Для язвенного колита характерны местные симптомы, главным из которых являются кишечные кровотечения и диарея. К ним присоединяются боли в животе, тенезмы и иногда запоры, а также общие проявления токсемии — лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др. Интенсивность симптомов язвенного колита коррелирует с протяжённостью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.
В клинической картине больных проктитом и проктосигмоиди-том очень часто манифестирует не диарея, а запор и ложные позывы к дефекации с выделением свежей крови, слизи и гноя, тенезмы. Если через воспалённые дистальные отделы толстой кишки транзит кишечного содержимого ускорен, то в проксимальных сегментах наблюдается стаз. С этим патофизиологическим механизмом связывают запор при дистальном колите. Пациенты могут длительное время не замечать примеси крови в кале, общее состояние страдает мало, трудоспособность сохраняется. Этот латентный период с момента возникновения язвенного колита до установления диагноза может быть очень длительным — иногда составляет несколько лет. При обострении средней тяжести отмечаются учащённый стул (до 5—6 раз в сутки) с постоянной примесью крови, схваткообразные боли в животе, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость. У ряда больных возникают внекишечные симптомы — артрит, узловатая эритема, увеит и др. Для тяжёлого тотального поражения толстой кишки характерны профузная диарея с примесью значительного количества рови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками; схват-
кообразные боли в животе перед актом дефекации, анемия, симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающие жизни, — токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение. Особенно неблагоприятное течение язвенного колита наблюдают у больных с молниеносной формой язвенного колита. Среднетяжёлые атаки язвенного колита в большинстве случаев успешно поддаются консервативной терапии современными противовоспалительными средствами, в первую очередь глюкокортикоидами. Летальность при тяжёлой форме язвенного колита в течение первых 5 лет достигает 40%, половина этих случаев приходится на период первой атаки.
Классификация
Протяжённость поражения:
• дистальный колит (проктит или проктосигмоидит);
• левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого из гиба);
• тотальный колит (поражение всей ободочной кишки, иногда с тер минальным отделом подвздошной кишки).
Тяжесть течения заболевания:
• лёгкое;
• средней тяжести;
• тяжёлое.
Форма заболевания:
• острая (первая атака);
• молниеносная (как правило, с летальным исходом);
• хроническая рецидивирующая (с обострениями, чаще сезонного ха рактера);
• непрерывная (обострение более 6 мес при адекватном лечении),
Фаза болезни:
• обострение;
• ремиссия.
Осложнения:
• острая токсическая дилатация толстой кишки;
• перфорация толстой кишки;
• массивное кишечное кровотечение;
• рак толстой кишки.
538 <> Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22
Диагностика
Диагноз язвенного колита формулируют с учётом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространённости процесса, степени тяжести заболевания и фазы болезни с указанием местных и системных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение средней степени тяжести.
К моменту установления диагноза приблизительно у 20% пациентов выявляют тотальный колит, у 30—40% — левостороннее поражение, у 40—50% — проктит или проктосигмоидит.
В настоящее время для оценки тяжести атаки язвенного колита обычно пользуются критериями, представленными в табл. 22-1.
Таблица 22-1. Критерии тяжести язвенного колита
Показатель
Лёгкая форма
Тяжёлая форма
Молниеносная форма
Частота стула в сутки
<4
>6
>10
Примесь крови в стуле
Периодически
Часто
Постоянно
Температура, °С
Нормальная
>37,5
>37,5
Пульс
Нормальный
>90
>100
Уровень гемоглобина СОЭ, мм/ч
Нормальный
<30
<75% нормы >30
<60% нормы >30
Результаты рентгенологического исследования
Специфичные изменения не выявляются
Газ, отёчность стенки, «пальцевые вдавления»
Дилатация
Клинические симптомы
Не выражены
Болезненность при пальпации живота
Вздутие живота и болезненность
Критерии обострения средней тяжести занимают промежуточное положение между показателями, характеризующими тяжёлые и лёгкие формы язвенного колита.
Осложнения
Осложнения язвенного колита можно условно разделить на два ви да — местные и системные.
Местные осложнения Местные осложнения включают острую токсическую дилатацию толстой кишки (или токсический метаколон), перфорацию толстой кишки, массивные кишечные кровотечения, рак толстой кишки.
Острая токсическая дилатация толстой кишки — одно из самых опасных осложнений язвенного колита. Она развивается вследствие тяжёлого язвенно-некротического процесса в стенке кишки и связанного с ним токсикоза. Характеризуется расширением сегмента или всей поражённой кишки во время тяжёлой атаки язвенного колита. Больные с токсической дилатацией толстой кишки на начальных стадиях нуждаются в интенсивной консервативной терапии. При её неэффективности выполняют оперативное вмешательство.
Перфорация толстой кишки — наиболее частая причина смерти при молниеносной форме язвенного колита, особенно при развитии острой токсической дилатации. Вследствие обширного язвенно-некротического процесса стенка толстой кишки истончается, теряет свои барьерные функции и становится проницаемой для разнообразных токсических продуктов, находящихся в просвете кишки. Помимо растяжения кишечной стенки, решающую роль в возникновении перфорации играют нарушения микроциркуляции и размножение бактериальной флоры, особенно кишечной палочки с патогенными свойствами.
Массивные кишечные кровотечения встречаются сравнительно редко. У большинства больных адекватная противовоспалительная и гемоста-тическая терапия позволяет избежать операции. Хирургическое вмешательство показано лишь при продолжающемся массивном кровотечении.
Риск развития рака толстой кишки резко возрастает при длительности заболевания свыше 10 лет, а также в тех случаях, когда язвенный колит начался в возрасте моложе 18 лет, особенно до 10 лет.
Системные осложнения
Системные осложнения язвенного колита иначе называют внеки-шечными проявлениями. У больных могут встречаться поражения печени, слизистой оболочки полости рта, кожи, суставов. Точный ге-нез внекишечных проявлений до конца не изучен. В их формировании участвуют чужеродные, в том числе токсические агенты, поступающие в организм из просвета кишки, и иммунные механизмы.
Узловатая эритема встречается не только как реакция на приём сульфасалазина, но наблюдается у 2—4% пациентов с язвенным колитом и вне связи с приёмом препарата.
540 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22
Гангренозная пиодермия — достаточно редкое осложнение возни кает у 1-2% пациентов.
Эписклерит встречается у 5—8% больных с обострением неспеце-фического язвенного колита, острая артропатия — у 10—15%. Артро-патия проявляется асимметричным поражением крупных суставов. Анкилозирующий спондилит выявляется у 1—2% пациентов.
Поражения печени наблюдают у 30% больных язвенным колитом и болезнью Крона, они проявляются у большинства либо транзитор-ным повышением активности трансаминаз в крови, либо гепатоме-галией. Самым характерным серьёзным гепатобилиарным заболеванием при язвенном колите является первичный склерозируюший холангит, представляющий собой хроническое стенозирующее воспаление внутри- и внепечёночных жёлчных протоков. Он встречается приблизительно у 3% больных язвенным колитом.
•
иагностика
Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных эндоскопического и рентге нологического методов исследования.
Эндоскопическая картина
По эндоскопической картине выделяют четыре степени активно сти воспаления.
• I степень (минимальная) характеризуется отёком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, лёгкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.
• И степень (умеренная) — наряду с отёком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью отмечают наличие эрозий, сливных геморрагии, фибринозного налёта на стенках кишки.
• III степень (выраженная) характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв на фоне вышеописанных изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки — гной и кровь.
• IV степень (резко выраженная) — кроме перечисленных, изменений находят формирование псевдополипов и кровоточащих грануляций.
В стадии ремиссии слизистая оболочка утолщена, сосудистый рисунок восстановлен, но не полностью, и несколько перестроен. Могут сохраняться зернистость слизистой оболочки, утолщённые складки,
При ирригографии для активной стадии процесса характерны следующие рентгенологические признаки: отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отёк, зубчатость, двойной контур, псев-дополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи. При длительно текущем язвенном колите из-за отёка может развиться утолщение слизистой и под-слизистой оболочек. После опорожнения толстой кишки от сульфата бария выявляют отсутствие гаустр, преимущественно продольные и грубые поперечные складки, язвы и воспалительные полипы.
Рентгенологическое исследование имеет большое значение не только в диагностике самого заболевания, но и его осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. С этой целью выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина язвенного колита требует проведения дифференциальной диагностики с большим числом заболеваний толстой кишки инфекционной и неинфекционной этиологии. Первая атака болезни может протекать под маской острой дизентерии. Правильной диагностике помогают данные ректороманоскопии и бактериологического исследования.
Сальмонеллёз нередко симулирует картину язвенного колита, так как протекает с диареей и лихорадкой, но в отличие от него кровавая диарея появляется только на 2-й неделе болезни. Из других форм колита инфекционного генеза, требующих дифференциации от язвенного колита, следует отметить гонорейный проктит, псевдомембра-нозный энтероколит, вирусные заболевания. Наиболее сложна дифференциальная диагностика между язвенным колитом, болезнью Крона и ишемическим колитом. Ниже приводятся основные отличительные признаки этих заболеваний (табл. 22-2).
Лечение
Лечебная тактика при неспецифическом язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяжённостью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений. Консервативная терапия язвенного колита направлена на быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива
542 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 22
Болезнь Крона
Постепенное
Меньше 5%
Нехарактерны
Характерно
Редки
Хроническое
Характерна
Терминальный илеит, правая половина толстой кишки, тотальный колит
Нехарактерны
Саркоидные гранулёмы
Язвенный колит
Часто постепенное
Меньше 10%
Регулярные
Нехарактерно
Редки
Хроническое, реже острое
Нехарактерна
Прямая кишка, в ряде случаев поражение более проксимальных сегментов толстой кишки
Очень редки
Крипт-абсцессы
Ишемическая болезнь толстой кишки
Острое
80%
Единичные
Характерно
Характерны
Быстро меняющееся
Характерна
Левый изгиб, нисходящая кишка, сигмовидная кишка, поперечная ободочная кишка
заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита — проктит или проктосигмоидит — характеризуются более лёгким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Больных с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечат в стационаре, так как течение заболевания у них отличается выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.
Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Из рациона исключают сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечают лактазную недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.
Лекарственная терапия
Базисная терапия язвенного колита включает противовоспали тельные препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (суль-фасалазин, месалазин); глюкокортикоиды и иммунодепрессанты.
Для того чтобы сохранить противовоспалительную активность, присущую сульфасалазину, и в то же время избежать побочных эффектов, связанных с сульфапиридиновым компонентом, в последние годы разработаны препараты, содержащие «чистую» 5-аминосалициловую кислоту. В качестве примера нового поколения аминосалицилатов можно привести препарат месалазин. Препарат выпускается в трёх лекарственных формах — таблетках, суппозиториях и микроклизмах. В таблетках месалазин защищен от контакта с желудочным содержимым с помощью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН выше 6,5. Именно такие лшчения рН, как правило, регистрируются в просвете подвздошной кишки. В подвздошной и толстой кишках после растворения оболочки создаётся высокая концентрация активного противовоспалительного компонента (месалазина). Выбор конкретной лекарственной формы месалазина определяется протяжённостью зоны воспаления в толстой кишке. При проктите целесообразно применение суппозиториев, при левостороннем поражении — микроклизм, а при тотальном колите — таблеток.
Суточная доза аминосалицилатов определяется тяжестью атаки язвенного колита и характером клинического ответа на приём пре-
544 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II -О- Глава 22
парата. Для купирования острой и среднетяжелой атак заболевания обычно назначают 3—4 г сульфасалазина или 1,5—2 г месалазина в сутки, разделённых на 3—4 приёма. При отсутствии хорошего клинического ответа суточная доза месалазина может быть удвоена, однако увеличить суточную дозу сульфасалазина свыше 4 г обычно не удаётся из-за развития выраженных побочных эффектов.
Помимо лечебного воздействия, сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щёточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени. Поэтому в лечебный комплекс больных, получающих этот препарат, необходимо включать фолие-вую кислоту в дозе 0,002 г 3 раза в сутки.
Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3-6 нед. После этого проводят противорецидивное лечение сульфаса-лазином (2 г в сутки) или месалазином (1,5 г в сутки). При использовании аминосалицилатов удаётся добиться ремиссии в 75-80% случаев язвенного колита.
Наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении язвенного колита остаются стероидные гормоны, которые при тяжёлых формах заболевания превосходят по активности ами-носалицилаты. Глюкокортикоиды накапливаются в воспалительной ткани и блокируют освобождение арахидоновой кислоты, предотвращая образование простагландинов и лейкотриенов, обусловливающих воспалительный процесс. Блокируя хемотаксис, стероидные гормоны опосредованно проявляют иммуномодулирующее действие. Влияние на тканевой фибринолиз приводит к уменьшению кровоточивости. Показанием для проведения стероидной терапии являются острые тяжёлые и среднетяжёлые формы заболевания, а также наличие внекишечных осложнений.
При хорошей переносимости гормональных препаратов назначенную дозу (гидрокортизон 250—500 мг/сут, преднизолон 1,0-1,5 мг/кг/сут) рекомендуют принимать до получения стойкого положительного результата — в течение 6—8 нед. После этого проводят снижение по так называемой «быстрой ступенчатой» схеме: на 10 мг каждые 3-5 дней. Начиная с 30—40 мг, рекомендуют однократный приём преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьёзных осложнений. С этого момента в лечебную схему включают месалазин или сульфасалазин, который следует принимать до полной отмены гормонов. Начиная с 30 мг, отмену преднизолона проводя! более медленно — по 5 мг в неделю в течение 2—2,5 мес. Таким
образом, полный курс гормональной терапии продолжается от 8 до 16 нед в зависимости от формы заболевания.
Проведение гормональной терапии сопряжено с развитием побочных эффектов: задержка в тканях жидкости, хлоридов и натрия (возможны отёки), артериальная гипертензия, гипокалиемия, потеря кальция, остеопороз, различные вегетативные расстройства, нарушение углеводного обмена, надпочечниковая недостаточность, язвы желудка, желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях рекомендуют назначение адекватной симтоматической терапии: гипотензивных препаратов, диуретических средств, препаратов кальция, антацидных средств. При нарушении углеводного обмена необходима диета с ограничением углеводов, по показаниям назначают дробное введение инсулина или пероральные противодиабетические лекарства. Для профилактики развития тромбозов у больных с тяжёлыми формами язвенного колита, получающих гормональное лечение, следует проводить постоянный контроль свёртывающей системы крови и одновременно назначать дезагреганты: дипиридамол и др.
Для лечения крайне тяжёлых форм заболевания, торпидных к терапии глюкокортикоидами, в последнее время с успехом применяют иммунодепрессант циклоспорин, который вводят внутривенно (суточная доза 4 мг/кг). Широкое использование препарата ограничивают его крайне высокая стоимость и значительное число побочных эффектов.
При хроническом непрерывном течении язвенного колита и в случаях гормональной зависимости целесообразно применение аза-тиоприна (1,5—2,5 мг/кг/сут). Применение азатиоприна или мер-каптопурина в этих клинических ситуациях позволяет добиться положительного эффекта (наступление ремиссии, уменьшение дозы или полная отмена глюкокортикоидов) почти у 60% пациентов.
Учитывая выраженные обменные нарушения и катаболическое действие стероидных гормонов, целесообразно парентеральное введение белковых препаратов: сывороточного альбумина, протеина плазмы, незаменимых аминокислот. Для улучшения процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена показано введение реополиглю-кина, гемодеза. При анемии (гемоглобин 90 г/л и ниже), являющейся признаком тяжёлой атаки язвенного колита, рекомендуют проведение гемотрансфузии по 250 мл с интервалом в 3—4 дня. При снижении уровня железа в сыворотке крови необходимо включение в лечебный комплекс препаратов железа. Целесообразно рекомендовать использование иммуномодуляторов в сочетании с базисным проти-
вовоспалительным лечением. Назначают витамины группы В, С, А, D, К, которые также способствуют восстановлению эубиоза в кишечнике. В лечебный комплекс включают психотропные средства в обычных дозировках, ориентируясь на индивидуальную переносимость.
Стационарное лечение заканчивают при достижении клинико-эндоскопической ремиссии, после чего больной подлежит диспансерному наблюдению в поликлинике у гастроэнтеролога или коло-проктолога.
Противорецидивное лечение
Вопрос о характере и длительности такого лечения пока остаётся нерешённым. Согласно одной из точек зрения, противорецидивную терапию следует проводить пожизненно, однако, учитывая высокую стоимость препаратов и риск возникновения побочных эффектов при их длительном применении, целесообразно придерживаться следующей тактики. После купирования атаки язвенного колита рекомендуют поддерживающую дозу аминосалицилатов (2 г сульфасалазина или 1,5 г месалазина в сутки) на срок 6 мес. Если за этот период времени не было отмечено клинических признаков обострения заболевания, а при контрольном эндоскопическом исследовании через полгода констатируется ремиссия, противорецидивное лечение можно отменить. Если же во время курса противорецидивной терапии состояние больного было нестабильным, что требовало увеличения дозы аминосалицилатов для устранения симптомов обострения, а при контрольной эндоскопии выявляются признаки активного воспаления, противорецидивное лечение необходимо продлить ещё на полгода. Больные с хроническим непрерывным течением заболевания нуждаются в длительном непрерывном лечении, как правило, высокими дозами аминосалицилатов, однако эта терапия не является в полном смысле этого слова «противорецидивной». Это скорее сдерживающее противовоспалительное лечение. У этой категории больных также широко используют цитостатики (азатиоприн или меркаптопурин) и интермиттирующие схемы приёма глюкокортикоидов.
Хирургическое лечение язвенного колита
Оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы лишь 10% пациентов. Хирургический метод может быть радикальным В лечении язвенного колита, однако калечащий характер удаления ТОЛСТОЙ кишки, а также успехи консервативной терапии заставляют
прибегать к операции по строгим показаниям, разделённым на три основные группы: неэффективность консервативной терапии, осложнения язвенного колита, рак на фоне язвенного колита.
Неэффективность консервативной терапии
У части больных прогрессирование воспалительных изменений не удаётся предотвратить медикаментозными средствами, в том числе гормональными (гормонорезистентная форма). Временным критерием ожидания эффекта консервативной терапии являются 2—3 нед после начала адекватной гормональной терапии. Выраженная интоксикация и кровопотеря приводят к истощению больного, глубоким метаболическим нарушениям, анемии, несут опасность развития септических осложнений. В этом случае принимают решение о необходимости операции.
Гормональная зависимость, т.е. стабилизация состояния больного только на высоких дозах стероидов и возникновение рецидива заболевания при снижении их, влечёт развитие тяжёлых побочных проявлений. Это обстоятельство также диктует необходимость операции, которая позволяет отменить глюкокортикоиды.
Осложнения язвенного колита
Кровотечение. Потеря крови через прямую кишку при язвенном колите обычно не бывает угрожающей. Однако в некоторых случаях кровопотеря принимает жизнеопасный характер и вынуждает принимать решение об операции, не дожидаясь эффекта от проводимой консервативной терапии. В этом случае важно объективно оценить количество крови, выделяемой больным с фекалиями, так как визуальная оценка не только самого пациента, но и врача обычно бывает неадекватна. Наиболее точным методом определения кровопотери является радиоизотопное исследование, которое с помощью метки эритроцитов больного изотопами хрома или технеция позволяет ежедневно оценивать количество эритроцитов в каловых массах. При кро-вопотере 100 мл в сутки и более показана срочная операция.
Токсическая дилатация толстой кишки возникает в результате прекращения перистальтических сокращений кишечной стенки, что приводит к накоплению в просвете кишечного содержимого и расширению ободочной кишки до критического диаметра (11 — 15 см). Грозным симптомом развития дилатации является внезапное урежение стула на фоне диареи, вздутие живота, а также болевой синдром и нарастание интоксикации. Простым, но информативным диагностическим
приёмом является динамическая обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой отмечают увеличение пневматоза ободочной кишки, расширение её до II (9-11 см) и III (11 —15 см) степеней. При обнаружении I степени дилатации (6—9 см) проводят попытку эндоскопической декомпрессии (эвакуация содержимого кишки через колоноскоп). Сохранение 1 степени дилатации, а также её нарастание являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Перфорация толстой кишки обычно происходит на фоне нарастающей токсической дилатации при отказе от своевременной операции или на фоне некротических изменений стенки кишки при тяжёлом трансмуральном поражении. Важно иметь в виду, что при интенсивной гормональной терапии, введении антибиотиков, спазмолитиков и анальгетиков у пациентов отсутствует классическая картина «острого живота», поэтому своевременный диагноз поставить бывает очень сложно. Вновь помогает рентгенологическое обследование, при котором отмечают появление свободного газа в брюшной полости. Успех операции напрямую зависит от своевременности установления диагноза и длительности перитонита.
Рак на фоне язвенного колита
В популяции больных с язвенным колитом рак толстой кишки встречается достоверно чаще, особенно при длительности заболевания язвенным колитом более 10 лет. Неблагоприятными особенностями подобного поражения являются злокачественные малодиффе-ренцированные формы, множественное и быстрое метастазирование, обширность поражения толстой кишки опухолью. При язвенном колите встречается так называемая «тотальная» форма рака толстой кишки, когда внутристеночный рост опухоли при гистологическом исследовании находят во всех отделах, в то время как визуально кишка может оставаться неизменённой. Основной метод вторичной профилактики рака при язвенном колите — ежегодная диспансеризация больных с множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки, даже при отсутствии визуальных изменений.
вы бор хирургического вмешательства Операцией выбора при хирургическом лечении язвенного колита вляется субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы (рис. 22-1). В этом случае проводят интенсив-лечение сохранённого сегмента толстой кишки в послеоперацион-
Хронические воспалительные заболевания кишечника О 549
Рис. 22-1. Субтотальная резекция ободочной кишки (удаляемая часть кишки заштрихована) с формированием илио- и сигмостомы при язвенном колите.
ном периоде — гормоны в микроклизмах и свечах, месалазин местно, метронида-зол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами. Вариантом резекции может быть колэктомия по типу операции Гартмана, если, например, перфорация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки или сигмовидная кишка явилась источником кровотечения. В отдалённом послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до 2—3 лет решают вопрос о втором этапе оперативного лечения. При отсутствии рецидивов язвенного колита в отключённой прямой кишке выполняют формирование илеоректального анастомоза. При развитии стриктуры прямой кишки появляется необходимость в её удалении — брюшно-анальной резекции сохранённых отделов сигмовидной и прямой кишок. Реконструктивный этап в этом случае может заключаться либо в формировании резервуара из тонкой кишки либо в наложении илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой. Превентивную илеостому закрывают после заживления анастомоза через 1-6 мес. Одномоментную колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки применяют при массивном кишечном кровотечении, когда источником кровопотери является прямая кишка.
Среднетяжёлое течение язвенного колита на фоне удовлетворительного состояния больного также может быть поводом для операции, если заболевание принимает гормонозависимую форму. В этом случае возможно выполнение одномоментной операции с реконструктивным этапом: колэктомия с формированием илеоректального анастомоза либо колэктомия и брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием илеорезервуара и наложением илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой.
При развитии рака ободочной кишки на фоне язвенного колита также применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при локализации опухоли в прямой кишке — колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при раке обычно заверша ют формированием постоянной одноствольной илеостомы.
550 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II -О Глава 22 Послеоперационные осложнения
Тяжёлое исходное состояние большинства больных перед операцией сказывается на течении послеоперационного периода, развитии послеоперационных осложнений (8-10%) и летальности (1,5-2%). Осложнения (эвентрация, несостоятельность швов илеостомы) часто связаны с плохой регенерацией тканей у ослабленных пациентов, наблюдаются также серозный перитонит, экссудативный плеврит как проявления полисерозита, абсцессы брюшной полости, дисфункция илеостомы, пневмония. Особенно важна активная тактика хирурга при осложнениях на фоне отсутствия резистентности у больного.
Прогноз после хирургического лечения
При своевременном выполнении операции, динамическом наблюдении прогноз благоприятен. Необходимы ежегодный контроль в случае сохранения прямой кишки, биопсия и мониторинг малигниза-ции. Большинство пациентов длительно нетрудоспособны (нуждаются в инвалидности).