя избыточное образование простагландинов провоспалительной актив­ности.

Эти данные позволили создать новую концепцию: эффективность и безопасность НСПВП связаны с избирательным подавлением ЦОГ₂.

Следовательно, НСПВП, сильнее подавляющие активность ЦОГ, (например, ацетилсалициловая кислота), чаще вызывают поражение желудка и кишечника, чем препараты, более подавляющие ЦОГ₂ или обладаю­щие сбалансированным действием в отношении обоих ЦОГ (диклофенак натрия, кетопро­фен), либо время-зависимым эффектом в отношении ЦОГ, (ибупрофен).

Особенно важно, что изучение механизмов действия НСПВП послужило мощным тол­чком к созданию новых препаратов, в значительной мере лишенных побочных эффектов.

Среди них пока наиболее изучены преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ (ме-локсикам, нимесулид), накапливаются данные и о специфических ингибиторах ЦОГ₂ (целе-коксиб и рофекоксиб).

Среди неселективных НСПВП наибольший интерес представляет кетопрофен, при­влекающий анестезиолога целым рядом преимуществ.

Весьма важно, что кетопрофен вы­пускается в разнообразных формах, - инъекционной, таблетированной, в форме капсул, крема и в виде свечей.

Разовая доза составляет 100 мг, суточная доза препарата - 300 мг.

Препарат характеризуется быстрым и мощным анальгетическим эффектом, сравнимым с опиоидным, а потому находит оправданное применение в хирургической практике при под­готовке к операции и в послеоперационном периоде.

Кетопрофен отличается коротким пе­риодом полувыведения (1,5-2 часа), исключающим кумуляцию.

Препарат не оказывает угнетающего воздействия на кроветворение.

Некоторые показатели фармакокинетики НСПВП приведены ниже (табл. 5.).

Еще раз подчеркнем, что использование НСПВП должно стать правилом для послеоперационного аналгезии, особенно в условиях амбулаторной, малоинвазивной хирургии.

Помимо описанных нами препаратов и методов, в практике послеопераци­онного обезболивания применяются и другие препараты, которые не являются в прямом смысле этого слова анальгетиками.

Это центральные а-адренопозитивные препараты, ингибиторы протеаз, целесообразно также использова­ние транквилизаторов.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1149 | Нарушение авторских прав