АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инструментальная диагностика. У подавляющего большинства больных раком поджелудочной же­лезы с механической желтухой или болевым синдромом способом установления их причины (методом

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. II. Диагностика
  3. II. Диагностика
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. III. Диагностика лекарственной аллергии
  7. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
  8. IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.
  9. IV. Диагностика
  10. IV. Дифференциальная диагностика

У подавляющего большинства больных раком поджелудочной же­лезы с механической желтухой или болевым синдромом способом установления их причины (методом скрининга) должно быть УЗИ органов брюшной полости. Опухоли головки и тела железы более доступны ультразвуковой диагностике по сравнению с опухолями хвоста этого органа. При проведении этого исследования обращают внимание на размер и содержимое жёлчного пузыря, внутри- и вне-печёночных жёлчных протоков, а также размеры и структуру самой поджелудочной железы и её протока.

Увеличение размеров жёлчного пузыря, особенно в сочетании с дилатацией жёлчных протоков, указывает, скорее всего, на механичес­кое препятствие в терминальном отделе общего жёлчного протока, которое может быть обусловлено опухолью головки поджелудочной железы или (реже) новообразованием большого сосочка двенадцати­перстной кишки либо терминального отдела общего жёлчного прото­ка. Ультразвуковая семиотика опухоли поджелудочной железы заклю­чается в увеличении её размеров, нечётких границах, гипоэхогенной структуре образования, расширении диаметра протока железы.

Диагностические возможности УЗИ повышаются при дуплексном сканировании с использованием цветового допплеровского картиро-


Опухоли панкреатодуоденальной зоны О 435

вания для оценки кровоснабжения опухоли и состояния прилежащих сосудистых магистралей. Злокачественные опухоли характеризуют­ся усиленным артериальным кровоснабжением наряду с изменением анатомической позиции и просвета самих артерий. Важный признак злокачественной опухоли — изменение просвета магистральных вен (селезёночной, верхней брыжеечной и воротной) в результате сдав-ления и появления в них тромбов.

Высокое диагностическое значение рака поджелудочной желе­зы имеют КТ и МРТ. При КТ с контрастированием сосудов на опу­холь указывает локальное увеличение размеров железы и изме­нение денситометрических показателей (снижение). Эти методы по­зволяют оценить и вовлечение в опухолевый процесс близлежащих анатомических структур и магистральных сосудов, обнаружить уве­личение диаметра жёлчных путей и протока поджелудочной желе­зы, метастазы в печени и лимфатических узлах. МРТ (рис. 17-1), помимо этого, даёт полную картину состояния желчевыводящих протоков (диаметр, наличие в просвете конкрементов, сужений или опухоли) и изменений вирзунгова протока. Выявление опухоли в поджелудочной железе в сочетании с увеличением регионарных лимфатических узлов (в гепатодуоденальная связке, окружности го­ловки поджелудочной железы либо двенадцатиперстной кишки, вдоль аорты) или метастатических очагов в печени, а также асци­та характерно для злокачественного новообразования в последней:го стадии.



Рис. 17-1. Магнитнорезонанс-ная томограмма при раке голов-:и поджелудочной железы (ука­зан стрелкой) дистальный отдел общего жёлчного протока не визуализируется из-за сдавле-ния и прорастания опухолью.


436 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 17

Высокоинформативным способом диагностики рака поджелудоч­ной железы представляется чрездуоденальное эндоскопическое УЗИ, которое позволяет обнаружить опухоли небольших размеров, инва­зию их в окружающие анатомические структуры, включая сосуды.

Существенно реже в диагностике рака поджелудочной железы ис­пользуют ретроградную холангиопанкреатикографию, при которой можно обнаружить изменение контуров протока и стенозы, а также провести забор сока для цитологического исследования. Возможно использование чрескожной тонкоигольной биопсии, но ошибки диагностики этого метода достигают 30%.

Важную роль в диагностике и оценке возможностей радикального хирургического лечения рака поджелудочной железы играет лапарос­копия. Помимо визуального осмотра органов брюшной полости, могут быть проведены интракорпоральное УЗИ, забор жидкости из брюш­ной полости для цитологического исследования, биопсия новообра­зования, лимфатических узлов или метастатических очагов в печени.

Большой диагностической чувствительностью обладают органоспе-цифические онкомаркёры — СЕА (канцероэмбриональный), СА-19-9 и СА-125 (карбоангидратные) антигены. Повышение их уровня в крови обычно свидетельствует о злокачественном новообразовании, а степень повышения чаще всего коррелирует со стадией опухолевого процесса.

В диагностике рака поджелудочной железы недостаточно самого факта обнаружения опухоли, хотя любая из них должна рассматри­ваться как потенциально злокачественная. В процессе обследования необходимо оценить возможность радикального удаления новообра­зования. Помимо соматического состояния больных, такую возмож­ность определяет стадия опухоли, которую характеризуют её размер, прорастание в соседние анатомические структуры, особенно в магист­ральные сосуды (воротную, брыжеечные вену и артерию, чревный ствол), вовлечение регионарных лимфатических узлов и отдалённое метастазирование, так как радикальное оперативное лечение возмож-

 

нo только при I—II и реже III стадиях рака. Решение столь широких иагностических задач требует привлечения комплекса методов об-ледования.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы сложна, потому что многочисленные доброкачественные её новооб­разования, нейроэндокринные опухоли или псевдоопухолевые вое-


'пухоли панкреатодуоденальной зоны ^ 437

патительные изменения могут проявляться схожей клинической и инструментальной семиотикой.

Для хронического панкреатита с изолированным или диффузным увеличением размеров железы, напоминающим опухоль, в отличие от рака более характерны продолжительный анамнез заболевания с эпизодами острого панкреатита, превалирование болевого синдро­ма, связанного с приёмом пищи или погрешностями в диете. При УЗИ и КТ на хроническое воспаление могут указывать конкременты в па­ренхиме или протоках железы, мелкие кистозные образования в из­менённой зоне железы.

В исходе острых и хронических воспалительных процессов в под­желудочной железе часто развиваются псевдокисты, которые могут иметь различную форму и содержимое. Достоверное различение ки-стозных форм рака железы от доброкачественных кист по данным лу­чевых методов исследования во многих случаях оказывается слож­ной задачей. Воспалительные кистозные образования имеют ровные контуры полости, а опухолевые — обычно с папиллярными разрас­таниями в просвете и толстой, плотной капсулой. Точный диагноз можно установить только после биопсии стенки образования во вре­мя операции.

Ряд особенностей имеет инструментальная семиотика нейроэндок-ринных опухолей поджелудочной железы. Они могут иметь гипервас-кулярную структуру и кальцинаты. При размерах более 3 см эти опу­холи всегда имеют гистологические признаки злокачественности, но при этом относительно редко сопровождаются метастазированием в лимфатические узлы и печень. Кроме того, их отличает, с одной сто­роны, медленный рост, а с другой — редкое прорастание в соседние анатомические структуры даже при значительных размерах опухоли.

В процессе инструментального обследования опухоли поджелудоч­ной железы нередко трудно отличить от неэпителиальных опухолей желудка, кист и опухолей левого надпочечника или неорганных заб-рюшинных новообразований. Обычно окончательный диагноз уда­ётся установить только во время операции.

Доброкачественные новообразования выявляют чаще случайно, при профилактическом обследовании. Поданным инструментально­го обследования для них характерны отчётливые границы или даже капсула, часто наличие полости распада в структуре образования.

В различении рака от других образований поджелудочной железы большую роль играют онкомаркёры и тонкоигольная биопсия. К со­жалению, ни один метод не имеет абсолютной диагностической дос-


 

 


438 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 17

товерности в исключении ракового процесса. Часто диагноз удаётся установить только после удаления опухолевого или псевдоопухоле­вого образования. Это является важным аргументом в пользу актив­ной хирургической тактики.

Лечение

Опухоли любой морфологической структуры и локализации в под­желудочной железе подлежат хирургическому лечению. Даже при малых их размерах недопустимо динамическое наблюдение, так как многие доброкачественные новообразования с полным основанием рассматривают как факультативный или облигатный предрак.

В хирургии рака поджелудочной железы все операции подразде­ляют на радикальные и паллиативные.

Радикальные хирургические вмешательства предусматривают уда­ление опухоли с регионарными лимфатическими узлами. При пора­жении головки железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию (рис. 17-2). Она предусматривает частичную резекцию желудка, хо-лецистэктомию, удаление общего жёлчного протока, головки подже­лудочной железы с пересечением её по левому краю верхней бры­жеечной вены и всей двенадцатиперстной кишки с начальным


'пухоли панкреатодуоденальной зоны О 439


отрезком тощей кишки, а также регионарных лимфатических узлов. В последние годы эту операцию стремятся производить без резекции желудка, с сохранением привратника и 1-2 см начального отдела две­надцатиперстной кишки.

После удаления панкреатодуоденального комплекса начальный отдел тощей кишки последовательно анастомозируют с культёй под­желудочной железы, общим печёночным протоком и желудком либо начальным отрезком двенадцатиперстной кишки.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы производят дис-тальную панкреатэктомию со спленэктомией и иссечением регионар­ных лимфатических узлов. Проксимальной границей пересечения поджелудочной железы служит проекция правого края верхней бры­жеечной вены (рис. 17-3).

Рис. 17-3. Дистальная резек­ция поджелудочной железы (чёрным цветом обозначены даляемые ткани).

т

В отдельных случаях, при диффузном опухолевом поражении же­лезы, производят тотальную панкреатэктомию, которая включает в себя все элементы панкреатодуоденальной и дистальной резекции. Вместе с тем, такая операция сопровождается труднокорригируемы-ми нарушениями углеводного обмена и применяется редко.

Вследствие поздней диагностики опухоли (в Ш-IV стадиях) при массивном метастазировании и прорастании опухолью близлежащих органов и магистральных сосудов либо из-за тяжёлого соматическо­го состояния пациентов произвести радикальные операции удаётся не чаще чем в 20% случаев. Поэтому в хирургии рака панкреатодуо­денальной зоны абсолютно преобладают по частоте паллиативные операции, направленные лишь на облегчение состояния больных. Их выполняют вынужденно для устранения таких осложнений, как ме­ханическая желтуха, нарушение проходимости выходного отдела


440 -О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 17

желудка или двенадцатиперстной кишки, а также некупируемого бо­левого синдрома.

Для устранения механической желтухи выполняют обходные би-лиодигестивные анастомозы (холецистоеюноанастомоз, холецисто-гастроанастомоз, а при высоком распространении опухоли по жёлч­ному протоку — гепатикоэнтероанастомоз). В ряде случаев удаётся провести чреспечёночное бужирование и стентирование сдавленно­го опухолью общего жёлчного протока. Для устранения непроходи­мости выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки при обтурации их опухолью производят гастроеюностомию.

Неудалённый рак поджелудочной железы, распространяясь на заб-рюшинные нервные сплетения, приводит к развитию тяжёлого, не поддающегося медикаментозной терапии болевому синдрому. С це­лью его устранения и улучшения качества жизни пациентов в таких ситуациях может быть выполнена торакоскопическая грудная сплан-хникосимпатэктомия (одно- или двусторонняя) либо установка по­стоянного катетера в эпидуральное пространство грудного отдела позвоночника для введения обезболивающих средств.

Химиотерапия и лучевая терапия рака поджелудочной железы в качестве самостоятельных методов лечения неэффективны. После радикальных операций назначение химиотерапевтических препара­тов (фторурацил, гемцитабин и др.), особенно в сочетании с лучевой терапией, снижает частоту рецидивов заболевания и несколько уве­личивает продолжительность жизни.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1046 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)