АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Поскольку непроходимость кишечника — осложнение различных заболеваний, нет и не может быть единого способа её лечения

Поскольку непроходимость кишечника — осложнение различных заболеваний, нет и не может быть единого способа её лечения. Вмес­те с тем, принципы лечебных мероприятий при этом патологичес­ком состоянии достаточно единообразны.

1. Всех больных с подозрением на непроходимость кишечника необ­ходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сро­ки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во мно­гом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и лю­бые виды обтурациии кишечника, осложнённые перитонитом, требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тя­жёлым состоянием больных может быть оправдана только крат­ковременная (не более 1,5—2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консер­вативному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза ки­шечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необхо­димость проведения консервативного лечения. Оно купирует ди­намическую непроходимость, устраняет некоторые виды механи­ческой, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необос­нованной задержки хирургического вмешательства, если необхо­димость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую оче­редь, активной хирургической тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза ЖКТ, способных привести больного к гибели даже после устране­ния препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Острая кишечная непроходимость О- 319

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его зак­лючаются в следующем.

Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных от­делов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмеша­тельства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия, и в ряде случаев разрешить непроходимость. При опухолевой толстоки­шечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.

Во-вторых, необходимы коррекция водно-электролитных нару­шений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной те­рапии изложены в главе 5, здесь отметим лишь, что объём инфузии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетери­зация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пу­зыре), должен составлять не менее 3—4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза ки­шечника.

В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически ак­тивные средства — реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

В-четвёртых, весьма желательна нормализация белкового балан­са с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокис­лот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях — плазмы крови.

В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаве-рин и др.), при парезе — средства, стимулирующие моторно-эвакуа-ционную способность кишечной трубки: внутривенное введение ги­пертонического раствора хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку.

И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профи­лактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительного количества жидкости, нужно использо

320 <0 Хирургические болезни ♦ Том 1 О- Часть! ♦ Глава 11

вать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механичес­кой непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовид­ной кишки и т.д.). В этом заключается её роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведённая терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Оперативное лечение

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предпо лагает хирургическое решение следующих лечебных задач.

• Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.

• Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к разви тию этого патологического состояния.

• Выполнение резекции кишечника при выявлении нежизнеспособ ности.

• Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

• Предотвращение рецидива непроходимости.

Основные моменты оперативного вмешательства при непроходи­мости кишечника перечислены ниже.

• Анестезиологическое обеспечение.

• Хирургический доступ.

• Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механичес кой непроходимости.

• Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведе­ние наружу.

• Оценка жизнеспособности кишечника.

• Резекция кишечника по показаниям.

• Наложение межкишечного анастомоза.

• Назоинтестинальная интубация.

• Санация и дренирование брюшной полости.

• Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предпо­лагает интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Осуществляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ

Острая кишечная непроходимость ^> 321

необходим в подавляющем большинстве случаев, так как помимо ре­визии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить его обширную резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию непроходимости кишечника и её причину. Ориентировочно о распо­ложении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препят­ствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким со­держимым, стенка её обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-чёрной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки её при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препят­ствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в не­скольких местах на разных уровнях, вот почему необходим тщатель­ный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.

Назоинтестиналъная интубация (рис. 11-8) обеспечивает опорож­нение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаруже­ния препятствия приступают к устранению непроходимости: пересе­кают спайки, разворачивают заворот или выполняют дезинвагина-цию. Ликвидации обтурационной непроходимости в одних случа­ях достигают путём энтеротомии, в дру­гих — с помощью резекции кишки, на­ложения обходного анастомоза или ко-лостомы.

После устранения причины непрохо­димости следует оценить жизнеспособ­ность кишки, что при острой кишечной непроходимости бывает одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболева­ния. Степень выраженности изменений поражённого участка определяют только после ликвидации непроходимости и де­компрессии кишки.

Основные признаки жизнеспособно­сти кишки: сохранённый розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации кра- р_Ис. 11-8. Схема назоинте-евых сосудов брыжейки. При отсутствии стинальной интубации.

322 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 О Часть I ♦ Глава 11

указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150—200 мл 0,25% раствора прокаи-на, её обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологи­ческим раствором. Через 5—10 мин повторно осматривают подозри­тельный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчётливой пульсации краевых сосудов брыжей­ки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здо­ровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном не­крозе слизистой оболочки кишечника, резекцию выполняют с обя­зательным удалением не менее 30—40 см приводящей и 15—20 см от­водящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или границ явных гангренозных изменений). При длитель­ной непроходимости может потребоваться более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяжённее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности ки­шечника при непроходимости — показания к его резекции.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Опорожнение ки­шечника может быть достигнуто через назоинтестинальный зонд либо путём сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости. При значительном количестве экссудата и некро­тическом поражении кишечника (после его резекции) следует дрени­ровать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных изменений (например, боковые каналы). Рану передней брюшной стенки тщательно послойно ушивают.

Послеоперационное ведение больных. Особенность ближайшего послеоперационного периода при острой кишечной непроходимос­ти — сохранение пареза кишечника, водно-электролитных рас­стройств, нарушений кислотно-основного состояния, тяжёлой ин­токсикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном пе­риоде и проводимые во время хирургического вмешательства, в обя-

Острая кишечная непроходимость ♦ 323

тельном порядке должны быть продолжены и после операции. Боль­шое значение в профилактике и лечении пареза кишечника принад­лежит его декомпрессии. Этого эффективно достигают длительной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера—Эббота и (в меньшей степени) аспирацией желудочного содержимого. Аспи­рацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной де-контаминации кишечника, осуществляют в течение 3—4 сут, до умень­шения интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на паренте­ральном питании. Суточный объём инфузионных сред составляет не менее 3—4 л.

Восстановлению функций кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной фун­кции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (про-зерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гиперто­нический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75% всех осложнений, развивающихся в послеоперацион­ном периоде у больных, перенёсших операцию по поводу острой ки­шечной непроходимости, связано с инфицированием (перитонит, нагноение раны, пневмония). Поэтому обязательно проведение ан­тибактериальной терапии.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 929 | Нарушение авторских прав