АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические проявления. Клиническая картина карциномы желудка разнообразна и зависит главным образом от стадии заболевания, а также от анатомической формы опухоли

Клиническая картина карциномы желудка разнообразна и зависит главным образом от стадии заболевания, а также от анатомической формы опухоли, её локализации и наличия отдалённых метастазов.

В ранней стадии рак желудка протекает бессимптомно, и пациен­ты достаточно долгое время чувствуют себя здоровыми. Клиничес­кие проявления — снижение аппетита, похудание, боли в эпигаст-ральной области и диспептические расстройства — появляются лишь при прогрессировании заболевания. Желудочная диспепсия прояв­ляется такими симптомами, как ощущение тяжести и чувства пере­полнения после еды, тошнота, отрыжка и срыгивание.

Все эти симптомы не специфичны для рака желудка и схожи с при­знаками многих других гастродуоденальных заболеваний. Важно обратить внимание на то, что антацидные препараты, антагонисты Н₂-рецепторов и ингибиторы желудочного протонного насоса у час­ти пациентов уменьшают эти признаки карциномы, поэтому прежде чем начинать лечение желудочной диспепсии этими препаратами, не­обходимо исключить опухоль желудка.

Явные симптомы рака желудка обычно появляются в поздних ста­диях заболевания, когда развивается обширное поражение стенки же­лудка и прилежащих внутренних органов или возникают отдалённые метастазы.

При локализации карциномы в антральном отделе желудка харак­терно нарушение проходимости привратника. Вначале это проявля­ется чувством переполнения желудка, иногда отрыжкой, изредка рво­той съеденной только что пищей. С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в ре­зультате сужения выходного отдела желудка. Рвота принимает посто­янный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит некоторое облегчение таким больным. При этом они резко худеют, отмечаются симптомы обезвоживания, кожа становится сухой, теряет эластичность и после собирания в складку долго не расправляется.

Рак желудка О 501

Рак проксимального отдела желудка и кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — задержка пищи при переходе её из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой твёрдой пищи, в дальней­шем приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Помимо затрудне­ния глотания, появляется чувство давления и боли в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью и застоя в нём пи­щи. Характерны усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы. Больные быстро худеют и истощаются. Дисфагия — достаточно редкий симптом и на­блюдается лишь у 20% пациентов с проксимальным раком желудка.

Карцинома тела желудка в отличие от рака проксимального и вы­ходного отделов желудка долгое время протекает вообще без каких-либо местных симптомов. Её относят к так называемым «немым» фор­мам опухоли. На первое место при этой локализации рака выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемия, снижение аппетита, депрессия, т.е. весьма поздние симптомы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна же­лудка, клинические проявления которого возникают при распрост­ранении опухоли на диафрагму и плевру. При этом больных могут беспокоить боли типа стенокардитических, что может приводить к неправильной диагностике.

Наиболее частым осложнением прогрессирующей карциномы же­лудка является стеноз привратника (точнее выходного отдела), реже наблюдаются обтурация пищеводно-желудочного перехода, кровоте­чение из распадающейся опухоли и воспаление. Однократные или повторные желудочные кровотечения характерны для рака малой кри­визны желудка, т.е. той локализации, где проходят крупные ветви ле­вой желудочной артерии. Рвота цвета «кофейной гущи» и мелена — важные признаки подобных карцином. Крайне редко (1%) в результа­те распада опухоли наступает перфорация стенки желудка с развитием картины разлитого перитонита.

А.И. Савицкий в 1945 г. предложил искать в клинической картине прогрессирующего рака желудка не отдельные подозрительные симп­томы, а определённый симптомокомплекс, обусловленный не грубы­ми анатомическими изменениями поражённого органа, а, прежде все-о, нарушениями метаболизма, связанными с общим воздействием

502 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 20

опухоли на организм. Этот симптомокомплекс получил название «син­дром малых признаков» и заключается в следующем.

1. Изменение самочувствия пациента, выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2. Немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная его потеря, вплоть до появления отвращения к пище.

3. Явления желудочного дискомфорта — потеря физиологического удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения же­лудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезнен­ность в подложечной области, изредка тошнота и рвота.

4. Беспричинно прогрессирующее похудание, замечаемое больными или окружающими, сопровождающееся бледностью кожных покро­вов и другими признаками анемизации, необъяснимыми нежелу­дочными расстройствами.

5. Психическая депрессия — потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчуждённость.

Злокачественная опухоль значительно повышает тромбогенный потенциал системы гемостаза. Помимо тканевого тромбопластина, раковые клетки содержат раковый прокоагулянт А, который облада­ет способностью непосредственно активировать фактор X. Поэтому острый тромбофлебит подкожных вен (симптом Труссо) или острый тромбоз глубоких вен может быть одним из первых симптомов скры­то протекающего рака желудка.

Физикальное обследование у большинства пациентов с раком же­лудка на начальных стадиях заболевания не выявляет никаких отклоне­ний от нормы. Патологические клинические признаки обычно отража­ют поздние стадии заболевания. Кахексия, пальпаторное определение опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, асцит и надключичная аде-нопатия обычно возникают лишь при запущенных формах заболевания. Классическими клиническими признаками неизлечимого злока­чественного новообразования служат отдалённые метастазы, харак­терные для рака желудка.

• Метастаз Вирхова (вирховская железа) в надключичные лимфати­ческие узлы, расположенные между ножками левой грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Увеличенный размер, форма и специфи­чески плотная консистенция лимфатических узлов данной группы являются показанием к выполнению УЗИ шейно-надключпчиой зоны с последующей пункционной биопсией.

Рак желудка -О- 503

• Метастаз Шницлера (имплантационный метастаз в дугласово про­странство, прорастающий в параректальную клетчатку). Данное по­ражение выявляют при пальцевом ректальном исследовании. В слу­чае возникновения у клинициста подозрения на наличие метастаза Шницлера необходимо выполнение трансректального УЗИ с пос­ледующей пункционной морфологической верификацией.

• Метастазы Крукенберга (ретроградное лимфогенное либо имплан-тационное метастазирование в яичники). Данное поражение наи­более часто выявляют при влагалищном исследовнаии и УЗИ брюш­ной полости. В случае выявления увеличенных яичников, либо при прямом подозрении на их поражение пациенткам выполняют лапа­роскопическое исследование с визуальной и морфологической ха­рактеристикой процесса.

• Метастаз сестры Джозеф (метастаз опухоли в пупок) пальпаторно определяется в виде плотного малоболезненного образования, не вправимого в брюшную полость.

• Метастазы по париетальной брюшине могут приводить к выражен­ному асциту. Их наличие подтверждают при лапароскопии или УЗИ.

• Метастазы в печень могут проявляться желтухой, портальной гипер-тензией, асцитом и при пальпации давать картину увеличенной буг­ристой печени. Лучевые методы исследования уточняют диагноз.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 668 | Нарушение авторских прав