АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Qi-дпкп ОСЛОЖНЕНИЯ

I WMMU ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки широко распространена во всём мире. Приводимые в специальной литерату­ре конца XX века статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчёркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению веду­щих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь — национальная проб­лема многих стран.

Последнее десятилетие характеризовалось новыми достижениями в лечении язвенной болезни, отразившимися на врачебном подходе к этому заболеванию. Речь идёт об успехах фармакотерапии (появле­нии принципиально новых классов антисекреторных препаратов), а также об уточнении представления о патогенезе язвенной болезни (роли Helicobacter pylori). Всё это вызвало у части врачей, в первую очередь терапевтов, своего рода эйфорию. Казалось, что проблема язвенной болезни разрешается исключительно терапевтическим пу­тём и хирургии не остаётся места в лечении этого заболевания. Меж­ду тем летальность, обусловленная осложнениями язвенной болез­ни, не претерпела столь заметных изменений. Поэтому ещё долгие годы хирурги наряду с терапевтами будут призваны оказывать помощь этому многочисленному контингенту больных.

Хирургия язвенной болезни в первую очередь — хирургия её ос­ложнений. Поэтому в данной главе учебника речь пойдёт только об осложнённых формах заболевания. К ним относят перфорацию яз­вы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, пилородуоденаль-ный стеноз, пенетрацию и малигнизацию. Последнее осложнение в силу особенностей хирургической тактики будет рассмотрено в гла­ве, посвященной раку желудка. Пенетрация (проникновение язвы в соседние анатомические структуры, чаще всего в головку подже­лудочной железы и печёночно-двенадцатиперстную связку) стано­вится частой причиной гастродуоденального кровотечения. Поэто­му своеобразные диагностические приёмы и хирургическая техника, используемые при этом осложнении, будут описаны в рамках крово­точащих язв.

Осложнения язвенной болезни О 223

Перфоративные гастродуоденальные язвы

Перфорация — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, занимаю­щее ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болез­ни. Снизившаяся к 50-м годам прошлого века летальность при этом состоянии уже в течение многих лет составляет от 5 до 17,9%. Опре­деляющие летальность факторы — тяжёлое общее состояние паци­ента, обусловленное развитием перитонита, нередко выраженной сопутствующей патологией, а также время, прошедшее с момента возникновения осложнения. Так, у больных, оперированных через сутки после перфорации, летальность возрастает в 7—8 раз по сравне­нию с пациентами, которым операцию провели в течение первых 6 ч.

Современная статистика последнего десятилетия подчёркивает рост доли этого грозного осложнения, при этом перфорации язв ста­ли возникать гораздо чаще, чем стеноз, приближаясь к частоте яз­венных кровотечений. Количество операций по поводу перфоратив-ной язвы стабильно держится на уровне 7,5—13,0 на 100 000 человек.

Как правило, осложнение возникает преимущественно у мужчин, в основном молодого возраста, с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет) и периодическими обострениями, чаще в весенний и осенний периоды. У 25% больных жалоб в прошлом не было.

Перфоративные язвы чаще бывают локализованы в двенадцати­перстной кишке (75%). Примерно в 10% случаев перфорация язвы сопровождается кровотечением или стенозом.

Классификация

Этиология:

• перфорация хронической язвы;

• перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрес­совой, уремической и др.).

Локализация перфорации:

• язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

• язва двенадцатиперстной кишки; передней стенки, задней стенки. Клиническая форма перфорации:

• в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

• атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;

• сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

• сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

224 ♦ Хирургические болезни О- Том 1 О Часть II О- Глава 9

Фаза течения перитонита (клинический период):

• химический перитонит (период первичного шока);

• бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

• разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Основные черты патологии

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействуя на брю­шинный покров как химический, физический, а затем и бактериаль­ный раздражитель. Перитонит, возникающий при перфорации, — один из факторов, влияющих на тактику хирургического лечения. Следует отметить некоторые особенности перитонита при перфора­ции. Начальная реакция организма на прободение язвы ярко клини­чески окрашена в связи с воздействием кислого желудочного сока на брюшину (по сути, её химическим ожогом). В дальнейшем развива­ется серозно-фибринозный перитонит, а затем и гнойный. Как пра­вило, до 6—12 ч от момента перфорации в брюшной полости выявля­ют прозрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибри­на, париетальная и висцеральная брюшина ярко гиперемирована. Степень бактериальной контаминации при этом не превышает 10³-10⁵ микробных тел в 1 мл экссудата. Микробный пейзаж в большин­стве случаев представлен грамположительными кокками, лактобацил-лами, грибами рода Candida. Следует отметить, что в 30% случаев в эти сроки бактериальное обсеменение отсутствует. Указанные изме­нения позволяют выбрать радикальный способ оперативного вмеша­тельства у этой группы больных.

В более поздние сроки с момента перфорации в брюшной полос­ти появляются гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации. В период разлитого гнойного перито­нита следует избрать минимально травматичный способ вмешатель­ства, включающий санацию брюшной полости.

Диагностика Симптоматика

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаёт­ся выявить продромальный период — усиление болей за 3—4 дня, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается класси-

по

Осложнения язвенной болезни ♦ 225

ческой триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анам­нез (80%).

Данные физикального обследования

В течение заболевания различают три фазы (шока, мнимого улуч­шения и гнойного перитонита), имеющие свои характерные клини­ческие проявления.

В первой фазе перфорации (до 6 ч) при физикальном обследова­нии выявляют шок. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к жи­воту ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс нередко падает до 50—60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Язык в первые часы после перфорации остаётся влажным и чистым. Обращают на себя внимание резнайшая перкутор­ная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положителен симптом Щёткина—Блюмберга. Исчезает или значитель­но уменьшается печёночная тупость — характерный симптом появле­ния свободного газа в брюшной полости. Вместе с тем, этот признак в первые часы после перфорации, вследствие небольшого количества газа в брюшной полости, может отсутствовать. Иногда отмечают болезнен­ность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую выявляют положительный френику с-симптом — ир­радиацию болей в надключичную область, правую лопатку. Как пра­вило, перистальтика кишечника не выслушивается. Уже в первые ча­сы заболевания удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании.

Описанная картина, характерная для фазы шока, через 6—12 ч пос­ле перфорации «стирается». Наступает период мнимого благополучия. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс и АД норма­лизуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц брюшной стенки умень­шается, при пальпации сохраняются болезненность и положитель­ные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслу­шивается, печёночная тупость отсутствует. При ректальном исследо-

226 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II -0- Глава 9

вании можно обнаружить нависание передней стенки прямой киш ки и ее болезненность.

Затем, через 12—24 ч после перфорации состояние больных начи­нает прогрессивно ухудшаться — наступает фаза гнойного перитони­та. Появляется рвота. Больной ведёт себя беспокойно. Температура тела повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Налицо развер­нутая клиническая картина абдоминального сепсиса.

Диагностические методы

Обзорная рентгенография органов брюшной полости при перфо­рации полого органа выявляет свободный газ под куполом диафраг­мы в 80% случаев. Точность рентгенологического метода находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в свободную брюшную полость. В сомнительных случаях следует прибегать к пнев-могастрографии, повышающей достоверность метода до 95%. Уста­новив в желудок зонд, в его просвет с помощью шприца Жане вводят 150—200 мл воздуха и тотчас выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Тяжёлым больным целесообразно проводить рен­тгенографию в положении на боку, при этом свободный газ локали­зуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз в слож­ных случаях, дать точную картину локализации язвы и её размеров, обнаружить сочетанные осложнения (наличие второй язвы с крово­течением или угрозой его развития, признаки стеноза).

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине (в тех ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию), а в части случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции.

Лабораторное исследование крови констатирует быстро нарастаю­щий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В ана­лизах мочи при перитоните отмечают появление форменных элемен­тов крови, белка и цилиндров.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз перфоративной язвы нередко при­ходится проводить с острым аппендицитом, особенно если больно­го осматривают через 6—7 ч после перфорации, когда желудочное

Осложнения язвенной болезни О 227

содержимое и экссудат скапливаются в правой подвздошной ямке, вызывая симптомы, характерные для аппендицита. В части случаев диагностические затруднения могут возникнуть при других острых хирургических заболеваниях органов верхнего этажа брюшной поло­сти. Прежде всего, это острый холецистит, острый панкреатит, по­чечная колика и острая кишечная непроходимость.

Нельзя также забывать о возникающих иногда чрезвычайных труд­ностях диагностики терапевтических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, базальный плеврит, пневмония.

В заключение следует подчеркнуть, что вопросы точной диагнос­тики причины «острого живота» становятся непреодолимыми при уже развившемся разлитом гнойном перитоните, тогда их решают при экстренной срединной лапаротомии.

Лечение

Консервативный способ ведения больных с перфоративными яз­вами (так называемый метод Тейлора) предполагает постоянную ас­пирацию желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). Сегодня очевидно, что этот ме­тод несовершенен и поэтому применим только как вынужденная ме­ра — при предельно тяжёлом состоянии больного либо отсутствии возможности проведения операции. Поэтому диагноз перфоратив-ной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — абсолютное по­казание к экстренной операции.

Хирургическая тактика

Характер и объём хирургического вмешательства определяют стро­го индивидуально в зависимости от вида язвы, её локализации, ха­рактера и распространённости перитонита, наличия сопутствующих перфорации других осложнений язвенной болезни, а также с учё­том степени операционно-анестезиологического риска. Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жиз­ни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образо­вания язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пи-лоропластикой), а также паллиативные — различные способы уши­вания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни ослож­нение болезни.

228 ♦ Хирургические болезни -О- Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 9

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения, особенно для больных с рас­пространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью опе-рационно-анестезиологического риска. На рис. 9-1 и 9-2 представ­лены наиболее распространённые способы ушивания перфоративной дуоденальной язвы. Летальность зависит, прежде всего, от условий, в которых выполняют вмешательство, распространённости и формы перитонита; она составляет от 10 до 60%.

Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва», в анамнезе отмечают невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполнен­ная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни.

Рис. 9-1. Ушивание перфора­тивной язвы двенадцатиперст­ной кишки. Ряд швов проходит в поперечном по отношению к продольной оси кишки направ­лении.

Рис. 9-2. Ушивание перфора­тивной язвы по Оппелю-Поли-карпову с использованием пря­ди большого сальника.

Осложнения язвенной болезни ♦ 229

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой — золо­той стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы, позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики даль­нейших рецидивов. На рис. 9-3 представлена стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по Джадду. Кроме того, доволь­но часто выполняют пилоропластику по Финнею. Послеоперацион­ная летальность после этих операций составляет 1,8—2,5%.

Рис. 9-3. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилороплас­тикой.

A. Рассечена париетальная брю­
шина над абдоминальным отде­
лом пищевода. Выделен пере­
дний блуждающий нерв.

Б. Иссекают перфоративную яз­ву в виде ромба.

B. Целостность органа восста­
навливают швами в поперечном
направлении, выполняя пило­
ропластику по Джадду.

Ваготомию с антрумэктомией используют при перфорации, если выявлены другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводят при прободной желудочной язве больным с невысоким операционно-анестезиоло-гическом риском, когда перфорирована длительно существующая

230 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 О Часть II ♦ Глава 9

каллёзная язва или существуют сочетанные с перфорацией другие осложнения (кровотечение, различной выраженности стеноз). Ле тальность при этом достигает 4—9%.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу прободных гастродуоденальных язв, необходимо соотно­сить с характером проведённого вмешательства.

Так, при ушивании прободных язв, когда операция фактически не влияет на патогенез заболевания, дальнейшее благополучие больно­го зависит от противорецидивного лечения, начинаемого сразу пос­ле операции. Оно должно быть комплексным, состоящим из анти­секреторных препаратов (блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, блокаторы протонной помпы) и антихеликобактерной терапии (пре­параты висмута в комбинации с антибиотиками — амоксициллином, флемоксином). После выписки из стационара больной переходит под наблюдение гастроэнтеролога для последующей поддерживающей и противорецидивной терапии.

Хирургические операции, имеющие патофизиологическое обосно­вание (ваготомия с пилоропластикой, ваготомия с антрумэктомией, резекция желудка), по современным представлениям также должны сопровождаться поддерживающей и противорецидивной терапией. Её начинают также сразу в послеоперационном периоде.

После окончательной оценки непосредственного эффекта проти­воязвенного лечения в условиях диспансерного наблюдения больных, когда амбулаторно определяют состояние секреторной и эвакуатор-ной функций оперированного желудка и эрадикацию Helicobacter pylori, больные окончательно переходят под наблюдение врача-гаст­роэнтеролога.

Прогноз

Показатели летальности были указаны в начале этого раздела. Среди погибших после операций по поводу перфоративной язвы пре­валируют пациенты с исходным предельно тяжёлым состоянием, обусловленным либо сопутствующей патологией, либо терминальной фазой перитонита. Неблагоприятный исход чаще всего становится следствием поздней обращаемости больного за медицинской помо­щью и несвоевременной диагностики.

Осложнения язвенной болезни ♦ 231

части больных возможно развитие хирургических осложне­ний. Наиболее типичные из них — несостоятельность ушитой язвы или сформированного анастомоза с развитием перитонита, абсцессы раз­личной локализации на фоне недостаточной санации брюшной по­лости при первичной операции, паралитическая кишечная непрохо­димость, послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, острый послеоперационный панкреатит.

Одна из особенностей состояния больных после операций с ва-готомией — нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Ниже, в разделе, посвященном язвен­ному стенозу выходного отдела желудка, об этом будет сказано более детально.

Одна из задач современной хирургической гастроэнтерологии — не только обеспечение хороших непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилитации пациентов в ран­нем послеоперационном периоде и предотвращение рецидивов яз­венной болезни. В качестве неблагоприятных факторов в отдалён­ном периоде рассматривают органические (рецидив язвы, дефект сформированных ранее анастомозов) и функциональные (нарушение желудочной эвакуации функциональной природы, ранний и позд­ний демпинг-синдром, синдром приводящей петли, диарея и т.д.) расстройства.

Очевидно, что органосохраняющие операции с ваготомией име­ют свои преимущества — в отдалённом послеоперационном периоде у большинства пациентов (90%) отмечают хорошие результаты, а ка­чество жизни соответствует таковому у здорового человека. И всё же следует иметь в виду, что количество рецидивов язвенной болезни достигает 10%. Строгое определение группы больных, которым по­казано ушивание прободной язвы (в том числе и лапароскопическое) с последующей медикаментозной терапией, позволяет достичь хоро­шего качества жизни у большинства больных язвенной болезнью при достаточно низкой частоте рецидива язвы.

Язвенная болезнь, осложнённая кровотечением

Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы состав­ляют около половины всех кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. Количество больных с язвенными гастродуоденальными кровоте­чениями в последнее десятилетие увеличивается, и заболеваемость

232 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 9

составляет 90—103 на 100 000 взрослого населения в год. По данным отечественной статистики, за последние годы количество подоб­ных больных возросло в 1,4—1,6 раза, что, очевидно, связано с эко­номическими факторами, когда больные порой не в состоянии обес­печить дорогостоящее курсовое противоязвенной лечение. Важ­ность знания врачами (не только хирургами!) способов диагностики и лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем летальности, дос­тигающей 50% в группе больных с тяжёлыми желудочно-кишеч­ными кровотечениями. Среди пациентов с кровотечением велика доля людей пожилого и старческого возрастов (до 60%) с выражен­ной возрастной и сопутствующей патологией, поэтому велика до­ля послеоперационных осложнений. У мужчин желудочно-кишеч­ные кровотечения при язвенной болезни отмечают в 3 раза чаще чем у женщин.

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая. Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

—высокая угроза рецидива;

—низкая угроза рецидива. При оценке степени тяжести кровотечения учитывают как объём

перенесённой кровопотери, так и состояние больного. Данные кли­нического обследования больного и лабораторные показатели позво­ляют определить объём кровопотери, спланировать рациональную инфузионно-трансфузионную терапию, адекватно оценить состоя­ние больного. В табл. 9-1 приведены наиболее важные показатели, используемые в клинической практике.

Осложнения язвенной болезни О- 233

Таблица 9-1. Степень тяжести кровопотери

Патофизиологические нарушения в организме

Реакция больного на кровопотерю, с одной стороны, определяет­ся интенсивностью и массивностью самого кровотечения (объёмом потерянной крови и временем кровотечения), а с другой — исход­ным состоянием и реакцией на кровопотерю основных систем орга­низма больного. Фактором, существенно повлиявшим на понимание патофизиологических основ этого процесса и формирование грамот­ной терапии, послужило учение о диссеминированном внутрисосу-дистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме реализа­ции синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислоро­дом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым желудочно-кишечным кровотечением. Понят­но, что существовавшие у пациента функциональные либо органи­ческие расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем (так называемые возрастные сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении либо при подготовке к нему.

Считают, что быстрая кровопотери около 500 мл крови может при­вести к коллапсу, причём проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно­сосудистой недостаточностью. Приблизительно такой же объём из­лившейся в просвет пищеварительного тракта крови требуется для

234 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 9

появления характерных признаков желудочно-кишечных кровотече­ний — рвоты кровью (hematemesis) и дегтеобразного стула {melena).

Наиболее яркие проявления наблюдают при острых массивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряе­мого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК. В подобных обстоятельствах клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку, из пря­мой кишки отмечают выделение красной малоизмененной крови (hematochezia). Необходимо отметить, что у больного, если он лежит, сначала может не быть сколько-нибудь выраженных изменений АД (так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатинеской гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм артерий, проявляющийся блед­ностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно стабильный уровень центрального кровообращения.

Диагностика

Врач, заподозривший кровотечение, должен ответить на следую­щие вопросы.

• Есть ли желудочно-кишечное кровотечение?

• Что стало его источником?

• Продолжается ли кровотечение?

• Каковы темпы кровотечения?

• Какова тяжесть кровопотери?

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головок­ружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровоте­чения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). У зна­чительной доли больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные приз­наки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдро­мом и сезонностью обострений. У части больных можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и

Осложнения язвенной болезни ♦ 235

дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово­течения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенад­цатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутан­ное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс сла­бого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при рек­тальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Факти­чески в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит глобулярного объёма крови, как правило, более 30%). При лёгкой и средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем на 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состоя­ние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо сред­ней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота и мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, ос­таётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопичес­кого исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кро­вотечения либо подозрение на него и необходимость проведения ге­мостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его проводят — в идеале в течение первого часа (максимум 2 ч) с момента поступления в стационар. ФЭГДС позволяет обнару­жить сочетанные осложнения заболевания — пилородуоденальный стеноз и пенетрацию язвы.

Показанием к повторной (динамической) ФЭГДС считают необ­ходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная

236 4- Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 9

ФЭГДС), рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у боль­ного предельного операционно-анестезиологического риска с язвен­ным кровотечением.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их про­света, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищево­да, желудка и двенадцатиперстной кишки. Считают, что в большин­стве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Большой внутрен­ний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локаль­ная гипотермия — достичь уменьшения интенсивности кровотече­ния или его полной остановки.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вмешательств варьирует в широких пределах. Значительную часть исследований можно выполнить под местной анестезией зева с ис­пользованием премедикации. При беспокойном поведении больно­го, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют седативные средства внутривенно, а также внутривенный или (при нестабильном состоянии пациента) эндотрахеальный наркоз.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеваритель­ного тракта как метод экстренной диагностики желудочно-кишеч­ных кровотечений отошло на второй план. В основном его применя­ют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнительной информации об анатомическом состоянии и мотор-но-эвакуаторной функции ЖКТ. Вместе с тем при отсутствии усло­вий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке врача рентгенологический метод позволяет об­наружить язву в 80-85% случаев.

Ангиографический метод диагностики кровотечений всё ещё име­ет достаточно ограниченное использование. Его применяют в спе­циализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудо­ванием. Хорошо разработанная техника катетеризации сосудов по Сельдингеру сделала возможным проведение селективной или даже суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брыжееч­ной артерии и их ветвей, а также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к условиям неотложной хирургии объясняет­ся не только его технической сложностью, но и сравнительно неболь­шой информативностью: хорошее контрастирование экстравазатов из источника кровотечения возможно только при артериальном кро­вотечении достаточно большой интенсивности.

Осложнения язвенной болезни ♦ 237

Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случа­ях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник гемор­рагии не установлен ни эндоскопическим, ни рентгенологическим методом исследования. Разумеется, диагностическую ангиографию выполняют как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешатель­ства, направленного на селективную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровоточащей артерии или вены либо на­ложение трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного со­устья при портальной гипертензии и массивном кровотечении из ва-рикозно расширенных вен пищевода.

Накопленный опыт применения ангиографической диагностики эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что она может быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто-кишечные фистулы, гемобилии, синдром пор­тальной гипертензии.

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностичес­кую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несом­ненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Между тем, в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несущественно и, следовательно, имеют относитель­ное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьётся компенсаторная гемодилюция за счёт внесосудистой жидкости, необходимой организ­му для восстановления внутрисосудистого объёма крови.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно оп­ределять объём кровопотери. Среди существующих методов наиболь­шее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием меченых эрит­роцитов. Для условий неотложной хирургии приемлемы простые ме­тоды с использованием номограмм, например определение глобуляр­ного объёма по данным гематокрита и концентрации гемоглобина. Наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение гло­булярного объёма, так как восстановление его дефицита происходит медленно, в то время как снижение других показателей (объём цир­кулирующей плазмы и ОЦК) относительно быстро нивелируется.

238 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 9 Дифференциальная диагностика

У многих больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные при­знаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синд­ромом и сезонностью обострений. В части случаев можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пище-водно-желудочного перехода {синдром Мэллори—Вейса) следует за­подозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появле­нием алой крови в рвотных массах. У пожилых больных необходи­мо выявить или исключить факторы, предрасполагающие к разры­вам пищеводно-желудочного перехода (тяжёлые заболевания сер­дечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Наличие неопределённых «желудочных» жалоб, похудание и на­рушение общего состояния больного (так называемый синдром ма­лых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причи­ну кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют характер «кофейной гущи».

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода харак­терна многократная рвота тёмной кровью. Дегтеобразный стул появ­ляется обычно через 1—2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панк­реатита. Из клинической практики известно, что эти больные неред­ко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза необходимо скрупулёзно уточнить, чтобы не пропустить очень важных факторов, способных обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо выяснить наличие тяжёлых терапевтических заболеваний с выраженными гемодинами-ческими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), системных заболеваний (болезни крови, уре­мия и др.), возможное лечение медикаментами, обладающими уль-церогенным эффектом.

Дифференциальный диагноз в части случаев проводят с кровоте­чением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заг-

Осложнения язвенной болезни О- 239

латываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение: характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Следует также помнить, что чёрная ок­раска кала возможна после приёма некоторых медикаментов (препа­ратов железа, викалина, карболена и др.).

Лечение

Общие вопросы лечебной тактики

Современные подходы к лечению острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений базируются на лечебной тактике, сочета­ющей активный характер диагностических и лечебных мероприя­тий с дифференцированным определением показаний к неотложной операции.

Коллективный многолетний опыт показывает, что большинство язвенных кровотечений (до 75%) останавливается под воздействием консервативного лечения. И только 25% больных с язвенной болез­нью, осложнённой профузным желудочно-кишечным кровотечени­ем, подлежат неотложному оперативному вмешательству. Возможно­сти современной эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) в сочетании с энергичной противоязвенной терапией ещё более упрочили значение консервативного лечения этой группы боль­ных. Поэтому основа лечебной тактики при острых желудочно-кишеч­ных кровотечениях — консервативная терапия.

Решение важного вопроса лечебной тактики о показаниях к нео­тложной операции почти всегда представляет большие сложности. Правильно будет сказать, что операцию необходимо выполнить в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все «за» и «против». Для этого нужно получить диагностические данные, оце­нить эффективность проводимого лечения и взвесить имеющиеся факторы риска.

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровоте­чениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства боль­ных. Кроме того, она предоставляет возможность адекватно подго-

240 ■& Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 9

товить их к срочному оперативному вмешательству, если оно пока­зано. Последующая медикаментозная терапия даёт возможность пре­дотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап пла­новой хирургии. Лечебная эндоскопия может стать единственным оправданным методом лечения у группы больных с предельно высо­ким операционным риском, когда выполнение неотложной опера­ции невозможно. Этим больным обеспечивают динамическую ФЭГДС и повторный гемостаз.

Проведение эндоскопического гемостаза необходимо уже при пер­вичном осмотре в условиях продолжающегося в момент эндоскопи­ческого исследования кровотечения. При язвенных геморрагиях про­должающееся струйное аррозивное кровотечение встречают у 8-10% больных. После его эндоскопической остановки возможный риск по­тенциального рецидива кровотечения существует в 80-85% случаев. Продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного про­сачивания отмечают у 10—15% больных с риском рецидива кровоте­чения до 5%.

Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровоте­чение со следами недавно перенесённой геморрагии также считают показанием к лечебной эндоскопии (профилактика рецидива). Стиг­мами состоявшегося кровотечения служат обнаруживаемые в краях и/или дне язвы мелкие тромбированные сосуды в виде тёмно-корич­невых или тёмно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенно­му кратеру тромб-сгусток или видимый крупный тромбированный сосуд. При такой эндоскопической картине рецидив кровотечения вероятен у 25% больных.

Показание для проведения эндоскопического гемостаза во время динамической ФЭГДС (у больных с предельно высоким операци-онно-анестезиологическим риском) — отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ра­нее обработанные сосудистые структуры, появляются новые тром­бированные сосуды либо развивается рецидив кровотечения.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп при­меняют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-менная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Осложнения язвенной болезни О- 241 Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия необходима для восстанов­ления основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что орга­низм человека способен выдержать острую потерю 60—70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы не совместима с жизнью. Первоочередные задачи — введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реологии крови, коррекция водно-электролитного обмена. Особенности инфузион-ной терапии при кровотечении рассмотрены в главе 3 (раздел «Шок»).

Критериями восстановления ОЦК служат симптомы, указываю­щие на уменьшение степени гиповолемии: повышение АД, умень­шение ЧСС, увеличение пульсового давления, потепление и восста­новление розовой окраски кожных покровов. Важными показателями адекватности проводимой терапии считают почасовой диурез и ЦВД.

Лекарственная терапия язвенных кровотечений

Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:

• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и вызывают лизис уже сформированного сгустка;

• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою актив­ность, составляет 6;

• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;

• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе­зопасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.

Внедрение в клиническую практику парентеральных форм анта­гонистов Н₂-гистаминовых рецепторов, а несколько позже и инги­биторов протонной помпы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать в полости желудка оптималь­ные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживле­ния язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирур­гии либо вообще отказаться от неё. Особые надежды возлагают на применение парентеральных форм ингибиторов протонной помпы. Эффективность проводимой терапии антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией.

242 ♦ Хирургические болезни -0- Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 9

Аитихедикобактерные средства ускоряют регенеративные процес­сы. Антациды и препараты, обладающие цитопротективным действи­ем (синтетические аналоги простагландинов), назначают в качестве патогенетически обоснованных средств для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, ставших источником кровотечения.

Питание больных с желудочно-кишечным кровотечением — со­ставная часть консервативной терапии. Вопросы энтерального и па­рентерального питания у различных групп больных решают неодноз­начно, это зависит от избранной лечебной тактики.

• Пациентам, прооперированным в неотложном порядке, перораль-ное питание следует назначить только после восстановления пери­стальтики (как правило, с 3—4-х суток после операции). До этого следует проводить полное парентеральное питание.

• Группе больных с высокой угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза на фоне консервативного лечения (ди­намические эндоскопические осмотры в сочетании с медикамен­тозной терапией) до исчезновения риска кровотечения также сле­дует назначить парентеральное питание.

• Пациентам с невысокой угрозой рецидива кровотечения после очи­щения кишечника от излившейся крови (как правило, в течение суток) следует назначить диету Мейленграхта (частое дробное пи­тание; пищу, полноценную по составу, механически щадящую, бо­гатую молочными продуктами и витаминами).

Хирургическая тактика

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотлож­ной операции:

• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;

• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива.

Таким образом, в экстренном порядке оперируют следующих па­циентов:

• больных с профузным продолжающимся кровотечением, гемор­рагическим шоком и клинико-анамнестическими данными, свиде­тельствующими о кровотечении язвенной природы;

• больных с массивным кровотечением, если консервативные ме­роприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффек­тивными;

• больных с рецидивом кровотечения в стационаре.

Осложнения язвенной болезни <> 243

Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами представляется не­достаточно надёжной, или есть указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, проводят в течение 12—24 ч с момента поступления (вре­мя, необходимое для подготовки больного к операции). Следует лишь подчеркнуть, что доля таких больных по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза постепенно сокращается, о чём уже было сказано выше. Особые надежды возлагают на комбинирован­ный способ ведения таких больных, включающий адекватный эндос­копический гемостаз и современную противоязвенную терапию, включающую дозированное внутривенное введение блокатора про­тонной помпы под контролем 24-часовой рН-метрии.

Прогноз рецидива кровотечения, остановленного эндоскопически, основывают на учёте клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопичес­кого исследования. Клинико-лабораторные критерии высокой угро­зы рецидива кровотечения:

• клинические признаки геморрагического шока;

• обильная рвота кровью и/или массивная мелена;

• дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой сте­пени кровопотери.

Эндоскопические критерии высокой угрозы возврата кровотечения:

• крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;

• язвенный дефект большого диаметра и глубины;

• локализация язвы в проекции крупных сосудов.
Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивают как

свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.

Если кровотечение остановлено консервативными методами и риск его возобновления невелик, неотложное оперативное вмеша­тельство не показано, таких больных ведут консервативно.

В практической хирургии выделяют ещё одну группу больных, для которых неотложная операция любого объёма неприемлема. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операцион-но-анестезиологического риска, как правило, обусловленного деком­пенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесённой кро­вопотери. Таких больных, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения, вынужденно ведут консервативно, как ука­зано выше, с динамическим эндоскопическим контролем. Конт­рольные эндоскопические исследования носят в таких случаях лечеб-

244 ♦ Хирургические боле

Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава

ный характер, их проводят ежедневно до исчезновения риска реци­дива кровотечения. Хирургическую операцию таким больным про­водят как сугубо вынужденную меру («операция отчаяния»).

Выбор метода хирургического вмешательства, прежде всего, зави­сит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезио-логического риска, а также локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно недавнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решали фактичес­ки однозначно — резекция желудка. Сейчас у хирурга в арсенале су­ществуют следующие средства хирургического лечения язвенных желудочных кровотечений.

Органосохраняющие операции с ваготомией (как правило, стволо­вой) применительно к запросам неотложной хирургии имеют особое значение, так как отличаются технической простотой. Остановка кровотечения из дуоденальной язвы заключается в пилородуодено-томии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения от­дельными швами (рис. 9-4), а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и пос­ледующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность после этой операции составляет 3—5%.

Рис. 9-4. Прошивание кровоточащей язвы. Выполнена продольная гастро дуоденотомия. Края разреза разведены в поперечном направлении. На зад­ней стенке двенадцатиперстной кишки видна язва с сосудом, которую про­шивают 8-образным швом.

Осложнения язвенной болезни ♦ 245

Антрумэктомия с ваготомией при дуоденальной локализации кро­воточащей язвы показана больным со сравнительно невысокой сте­пенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или сред­няя степень кровопотери). Негативная сторона этой операции — техническая сложность, вместе с тем она обеспечивает более надёж­ную остановку кровотечения и большую радикальность лечения яз­венной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно, когда мас­сивному кровотечению предшествует длительный анамнез с упорным течением заболевания. Кроме того, такой вариант операции показан пациентам с сочетанными осложнениями — кровотечением и поздней стадией стеноза, а также при сочетанной форме язвенной болезни. При проведении вмешательства хирург.должен быть готов к закры­тию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенет-рирующей в поджелудочную железу. Летальность после этой опера­ции составляет 5—10%.

Пилоропластику с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняют вынужденно в связи с продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом, как правило, у пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском. Послеопера­ционная летальность у таких больных превышает 50%.

Резекция желудка (рис. 9-5) показана при кровоточащей желудоч­ной язве, если степень операционного риска сравнительно невысока. Послеоперационная летальность после резекции составляет 2—7%.

Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ можно предпринять у больных с предельно высокой степенью операционного риска. Этим техни­чески несложным оперативным вмешательством можно остановить кровотечение из язвы желудка. Такие операции носят характер «вы­нужденных», когда другие средства гемостаза исчерпаны. Послеопе­рационная летальность превышает 50%.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2123 | Нарушение авторских прав