Методика догоспитального обследования больных на предмет распознавания синдрома острого живота
Как известно, любое обследование начинается с опроса больного для выделения жалоб. Основными жалобами при синдроме острого живота бывают: боль, рвота, расстройство стула. Однако характерис-
Острый живот. Дифференциальная диагностика ♦ 399
тика этих жалоб применительно к собирательному смыслу рассматриваемого синдрома малоспецифична. Специфика в большей мере соотносится с различными нозологическими формами острого живота, но даже в этой связи не достигает патогномоничной значимости. Можно говорить лишь об отдельных различиях, обусловленных спастическим характером боли или болезненного состояния, возникающего, например, вследствие нарушения опорожнения приводящего отдела кишки при острой кишечной непроходимости. При той же кишечной непроходимости характер рвоты меняется по мере развития процесса. Сначала, в период «илеусного крика», рвота может носить рефлекторный характер, обусловленный антиперистальтикой вследствие раздражения брыжеечных и париетальных рецепторов ущемляющим механизмом. По мере заполнения приводящего отдела в связи с неустранённым препятствием для кишечного пассажа рвота обретает застойный характер, при котором пусковым механизмом становится раздражение бароре-цепторов. На этапе развития тяжёлого эндотоксикоза возникновение рвоты связано с токсическим воздействием на подкорковые центры.
Нарушение стула при остром развитии синдрома тоже может носить сначала рефлекторный характер. В этом же случае даже при странгуляционной тонкокишечной непроходимости может наступить императивное опорожнение нижних отделов кишечника, а затем уже в связи с распространённым перитонитом может развиться стойкий кишечный парез.
Учитывая недостаточную определённость субъективной диагностической информации, её получению не следует уделять излишне много времени. Регистрацию жалоб и анамнеза заболевания обычно совмещают с объективным физикальным обследованием. При этом условии достигают двойного эффекта: между врачом и пациентом возникает атмосфера взаимного доверия, в свою очередь создающая наилучшие условия для воспроизведения достаточно тонких по ощущениям физикальных объективных симптомов.
Переходя к обсуждению приёмов и методов объективного обследования в комплексной диагностике острого живота, следует ещё раз напомнить, что именно участие в патологическом процессе брюшинного покрова (париетального и брыжеечного) как высокочувствительного и высокореактивного обширного рецепторного поля — главное обстоятельство, объединяющее объективные и субъективные клинические признаки в едином синдроме. Отсюда и особое внимание к признакам, служащим прямым или косвенным свидетельством включения брюшины в воспалительный процесс.
400 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ^ Глава 15
Уже при наружном осмотре пациента можно заметить, что содружественное сокращение мышц передней брюшной стенки и диафрагмы ограничивает амплитуду дыхательных движений. Этот эффект особенно убедительно проявляется во время рентгеноскопического исследования больных с перфорацией гастродуоденальных язв или при поддиафрагмальных абсцессах любой этиологии. Он получает также подтверждение в двух простых, легко выявляемых на догоспитальном этапе симптомах.
• Для воспроизведения первого из них достаточно после обнажения живота больного попросить его сделать несколько глубоких вздохов. В этом случае при распространённом перитоните живот вообще не принимает участия в дыхании, а при воспалении брюшины в верхнем этаже брюшной полости отчётливо заметно ограничение дыхательных движений в эпигастральной области.
• Другой симптом проявляется, если попросить больного покашлять. При этом вместо резкого сокращения мышц брюшного пресса, которое оттесняет диафрагму кверху и обычно сопутствует кашлю, создавая повышенное давление в бронхах, способствующее от-хождению секрета, у больных с распространённым перитонитом возникает по выражению Мондора «абортивный», «^сформировавшийся» кашель, отличный от резкого болезненного кашля, характерного для диафрагмального плеврита.
Если у больного симптомокомплекс острого живота выражен нерезко и это сказывается в сохранении подвижности нижней половины брюшной стенки, по совету Мондора, можно прибегнуть к проверке ещё одного физикального признака, указывающего на сокращение диафрагмальных мышц. Для этого, предупредив больного о цели исследования, нужно положить ладонь на живот в поперечном направлении непосредственно ниже пупка и путём периодически усиливающегося надавливания оттеснять кишечные петли в направлении диафрагмы, вызывая этим её раздражение и сокращение. Положительный характер данного симптома фиксируют, когда каждый из таких мягких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой.
Главным определяющим симптомом острого живота, согласно рекомендациям Мондора, Самарина, работам их современников и предшественников, служит распознавание локального или распространённого защитного непроизвольного напряжения мышц брюшной стенки. При этом следует указать, что классические рекомендации прошлых лет полностью сохранили значимость для диагностики острого живота и сегодня, особенно на догоспитальном этапе.
Острый живот. Дифференциальная диагностика <> 401
Объективное обследование больного начинают уже во время опроса по поводу жалоб и анамнеза заболевания. Для этого на обнажённой поверхности живота врач легко и свободно располагает руку, обязательно в стороне от той области, на боль в которой жалуется пациент. Соблюдению деталей здесь придают особый смысл и значимость, дабы обеспечить оптимальные условия для восприятия искомой диагностической информации. Обращают внимание даже на необходимость предварительного согревания рук врача в зимнее время.
После того как врач убедился в полном спокойствии и доверии пациента, следует начинать поверхностную пальпацию живота. Её обязательно осуществляют всей ладонью и сомкнутыми пальцами с периодическим сопоставлением полученных ощущений в симметричных отделах правой и левой половин живота. Пальпацию проводят не только по передней стенке, но также в боковых и даже заднебоко-вых отделах живота, что даёт возможность распознать защитное напряжение мышц не только при внутрибрюшном, но и в случае вне-брюшинного расположения инфекционно-деструктивного очага. Особую важность соблюдение представленных рекомендаций имеет при осмотре больных с ожирением, нередко приводящим к частичному жировому перерождению мышц передней брюшной стенки. У таких пациентов выявление «главного» симптома острого живота — непроизвольного мышечного сокращения (уплотнения, дефан-са) — становится доступным лишь для опытного врача-клинициста, обладающего «тактильным талантом» (выражение Мондора).
Существуют и дополнительные рекомендации, сводящиеся к выявлению «внутренней» боли при распространённом вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Для этого необходимо во всех случаях прибегать к осторожному пальцевому исследованию прямой кишки (рис. 15-2).
• Палец в перчатке, смазанной вазелином, должен проникнуть в ампулу кишки без насильственного преодоления сокращения мышц сфинктера.
• После нескольких секунд адаптации больного к необычным ощущениям необходимо произвести лёгкое надавливание концом пальца на боковые стенки нижнеампулярного отдела.
• При этом можно выявить реакцию воспалённой брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. Разлитая болезненность за пределами точек давления свидетельствует о распространённом воспалительном процессе в брюшной полости.
402 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15
Рис. 15-2. Ректальное исследование при перитоните выявляет нависание передней стенки прямой кишки и ее резкую болезненность.
Особую значимость этот приём имеет у детей первых лет жизни, если у них подозревают весьма редкий в таком возрасте острый аппендицит. Дело в том, что вследствие естественного (физиологического) висцероптоза в раннем детстве червеобразный отросток вместе с кишечником опускается в малый таз, и распознавание его воспаления при пальпации живота оказывается значительно менее эффективным. Естественно, что у детей исследование прямой кишки следует осуществлять с особой осторожностью, мизинцем, избегая излишних манипуляций и наблюдая за реакцией ребёнка во время надавливания на боковые стенки кишки, поскольку жалоб в словес-
ном выражении он воспроизводить не может. Другое исследование, связанное с выявлением «внутренней боли», свойственной распространённому перитониту даже на ранних стадиях его развития, используют при наличии начальных проявлений пупочной грыжи (или грыжи брюшной стенки любой другой локализации). При мягком пальцевом давлении удаётся легко вправить такую грыжу, но при этом возникает разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта. Вообще, следует постоянно помнить, что пальцевое исследование прямой кишки и целенаправленная пальпация всех мест типичного расположения грыж: брюшной стенки должны быть непременным правилом при обследовании всех больных с подозрением на синдром острого живота. Соблюдение этого правила способно уберечь от грубых диагностических ошибок, когда, к примеру, больных с выраженным ожирением при наличии у них пристеночного ущемления грыжи брюшной стенки в течение многих часов наблюдают с диагнозом «спаечная болезнь» или «частичная кишечная непроходимость». Такие диагнозы вообще нельзя употреблять в неотложной хирургии, поскольку они не содержат никакой информации для выбора хирургической тактики.
Острый живот. Дифференциальная диагностика ♦ 403
Особое внимание к описанию симптомов раздражения брюшины в диагностике острого живота вызвано тем, что умелое воспроизведение этих симптомов с соблюдением деталей исследования служит решающим аргументом диагностики. Вместе с тем, воспроизведение с той же целью обширного набора симптомов, получивших широкую известность по именам предложивших их авторов, но воспроизводимых грубо, неточно и без понимания смысла связанной с ними информации, способно запутать и без того сложную диагностическую ситуацию. Это особенно отчётливо проявляется, когда при утреннем обходе больных после ночного дежурства приходится видеть синяки в правой подвздошной области. Это следы от пальцев, следы неграмотного воспроизведения широко известного симптома Щёткина— Блюмберга у больных с подозрением на острый аппендицит.
Дополнительную диагностическую информацию при физикальном обследовании больных в связи с синдромом острого живота привносит перкуссия. В зависимости от тембра (высоты) перкуторного звука в диапазоне от тупости до высокого тимпанита, а также от локализации выявленных изменений можно нередко получать весьма объективные представления о внутрибрюшной патоморфологии. Так, наиболее высокий тимпанит свидетельствует о скоплении газа в изолированной петле тонкой кишки, что может быть признаком странгуляционной кишечной непроходимости. Напротив, нечётко отграниченный низкий тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезновение печёночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме (рис. 15-3),
Рис. 15-3. Перкуссия при перфорации гастродуоденальной язвы или дивертикула толстой кишки выявляет исчезновение печёночной тупости, а при скоплении крови или экссудата — притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
404 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II -ф- Глава 15
который может быть с наибольшей вероятностью вызван перфорацией гастродуоденальных язв или дивертикулов ободочной кишки и служит в том и другом случае свидетельством распространённого перитонита. Ограниченный тимпанит может свидетельствовать также о местном парезе кишечных петель, располагающихся около очага воспалительной деструкции. Так, наличие тимпанита в проекции купола слепой кишки нередко служит признаком ретроцекального заб-рюшинного деструктивного аппендицита. В этой связи следует ещё раз напомнить, что в отличие от поперечнополосатой мускулатуры, реагирующей на близость инфекционно-воспалительного очага непроизвольным напряжением, гладкомышечные структуры кишечной стенки отвечают на воспаление устойчивым парезом.
Проведение перкуссии живота с переменой положения тела пациента позволяет по изменению границ тупости в соответствии с перемещением жидкости в полости брюшины устанавливать скопление крови или экссудата (см. рис. 15-3), начиная с 400—500 мл.
Полезную дополнительную информацию в диагностику острого живота вносит аускультация. Она позволяет выявить усиленную перистальтику приводящих кишечных петель при развитии острой кишечной непроходимости, распознать пальпаторно спровоцированный «шум плеска» в изолированной петле кишки при странгуляции (рис. 15-4) или распространённый феномен «плеска» при глубоком
парезе, обусловленном тяжёлым перитонитом или запущенной «низкой» кишечной непроходимостью.
Рис. 15-4, Сукуссия позволяет выслушать характерный симптом острой кишечной непроходимости — шум плеска.
| Начальный, догоспитальный этап диагностики острого живота завершается предварительным диагнозом. В зависимости от выявленных признаков его можно сформулировать достаточно определённо или в обобщённой форме, подтверждающей наличие синдрома острого живота без указания конкретной нозологической формы. Выставленный после первичного осмотра диагноз служит документальным аргументом для направления больного в хирургический стационар в целях дальнейшего уточнения диагноза, определения и реализации хирургической тактики либо для прове-
Острый живот. Дифференциальная диагностика О 405
дения лечебно-диагностического процесса в условиях поликлиники или домашнего режима. Неустранённые сомнения в правомерности диагноза острого живота также служат основанием для направления в хирургический стационар, где есть условия для безотлагательного уточнения диагноза и реализации решений об активной хирургической тактике, если такое решение будет принято.
Организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота на госпитальном этапе
В условиях больницы или другого клинического учреждения дифференциальную диагностику проводят, начиная с приёмного отделения. Уже в ходе осмотра пациента дежурным хирургом диагноз направления может быть отвергнут или уточнён на основании воспроизведения тех же клинических симптомов, что и на догоспитальном этапе, но в более поздние сроки и в исполнении более опытного клинициста-хирурга. Здесь же, в приёмном покое, можно выполнить элементарные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), а также обзорную рентгенографию или УЗИ органов живота. С помощью последних даже в период мнимого благополучия диагностируют признаки пневмоперитонеума, свидетельствующего о перфорации гастродуоденальных язв или деструкции толстой кишки, а также уровни жидкости в кишечных петлях — признак непроходимости. Практика крупных стационаров показывает, что выполнение такого элементарного набора исследований во время обследования больного в приёмном отделении оказывается полезным. Однако расширять объём догоспитальных исследований до направления больного в лечебные подразделения нецелесообразно: в случае одновременного поступления нескольких пациентов организация работы приёмного отделения затрудняется, а эффективность диагностического процесса снижается. Задержка больных в приёмном отделении тем более нерациональна, если наличие признаков синдрома острого живота при осмотре дежурным хирургом подтверждается, т.е. соответственно подтверждается и необходимость активной хирургической тактики. В зависимости от остроты клинической ситуации и, прежде всего, от тяжести состояния больного дальнейшую дифференциальную диагностику осуществляют в условиях госпитального отделения или отделения реанимации, а в исключительных случаях (например, при наличии признаков внутреннего кровотечения при внематочной беременности) — в условиях операционной.
Если диагноз направления на госпитализацию сформулирован как «острый живот» и не содержит предположений относительно возмож-
406 ♦ Хирургические болезни -0- Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15
ных нозологических форм заболевания органов живота, дифференциальную диагностику на госпитальном этапе следует начинать с исключения патологических состояний, способных симулировать симптомы острого живота. Отсутствие патогномоничных признаков делает этот этап дифференциальной диагностики весьма затруднительным, поскольку перечень возможных заболеваний и повреждений, способных вызвать проявления синдрома, весьма обширен и сопоставление отдельных патологических симптомов, свойственных патологическим состояниям, относимым к различным нозологическим формам, малопродуктивно. Поэтому, отчётливо сознавая, что убедительно отвергнуть предварительный, неуточнённый синдром-ный диагноз острого живота возможно лишь противопоставив ему диагноз конкретного заболевания, не требующего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, в дифференциальной диагностике острого живота с другими «нехирургическими» патологическими состояниями приходится обращаться к синдромному подходу. В этой связи можно пользоваться таблицей сопоставления синдромов (табл. 15-1), предложенной Н.Н. Самариным (1952) и в последующем рационально сокращённой и упрощённой АЛ. Гринбергом (1988).
Когда синдромный диагноз острого живота подтверждён при первичном осмотре в стационаре, задача дальнейшей дифференциальной диагностики сводится к распознаванию конкретной нозологической формы, скрывающейся за этим диагнозом. Обозначенная постановка вопроса корректна при двух условиях:
• если такого рода уточнение диагноза может существенно сказаться на выборе предпочтительной хирургической тактики;
• если по общесоматическому статусу больному показана предоперационная подготовка в течение 1,5—2 ч, время которой можно использовать также и для уточнения диагноза.
При наличии убедительных клинических признаков тяжёлого распространённого перитонита подготовка к операции должна занимать минимальное время, необходимое для стабилизации основных жизненных функций больного. Задерживать операцию ради уточнения нозологической формы диагноза при наличии перитонита недопустимо. В более спокойной обстановке проведение рациональной дифференциальной диагностики между отдельными нозологическими формами острого живота оправдано, особенно если диагностические мероприятия сочетаются с лечебными в виде инфузионной терапии,
-............ ————................................................................................................................ -
Острый живот. Дифференциальная диагностика О 407
Таблица 15-1. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома
Абдоминальный синдром Плевролёгочный синдром
|
Аодоминальныи синдром
| плевролегочныи синдром
| Сердечный синдром
|
| Жалобы и анамнез
|
| Расстройство пищеваре-
| Озноб, возможность зара-
| Анамнез сердечного
| ния, боль в животе, за-
| жения, простуда.
| больного. Часто жало-
| пор или диарея.
| Острое начало, лихорадка
| бы на иррадиацию
| Острое начало, часто без
| почти всегда. Боль усили-
| боли в левую руку.
| лихорадки
| вается при дыхании
| Редко внезапное, чаще постепенное начало. Рвота редко. Иррадиация боли в левую руку
| Объективное исследование
|
| Лицо или нормальное,
| Яркий румянец на щеках.
| Выражение страха на
| или похоже на лицо боль-
| Иногда движение крыльев
| лице. Цианоз.
| ного перитонитом.
| носа при каждом вдохе.
| Напряжение резко вы-
| Напряжение мышц жи-
| Напряжение мышц живо-
| ражено, усиливается при
| вота резко выражено, не
| та ясно выражено, но ис-
| пальпации.
| исчезает при пальпации.
| чезает при пальпации.
| От давления боль не из-
| Болезненность при ощу-
| Боль усиливается при
| меняется
| пывании усиливается от
| кашле и давлении на меж-
|
| давления на место пер-
| рёберные промежутки
|
| вичного очага
|
|
| биотиков, опорожнения верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого.
Выстраивание алгоритма дифференциальной.диагностики между отдельными формами острого живота во многом определяется характером изначально сложившихся предположений (если они сложились) и зависит от оснащения конкретного стационара новыми лечебно-диагностическими технологиями. В целом алгоритм должен соответствовать логике диагностического процесса, а при его реализации необходимо соблюдать следующие принципиальные установочные положения.
• Во-первых, последовательность диагностических мероприятий следует определять, исходя из принципа «от простого — к сложному», «от неинвазивных исследований — к инвазивным».
• Во-вторых, планируя инвазивное исследование, связанное с той или иной степенью риска осложнений, вызванных самим его проведением, необходимо взвешивать предполагаемую полезность ожидае-
408 <> Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15
мой диагностической информации в сопоставлении с риском дополнительных повреждений. В связи с этим вряд ли допустимо даже в стационарах, обладающих возможностью круглосуточного проведения эндовидеохирургических вмешательств, использовать этот метод на этапе первичной диагностики, не испытав предварительно диагностические возможности других, неинвазивных или менее травматичных методов. По крайней мере, рекомендовать такой подход в качестве общей рекомендации неправильно.
• В-третьих, применение инвазивного метода диагностики, напри мер лапароцентеза, предполагает использование всех связанных с ним диагностических возможностей: лабораторного исследования промывной жидкости после введения в брюшную полость изото нического раствора в количестве 70 мл на 1 кг массы тела (прибли зительно 700—800 мл) с количественным определением форменных элементов крови и содержания биохимических примесей. Так, при микроскопическом исследовании промывной жидкости в случае по дозрения на продолжающееся кровотечение в брюшную полость диагностически значимым считают наличие 100 000 эритроцитов в 1 мл, для диагностики развивающегося перитонита доказательным считают наличие 10 000 лейкоцитов в 1 мл, а о развивающемся ост ром панкреатите свидетельствует активность 128 ЕД амилазы в 1 мл.
• В-четвёртых, при обнаружении признаков острого живота нельзя осуществлять лапаротомию заведомо в качестве лишь диагности ческого акта («чтобы избежать ошибки в диагнозе»). Лапаротомия всегда предполагает возможность выполнения лечебного посо бия. Иначе оперативное вмешательство, связанное пусть с относи тельно небольшим, но всё же вполне реальным риском развития обусловленных им осложнений, нельзя считать оправданным. В оп ределённой мере этот принцип соотносится также и с эндовидео- хирургической лапароскопией. Несмотря на малую инвазивность, в практике неотложной абдоминальной хирургии она вполне сопо ставима по риску осложнений с лапаротомией, а в отдельных слу чаях (при наличии послеоперационных рубцов брюшной стенки, свидетельствующих о вероятности спаечного процесса в полости брюшины) превышает этот риск.
В последние годы более отчётливо проявилась необходимость соблюдения и ещё одного принципа дифференциальной диагностики при клинической картине острого живота. Такая необходимость возникает, когда симптомы, указывающие на возможность внутрибрюш-НОЙ катастрофы, сочетаются с объективными признаками инфекци-
Острый живот. Дифференциальная диагностика О 409
онных заболеваний, чаще всего кишечных инфекций. В этом случае инфекционное заболевание вполне может оказаться не диагностической альтернативой, а фоновым страданием, формирующим пато-морфологический субстрат для развития синдрома острого живота. Как показывает опыт работы в очагах эпидемий, угроза которых возрастает в районах стихийных бедствий и длительных локальных вооружённых конфликтов, применение антибиотиков широкого спектра действия, способствующее нарушению естественного кишечного микробиоценоза, нередко нарушает известную цикличность классических инфекционных заболеваний, усиливая, например при брюшном тифе, вероятность образования язвенных дефектов кишечной стенки и их перфорации на всех этапах развития заболевания, в том числе и повторных перфораций. Кроме того, в последние годы доказана причастность некоторых возбудителей классических инфекционных заболеваний (сальмонеллёза, иерсениоза, псевдотуберкулёза) к этиологии деструктивных форм острого аппендицита и острого холецистита, т.е. болезней, традиционно относимых к хирургическим инфекциям. Отсюда необходимость настороженного отношения к такого рода пациентам: признаки острого инфекционного заболевания сами по себе не исключают необходимости неотложного хирургического лечения, которое, естественно, необходимо осуществлять в условиях хирургического стационара, но с соблюдением противоэпидемического режима. К настоящему времени уже существуют материалы, обобщающие позитивный опыт работы хирургических отделений на базе крупных инфекционных больниц и некоторых инфекционных госпиталей, обеспечивающих оказание медицинской помощи в особых условиях. Апробированная организационная форма подтверждает свою конструктивность.
Таковы организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота, сложившиеся к настоящему времени. Если оценивать перспективу, то она в наибольшей мере связана с широкомасштабным внедрением в практику высокоинформативных методов лучевой диагностики, уже сегодня способных обеспечить достоверное распознавание локализации и патоморфологичес-кой характеристики многих инфекционно-деструктивных очагов, составляющих объективную основу диагностики острого живота.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1956 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|