АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения регионарной анестезии

Не существует полностью безопасных методов анестезии, и регионарная -не является исключением.

Многие из осложнений (особенно тяжёлых, наблю­даемых при выполнении центральных блокад) относятся к периоду освоения и внедрения РА в клиническую практику.

Эти осложнения были связаны с не­достаточной технической оснащённостью, недостаточной квалификацией анестезиологов, использованием токсичных анестетиков.

Тем не менее, риск осложнений существует.

Остановимся на наиболее значимых из них.

1. В силу механизма действия центральной сегментарной блокады, арте­риальная гипотензияявляется её неотъемлемым и предвиденным компонен­том.

Степень выраженности гипотонии определяется уровнем анестезии и вы­полнением ряда профилактических мероприятий.

Блокада преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков, при СА приводит к расширению артериол и венул, небольшому снижению ОПС, венозного возврата и, соответственно, сердечного выброса.

Чем выше блок, тем нарушения гемодинамики более выражены.

Верхняя граница спинально­го блока определяется рядом факторов: объёмом анестетика, его концентраци­ей, относительной плотностью, скоростью введения, положением пациента и его ростом, уровнем внутрибрюшного давления и уровнем пункции.

Неконт­ролируемое распространение симпатического блока выше Т,, сопряжено с бо­лее выраженными гемодинамическими нарушениями. Такое осложнение воз­никает при попытке расширить зону сегментарного блока, используя технику барботажа, большие дозы изобарического раствора, придав больному положе­ние Фовлера, или гипербарического - в положении Трэнделенбурга.

Наш клинический опыт позволяет считать неоправданным стремление достичь вы­сокого уровня СА при операциях на верхнем этаже брюшной полости измене­нием положения тела пациента и увеличением объёмов анестетика.

Наше мне­ние полностью совпадает с позицией других специалистов (Светлов В.А. и соавт., 1999).

Медленное введение местного анестетика в минимальных или средних дозах на фоне адекватной превентивной волемической нагрузки не вызывает существенных изменений гемодинамики при СА.

Развитие гипотензии (снижение артериального давления больше, чем на 30 %) встречается иу 9 %, оперированных ив условиях ЭА.

Она чаще возникает у пациентов со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосу­дистой системы (пожилой истарческий возраст, интоксикация, исходная гиповолемия, некоторые заболевания сердца с фиксированным минутным объё­мом), обусловлена недооценкой клинической ситуации и относительной пере­дозировкой местного анестетика, в результате чего наступает блокада более 10 сегментов.

Коррекция гипотензии как при СА, так и ЭА заключается в адекват­ной инфузионной терапии и рациональном использовании симпатомиметиков.

2. Весьма опасным осложнением центральной РА является развитие то­тальной спинальной блокады.

Она возникает чаще всего вследствие непред­намеренной и незамеченной пункции твёрдой мозговой оболочки при выпол­нении ЭА и введении больших доз местного анестетика в субарахноидальное пространство.

Глубокая гипотензия, потеря сознания и остановка дыхания требуют реанимационных мероприятий в полном объёме.

Аналогичное ос­ложнение, обусловленное общим токсическим действием, возможно и при случайном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика, предназна­ченной для ЭА.

3. Послеоперационные неврологические осложнения (асептический ме­нингит, слипчивый арахноидит, синдром «конского хвоста», межостистый лигаментоз) встречаются редко (в 0,003 %).

Причиной первых двух является по­падание в субарахноидальное пространство мельчайших кусочков кожи с ос­татками антисептика, которым её обрабатывали, или агрессивного антисепти­ка из плохо промытой иглы при многократном её использовании.

Асептичес­кий менингит может вызвать поперечный миелит с выраженной дисфункцией спинного мозга ниже места пункции (двигательные расстройства, расстрой­ства функции прямой кишки и мочевого пузыря).

Симптомы асептического менингита возникают в течении 24 часов после СА и длятся не более недели.

Развитие адгезивного арахноидита происходит постепенно, но неврологичес­кие нарушения также обычно проходят в течение нескольких дней (но иногда могут сохраняться до нескольких месяцев).

Профилактика этих осложне­ний - использование только одноразовых спинальных игл, введение иглы че­рез интродъюсер, тщательное удаление антисептика с места пункции.

Инфек­ционный менингит и гнойный эпидурит обусловлены инфицированием субарахноидального или эпидурального пространства чаще при их катетериза­циии требуют массивной антибактериальной терапии.

При длительной моторной блокаде после ЭА уместно выполнение компьютерной томографии для исключения эпидуральной гематомы;при её выявле­нии необходима хирургическая декомпрессия.

Синдром «конского хвоста»связан с травмой элементов конского хвоста или корешков спинного мозга во время спинальной пункции.

При появлении парестезии во время введения иглы необходимо изменить её положение и до­биться их исчезновения.

Межостистый лигаментозсвязан с травматичными повторными пункциями и проявляется болями по ходу позвоночного столба; специального лечения не требует самостоятельно разрешается к 5-7 дню.

На­значение нестероидных противовоспалительных препаратов ускоряет про­цесс реабилитации.

Менее серьёзным неврологическим осложнением может быть задержка мочи, связанная с атонией мочевого пузыря и угнетением рефлекса мочеиспускания. Она возникает чаще у мужчин и может сопровождать­ся изменениями гемодинамики, как следствие раздражения брюшины.

Головная больпосле спинальной анестезии, описанная ещё A. Bier, возни­кает по данным разных авторов с частотой от 1 до 15 %.

Она встречается у мо­лодых чаще, чем у пожилых, а у женщин чаще, чем у мужчин.

Это не опасное, но субъективно чрезвычайно неприятное осложнение.

Головная боль возника­ет через 6-48 часов (иногда отсрочено через 3-5 дней) после субарахноидальной пункции и продолжается без лечения 3-7 дней.

Это осложнение связано с медленной «утечкой» спинальной жидкости через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке, что ведёт к уменьшению объёма спинальной жид­кости и смещению вниз структур ЦНС.

Цефалгия носит постуральный харак­тер, она возникает (или усиливается) в вертикальном положении, имеет пуль­сирующий характер, локализуется в лобной области и может сопровождаться тошнотой и рвотой.

Лечение заключается в инфузионной терапии кристалло­идами с кофеином и энтеральной гидратации.

Введение жидкости необходимо для увеличения продукции спинальной жидкости, а кофеин устраняет реф­лекторную дилатацию сосудов головного мозга, обусловленную потерей жид­кости.

При неэффективности этого лечения и выраженном болевом синдроме рекомендуют экстрадуральное пломбирование аутокровью; к счастью, необ­ходимость в этом возникает крайне редко.

Основным фактором, который влияет на развитие постпункционных го­ловных болей является размер пункционной иглы и характер заточки.

Ис­пользование тонких игл специальной заточки типа «pencil-point» снижает ос­троту проблемы и сводит к минимуму «столетнюю проблему постпункцион­ных головных болей» (Шифман Е.М., 1999).

Головная боль после ЭА связана с техническими погрешностями - непред­намеренной пункцией твёрдой мозговой оболочки иглой Туохи, которая зна­чительно толще по диаметру, чем иглы для СА. Тактика лечения идентична с ведением больных после СА.

Не исключены (хотя встречаются достаточно редко) и осложнения и при выполнении стволовой анестезии и блокады сплетений.

К ним относятся аллер­гические реакции, токсическое действие местного анестетика, связанное с его передозировкой или случайным внутрисосудистым введением, возникновение гематомы, травма нервного ствола с последующим развитием невропатий, пнев­моторакс - при анестезии плечевого сплетения надключичным доступом и даже тотальный спинальный блок - при глубокой блокаде шейного сплетения.

Необходимо подчеркнуть, что основным условием минимизации ослож­нений РА является высокая квалификация специалиста, и строжайшее соблю­дение всех правил выполнения РА.

Эти правила включают:

• строгое соблюдение хирургического принципа атравматичности при пункции субарахноидального и эпидурального пространств, анестезии не­рвных стволов и сплетений;

• неуклонное соблюдение правил асептики и антисептики;

• использование только одноразовых наборов;

• введение спинальной иглы только через интродъюсер при выполнении СА;

• использование местных анестетиков с минимальной токсичностью и в безопасных концентрациях;

• использование только официнальных растворов местных анестетиков, чтобы избежать контаминации спинномозговой жидкости и попадания в неё консервантов;

• строгое следование разработанным протоколам выполнения РА с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

Разумеется, выполнение любого метода РА допустимо лишь в операцион­ных с обязательным мониторным контролем функционального состояния па­циента и соблюдением всех правил безопасности, принятых в современной клинической анестезиологии.

Только соблюдение этих принципов даёт возможность подтвердить оцен­ку РА, высказанную одним из её апологетов приват-доцентом Л.А. Андреевым ещё в 1928 году: «Наиболее совершенным методом анестезии, несомненно, яв­ляется регионарная анестезия. Ей принадлежит будущее».

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1402 | Нарушение авторских прав