АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инструментальная диагностика. У подавляющего большинства больных раком поджелудочной же­лезы с механической желтухой или болевым синдромом способом установления их причины (методом

У подавляющего большинства больных раком поджелудочной же­лезы с механической желтухой или болевым синдромом способом установления их причины (методом скрининга) должно быть УЗИ органов брюшной полости. Опухоли головки и тела железы более доступны ультразвуковой диагностике по сравнению с опухолями хвоста этого органа. При проведении этого исследования обращают внимание на размер и содержимое жёлчного пузыря, внутри- и вне-печёночных жёлчных протоков, а также размеры и структуру самой поджелудочной железы и её протока.

Увеличение размеров жёлчного пузыря, особенно в сочетании с дилатацией жёлчных протоков, указывает, скорее всего, на механичес­кое препятствие в терминальном отделе общего жёлчного протока, которое может быть обусловлено опухолью головки поджелудочной железы или (реже) новообразованием большого сосочка двенадцати­перстной кишки либо терминального отдела общего жёлчного прото­ка. Ультразвуковая семиотика опухоли поджелудочной железы заклю­чается в увеличении её размеров, нечётких границах, гипоэхогенной структуре образования, расширении диаметра протока железы.

Диагностические возможности УЗИ повышаются при дуплексном сканировании с использованием цветового допплеровского картиро-

Опухоли панкреатодуоденальной зоны О 435

вания для оценки кровоснабжения опухоли и состояния прилежащих сосудистых магистралей. Злокачественные опухоли характеризуют­ся усиленным артериальным кровоснабжением наряду с изменением анатомической позиции и просвета самих артерий. Важный признак злокачественной опухоли — изменение просвета магистральных вен (селезёночной, верхней брыжеечной и воротной) в результате сдав-ления и появления в них тромбов.

Высокое диагностическое значение рака поджелудочной желе­зы имеют КТ и МРТ. При КТ с контрастированием сосудов на опу­холь указывает локальное увеличение размеров железы и изме­нение денситометрических показателей (снижение). Эти методы по­зволяют оценить и вовлечение в опухолевый процесс близлежащих анатомических структур и магистральных сосудов, обнаружить уве­личение диаметра жёлчных путей и протока поджелудочной желе­зы, метастазы в печени и лимфатических узлах. МРТ (рис. 17-1), помимо этого, даёт полную картину состояния желчевыводящих протоков (диаметр, наличие в просвете конкрементов, сужений или опухоли) и изменений вирзунгова протока. Выявление опухоли в поджелудочной железе в сочетании с увеличением регионарных лимфатических узлов (в гепатодуоденальная связке, окружности го­ловки поджелудочной железы либо двенадцатиперстной кишки, вдоль аорты) или метастатических очагов в печени, а также асци­та характерно для злокачественного новообразования в последней:го стадии.

Рис. 17-1. Магнитнорезонанс-ная томограмма при раке голов-:и поджелудочной железы (ука­зан стрелкой) дистальный отдел общего жёлчного протока не визуализируется из-за сдавле-ния и прорастания опухолью.

436 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 17

Высокоинформативным способом диагностики рака поджелудоч­ной железы представляется чрездуоденальное эндоскопическое УЗИ, которое позволяет обнаружить опухоли небольших размеров, инва­зию их в окружающие анатомические структуры, включая сосуды.

Существенно реже в диагностике рака поджелудочной железы ис­пользуют ретроградную холангиопанкреатикографию, при которой можно обнаружить изменение контуров протока и стенозы, а также провести забор сока для цитологического исследования. Возможно использование чрескожной тонкоигольной биопсии, но ошибки диагностики этого метода достигают 30%.

Важную роль в диагностике и оценке возможностей радикального хирургического лечения рака поджелудочной железы играет лапарос­копия. Помимо визуального осмотра органов брюшной полости, могут быть проведены интракорпоральное УЗИ, забор жидкости из брюш­ной полости для цитологического исследования, биопсия новообра­зования, лимфатических узлов или метастатических очагов в печени.

Большой диагностической чувствительностью обладают органоспе-цифические онкомаркёры — СЕА (канцероэмбриональный), СА-19-9 и СА-125 (карбоангидратные) антигены. Повышение их уровня в крови обычно свидетельствует о злокачественном новообразовании, а степень повышения чаще всего коррелирует со стадией опухолевого процесса.

В диагностике рака поджелудочной железы недостаточно самого факта обнаружения опухоли, хотя любая из них должна рассматри­ваться как потенциально злокачественная. В процессе обследования необходимо оценить возможность радикального удаления новообра­зования. Помимо соматического состояния больных, такую возмож­ность определяет стадия опухоли, которую характеризуют её размер, прорастание в соседние анатомические структуры, особенно в магист­ральные сосуды (воротную, брыжеечные вену и артерию, чревный ствол), вовлечение регионарных лимфатических узлов и отдалённое метастазирование, так как радикальное оперативное лечение возмож-

нo только при I—II и реже III стадиях рака. Решение столь широких иагностических задач требует привлечения комплекса методов об-ледования.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы сложна, потому что многочисленные доброкачественные её новооб­разования, нейроэндокринные опухоли или псевдоопухолевые вое-

'пухоли панкреатодуоденальной зоны ^ 437

патительные изменения могут проявляться схожей клинической и инструментальной семиотикой.

Для хронического панкреатита с изолированным или диффузным увеличением размеров железы, напоминающим опухоль, в отличие от рака более характерны продолжительный анамнез заболевания с эпизодами острого панкреатита, превалирование болевого синдро­ма, связанного с приёмом пищи или погрешностями в диете. При УЗИ и КТ на хроническое воспаление могут указывать конкременты в па­ренхиме или протоках железы, мелкие кистозные образования в из­менённой зоне железы.

В исходе острых и хронических воспалительных процессов в под­желудочной железе часто развиваются псевдокисты, которые могут иметь различную форму и содержимое. Достоверное различение ки-стозных форм рака железы от доброкачественных кист по данным лу­чевых методов исследования во многих случаях оказывается слож­ной задачей. Воспалительные кистозные образования имеют ровные контуры полости, а опухолевые — обычно с папиллярными разрас­таниями в просвете и толстой, плотной капсулой. Точный диагноз можно установить только после биопсии стенки образования во вре­мя операции.

Ряд особенностей имеет инструментальная семиотика нейроэндок-ринных опухолей поджелудочной железы. Они могут иметь гипервас-кулярную структуру и кальцинаты. При размерах более 3 см эти опу­холи всегда имеют гистологические признаки злокачественности, но при этом относительно редко сопровождаются метастазированием в лимфатические узлы и печень. Кроме того, их отличает, с одной сто­роны, медленный рост, а с другой — редкое прорастание в соседние анатомические структуры даже при значительных размерах опухоли.

В процессе инструментального обследования опухоли поджелудоч­ной железы нередко трудно отличить от неэпителиальных опухолей желудка, кист и опухолей левого надпочечника или неорганных заб-рюшинных новообразований. Обычно окончательный диагноз уда­ётся установить только во время операции.

Доброкачественные новообразования выявляют чаще случайно, при профилактическом обследовании. Поданным инструментально­го обследования для них характерны отчётливые границы или даже капсула, часто наличие полости распада в структуре образования.

В различении рака от других образований поджелудочной железы большую роль играют онкомаркёры и тонкоигольная биопсия. К со­жалению, ни один метод не имеет абсолютной диагностической дос-

438 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 17

товерности в исключении ракового процесса. Часто диагноз удаётся установить только после удаления опухолевого или псевдоопухоле­вого образования. Это является важным аргументом в пользу актив­ной хирургической тактики.

Лечение

Опухоли любой морфологической структуры и локализации в под­желудочной железе подлежат хирургическому лечению. Даже при малых их размерах недопустимо динамическое наблюдение, так как многие доброкачественные новообразования с полным основанием рассматривают как факультативный или облигатный предрак.

В хирургии рака поджелудочной железы все операции подразде­ляют на радикальные и паллиативные.

Радикальные хирургические вмешательства предусматривают уда­ление опухоли с регионарными лимфатическими узлами. При пора­жении головки железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию (рис. 17-2). Она предусматривает частичную резекцию желудка, хо-лецистэктомию, удаление общего жёлчного протока, головки подже­лудочной железы с пересечением её по левому краю верхней бры­жеечной вены и всей двенадцатиперстной кишки с начальным

'пухоли панкреатодуоденальной зоны О 439

отрезком тощей кишки, а также регионарных лимфатических узлов. В последние годы эту операцию стремятся производить без резекции желудка, с сохранением привратника и 1-2 см начального отдела две­надцатиперстной кишки.

После удаления панкреатодуоденального комплекса начальный отдел тощей кишки последовательно анастомозируют с культёй под­желудочной железы, общим печёночным протоком и желудком либо начальным отрезком двенадцатиперстной кишки.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы производят дис-тальную панкреатэктомию со спленэктомией и иссечением регионар­ных лимфатических узлов. Проксимальной границей пересечения поджелудочной железы служит проекция правого края верхней бры­жеечной вены (рис. 17-3).

Рис. 17-3. Дистальная резек­ция поджелудочной железы (чёрным цветом обозначены даляемые ткани).

^т

В отдельных случаях, при диффузном опухолевом поражении же­лезы, производят тотальную панкреатэктомию, которая включает в себя все элементы панкреатодуоденальной и дистальной резекции. Вместе с тем, такая операция сопровождается труднокорригируемы-ми нарушениями углеводного обмена и применяется редко.

Вследствие поздней диагностики опухоли (в Ш-IV стадиях) при массивном метастазировании и прорастании опухолью близлежащих органов и магистральных сосудов либо из-за тяжёлого соматическо­го состояния пациентов произвести радикальные операции удаётся не чаще чем в 20% случаев. Поэтому в хирургии рака панкреатодуо­денальной зоны абсолютно преобладают по частоте паллиативные операции, направленные лишь на облегчение состояния больных. Их выполняют вынужденно для устранения таких осложнений, как ме­ханическая желтуха, нарушение проходимости выходного отдела

440 -О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 17

желудка или двенадцатиперстной кишки, а также некупируемого бо­левого синдрома.

Для устранения механической желтухи выполняют обходные би-лиодигестивные анастомозы (холецистоеюноанастомоз, холецисто-гастроанастомоз, а при высоком распространении опухоли по жёлч­ному протоку — гепатикоэнтероанастомоз). В ряде случаев удаётся провести чреспечёночное бужирование и стентирование сдавленно­го опухолью общего жёлчного протока. Для устранения непроходи­мости выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки при обтурации их опухолью производят гастроеюностомию.

Неудалённый рак поджелудочной железы, распространяясь на заб-рюшинные нервные сплетения, приводит к развитию тяжёлого, не поддающегося медикаментозной терапии болевому синдрому. С це­лью его устранения и улучшения качества жизни пациентов в таких ситуациях может быть выполнена торакоскопическая грудная сплан-хникосимпатэктомия (одно- или двусторонняя) либо установка по­стоянного катетера в эпидуральное пространство грудного отдела позвоночника для введения обезболивающих средств.

Химиотерапия и лучевая терапия рака поджелудочной железы в качестве самостоятельных методов лечения неэффективны. После радикальных операций назначение химиотерапевтических препара­тов (фторурацил, гемцитабин и др.), особенно в сочетании с лучевой терапией, снижает частоту рецидивов заболевания и несколько уве­личивает продолжительность жизни.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1049 | Нарушение авторских прав