АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы представляют собой скопления жидкости, окружённые капсулой, которые могут быть расположены как в самой железе, так и в прилежащих отделах забрюшинной клет­чатки. Чаще всего (до 50% случаев) образование кист служит отда­лённым осложнением тяжёлых форм острого деструктивного панк­реатита; травма поджелудочной железы приводит к развитию кисты у 20% пострадавших; они возникают не менее чем у 25% больных хро­ническим панкреатитом. Наконец, примерно 5% всех случаев кис-тозного поражения поджелудочной железы составляют «опухолевые кисты» — цистаденомы и цистаденокарциномы.

Классификация

Характер кист: • истинные, имеют эпителиальную выстилку:

— врождённые; — приобретённые: ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического протока любой этиологии), паразитарные, опу­холевые (доброкачественные и злокачественные);

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы О 465

- воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита);

- посттравматические;

- илиопатические. Локализация:

• органные: в головке, теле или хвосте поджелудочной железы, обычно служат осложнением хронического панкреатита, имеют небольшие размеры, нередко сообщаются с панкреатическими протоками;

• внеорганные: возникают на почве перенесённого панкреонекроза или травмы поджелудочной железы, достигают значительных раз­меров.

Осложнения:

• нагноение;

• перфорация в брюшную (реже плевральную) полость;

• стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки;

• стеноз общего жёлчного протока;

• быстрый рост кисты с угрозой её разрыва;

• кровотечение в просвет кисты;

• сочетание нескольких осложнений.

Поскольку большинство кистозных поражений поджелудочной железы составляют псевдокисты, являющиеся следствием перенесён­ного острого или существующего у пациента хронического панкреа­тита, основное внимание далее будет уделено именно им.

Клиническая симптоматика

Клинические проявления неосложнённых кист напрямую зависят от их размеров и локализации, а также от характера сопутствующих изменений поджелудочной железы.

Экстрапанкреатические постнекротические кисты обычно не со­провождаются выраженным болевым синдромом. Постепенно воз­никает и усиливается чувство тяжести в эпигастральной области и/ или левом, реже правом подреберье. Боли, если и присутствуют, име­ют характер тупых, ноюших, распирающих, с иррадиацией, зависящей от локализации кисты. Нередко нарушается аппетит, больные посте­пенно худеют. Развитие экскреторной недостаточности и сахарного диабета обычно связано с обширностью перенесённого панкреонек­роза. Большие кисты нередко доступны пальпации. Они малоболез­ненны, неподвижны, плотноэластической консистенции, округлой или овоидной формы с гладкой поверхностью, расположены обыч­но в эпигастральной области или левом, реже правом подреберье.

466 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦• Часть I ♦ Глава 18

Интрапанкреатические кисты относительно небольших размеров, возникают на фоне хронического панкреатита, в связи с чем клини­ческая картина в основном определяется тяжестью течения воспали­тельного процесса в самой поджелудочной железе и степенью вовле­чения смежных органов. При локализации кисты в головке железы у истощённых субъектов возможно пальпаторное выявление кисты, но это бывает реже, чем при экстрапанкреатических образованиях.

Нагноение кисты сопровождается яркой клинической картиной гнойного процесса, проявляющегося общим недомоганием, слабостью, повышением температуры тела до гектических цифр. Киста увеличи­вается в размерах, становится болезненной на ощупь. В лабораторных показателях появляется лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, анемия, носящая интоксикационный характер.

Клиническая картина перфорации кисты в брюшную полость сход­на с клинической картиной перфоративной гастродуоденальной язвы: внезапно возникают острые боли по всему животу, в течение корот­кого промежутка времени развивается распространённый перитонит. Киста (чаще всего экстрапанкреатическая), доступная пальпации до перфорации, после её наступления перестаёт определяться вследствие значительного уменьшения размеров. Перфорация в плевральную по­лость проявляется острыми болями в грудной клетке на стороне по­ражения, сопровождается одышкой, при физикальном обследовании обнаруживают симптомы гидроторакса.

Стенозирование кистой выходного отдела желудка или двенадцати­перстной кишки имеет симптоматику, сходную со стенозом, причи­ной которого послужил хронический панкреатит: появляется тош­нота, затем может присоединиться рвота после приёма пищи или натощак, постепенно нарастают водно-электролитные нарушения, приводящие к гемоконцентрации, метаболическому алкалозу, почеч­ной недостаточности.

Стеноз общего жёлчного протока проявляется жёлчной гипертензи-ей и механической желтухой. Выраженность её различна: от лёгкой ик-теричности склер до тяжёлых нарушений функций печени, иногда при­водящих к развитию энцефалопатии и гепаторенального синдрома.

В случаях острой закупорки панкреатических протоков, дрениру­ющих кисту, при сохранённой секреторной активности поджелудоч­ной железы киста начинает быстро увеличиваться в размерах, что мо­жет привести к появлению выраженного болевого синдрома, купировать который часто не удаётся даже наркотическими анальге­тиками. При пальпации можно определить увеличение, иногда зна-

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы О 467

чительное, размеров кисты.

Кровотечение в просвет кисты также сопровождается появлением или внезапным резким усилением болей в животе и увеличением ди­аметра образования в брюшной полости. При истечении крови через фатеров сосочек или через спонтанное цистодигестивное соустье в желудок или двенадцатиперстную кишку возникает клиническая кар­тина желудочно-кишечного кровотечения, сопровождающегося рво­той «кофейной гущей» или кровью, меленой либо гематохезией и об­щими симптомами кровопотери. При возникновении спонтанного соустья кровоточащей кисты с ободочной кишкой пациент наряду с общими симптомами острой анемии будет предъявлять жалобы на примесь крови в стуле или наличие кала типа «малинового желе».

Диагностика

Инструментальная диагностика псевдокист не отличается по суще­ству от диагностического алгоритма при хроническом панкреатите.

Задачами неинвазивных лучевых методов визуализации (УЗИ, КТ и пр.) являются установление факта существования кисты, опреде­ление её размеров, формы и локализации, состояния стенки и содер­жимого. Необычайно важной представляется оценка состояния под­желудочной железы и окружающих органов (прежде всего жёлчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки), в особенности при наличии хронического панкреатита (рис. 18-6).

Киста поджелудочной железы служит противопоказанием к выпол­нению эндоскопической ретроградной панкреатографии, поскольку

Рис. 18-6. Компьютерная то­мограмма больного с постнек­ротической кистой поджелу­дочной железы (указана стрел­кой).

468 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 -О Часть I ♦ Глава 18

заполнение кисты контрастным веществом может с большой долей ве­роятности привести к её инфицированию. Желудочно-кишечные кро­вотечения служат показанием к неотложному эндоскопическому ис­следованию ЖКТ; в зависимости от клинических данных необходимо прибегнуть к гастродуодено- либо колоноскопии, при подтверждении факта кровотечения из кисты очень полезна ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Кроме точной топической ди­агностики кровоточащего сосуда, в процессе ангиографии сущест-вует возможность выполнения лечебной эмболизации. Перфорация кисты в брюшную полость при стёртой клинической картине может потребовать проведения лапароскопии для уточнения характера про­цесса в брюшной полости, а при подозрении на перфорацию в плев­ральную полость следует выполнить торакоцентез и исследовать по­лученный экссудат на содержание панкреатических ферментов.

Лечение

В процессе принятия решения о необходимости оперативного ле­чения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых опера­тивное вмешательство должно носить экстренный характер. При от­сутствии осложнений большое значение имеют характеристики самой кисты: причина её возникновения, наличие клинических проявле­ний, срок существования, размеры, локализация, сформированность стенки, топографо-анатомические взаимоотношения с поджелудоч­ной железой. Крайне важной представляется оценка состояния па­ренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, выражен-ости в ней воспалительного процесса. Кроме того, анализу должно одвергаться и состояние органов, непосредственно прилежащих к железе: внепечёночных жёлчных протоков, желудка и двенадцатипер­стной кишки, магистральных сосудов портальной системы.

Не все кисты поджелудочной железы необходимо оперировать, стрые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструк­тивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному раз­решению в течение 2—4 мес после стихания приступа. В противопо­ложность этому, кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за ис­ключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ. Исключительно важное значение для ус-

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы О 469

тановления показаний к операции имеют и размеры кисты. На се­годняшний день считают, что выполнение оперативного вмешатель­ства необходимо при диаметре кисты более 4—5 см. И, конечно, по­дозрение на опухолевый характер кисты также является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Дифференцированный подход к лечению постнекротических псев­докист при отсутствии показаний к неотложной операции определя­ется и «зрелостью» кисты, т.е. степенью сформированности её сте­нок. Обычно для обеспечения безопасности операции внутреннего дренирования должно пройти не менее 6 мес после завершения лече­ния деструктивного панкреатита, к этому моменту стенка кисты ста­новится достаточно толстой и плотной, что сводит риск несостоя­тельности швов в послеоперационном периоде к минимуму. Вместе с тем, процесс формирования постнекротической кисты в достаточ­ной степени индивидуален, окончательное суждение о состоянии её стенки принимают на основе данных инструментального обследова­ния пациента и результатов операционной ревизии.

Экстренная операция

Экстренную операцию производят при перфорации кисты в брюш­ную, реже плевральную полость. В этом случае показано наруж­ное дренирование кисты и дренирование брюшной либо плевраль­ной полости, более радикальные операции производить не следу­ет. Недостатком наружного дренирования кисты является реальная возможность возникновения после операции стойкого наружного панкреатического свища. Кровотечение в просвет кисты, а затем в ЖКТ (через фатеров сосок или спонтанное цистодигестивное соустье) требует выполнения экстренной ангиографической эмболизации кро­воточащего сосуда, при его невозможности или неэффективности воз­никает абсолютная необходимость в безотлагательном оперативном вмешательстве. Объём операции может варьировать от прошивания сосуда на протяжении или из просвета кисты с её тугим тампони­рованием до резекции поражённого отдела поджелудочной железы с кистой.

ср

очная операция

Срочная операция показана при нагноении кисты, ее выполня­ют после кратковременной подготовки пациента. Объём операции заключается в санации полости кисты и её наружном дренирова-

470 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть! ♦ Глава 18

нии, лучше двумя дренажами с целью активного промывания поло­сти в послеоперационном периоде. Альтернативным методом слу­жит чрескожное дренирование кисты под контролем УЗИ либо КТ. Преимущество этого способа лечения заключается в отсутствии необходимости прибегать к широкой лапаротомии, к недостаткам можно отнести крайнюю сложность либо невозможность эвакуа­ции через дренажи относительно малого диаметра секвестрирован­ных тканей.

Сдавление кистой головки поджелудочной железы дистального от­дела жёлчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, равно как и быстрый рост её (определяемый клинически или посредством лу­чевых методов диагностики) также заставляет предпринимать сроч­ные лечебные мероприятия. При тяжёлом общем состоянии пациен­та, вызванном основным заболеванием или сопутствующими страданиями, а также при явно малых сроках существования псевдо­кисты преимущество следует отдавать чрескожным малоинвазивным методам лечения в виде наружного дренирования кистозной полос­ти под контролем лучевых методов визуализации. Отсутствие указан­ных неблагоприятных факторов позволяет выполнить одномомент­ную, более радикальную хирургическую операцию, направленную на внутреннее дренирование кисты.

Плановое хирургическое вмешательство

Плановое хирургическое вмешательство предпринимают при на­личии показаний и отсутствии осложнений со стороны кисты. Опера­цией выбора в этом случае служит внутреннее дренирование кисты, т.е. наложение цистодигестивного анастомоза. Возможно создание со­устья между кистой и желудком, двенадцатиперстной либо тощей кишкой. Наложение цистогастроанастомоза (рис. 18-7) показано в первую очередь при крупных, не полностью сформированных пост­некротических кистах поджелудочной железы с рыхлой стенкой, при этом непременным условием является тесное сращение передней стенки кисты с задней стенкой желудка. Привлекательная сторона этой операции — простота её выполнения, однако постоянный заб­рос желудочного содержимого в кисту может провоцировать нагное­ние её полости и кровотечение из пептических язв, часто образую­щихся по линии соустья.

В настоящее время при неосложнённой кисте поджелудочной же­лезы среди операций внутреннего дренирования наиболее широко

Рис. 18-7. Цистогастростомия: после рассечения передней стенки желудка через заднюю его стенку электроножом вскрывают кисту, анастомоз форми­руют путём сшивания стенок кисты и желудка.

применяют цистоеюностомию на петле по Ру. Суть её заключается в формировании анастомоза между кистой и изолированной по Ру пет­лёй тошей кишки. Цистоеюностомия при постнекротических кистах поджелудочной железы сопровождается хорошими непосредственны­ми и отдалёнными результатами. В то же время, при кистах, ослож­няющих течение хронического панкреатита, практически во всех слу­чаях их причиной служит панкреатическая гипертензия; в такой ситуации во избежание рецидива кисты и с целью лечения панкреа­тита цистоеюностомию следует обязательно сочетать с наложени­ем продольного панкреатоеюноанастомоза, т.е. сформировать цие-топанкреатоеюноанастомоз. При наличии стеноза жёлчного протока встаёт вопрос о необходимости одновременного наложения билмо-дигестивного анастомоза, а при дуоденальном стенозе — гастроэнте-роанастомоза.

При изолированных псевдокистах поджелудочной железы, не со­провождающихся расширением её главного протока и другими ос­ложнениями самой кисты и хронического панкреатита, возмож-

472 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I О Глава 18

но выполнение эндоскопической цистогастростомии. Для этого под контролем эндоскопа через заднюю стенку желудка в полость кисты вводят катетер специальной формы, который обеспечива­ет декомпрессию кисты, препятствуя при этом рефлюксу в её по­лость желудочного содержимого. После облитерации кисты дренаж извлекают.

Резекция различных отделов железы с кистой показана при еди­ничной кисте дистальных отделов поджелудочной железы, мно­жественных кистах проксимального или дистального отдела подже­лудочной железы, подозрении на наличие кистозной опухоли под­желудочной железы.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашива­нием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

Механическая желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток жёлчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1453 | Нарушение авторских прав