АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические проявления. Для язвенного колита характерны местные симптомы, главным из которых являются кишечные кровотечения и диарея

Прочитайте:
  1. I. Определение инфекционного процесса и формы его проявления.
  2. II Общие признаки проявления инфекционного заболевания
  3. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  4. II. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ.
  5. II. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
  6. V.1.1. Клинические сценарии профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку
  7. VI. Клинические исследования
  8. А) Клинические проявления интоксикации
  9. Агранулоцитоз, этиология, патогенез, виды, картина крови, клинические проявления. Панмиелофтиз, картина крови.
  10. Аллергические реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), виды, клинические проявления

Для язвенного колита характерны местные симптомы, главным из которых являются кишечные кровотечения и диарея. К ним при­соединяются боли в животе, тенезмы и иногда запоры, а также об­щие проявления токсемии — лихорадка, снижение массы тела, тош­нота, рвота, слабость и др. Интенсивность симптомов язвенного колита коррелирует с протяжённостью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

В клинической картине больных проктитом и проктосигмоиди-том очень часто манифестирует не диарея, а запор и ложные позывы к дефекации с выделением свежей крови, слизи и гноя, тенезмы. Если через воспалённые дистальные отделы толстой кишки транзит ки­шечного содержимого ускорен, то в проксимальных сегментах наблю­дается стаз. С этим патофизиологическим механизмом связывают запор при дистальном колите. Пациенты могут длительное время не замечать примеси крови в кале, общее состояние страдает мало, тру­доспособность сохраняется. Этот латентный период с момента воз­никновения язвенного колита до установления диагноза может быть очень длительным — иногда составляет несколько лет. При обостре­нии средней тяжести отмечаются учащённый стул (до 5—6 раз в сут­ки) с постоянной примесью крови, схваткообразные боли в животе, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость. У ряда боль­ных возникают внекишечные симптомы — артрит, узловатая эрите­ма, увеит и др. Для тяжёлого тотального поражения толстой кишки характерны профузная диарея с примесью значительного количества рови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками; схват-


Хронические воспалительные заболевания кишечника ♦ 537

кообразные боли в животе перед актом дефекации, анемия, симпто­мы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте язвенного колита могут разви­ваться осложнения, угрожающие жизни, — токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение. Особенно неблагоприятное течение язвенного колита наблюдают у больных с молниеносной формой язвенного колита. Среднетяжёлые атаки язвенного колита в большинстве случаев успешно поддаются консервативной терапии современными противовоспалительными средствами, в первую очередь глюкокортикоидами. Летальность при тяжёлой форме язвенного колита в течение первых 5 лет достигает 40%, половина этих случаев приходится на период первой атаки.

Классификация

Протяжённость поражения:

• дистальный колит (проктит или проктосигмоидит);

• левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого из гиба);

• тотальный колит (поражение всей ободочной кишки, иногда с тер минальным отделом подвздошной кишки).

Тяжесть течения заболевания:

• лёгкое;

• средней тяжести;

• тяжёлое.

Форма заболевания:

• острая (первая атака);

• молниеносная (как правило, с летальным исходом);

• хроническая рецидивирующая (с обострениями, чаще сезонного ха рактера);

• непрерывная (обострение более 6 мес при адекватном лечении),

Фаза болезни:

• обострение;

• ремиссия.

Осложнения:

• острая токсическая дилатация толстой кишки;

• перфорация толстой кишки;

• массивное кишечное кровотечение;

• рак толстой кишки.


538 <> Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22

Диагностика

Диагноз язвенного колита формулируют с учётом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространённости процесса, сте­пени тяжести заболевания и фазы болезни с указанием местных и си­стемных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное пораже­ние, хроническое рецидивирующее течение средней степени тяжести.

К моменту установления диагноза приблизительно у 20% пациен­тов выявляют тотальный колит, у 30—40% — левостороннее пораже­ние, у 40—50% — проктит или проктосигмоидит.

В настоящее время для оценки тяжести атаки язвенного колита обычно пользуются критериями, представленными в табл. 22-1.


 
 

Таблица 22-1. Критерии тяжести язвенного колита

 

Показатель Лёгкая форма Тяжёлая форма Молниеносная форма
Частота стула в сутки <4 >6 >10
Примесь крови в стуле Периодически Часто Постоянно
Температура, °С Нормальная >37,5 >37,5
Пульс Нормальный >90 >100
Уровень гемоглобина СОЭ, мм/ч Нормальный <30 <75% нормы >30 <60% нормы >30
Результаты рент­генологического исследования Специфичные изменения не выявляются Газ, отёчность стенки, «пальце­вые вдавления» Дилатация
Клинические симптомы Не выражены Болезненность при пальпации живота Вздутие живота и болезненность

Критерии обострения средней тяжести занимают промежуточное положение между показателями, характеризующими тяжёлые и лёг­кие формы язвенного колита.

Осложнения

Осложнения язвенного колита можно условно разделить на два ви да — местные и системные.


Хронические воспалительные заболевания кишечника ♦ 539

Местные осложнения Местные осложнения включают острую токсическую дилатацию толстой кишки (или токсический метаколон), перфорацию толстой кишки, массивные кишечные кровотечения, рак толстой кишки.

Острая токсическая дилатация толстой кишки — одно из самых опасных осложнений язвенного колита. Она развивается вследствие тяжёлого язвенно-некротического процесса в стенке кишки и свя­занного с ним токсикоза. Характеризуется расширением сегмента или всей поражённой кишки во время тяжёлой атаки язвенного колита. Больные с токсической дилатацией толстой кишки на начальных ста­диях нуждаются в интенсивной консервативной терапии. При её не­эффективности выполняют оперативное вмешательство.

Перфорация толстой кишки — наиболее частая причина смерти при молниеносной форме язвенного колита, особенно при развитии ост­рой токсической дилатации. Вследствие обширного язвенно-некроти­ческого процесса стенка толстой кишки истончается, теряет свои ба­рьерные функции и становится проницаемой для разнообразных токсических продуктов, находящихся в просвете кишки. Помимо рас­тяжения кишечной стенки, решающую роль в возникновении перфора­ции играют нарушения микроциркуляции и размножение бактериаль­ной флоры, особенно кишечной палочки с патогенными свойствами.

Массивные кишечные кровотечения встречаются сравнительно ред­ко. У большинства больных адекватная противовоспалительная и гемоста-тическая терапия позволяет избежать операции. Хирургическое вмеша­тельство показано лишь при продолжающемся массивном кровотечении.

Риск развития рака толстой кишки резко возрастает при длитель­ности заболевания свыше 10 лет, а также в тех случаях, когда язвен­ный колит начался в возрасте моложе 18 лет, особенно до 10 лет.

Системные осложнения

Системные осложнения язвенного колита иначе называют внеки-шечными проявлениями. У больных могут встречаться поражения пе­чени, слизистой оболочки полости рта, кожи, суставов. Точный ге-нез внекишечных проявлений до конца не изучен. В их формировании участвуют чужеродные, в том числе токсические агенты, поступаю­щие в организм из просвета кишки, и иммунные механизмы.

Узловатая эритема встречается не только как реакция на приём сульфасалазина, но наблюдается у 2—4% пациентов с язвенным ко­литом и вне связи с приёмом препарата.


540 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22

Гангренозная пиодермия — достаточно редкое осложнение возни кает у 1-2% пациентов.

Эписклерит встречается у 5—8% больных с обострением неспеце-фического язвенного колита, острая артропатия — у 10—15%. Артро-патия проявляется асимметричным поражением крупных суставов. Анкилозирующий спондилит выявляется у 1—2% пациентов.

Поражения печени наблюдают у 30% больных язвенным колитом и болезнью Крона, они проявляются у большинства либо транзитор-ным повышением активности трансаминаз в крови, либо гепатоме-галией. Самым характерным серьёзным гепатобилиарным заболева­нием при язвенном колите является первичный склерозируюший холангит, представляющий собой хроническое стенозирующее вос­паление внутри- и внепечёночных жёлчных протоков. Он встречает­ся приблизительно у 3% больных язвенным колитом.


иагностика

Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных эндоскопического и рентге нологического методов исследования.

Эндоскопическая картина

По эндоскопической картине выделяют четыре степени активно сти воспаления.

 

• I степень (минимальная) характеризуется отёком слизистой оболоч­ки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, лёгкой контакт­ной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.

• И степень (умеренная) — наряду с отёком, гиперемией, зернистос­тью, контактной кровоточивостью отмечают наличие эрозий, слив­ных геморрагии, фибринозного налёта на стенках кишки.

III степень (выраженная) характеризуется появлением множествен­ных сливающихся эрозий и язв на фоне вышеописанных измене­ний в слизистой оболочке. В просвете кишки — гной и кровь.

• IV степень (резко выраженная) — кроме перечисленных, измене­ний находят формирование псевдополипов и кровоточащих грану­ляций.

В стадии ремиссии слизистая оболочка утолщена, сосудистый ри­сунок восстановлен, но не полностью, и несколько перестроен. Могут сохраняться зернистость слизистой оболочки, утолщённые складки,


Хронические воспалительные заболевания кишечника <>■ 541

Ирригография

При ирригографии для активной стадии процесса характерны сле­дующие рентгенологические признаки: отсутствие гаустр, сглажен­ность контуров, изъязвления, отёк, зубчатость, двойной контур, псев-дополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи. При длительно текущем язвен­ном колите из-за отёка может развиться утолщение слизистой и под-слизистой оболочек. После опорожнения толстой кишки от сульфа­та бария выявляют отсутствие гаустр, преимущественно продольные и грубые поперечные складки, язвы и воспалительные полипы.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение не только в диагностике самого заболевания, но и его осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. С этой це­лью выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина язвенного колита требует проведения диф­ференциальной диагностики с большим числом заболеваний толстой кишки инфекционной и неинфекционной этиологии. Первая атака болезни может протекать под маской острой дизентерии. Правиль­ной диагностике помогают данные ректороманоскопии и бактерио­логического исследования.

Сальмонеллёз нередко симулирует картину язвенного колита, так как протекает с диареей и лихорадкой, но в отличие от него кровавая диарея появляется только на 2-й неделе болезни. Из других форм ко­лита инфекционного генеза, требующих дифференциации от язвен­ного колита, следует отметить гонорейный проктит, псевдомембра-нозный энтероколит, вирусные заболевания. Наиболее сложна дифференциальная диагностика между язвенным колитом, болезнью Крона и ишемическим колитом. Ниже приводятся основные отли­чительные признаки этих заболеваний (табл. 22-2).

Лечение

Лечебная тактика при неспецифическом язвенном колите опре­деляется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяжённостью, тяжестью атаки, наличием местных и/или сис­темных осложнений. Консервативная терапия язвенного колита на­правлена на быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива


542 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22

 

Болезнь Крона Постепенное Меньше 5% Нехарактерны Характерно Редки Хроническое Характерна Терминальный илеит, правая половина толстой кишки, тотальный колит Нехарактерны Саркоидные гранулёмы
Язвенный колит Часто постепенное Меньше 10% Регулярные Нехарактерно Редки Хроническое, реже острое Нехарактерна Прямая кишка, в ряде случаев поражение более проксимальных сегментов толстой кишки Очень редки Крипт-абсцессы
Ишемическая болезнь толстой кишки Острое 80% Единичные Характерно Характерны Быстро меняющееся Характерна Левый изгиб, нисходящая кишка, сигмовидная кишка, поперечная ободочная кишка Характерны Макрофаги, содержащие гемосидерин
—--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ■—— Признаки Начало Возраст 50 лет и старше Кровотечения из прямой кишки Формирование стриктур Сопутствующие заболевания сердечно­сосудистой системы Течение заболевания Сегментарность поражения Характерная локализация «Пальцевые вдавливания» на рентгенограммах Гистологические проявления

Хронические воспалительные заболевания кишечника О- 543


заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы яз­венного колита — проктит или проктосигмоидит — характеризуются более лёгким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Больных с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечат в стационаре, так как течение заболевания у них отличается вы­раженностью клинической симптоматики и большими органически­ми изменениями.

 

Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Из рациона исключают сырые овощи и фрукты, поскольку они способ­ствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечают лактазную не­достаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.

Лекарственная терапия

Базисная терапия язвенного колита включает противовоспали тельные препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (суль-фасалазин, месалазин); глюкокортикоиды и иммунодепрессанты.

Для того чтобы сохранить противовоспалительную активность, при­сущую сульфасалазину, и в то же время избежать побочных эффектов, связанных с сульфапиридиновым компонентом, в последние годы раз­работаны препараты, содержащие «чистую» 5-аминосалициловую кис­лоту. В качестве примера нового поколения аминосалицилатов можно привести препарат месалазин. Препарат выпускается в трёх лекарствен­ных формах — таблетках, суппозиториях и микроклизмах. В таблетках месалазин защищен от контакта с желудочным содержимым с помо­щью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН выше 6,5. Именно такие лшчения рН, как правило, регистрируются в просвете подвздошной кишки. В под­вздошной и толстой кишках после растворения оболочки создаётся высокая концентрация активного противовоспалительного компонен­та (месалазина). Выбор конкретной лекарственной формы месалазина определяется протяжённостью зоны воспаления в толстой кишке. При проктите целесообразно применение суппозиториев, при левосторон­нем поражении — микроклизм, а при тотальном колите — таблеток.

Суточная доза аминосалицилатов определяется тяжестью атаки язвенного колита и характером клинического ответа на приём пре-


544 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II -О- Глава 22

парата. Для купирования острой и среднетяжелой атак заболевания обычно назначают 3—4 г сульфасалазина или 1,5—2 г месалазина в сут­ки, разделённых на 3—4 приёма. При отсутствии хорошего клиничес­кого ответа суточная доза месалазина может быть удвоена, однако уве­личить суточную дозу сульфасалазина свыше 4 г обычно не удаётся из-за развития выраженных побочных эффектов.

Помимо лечебного воздействия, сульфасалазин блокирует конъ­югацию фолиевой кислоты в щёточной кайме тощей кишки, тормо­зит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени. Поэтому в лечебный комплекс больных, получающих этот препарат, необходимо включать фолие-вую кислоту в дозе 0,002 г 3 раза в сутки.

Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3-6 нед. После этого проводят противорецидивное лечение сульфаса-лазином (2 г в сутки) или месалазином (1,5 г в сутки). При использо­вании аминосалицилатов удаётся добиться ремиссии в 75-80% слу­чаев язвенного колита.

Наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении язвенного колита остаются стероидные гормоны, которые при тяжёлых формах заболевания превосходят по активности ами-носалицилаты. Глюкокортикоиды накапливаются в воспалительной ткани и блокируют освобождение арахидоновой кислоты, предотв­ращая образование простагландинов и лейкотриенов, обусловлива­ющих воспалительный процесс. Блокируя хемотаксис, стероидные гормоны опосредованно проявляют иммуномодулирующее действие. Влияние на тканевой фибринолиз приводит к уменьшению кровото­чивости. Показанием для проведения стероидной терапии являются острые тяжёлые и среднетяжёлые формы заболевания, а также нали­чие внекишечных осложнений.

При хорошей переносимости гормональных препаратов назна­ченную дозу (гидрокортизон 250—500 мг/сут, преднизолон 1,0-1,5 мг/кг/сут) рекомендуют принимать до получения стойкого поло­жительного результата — в течение 6—8 нед. После этого проводят снижение по так называемой «быстрой ступенчатой» схеме: на 10 мг каждые 3-5 дней. Начиная с 30—40 мг, рекомендуют однократный приём преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьёзных осложнений. С этого момента в лечебную схему включают месалазин или сульфасалазин, который следует принимать до пол­ной отмены гормонов. Начиная с 30 мг, отмену преднизолона прово­дя! более медленно — по 5 мг в неделю в течение 2—2,5 мес. Таким


Хронические воспалительные заболевания кишечника О- 545

образом, полный курс гормональной терапии продолжается от 8 до 16 нед в зависимости от формы заболевания.

Проведение гормональной терапии сопряжено с развитием побоч­ных эффектов: задержка в тканях жидкости, хлоридов и натрия (воз­можны отёки), артериальная гипертензия, гипокалиемия, потеря каль­ция, остеопороз, различные вегетативные расстройства, нарушение углеводного обмена, надпочечниковая недостаточность, язвы желуд­ка, желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях рекомендуют назначение адекватной симтоматической терапии: гипотензивных препаратов, диуретических средств, препаратов кальция, антацидных средств. При нарушении углеводного обмена необходима диета с ог­раничением углеводов, по показаниям назначают дробное введение инсулина или пероральные противодиабетические лекарства. Для профилактики развития тромбозов у больных с тяжёлыми формами язвенного колита, получающих гормональное лечение, следует про­водить постоянный контроль свёртывающей системы крови и одно­временно назначать дезагреганты: дипиридамол и др.

Для лечения крайне тяжёлых форм заболевания, торпидных к те­рапии глюкокортикоидами, в последнее время с успехом применя­ют иммунодепрессант циклоспорин, который вводят внутривенно (суточная доза 4 мг/кг). Широкое использование препарата ограни­чивают его крайне высокая стоимость и значительное число побоч­ных эффектов.

При хроническом непрерывном течении язвенного колита и в случаях гормональной зависимости целесообразно применение аза-тиоприна (1,5—2,5 мг/кг/сут). Применение азатиоприна или мер-каптопурина в этих клинических ситуациях позволяет добиться по­ложительного эффекта (наступление ремиссии, уменьшение дозы или полная отмена глюкокортикоидов) почти у 60% пациентов.

Учитывая выраженные обменные нарушения и катаболическое действие стероидных гормонов, целесообразно парентеральное введе­ние белковых препаратов: сывороточного альбумина, протеина плазмы, незаменимых аминокислот. Для улучшения процессов микроцирку­ляции и транскапиллярного обмена показано введение реополиглю-кина, гемодеза. При анемии (гемоглобин 90 г/л и ниже), являющейся признаком тяжёлой атаки язвенного колита, рекомендуют проведе­ние гемотрансфузии по 250 мл с интервалом в 3—4 дня. При сниже­нии уровня железа в сыворотке крови необходимо включение в ле­чебный комплекс препаратов железа. Целесообразно рекомендовать использование иммуномодуляторов в сочетании с базисным проти-


вовоспалительным лечением. Назначают витамины группы В, С, А, D, К, которые также способствуют восстановлению эубиоза в кишеч­нике. В лечебный комплекс включают психотропные средства в обыч­ных дозировках, ориентируясь на индивидуальную переносимость.

Стационарное лечение заканчивают при достижении клинико-эндоскопической ремиссии, после чего больной подлежит диспан­серному наблюдению в поликлинике у гастроэнтеролога или коло-проктолога.

Противорецидивное лечение

Вопрос о характере и длительности такого лечения пока остаётся нерешённым. Согласно одной из точек зрения, противорецидивную терапию следует проводить пожизненно, однако, учитывая высокую стоимость препаратов и риск возникновения побочных эффектов при их длительном применении, целесообразно придерживаться следу­ющей тактики. После купирования атаки язвенного колита рекомен­дуют поддерживающую дозу аминосалицилатов (2 г сульфасалазина или 1,5 г месалазина в сутки) на срок 6 мес. Если за этот период вре­мени не было отмечено клинических признаков обострения заболе­вания, а при контрольном эндоскопическом исследовании через пол­года констатируется ремиссия, противорецидивное лечение можно отменить. Если же во время курса противорецидивной терапии со­стояние больного было нестабильным, что требовало увеличения дозы аминосалицилатов для устранения симптомов обострения, а при кон­трольной эндоскопии выявляются признаки активного воспаления, противорецидивное лечение необходимо продлить ещё на полгода. Больные с хроническим непрерывным течением заболевания нужда­ются в длительном непрерывном лечении, как правило, высокими дозами аминосалицилатов, однако эта терапия не является в полном смысле этого слова «противорецидивной». Это скорее сдерживающее противовоспалительное лечение. У этой категории больных также широко используют цитостатики (азатиоприн или меркаптопурин) и интермиттирующие схемы приёма глюкокортикоидов.

Хирургическое лечение язвенного колита

Оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы лишь 10% пациентов. Хирургический метод может быть радикальным В лечении язвенного колита, однако калечащий характер удаления ТОЛСТОЙ кишки, а также успехи консервативной терапии заставляют


Хронические воспалительные заболевания кишечника ♦ 547

прибегать к операции по строгим показаниям, разделённым на три основные группы: неэффективность консервативной терапии, ослож­нения язвенного колита, рак на фоне язвенного колита.

Неэффективность консервативной терапии

У части больных прогрессирование воспалительных изменений не удаётся предотвратить медикаментозными средствами, в том числе гормональными (гормонорезистентная форма). Временным критерием ожидания эффекта консервативной терапии являются 2—3 нед после на­чала адекватной гормональной терапии. Выраженная интоксикация и кровопотеря приводят к истощению больного, глубоким метаболичес­ким нарушениям, анемии, несут опасность развития септических ослож­нений. В этом случае принимают решение о необходимости операции.

Гормональная зависимость, т.е. стабилизация состояния больно­го только на высоких дозах стероидов и возникновение рецидива за­болевания при снижении их, влечёт развитие тяжёлых побочных про­явлений. Это обстоятельство также диктует необходимость операции, которая позволяет отменить глюкокортикоиды.

Осложнения язвенного колита

Кровотечение. Потеря крови через прямую кишку при язвенном колите обычно не бывает угрожающей. Однако в некоторых случаях кровопотеря принимает жизнеопасный характер и вынуждает при­нимать решение об операции, не дожидаясь эффекта от проводимой консервативной терапии. В этом случае важно объективно оценить количество крови, выделяемой больным с фекалиями, так как визу­альная оценка не только самого пациента, но и врача обычно бывает неадекватна. Наиболее точным методом определения кровопотери является радиоизотопное исследование, которое с помощью метки эритроцитов больного изотопами хрома или технеция позволяет ежед­невно оценивать количество эритроцитов в каловых массах. При кро-вопотере 100 мл в сутки и более показана срочная операция.

Токсическая дилатация толстой кишки возникает в результате пре­кращения перистальтических сокращений кишечной стенки, что при­водит к накоплению в просвете кишечного содержимого и расшире­нию ободочной кишки до критического диаметра (11 — 15 см). Грозным симптомом развития дилатации является внезапное урежение стула на фоне диареи, вздутие живота, а также болевой синдром и нараста­ние интоксикации. Простым, но информативным диагностическим


приёмом является динамическая обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой отмечают увеличение пневматоза обо­дочной кишки, расширение её до II (9-11 см) и III (11 —15 см) степеней. При обнаружении I степени дилатации (6—9 см) проводят попытку эндоскопической декомпрессии (эвакуация содержимого кишки через колоноскоп). Сохранение 1 степени дилатации, а также её нарастание являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Перфорация толстой кишки обычно происходит на фоне нараста­ющей токсической дилатации при отказе от своевременной опера­ции или на фоне некротических изменений стенки кишки при тяжё­лом трансмуральном поражении. Важно иметь в виду, что при интенсивной гормональной терапии, введении антибиотиков, спаз­молитиков и анальгетиков у пациентов отсутствует классическая кар­тина «острого живота», поэтому своевременный диагноз поставить бывает очень сложно. Вновь помогает рентгенологическое обследо­вание, при котором отмечают появление свободного газа в брюшной полости. Успех операции напрямую зависит от своевременности ус­тановления диагноза и длительности перитонита.

Рак на фоне язвенного колита

В популяции больных с язвенным колитом рак толстой кишки встречается достоверно чаще, особенно при длительности заболева­ния язвенным колитом более 10 лет. Неблагоприятными особеннос­тями подобного поражения являются злокачественные малодиффе-ренцированные формы, множественное и быстрое метастазирование, обширность поражения толстой кишки опухолью. При язвенном ко­лите встречается так называемая «тотальная» форма рака толстой кишки, когда внутристеночный рост опухоли при гистологическом исследовании находят во всех отделах, в то время как визуально кишка может оставаться неизменённой. Основной метод вторичной профи­лактики рака при язвенном колите — ежегодная диспансеризация больных с множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки, даже при отсутствии визуальных изменений.

 

вы бор хирургического вмешательства Операцией выбора при хирургическом лечении язвенного колита вляется субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы (рис. 22-1). В этом случае проводят интенсив-лечение сохранённого сегмента толстой кишки в послеоперацион-


Хронические воспалительные заболевания кишечника О 549


 
 

Рис. 22-1. Субтотальная ре­зекция ободочной кишки (удаляемая часть кишки за­штрихована) с формирова­нием илио- и сигмостомы при язвенном колите.

ном периоде — гормоны в микроклизмах и свечах, месалазин местно, метронида-зол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами. Вариантом резек­ции может быть колэктомия по типу опе­рации Гартмана, если, например, перфо­рация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки или сигмовидная кишка явилась источником кровотечения. В отдалённом послеоперационном пе­риоде в сроки от 6 мес до 2—3 лет решают вопрос о втором этапе оперативного лече­ния. При отсутствии рецидивов язвенного колита в отключённой прямой кишке вы­полняют формирование илеоректального анастомоза. При развитии стриктуры пря­мой кишки появляется необходимость в её удалении — брюшно-анальной резекции сохранённых отделов сигмовидной и пря­мой кишок. Реконструктивный этап в этом случае может заключаться либо в формировании резервуара из тонкой кишки либо в наложении илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой. Превентив­ную илеостому закрывают после заживления анастомоза через 1-6 мес. Одномоментную колэктомию с брюшно-анальной резекцией пря­мой кишки применяют при массивном кишечном кровотечении, ког­да источником кровопотери является прямая кишка.

Среднетяжёлое течение язвенного колита на фоне удовлетвори­тельного состояния больного также может быть поводом для опера­ции, если заболевание принимает гормонозависимую форму. В этом случае возможно выполнение одномоментной операции с реконст­руктивным этапом: колэктомия с формированием илеоректального анастомоза либо колэктомия и брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием илеорезервуара и наложением илеоаналь­ного анастомоза с превентивной илеостомой.

 

При развитии рака ободочной кишки на фоне язвенного колита также применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-аналь­ной резекцией прямой кишки, а при локализации опухоли в прямой кишке — колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при раке обычно заверша ют формированием постоянной одноствольной илеостомы.


 

550 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II -О Глава 22 Послеоперационные осложнения

Тяжёлое исходное состояние большинства больных перед опера­цией сказывается на течении послеоперационного периода, развитии послеоперационных осложнений (8-10%) и летальности (1,5-2%). Осложнения (эвентрация, несостоятельность швов илеостомы) час­то связаны с плохой регенерацией тканей у ослабленных пациентов, наблюдаются также серозный перитонит, экссудативный плеврит как проявления полисерозита, абсцессы брюшной полости, дисфункция илеостомы, пневмония. Особенно важна активная тактика хирурга при осложнениях на фоне отсутствия резистентности у больного.

Прогноз после хирургического лечения

При своевременном выполнении операции, динамическом наблю­дении прогноз благоприятен. Необходимы ежегодный контроль в слу­чае сохранения прямой кишки, биопсия и мониторинг малигниза-ции. Большинство пациентов длительно нетрудоспособны (нуждаются в инвалидности).

■ ■ ■


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 789 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.013 сек.)