АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика догоспитального обследования больных на предмет распознавания синдрома острого живота

Как известно, любое обследование начинается с опроса больного для выделения жалоб. Основными жалобами при синдроме острого живота бывают: боль, рвота, расстройство стула. Однако характерис-

Острый живот. Дифференциальная диагностика ♦ 399

тика этих жалоб применительно к собирательному смыслу рассмат­риваемого синдрома малоспецифична. Специфика в большей мере соотносится с различными нозологическими формами острого живота, но даже в этой связи не достигает патогномоничной значимости. Можно говорить лишь об отдельных различиях, обусловленных спастическим характером боли или болезненного состояния, возникающего, напри­мер, вследствие нарушения опорожнения приводящего отдела кишки при острой кишечной непроходимости. При той же кишечной непро­ходимости характер рвоты меняется по мере развития процесса. Сна­чала, в период «илеусного крика», рвота может носить рефлекторный характер, обусловленный антиперистальтикой вследствие раздражения брыжеечных и париетальных рецепторов ущемляющим механизмом. По мере заполнения приводящего отдела в связи с неустранённым пре­пятствием для кишечного пассажа рвота обретает застойный характер, при котором пусковым механизмом становится раздражение бароре-цепторов. На этапе развития тяжёлого эндотоксикоза возникновение рвоты связано с токсическим воздействием на подкорковые центры.

Нарушение стула при остром развитии синдрома тоже может но­сить сначала рефлекторный характер. В этом же случае даже при странгуляционной тонкокишечной непроходимости может наступить императивное опорожнение нижних отделов кишечника, а затем уже в связи с распространённым перитонитом может развиться стойкий кишечный парез.

Учитывая недостаточную определённость субъективной диагнос­тической информации, её получению не следует уделять излишне много времени. Регистрацию жалоб и анамнеза заболевания обычно совмещают с объективным физикальным обследованием. При этом условии достигают двойного эффекта: между врачом и пациентом возникает атмосфера взаимного доверия, в свою очередь создающая наилучшие условия для воспроизведения достаточно тонких по ощу­щениям физикальных объективных симптомов.

Переходя к обсуждению приёмов и методов объективного обсле­дования в комплексной диагностике острого живота, следует ещё раз напомнить, что именно участие в патологическом процессе брюшин­ного покрова (париетального и брыжеечного) как высокочувствитель­ного и высокореактивного обширного рецепторного поля — главное обстоятельство, объединяющее объективные и субъективные клини­ческие признаки в едином синдроме. Отсюда и особое внимание к признакам, служащим прямым или косвенным свидетельством вклю­чения брюшины в воспалительный процесс.

400 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ^ Глава 15

Уже при наружном осмотре пациента можно заметить, что содру­жественное сокращение мышц передней брюшной стенки и диаф­рагмы ограничивает амплитуду дыхательных движений. Этот эффект особенно убедительно проявляется во время рентгеноскопического исследования больных с перфорацией гастродуоденальных язв или при поддиафрагмальных абсцессах любой этиологии. Он получает также подтверждение в двух простых, легко выявляемых на догоспи­тальном этапе симптомах.

• Для воспроизведения первого из них достаточно после обнажения живота больного попросить его сделать несколько глубоких вздо­хов. В этом случае при распространённом перитоните живот вооб­ще не принимает участия в дыхании, а при воспалении брюшины в верхнем этаже брюшной полости отчётливо заметно ограничение ды­хательных движений в эпигастральной области.

• Другой симптом проявляется, если попросить больного покашлять. При этом вместо резкого сокращения мышц брюшного пресса, ко­торое оттесняет диафрагму кверху и обычно сопутствует кашлю, создавая повышенное давление в бронхах, способствующее от-хождению секрета, у больных с распространённым перитонитом возникает по выражению Мондора «абортивный», «^сформировав­шийся» кашель, отличный от резкого болезненного кашля, харак­терного для диафрагмального плеврита.

Если у больного симптомокомплекс острого живота выражен не­резко и это сказывается в сохранении подвижности нижней половины брюшной стенки, по совету Мондора, можно прибегнуть к проверке ещё одного физикального признака, указывающего на сокращение диафрагмальных мышц. Для этого, предупредив больного о цели ис­следования, нужно положить ладонь на живот в поперечном направ­лении непосредственно ниже пупка и путём периодически усиливаю­щегося надавливания оттеснять кишечные петли в направлении диафрагмы, вызывая этим её раздражение и сокращение. Положитель­ный характер данного симптома фиксируют, когда каждый из таких мягких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой.

Главным определяющим симптомом острого живота, согласно ре­комендациям Мондора, Самарина, работам их современников и пред­шественников, служит распознавание локального или распространён­ного защитного непроизвольного напряжения мышц брюшной стенки. При этом следует указать, что классические рекомендации прошлых лет полностью сохранили значимость для диагностики острого жи­вота и сегодня, особенно на догоспитальном этапе.

Острый живот. Дифференциальная диагностика <> 401

Объективное обследование больного начинают уже во время оп­роса по поводу жалоб и анамнеза заболевания. Для этого на об­нажённой поверхности живота врач легко и свободно располагает руку, обязательно в стороне от той области, на боль в которой жалу­ется пациент. Соблюдению деталей здесь придают особый смысл и значимость, дабы обеспечить оптимальные условия для восприя­тия искомой диагностической информации. Обращают внимание даже на необходимость предварительного согревания рук врача в зим­нее время.

После того как врач убедился в полном спокойствии и доверии пациента, следует начинать поверхностную пальпацию живота. Её обязательно осуществляют всей ладонью и сомкнутыми пальцами с периодическим сопоставлением полученных ощущений в симметрич­ных отделах правой и левой половин живота. Пальпацию проводят не только по передней стенке, но также в боковых и даже заднебоко-вых отделах живота, что даёт возможность распознать защитное на­пряжение мышц не только при внутрибрюшном, но и в случае вне-брюшинного расположения инфекционно-деструктивного очага. Особую важность соблюдение представленных рекомендаций имеет при осмотре больных с ожирением, нередко приводящим к частич­ному жировому перерождению мышц передней брюшной стенки. У таких пациентов выявление «главного» симптома острого живо­та — непроизвольного мышечного сокращения (уплотнения, дефан-са) — становится доступным лишь для опытного врача-клинициста, обладающего «тактильным талантом» (выражение Мондора).

Существуют и дополнительные рекомендации, сводящиеся к выявлению «внутренней» боли при распространённом вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Для этого необходимо во всех случаях прибегать к осторожному пальцевому исследованию прямой кишки (рис. 15-2).

• Палец в перчатке, смазанной вазелином, должен проникнуть в ам­пулу кишки без насильственного преодоления сокращения мышц сфинктера.

• После нескольких секунд адаптации больного к необычным ощу­щениям необходимо произвести лёгкое надавливание концом паль­ца на боковые стенки нижнеампулярного отдела.

• При этом можно выявить реакцию воспалённой брюшины, не по­крытой мышечным массивом брюшной стенки. Разлитая болезнен­ность за пределами точек давления свидетельствует о распростра­нённом воспалительном процессе в брюшной полости.

402 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15

Рис. 15-2. Ректальное иссле­дование при перитоните вы­являет нависание передней стенки прямой кишки и ее резкую болезненность.

Особую значимость этот приём имеет у детей первых лет жизни, если у них подозревают весьма редкий в таком возрасте острый ап­пендицит. Дело в том, что вследствие естественного (физиологичес­кого) висцероптоза в раннем детстве червеобразный отросток вместе с кишечником опускается в малый таз, и распознавание его воспале­ния при пальпации живота оказывается значительно менее эффек­тивным. Естественно, что у детей исследование прямой кишки сле­дует осуществлять с особой осторожностью, мизинцем, избегая излишних манипуляций и наблюдая за реакцией ребёнка во время надавливания на боковые стенки кишки, поскольку жалоб в словес-

ном выражении он воспроизводить не может. Другое исследование, связанное с выявлением «внутренней боли», свойственной распространённому перитониту даже на ранних стадиях его развития, используют при наличии начальных проявлений пупоч­ной грыжи (или грыжи брюшной стенки любой другой локализации). При мягком пальцевом давлении удаётся легко вправить такую гры­жу, но при этом возникает разлитая болезненность за пределами гры­жевого дефекта. Вообще, следует постоянно помнить, что пальцевое исследование прямой кишки и целенаправленная пальпация всех мест типичного расположения грыж: брюшной стенки должны быть непремен­ным правилом при обследовании всех больных с подозрением на син­дром острого живота. Соблюдение этого правила способно уберечь от грубых диагностических ошибок, когда, к примеру, больных с выра­женным ожирением при наличии у них пристеночного ущемления гры­жи брюшной стенки в течение многих часов наблюдают с диагнозом «спаечная болезнь» или «частичная кишечная непроходимость». Та­кие диагнозы вообще нельзя употреблять в неотложной хирургии, по­скольку они не содержат никакой информации для выбора хирурги­ческой тактики.

Острый живот. Дифференциальная диагностика ♦ 403

Особое внимание к описанию симптомов раздражения брюшины в диагностике острого живота вызвано тем, что умелое воспроизве­дение этих симптомов с соблюдением деталей исследования служит решающим аргументом диагностики. Вместе с тем, воспроизведение с той же целью обширного набора симптомов, получивших широкую известность по именам предложивших их авторов, но воспроизводи­мых грубо, неточно и без понимания смысла связанной с ними ин­формации, способно запутать и без того сложную диагностическую ситуацию. Это особенно отчётливо проявляется, когда при утреннем обходе больных после ночного дежурства приходится видеть синяки в правой подвздошной области. Это следы от пальцев, следы негра­мотного воспроизведения широко известного симптома Щёткина— Блюмберга у больных с подозрением на острый аппендицит.

Дополнительную диагностическую информацию при физикальном обследовании больных в связи с синдромом острого живота привно­сит перкуссия. В зависимости от тембра (высоты) перкуторного звука в диапазоне от тупости до высокого тимпанита, а также от локализации выявленных изменений можно нередко получать весьма объективные представления о внутрибрюшной патоморфологии. Так, наиболее вы­сокий тимпанит свидетельствует о скоплении газа в изолированной петле тонкой кишки, что может быть признаком странгуляционной кишечной непроходимости. Напротив, нечётко отграниченный низ­кий тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезновение печёночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме (рис. 15-3),

Рис. 15-3. Перкуссия при перфорации гастродуоденальной язвы или дивер­тикула толстой кишки выявляет исчезновение печёночной тупости, а при скоплении крови или экссудата — притупление перкуторного звука в отло­гих местах живота.

404 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II -ф- Глава 15

который может быть с наибольшей вероятностью вызван перфорацией гастродуоденальных язв или дивертикулов ободочной кишки и слу­жит в том и другом случае свидетельством распространённого пери­тонита. Ограниченный тимпанит может свидетельствовать также о местном парезе кишечных петель, располагающихся около очага вос­палительной деструкции. Так, наличие тимпанита в проекции купо­ла слепой кишки нередко служит признаком ретроцекального заб-рюшинного деструктивного аппендицита. В этой связи следует ещё раз напомнить, что в отличие от поперечнополосатой мускулатуры, реагирующей на близость инфекционно-воспалительного очага не­произвольным напряжением, гладкомышечные структуры кишечной стенки отвечают на воспаление устойчивым парезом.

Проведение перкуссии живота с переменой положения тела па­циента позволяет по изменению границ тупости в соответствии с пе­ремещением жидкости в полости брюшины устанавливать скопление крови или экссудата (см. рис. 15-3), начиная с 400—500 мл.

Полезную дополнительную информацию в диагностику острого живота вносит аускультация. Она позволяет выявить усиленную пери­стальтику приводящих кишечных петель при развитии острой ки­шечной непроходимости, распознать пальпаторно спровоцирован­ный «шум плеска» в изолированной петле кишки при странгуляции (рис. 15-4) или распространённый феномен «плеска» при глубоком

парезе, обусловленном тяжёлым перито­нитом или запущенной «низкой» кишеч­ной непроходимостью.

Начальный, догоспитальный этап диагностики острого живота завершает­ся предварительным диагнозом. В зави­симости от выявленных признаков его можно сформулировать достаточно оп­ределённо или в обобщённой форме, подтверждающей наличие синдрома ост­рого живота без указания конкретной но­зологической формы. Выставленный после первичного осмотра диагноз слу­жит документальным аргументом для на­правления больного в хирургический стационар в целях дальнейшего уточне­ния диагноза, определения и реализации хирургической тактики либо для прове-

Острый живот. Дифференциальная диагностика О 405

дения лечебно-диагностического процесса в условиях поликлиники или домашнего режима. Неустранённые сомнения в правомерности диагноза острого живота также служат основанием для направления в хирургический стационар, где есть условия для безотлагательного уточнения диагноза и реализации решений об активной хирургичес­кой тактике, если такое решение будет принято.

Организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота на госпитальном этапе

В условиях больницы или другого клинического учреждения диф­ференциальную диагностику проводят, начиная с приёмного отде­ления. Уже в ходе осмотра пациента дежурным хирургом диагноз направления может быть отвергнут или уточнён на основании вос­произведения тех же клинических симптомов, что и на догоспиталь­ном этапе, но в более поздние сроки и в исполнении более опытного клинициста-хирурга. Здесь же, в приёмном покое, можно выполнить элементарные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), а также обзорную рентгенографию или УЗИ органов живота. С помощью последних даже в период мнимого благополучия диагно­стируют признаки пневмоперитонеума, свидетельствующего о перфо­рации гастродуоденальных язв или деструкции толстой кишки, а так­же уровни жидкости в кишечных петлях — признак непроходимости. Практика крупных стационаров показывает, что выполнение такого элементарного набора исследований во время обследования больного в приёмном отделении оказывается полезным. Однако расширять объём догоспитальных исследований до направления больного в ле­чебные подразделения нецелесообразно: в случае одновременного поступления нескольких пациентов организация работы приёмного отделения затрудняется, а эффективность диагностического процес­са снижается. Задержка больных в приёмном отделении тем более нерациональна, если наличие признаков синдрома острого живота при осмотре дежурным хирургом подтверждается, т.е. соответствен­но подтверждается и необходимость активной хирургической такти­ки. В зависимости от остроты клинической ситуации и, прежде все­го, от тяжести состояния больного дальнейшую дифференциальную диагностику осуществляют в условиях госпитального отделения или отделения реанимации, а в исключительных случаях (например, при наличии признаков внутреннего кровотечения при внематочной бе­ременности) — в условиях операционной.

Если диагноз направления на госпитализацию сформулирован как «острый живот» и не содержит предположений относительно возмож-

406 ♦ Хирургические болезни -0- Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15

ных нозологических форм заболевания органов живота, дифферен­циальную диагностику на госпитальном этапе следует начинать с исключения патологических состояний, способных симулировать симптомы острого живота. Отсутствие патогномоничных признаков делает этот этап дифференциальной диагностики весьма затрудни­тельным, поскольку перечень возможных заболеваний и поврежде­ний, способных вызвать проявления синдрома, весьма обширен и со­поставление отдельных патологических симптомов, свойственных патологическим состояниям, относимым к различным нозологичес­ким формам, малопродуктивно. Поэтому, отчётливо сознавая, что убедительно отвергнуть предварительный, неуточнённый синдром-ный диагноз острого живота возможно лишь противопоставив ему диагноз конкретного заболевания, не требующего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, в дифференциальной диагностике острого живота с другими «нехирургическими» патоло­гическими состояниями приходится обращаться к синдромному под­ходу. В этой связи можно пользоваться таблицей сопоставления синд­ромов (табл. 15-1), предложенной Н.Н. Самариным (1952) и в по­следующем рационально сокращённой и упрощённой АЛ. Гринбер­гом (1988).

Когда синдромный диагноз острого живота подтверждён при пер­вичном осмотре в стационаре, задача дальнейшей дифференциаль­ной диагностики сводится к распознаванию конкретной нозологи­ческой формы, скрывающейся за этим диагнозом. Обозначенная постановка вопроса корректна при двух условиях:

• если такого рода уточнение диагноза может существенно ска­заться на выборе предпочтительной хирургической тактики;

• если по общесоматическому статусу больному показана предо­перационная подготовка в течение 1,5—2 ч, время которой можно использовать также и для уточнения диагноза.

При наличии убедительных клинических признаков тяжёлого рас­пространённого перитонита подготовка к операции должна занимать минимальное время, необходимое для стабилизации основных жиз­ненных функций больного. Задерживать операцию ради уточнения но­зологической формы диагноза при наличии перитонита недопустимо. В более спокойной обстановке проведение рациональной дифферен­циальной диагностики между отдельными нозологическими форма­ми острого живота оправдано, особенно если диагностические ме­роприятия сочетаются с лечебными в виде инфузионной терапии,

-............ ————................................................................................................................ -

Острый живот. Дифференциальная диагностика О 407

Таблица 15-1. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального син­дрома

биотиков, опорожнения верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого.

Выстраивание алгоритма дифференциальной.диагностики между отдельными формами острого живота во многом определяется харак­тером изначально сложившихся предположений (если они сложи­лись) и зависит от оснащения конкретного стационара новыми ле­чебно-диагностическими технологиями. В целом алгоритм должен соответствовать логике диагностического процесса, а при его реали­зации необходимо соблюдать следующие принципиальные установоч­ные положения.

• Во-первых, последовательность диагностических мероприятий сле­дует определять, исходя из принципа «от простого — к сложному», «от неинвазивных исследований — к инвазивным».

• Во-вторых, планируя инвазивное исследование, связанное с той или иной степенью риска осложнений, вызванных самим его проведе­нием, необходимо взвешивать предполагаемую полезность ожидае-

408 <> Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15

мой диагностической информации в сопоставлении с риском допол­нительных повреждений. В связи с этим вряд ли допустимо даже в стационарах, обладающих возможностью круглосуточного прове­дения эндовидеохирургических вмешательств, использовать этот метод на этапе первичной диагностики, не испытав предваритель­но диагностические возможности других, неинвазивных или менее травматичных методов. По крайней мере, рекомендовать такой под­ход в качестве общей рекомендации неправильно.

• В-третьих, применение инвазивного метода диагностики, напри­
мер лапароцентеза, предполагает использование всех связанных с
ним диагностических возможностей: лабораторного исследования
промывной жидкости после введения в брюшную полость изото­
нического раствора в количестве 70 мл на 1 кг массы тела (прибли­
зительно 700—800 мл) с количественным определением форменных
элементов крови и содержания биохимических примесей. Так, при
микроскопическом исследовании промывной жидкости в случае по­
дозрения на продолжающееся кровотечение в брюшную полость
диагностически значимым считают наличие 100 000 эритроцитов в
1 мл, для диагностики развивающегося перитонита доказательным
считают наличие 10 000 лейкоцитов в 1 мл, а о развивающемся ост­
ром панкреатите свидетельствует активность 128 ЕД амилазы в 1 мл.

• В-четвёртых, при обнаружении признаков острого живота нельзя
осуществлять лапаротомию заведомо в качестве лишь диагности­
ческого акта («чтобы избежать ошибки в диагнозе»). Лапаротомия
всегда предполагает возможность выполнения лечебного посо­
бия. Иначе оперативное вмешательство, связанное пусть с относи­
тельно небольшим, но всё же вполне реальным риском развития
обусловленных им осложнений, нельзя считать оправданным. В оп­
ределённой мере этот принцип соотносится также и с эндовидео-
хирургической лапароскопией. Несмотря на малую инвазивность,
в практике неотложной абдоминальной хирургии она вполне сопо­
ставима по риску осложнений с лапаротомией, а в отдельных слу­
чаях (при наличии послеоперационных рубцов брюшной стенки,
свидетельствующих о вероятности спаечного процесса в полости
брюшины) превышает этот риск.

В последние годы более отчётливо проявилась необходимость со­блюдения и ещё одного принципа дифференциальной диагностики при клинической картине острого живота. Такая необходимость воз­никает, когда симптомы, указывающие на возможность внутрибрюш-НОЙ катастрофы, сочетаются с объективными признаками инфекци-

Острый живот. Дифференциальная диагностика О 409

онных заболеваний, чаще всего кишечных инфекций. В этом случае инфекционное заболевание вполне может оказаться не диагности­ческой альтернативой, а фоновым страданием, формирующим пато-морфологический субстрат для развития синдрома острого живота. Как показывает опыт работы в очагах эпидемий, угроза которых воз­растает в районах стихийных бедствий и длительных локальных воо­ружённых конфликтов, применение антибиотиков широкого спект­ра действия, способствующее нарушению естественного кишечного микробиоценоза, нередко нарушает известную цикличность класси­ческих инфекционных заболеваний, усиливая, например при брюш­ном тифе, вероятность образования язвенных дефектов кишечной стенки и их перфорации на всех этапах развития заболевания, в том числе и повторных перфораций. Кроме того, в последние годы дока­зана причастность некоторых возбудителей классических инфекци­онных заболеваний (сальмонеллёза, иерсениоза, псевдотуберкулёза) к этиологии деструктивных форм острого аппендицита и острого хо­лецистита, т.е. болезней, традиционно относимых к хирургическим инфекциям. Отсюда необходимость настороженного отношения к такого рода пациентам: признаки острого инфекционного заболева­ния сами по себе не исключают необходимости неотложного хирур­гического лечения, которое, естественно, необходимо осуществлять в условиях хирургического стационара, но с соблюдением противо­эпидемического режима. К настоящему времени уже существуют ма­териалы, обобщающие позитивный опыт работы хирургических от­делений на базе крупных инфекционных больниц и некоторых инфекционных госпиталей, обеспечивающих оказание медицинской помощи в особых условиях. Апробированная организационная фор­ма подтверждает свою конструктивность.

Таковы организационно-тактические принципы дифференциаль­ной диагностики острого живота, сложившиеся к настоящему вре­мени. Если оценивать перспективу, то она в наибольшей мере связана с широкомасштабным внедрением в практику высокоинформатив­ных методов лучевой диагностики, уже сегодня способных обеспе­чить достоверное распознавание локализации и патоморфологичес-кой характеристики многих инфекционно-деструктивных очагов, составляющих объективную основу диагностики острого живота.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1951 | Нарушение авторских прав