Особенности регионарной анестезии
Оперативные вмешательства по поводу неосложнённых аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестези-ологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях суб-арахноидальной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используют раствор бупивакаина 0,5% изо- и гипербарический. Для эпидуральной — 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,5-1% растворы ропивакаина.
При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик является применение эпидуральной анестезии в сочетании с внутривенным введением анестетиков, гипноти-ков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения,
138 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть 1 ♦ Глава 4
миорелаксаиии и выключения сознания. Важной особенностью такой методики является то, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продлённого послеоперационного обезболивания.
Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован О ЦК, но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо.
В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения, в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг) либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведённый на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением кетамина в дозе 4-6 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик [вначале низкоконцентрированный (аналитическая концентрация) — 1% лидока-ин, либо 0,25% бупивакаин, либо 0,2% ропивакаин]. Если спустя 30-40 мин гемодинамика остаётся стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анестетиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют.
Преимущества этой методики в относительно быстром пробуждении больного и восстановлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестетиков, миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.
Торакальная хирургия
Операция, производимая на открытой грудной клетке, является абсолютным показанием к проведению ИВЛ. При этом предпочтение отдают комбинации общей анестезии с эпидуральной. Проведение ряда вмешательств на органах грудной клетки (например, резекция лёгкого) существенно облегчается обеспечением неподвижного хирургического поля, чего достигают селективной однолёгочной вентиляцией. Для этого используют двухпросветные эндобронхиаль-ные трубки.
Принципы анестезии и обеспечения безопасности больного... ♦ 139
После операций на трахее самостоятельное дыхание должно быть возобновлено как можно ранее, чтобы минимизировать травматические воздействия на швы, наложенные на трахею. В послеоперационном периоде могут потребоваться частые бронхоскопии (их проводят под местной анестезией) для удаления секрета из лёгких.
При оперативных вмешательствах на пищеводе применяют комбинированную эндотрахеальную анестезию. Больные, подвергающиеся хирургическим вмешательствам по поводу заболеваний пищевода, как правило, имеют пониженное питание, гиповолемию. У них имеется риск аспирации, следовательно, должны быть проведены предоперационная профилактика и быстрая последовательная индукция анестезии либо интубация больного в сознании.
Сосудистая хирургия
Во время оперативных вмешательств на сосудах нижних конечностей (тромбэктомия из артерий и вен, бедренно-подколенное шунтирование, флебэктомия и т.д.) часто применяют эпидуральную анестезию на поясничном уровне. При вмешательствах на одной конечности можно использовать комбинированную блокаду поясничного сплетения и седалищного нерва. В случае невозможности применения регионарной анестезии (например, в случае некорриги-рованных нарушений свёртывающей системы) предпочтение отдают общей анестезии.
Подвздошно-бедренное шунтирование также обычно осуществляют в условиях спинальной и эпидуральной анестезии. При операциях на брюшной части аорты и нижней полой вене комбинируют общую и эпидуральную анестезию на среднегрудном уровне. После снятия зажима с аорты возможна гипотензия, которая должна быть быстро устранена с помощью инфузионной терапии и симпатомиметиков.
Операции на грудной части аорты требуют общей анестезии. В ряде случаев эти хирургические вмешательства проводят с использованием искусственного кровообращения.
Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена в условиях местной или регионарной анестезии (блокада поверхностной и глубокой частей шейного сплетения) и под общей анестезией. При наложении зажима на сонную артерию возможно раздражение синока-ротидной зоны с вагусной реакцией в виде артериальной гипотензии и брадикардии. Для профилактики этих осложнений необходимы дополнительная местная анестезия и введение антихолинергических
140 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 4
средств. Снятие зажима с сонной артерии иногда сопровождается вазодилатацией и брадикардией, требующих применения вазопрес-соров для стабилизации гемодинамики.
Кардиохирургия
При так называемых закрытых операциях анестезиологическое ведение пациента сходно с таковым при торакальной хирургии. Операции на «открытом сердце» осуществляют при помощи экстракорпорального насоса и газообменного блока. Кровь из венозного русла поступает под действием гравитации в венозный резервуар, а затем в оксигенатор, где происходит её обогащение кислородом и удаление углекислого газа. Обогащенная кислородом кровь накачивается в артериальное русло (обычно в восходящую аорту). Часто необходимо использование холодовой и фармакологической кардиоплегии. Таким образом сердце и лёгкие изолируются, и их функции временно поддерживаются аппаратом искусственного кровообращения.
Для индукции анестезии применяют стандартные препараты — гипнотик (барбитураты, бензодиазепины), опиоид, после введения миорелаксанта осуществляют интубацию трахеи, начинают ИВЛ. Анестезиологическое обеспечение в период перед началом искусственного кровообращения направлено на поддержание стабильности ЧСС и АД. Контролируют состав газов артериальной крови, концентрацию калия в плазме, гематокрит и активированное время свёртывания. Перед канюляцией в центральную вену вводят гепарин (300 ЕД/кг). В период искусственного кровообращения анестезию поддерживают болюсными дозами опиоидов и бензодиазепинов, внутривенной инфузией пропофола. После полного перехода на ток крови через оксигенатор, а также прекращения выброса из желудочков вентиляцию приостанавливают. Тело больного охлаждают до 28-32 °С, миокард — до 15—18 °С. Среднее АД должно быть не ниже 45 мм рт.ст. (зависит от характеристик насоса и системного сосудистого сопротивления). Контролируют показатели коагуляции, доставку кислорода, электролиты, кислотно-основного состояния.
По окончании операции, когда температура тела поднимается выше 36 °С, нормализуются метаболические показатели, появляются регулярные сердечные сокращения, осуществляют восстановление спонтанного СВ. После возобновления лёгочной циркуляции возобновляют механическую вентиляцию. При сохраняющемся низком СВ к терапии подключают симпатомиметики.
Принципы анестезии и обеспечения безопасности больной
В послеоперационном периоде терапия направлена на достижение вазодилатации, снижение постнагрузки и поддержание преднаг-рузки, нормализацию кислотно-щелочного и электролитного баланса. При необходимости проводят гемотрансфузию. Аналгезии достигают системным введением опиоидов.
Хирургия эндокринных желёз феохромоцитома
Во время операций по поводу феохромоцитомы, которая исходит из мозгового слоя надпочечников, особенно при манипуляциях на опухоли, наблюдаются резкие и весьма значительные колебания АД. Методикой выбора является комбинированный эндотрахеальный наркоз. Мониторинг ЭКГ, ЦВД и прямое измерение АД должны начинаться перед индукцией анестезии. Подбор препаратов для индукции и поддержания анестезии производят, исходя из необходимости поддержания гемодинамической стабильности.
Для анестезии могут быть использованы тиопентал натрий, закись азота, фентанил. Во время мобилизации опухоли часто происходит высвобождение катехоламинов, так что для поддержания приемлемого уровня АД требуется применение артериального вазодилата-тора (нитропруссида натрия). После удаления опухоли АД может снижаться. В послеоперационном периоде больной нуждается в интенсивном наблюдении в течение 12—24 ч.
Операции на щитовидной железе
В ряде случаев зоб может вызывать обструкцию дыхательн путей, загрудинный зоб иногда сопровождается окклюзией верхней полой вены. Возможна компрессия трахеи или её смещение. В таких случаях полезна предоперационная рентгенография шеи, входного отдела грудной клетки, а также оценка тиреоидной функции. Следует иметь наготове набор армированных трахеальных трубок небольшого диаметра.
Плановая субтотальная тиреоидэктомия у пациентов с гиперти-реозом может быть осуществлена в условиях р-адренергической блокады или в сочетании такой блокады с назначением йодида калия. Оперативные вмешательства у больных с токсическим зобом сопряжены с достаточно высоким риском тиреотоксического криза, поэтому они нуждаются в специальной подготовке (см. главу 40)
142 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 4
Упреждающая аналгезия
Для хирургических больных весьма важен профилактический подход к защите пациента от действия оперативной травмы и последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (pre-emptive) анал-гезии.
В настоящее время применяют разные методики упреждающей аналгезии.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) за 30 мин до индукции анестезии.
• Регионарный блок перед (после) индукции общей анестезии, но до начала операции.
• Эпидуральное введение опиоида (+ местная анестезия) до начала операции.
• Инфильтрационная местная анестезия зоны кожного разреза перед (после) индукции анестезии, до разреза.
• Системное введение опиоида до операции.
• Введение малых доз кетамина до (во время) операции.
• Регионарный блок + опиоид.
• Регионарный блок + НПВС.
• НПВС + кетамин + клонидин + метоклопрамид.
Особенно целесообразно применение НПВС в варианте предупреждающей аналгезии (когда НПВС вводят до начала хирургического вмешательства и его применение продолжают в послеоперационном периоде), а также различных регионарных блоков перед (или после) индукции общей анестезии, но до начала операции.
Профилактика послеоперационных осложнений
Различные осложнения послеоперационного периода существенно ухудшают состояние больных, пролонгируют период госпитализации и могут быть непосредственной причиной летальности. Следует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их предотвращения нужно уже во время самого хирургического вмешательства и даже до его начала.
Принципы анестезии и обеспечения безопасности больного... <> 143 Инфекционные осложнения
Инфекционные осложнения, их прогнозирование и профилактика подробно рассматриваются в главе 3. Напомним лишь, что антибио-тикопрофилактику гнойно-септических осложнений начинают осуществлять на операционном столе ещё до кожного разреза.
Венозные тромбоэмболические осложнения
Венозные тромбоэмболические осложнения в значительном проценте случаев возникают после различных хирургических вмешательств. При подготовке больного к оперативному вмешательству хирург вместе с анестезиологом в обязательном порядке должны оценить возможную опасность развития в послеоперационном периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанной с ним ТЭЛА.
Для оценки риска развития в послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведённую ниже схему (табл. 4-1), предложенную экспертами и принятую
Таблица 4-1. Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
Риск
| Факторы риска, связанные с:
|
операцией
| состоянием больного
|
|
|
| Низкий (IA)
| I. Неосложнённые вмешательства продолжительностью до 45 мин (например, аппендэк-томия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аде-номэктомия и др.)
| А. Отсутствуют
| Умеренный (IB, 1С, НА, ИВ)
| II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложнённая аппендэк-томия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)
| В. Возраст >40 Варикозные вены Приём эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим более 4 дней Инфекция Ожирение
Послеродовый период (6 нед)
| 144 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 4
Окончание табл. 4.1
|
|
| Высокий
(ПС, II1A, ШВ, ШС)
| III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосин-тез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.)
| С. Онкологические заболевания Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе Паралич нижних конечностей Тромбофилии
| в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съездом анестезиологов-реаниматологов (2000). Это необходимо для выделения группы пациентов, которым показана специфическая антикоагулянтная профилактика послеоперационных венозных тромбозов.
Установив степень риска, следует определить необходимые в данном случае профилактические меры. Существенное значение имеет степень гидратации организма пациента. Предоперационная подготовка должна предусматривать компенсацию нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нормоволемической гемоди-люции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29%) уменьшает риск тромботических осложнений. С учётом хирургической ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.
Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмбо-лических осложнений (табл. 4-2). Помимо неспецифических мер, направленных на устранение застоя венозной крови в нижних конечностях, используют обычный нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины.
Перед операцией нужно забинтовать эластическим бинтом нижние конечности больного либо надеть специальные противотромбоз-ные эластические чулки.
Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеоперационном периоде следует продолжать до полной активизации пациента, минимально — 7 дней. В экстренной хирургии и случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 ч.
Традиции и перспективы развития хирургии ♦ 145
Таблица 4-2. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
| Риск
| Способы профилактики
| Низкий
| • Ранняя активизация больных*
• Эластическая компрессия нижних конечностей*
| Умеренный
| • Низкомолекулярные гепарины; эноксапарин-натрий 20 мг либо далтепарин натрий 2500 ME, либо надропарин кальций 0,3 мл 1 раз в день подкожно, или
• Нефракционированный гепарин 5000 ЕД 2-3 раза в день подкожно или
• длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
| Высокий
| • Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин-натрий 40 мг либо далтепарин натрий 5000 ME, либо надропарин кальций 0,4—0,6 мл 1 раз в день подкожно или
• Нефракционированный гепарин 5000—7500 ЕД 3-4 раза в день подкожно
+ Методы ускорения венозного кровотока
| Особые случаи
| • Лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов или не-фракционированного гепарина
+ Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация нижней полой вены)
| * Указанные мероприятия следует проводить всем без исключения пациентам.
При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяжёлая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения и др.) больным с высоким риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений следует проводить неспецифическую профилактику (меры, направленные на ускорение венозного кровотока, предпочтительно — прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей). При подтверждённом эмболоопасном тромбозе глубоких вен нижних конечностей (см. главу 37) следует рассмотреть вопрос о целесообразности имплантации кава-фильтра для профилактики ТЭЛА.
Эффективная мера предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей — двигательная активность пациента,поэтому хирург и анестезиолог должны приложить максимум усилий для максимально ранней активизации больного после хирургического вмешательства.
| 146 ♦ Хирургические болезни ♦• Том 1 <> Часть I ♦ Глава 1
Послеоперационные тошнота и рвота
Послеоперационные тошнота и рвота существенно ухудшают течение послеоперационного периода и могут быть причиной серьёзных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного или внут-ригрудного давления, могут провоцировать кровотечение.
К основным факторам, вызывающим послеоперационные тошноту и рвоту, относят ингаляционные и внутривенные анестетики, наркотические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстераз-ные препараты. Послеоперационные тошнота и рвота возможны и при регионарной анестезии как следствие интраоперационной гипо-тензии. Достаточно высок риск тошноты и рвоты у женщин, а также в тех случаях, когда известно, что пациента укачивает в транспорте. У курящих пациентов и пациентов пожилого возраста риск возникновения послеоперационных тошноты и рвоты ниже.
Для профилактики послеоперационных тошноты и рвоты используют селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее доступны трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту послеоперационной рвоты до 3—5%, тошноты — до 10%. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препаратов возможно использование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии).
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном периоде, можно условно подразделить на несколько основных элементов:
1) интенсивное наблюдение;
2) поддержание функций основных систем организма и интенсивная терапия различных синдромов;
3) послеоперационное обезболивание;
4) профилактика и лечение инфекционных осложнений;
5) нутритивная поддержка. Борьба с инфекцией достаточно подробно представлена в главе
поэтому в данном разделе будут освещены остальные вопросы, учитывающие основные принципы послеоперационной терапии: интенсивное наблюдение, непрерывность лечения, замещение жизненно важных функций организма.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 846 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|