Рубцовые стриктуры
Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и желче-выводящих путей возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо
428 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 16
воспалительным процессом. Стриктуры могут быть ограниченными по протяжённости от нескольких миллиметров до 1,0—1,5 см и тубу-лярными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего жёлчного протока возникает на протяжении 2,0—2,5 см и более. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномонич-ных симптомов. Выраженный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока с нарушением пассажа жёлчи проявляется симптомами механической желтухи или холангита.
По уровню поражения стриктуры делят на высокие и низкие. Высокими называют стриктуры в области бифуркации общего печёночного протока. Низкие стриктуры локализуются в терминальной части общего жёлчного протока. По степени сужения протока выделяют полные и неполные стриктуры.
Высокие стриктуры желчевыводящих путей чаще всего возникают при случайных повреждениях протока во время холецистэктомии. При высоких стриктурах общего печёночного протока (возможно правого или левого печёночного протоков) выполняют такие операции, как гепатикодуоденостомия, гепатикоеюностомия или бигепа-токоеюностомия.
Низкие стриктуры возникают после операций на терминальном участке общего жёлчного протока, после папиллосфинктеротомии и других операций на большом дуоденальном сосочке. Наиболее частыми вмешательствами при таких стриктурах являются холедоходуо-деностомия и холедохоеюностомия.
Внутренние жёлчные свищи
При длительном нахождении камня в желчевыводящих путях или жёлчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. Впоследствии между прилегающими органами при стихании воспаления происходит образование соединительнотканных спаек. В дальнейшем в результате некротических изменений в стенке жёлчного пузыря, которые возникают под давлением камня, а также воспалительного процесса может произойти перфорация стенки с образованием свища между полыми органами.
Свищи желчнокаменного происхождения разделяют на билиоди-гестивные (холецистогастральный, холецистодуоденальный и т.д.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальный, или синдром Миризи).
Клиническая картина внутренних жёлчных свищей часто маскируется признаками основного заболевания, и патология может быть
Желчнокаменная болезнь <>> 429
случайной находкой при холангиографии или во время операции. Одним из осложнений билиодигестивных свищей при ЖКБ бывает кишечная непроходимость, обусловленная крупным жёлчным камнем.
При УЗИ отмечают признаки аэрохолии (наличие газа в жёлчных протоках). Важную роль в диагностике билиодигестивных свищей играют прямая холангиография и эндоскопические методы исследования, в частности ретроградная холангиопанкреатикография.
ЖКБ, осложнённая формированием любого из внутренних жёлчных свищей, с одной стороны, требует планового оперативного лечения, с другой — значительно осложняет оперативное вмешательство, особенно при синдроме Миризи.
Задача оперативного лечения — разобщение свища и создание условий для адекватного оттока жёлчи. Следует подчеркнуть, что не диагностированный до операции синдром Миризи является одной из основных причин развития интраоперационных осложнений и переходов от малоинвазивных операций к стандартной лапаротомии.
Наружные жёлчные свищи
Наружные жёлчные свищи по механизму своего развития подразделяют на первичные и вторичные. К первичным относят свищи, образовавшиеся в результате непосредственного, прямого повреждения желчевыводящих путей; к вторичным — свищи, возникшие в результате расплавления стенки жёлчного протока гнойно-некротическим процессом.
Весьма важно подразделение наружных жёлчных свищей на полные и неполные. При полных свищах вся жёлчь выделяется наружу, не попадая в кишечник; при неполных свищах часть жёлчи выделяется наружу, а остальная часть поступает в кишечник.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 769 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|