Основная цель терапии шока — оптимизация транспорта кислорода
Это направление лечения реализуют с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Лечение шока должно включать в себя широкий комплекс интенсивных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию патофизиологических нарушений, лежащих в основе развития шока: абсолютной или относительной гиповолемии, расстройства насосной функции сердца, симпатоадренергической реакции и гипоксии тканей. У всех пациентов следует применять меры, направленные на предотвращение гипотермии и связанных с ней последствий. Лечебные действия при шоке должны быть направлены на: • устранение причины шока; • восстановление ОЦК; • повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;
• устранение гипоксии органов и тканей;
• коррекцию нарушенных обменных процессов;
• лечение различных осложнений.
При лечении шока в первую очередь необходимо выполнить основные приёмы сердечно-лёгочной реанимации: обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию лёгких и кровообращение. Важная роль принадлежит и устранению причины шока — остановке кровотечения, эффективному обезболиванию, дренированию гнойного очага и т.д. Идеально, когда устранение причины шока происходит одновременно с вмешательствами, направленными на оптимизацию деятельности сердечно-сосудистой системы.
Фундамент лечения всех типов шока — увеличение СВ и своевременное восстановление перфузии тканей, особенно в коронарном, мозговом, почечном и брыжеечном сосудистом русле. Быстро улучшить кровообращение мозга и сердца при резком снижении АД можно за счёт перераспределения крови из нижних конечностей, сосуды которых вмещают 15-20% общего объёма крови, в центральную циркуляцию. Поэтому подъём на 30° нижних конечностей должен быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. Этот простой и полезный приём позволяет быстро увеличить венозный возврат крови к сердцу
Инфузионная терапия
Центральное место в лечении шока занимает инфузионная терапия. Она оказывает влияние на основные звенья патогенеза шока и позволяет:
74 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 -О- Часть I ♦ Глава 3
• поддерживать оптимальный уровень ОЦК и стабилизировать гемодинамику;
• улучшить микроциркуляцию, доставку кислорода к клеткам и уменьшить реперфузионные повреждения;
• восстановить нормальное распределение жидкости между водными секторами, улучшить метаболизм в клетках и предотвратить активацию каскадных систем.
Увеличение ОЦК — неотложное жизненно важное мероприятие при всех формах «хирургического» шока. Только при этом условии обеспечивается оптимальное кровенаполнение желудочков сердца, адекватно увеличивается СВ, повышается АД, улучшается доставка кислорода к тканям, восстанавливаются нарушенные обменные процессы, и больной может быть выведен из критического состояния.
Восполнение ОЦК должно проводиться быстро через катетеры большого диаметра, введённые в крупные периферические или центральные вены. Если нет признаков застойной сердечной недостаточности, первые 500 мл раствора вводят струйно. Затем инфузию продолжают до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные АД, ЦВД, давление наполнения желудочков, ЧСС и мочеотделение.
Инфузионные растворы
Большинство современных специалистов при лечении шока используют комбинацию кристаллоидных и коллоидных растворов. Это позволяет быстро и эффективно восполнить ОЦК, устранить дефицит внесосудистой жидкости и помогает поддерживать нормальные онкотические градиенты между внутрисосудистыми и интерстици-альными пространствами. Выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больного с шоком зависит от конкретной клинической ситуации, оценки степени нарушений, чёткого понимания механизма действия препарата и цели лечения.
К кристаллоидным (солевым) растворам относятся растворы Рин-гера—Локка, Рингер-лактата, лактасол, физиологический раствор и др. Эти растворы восполняют как внутрисосудистый объём крови, так и объём и состав интерстициальной и внутриклеточной жидкостей. Следует помнить, что три четверти объёма кристаллоидных растворов быстро покидают сосудистое русло и увеличивают объём внеклеточной жидкости. Эти потенциально вредные эффекты кристаллоидных растворов далеко не всегда компенсируются увеличением лимфоотто-ка и могут приводить к переполнению межклеточного пространства.
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике -О 75
Гемодинамическая стабильность, достигаемая с помошью большого объёма инфузии кристаллоидных растворов, всегда будет сопровождаться повышением экстравазации жидкости и формированием отёка тканей. Особенно это выражено в условиях «капиллярной утечки». Генерализованный отёк тканей ухудшает транспорт кислорода к клеткам и усиливает органную дисфункцию. При этом более всего страдают лёгкие, сердце и кишечник. Вот почему необходима параллельная инфузия коллоидных средств.
К коллоидным растворам относятся инфузионные средства, в которых большинство частиц растворённого вещества имеет молекулярную массу более чем 30 000. В качестве коллоидных растворов используют плазму, препараты альбумина, декстраны, желатин и гидроксиэти-лированный крахмал. Кровь обычно в эту группу не включают.
Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экстравазации и развития отёка тканей, они эффективно поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы и быстрее стабилизируют гемодинамику по сравнению с кристаллоидными растворами. Поскольку коллоиды более длительно циркулируют в сосудистом русле, требуется меньший объём вводимой жидкости для стабилизации гемодинамики по сравнению с объёмом кристаллоидных растворов. Это значительно снижает опасность перегрузки организма жидкостью.
Вместе с тем коллоидные растворы дороже, могут связывать и уменьшать ионизированную фракцию плазменного кальция, снижать уровень циркулирующих иммуноглобулинов, уменьшать эндогенную выработку белка и влиять на систему гемостаза. Инфузия коллоидных растворов повышает онкотическое давление плазмы и может приводить к перемещению внутритканевой жидкости в сосудистое русло. При этом возникает потенциальный риск увеличения дефицита объёма интерстициальной жидкости. Для профилактики подобных нарушений и поддержания нормального онкотического градиента между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами целесообразно одновременно вводить коллоидные и кристаллоидные растворы.
Не все коллоидные растворы в равной степени отвечают современным требованиям лечения шока. Чрезмерное использование препаратов альбумина в лечении шока должно быть ограничено. Установлено, что увеличение коллоидно-осмотического давления плазмы после введения альбумина носит кратковременный характер, а затем происходит его экстравазация в интерстициальное пространство. Разумной альтернативой препаратам альбумина служат растворы гид-роксиэтилированного крахмала и декстраны.
76 ♦ Хирургические болезни -О- Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3
Гидроксиэтилированный крахмал — искусственный коллоид, получаемый из амилопектина, с коллоидными свойствами, подобными таковым белка. Но это менее дорогой препарат, чем альбумин, имеет большую молекулярную массу, в меньшей степени проходит через стенку капилляра и дольше циркулирует в крови. Частицы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку».
Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахмала при шоке имеют значительные преимущества по сравнению с растворами альбумина:
• в меньшей степени увеличивают содержание жидкости в лёгких;
• в меньшей степени нарушают газообмен в лёгких;
• могут без особого риска использоваться у больных с респираторным дистресс-синдромом;
• не нарушают сократимости миокарда;
• снижают отёк и повреждение тканей головного мозга При анализе многолетнего клинического опыта выявлены особен
ности и преимущества коллоидных растворов на основе гидрокси-этилированного крахмала, особенно их второго поколения. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с другими коллоидными инфузионными растворами. Это обусловлено структурным сходством гидроксиэтилированного крахмала с гликогеном. Накопленный на сегодняшний день опыт применения колло-лидных растворов позволяет рекомендовать использование растворов гидроксиэтилированного крахмала второго поколения как препаратов первого выбора при возмещении ОЦК у больных шоком.
Борьба с гипоксией
Главное при шоке устранить гипоксию тканей, поскольку это является центральным звеном патогенеза данного патологического
состояния. Потребление кислорода зависит от метаболических потребностей и с трудом поддаётся коррекции. Снизить потребности организма в кислороде можно только устранив гипертермию или исключив деятельность мышц, участвующих в дыхании, и возложив их функцию на аппарат ИВЛ. Доставка кислорода к тканям определяется главным образом величиной СВ и кислородной ёмкостью крови. Оптимальный уровень ———
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике О- 77
можно поддерживать с помошью различных методов кислородной терапии — ингаляции кислорода через лицевую маску или носовые катетеры. Если при ингаляции кислорода сохраняется дыхательная недостаточность, то следует проводить ИВЛ, которую можно осуществлять через маску или интубационную трубку. Эндотрахеальная интубация предпочтительна при обтурации и повреждении дыхательных путей, а также при необходимости длительной ИВЛ. Показания к применению ИВЛ: выраженное тахипноэ (частота дыханий более 35 в минуту), цианоз кожи и слизистых оболочек, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психического статуса пациента, снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 70 мм рт.ст. и повышение напряжения углекислоты выше 50 мм рт.ст. при дыхании кислородом.
Повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого тонуса
В основе стратегии лечения всех форм шока лежит регулирование величины ОЦК, уровня общего сосудистого сопротивления и сократимости миокарда. Первоначально обычно корригируют величину ОЦК. При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии необходимо немедленное применение адренергических средств.
Адренергические лекарственные препараты
Средства, влияющие на сосудистый тонус и сократимость миокарда, отличаются различной степенью воздействия на а- и р-ад-ренергические и допаминэргические рецепторы, обладают различным хронотропным эффектом и влиянием на потребление кислорода миокардом. К их числу относятся допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин и др. Препаратом первого ряда при шоке является допамин.
Допамин — эндогенный симпатический амин, является биосинтетическим предшественником адреналина и действует как центральный и периферический нейромедиатор. В низких дозах (1—3 мг/кг/ мин) стимулирует дофаминергические рецепторы и вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артериол. При этом увеличиваются почечный кровоток, диурез и выделение натрия, а также улучшается перфузия кишечника, устраняется его ишемия и восстанавливается барьерная функция слизистой оболочки кишки. В умеренных дозах (5 мг/кг/мин) происходит стимуляция кардиальных
78 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I О- Глава 3
(3-рецепторов, что приводит к увеличению сократимости миокарда и повышению СВ. При этом ЧСС и АД изменяются мало. С увеличением дозы (от 5 до 10 мг/кг/мин) (3-адренергические эффекты всё ещё преобладают, но дальнейшее повышение СВ сопровождается увеличением ЧСС и АД. При более высоких дозах (свыше 10 мг/кг/мин) происходит преимущественная стимуляция а-адренорецепторов и развивается выраженная периферическая вазоконстрикция, что приводит к значительному увеличению сопротивления сосудов и АД.
Добутамин — синтетический катехоламин, который используется в основном для Р-адренергических влияний. По сравнению с допа-мином вызывает меньшую периферическую вазоконстрикцию и более слабую хронотропную реакцию. Поэтому добутамин предпочтительнее использовать в ситуациях, когда целью лечения является увеличение СВ без значительного увеличения АД.
Норэпинефрин обладает преимущественно а-адренергическим действием, ведущим к сужению периферических сосудов, и в меньшей степени — положительным хроно- и инотропным действием на миокард. Норэпинефрин повышает АД и улучшает функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида.
Эпинефрин, эндогенный катехоламин, выделяемый надпочечниками в ответ на стресс, имеет широкий спектр отрицательных системных эффектов, включающих сосудосуживающее действие на почечные сосуды, аритмогенное воздействие на сердце и повышение потребности миокарда в кислороде. Поэтому применение эпинеф-рина ограничивается случаями полной рефрактерности к другим ка-техоламинам и анафилактическим шоком.
Применение адренергических лекарственных средств с целью увеличения АД показано при истинном кардиогенном и анафилактическом шоках, а также при шоке, не восприимчивом к интенсивной ин-фузионной терапии.
Сосудорасширяющие средства
Устранение спазма периферических сосудов значительно снижает нагрузку на сердце, увеличивает СВ и улучшает перфузию тканей. Но сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия, нитроглицерин и др.) можно вводить только после коррекции ОЦК и лечения кардиальной депрессии, когда систолическое АД превышает 90 мм рт.ст. Основное показание — длительная вазоконстрикция с олигу-рией, высоким ЦВД или ДЗЛА и отёком лёгких. Необходимо подчеркнуть, что сосудорасширяющие средства при шоке могут использо-
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 79
ваться только по строгим показаниям и с полным гемодинамичес-ким контролем, потому что внезапная вазодилатация у пациентов с гиповолемией или дегидратацией может сопровождаться катастрофическим падением АД. Эти препараты нужно вводить только в малых дозах внутривенно или в инфузиях и только до тех пор, пока не нормализуется мочевыделение, конечности не станут тёплыми и розовыми, а вены расширенными и хорошо заполненными.
Нитропруссид натрия — сбалансированное сосудорасширяющее средство, которое действует непосредственно на гладкие мышцы стенок и артерий, и вен. Снижение сопротивления изгнанию крови приводит к увеличению СВ, а уменьшение венозного возврата крови к сердцу снижает венозное давление в малом круге кровообращения и ЦВД. Нитропруссид натрия действует быстро, но кратковременно. Продолжительность его действия составляет от 1 до 3 мин, поэтому необходима непрерывная дозированная инфузия препарата. Поскольку в состав нитропруссида натрия входит цианид, то его непрерывное применение более 72 ч при скоростях введения, превышающих 3 мг/кг/мин, может привести к интоксикации.
Нитроглицерин и связанные органические нитраты в отличие от нитропруссида натрия действуют преимущественно на венозную часть кровеносного русла, снижая возврат крови к сердцу, и тем самым понижают нагрузку на миокард при сердечной недостаточности.
Коррекция нарушений метаболизма
При необходимости проводят экстренную коррекцию электролитных нарушений, особенно уровня калия и кальция, а также гипергликемии. Хотя метаболический ацидоз и уменьшает эффективность вазопрессорных средств, но его коррекцию раствором гидрокарбоната натрия следует проводить лишь при рН крови ниже 7,2. Неоправданное назначение гидрокарбоната натрия ведёт к уменьшению поступления кислорода в ткани и усиливает ацидоз в ЦНС.
При шоке часто возникает необходимость в лечении и других патологических синдромов. Наиболее частыми следствиями шока являются острая сердечная, почечная и печёночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром и вторичные желудочно-кишечные кровотечения из острых эрозий. Почти при всех видах шока используют малые дозы глюкокортикоидов, а при признаках надпочечниковой недостаточности и низком уровне кортизола их применение обязательно. Антибиотики с широким спектром действия
80 О Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О- Глава 3
при шоке назначают эмпирически при открытых или потенциально инфицированных ранах, множественных повреждениях органов брюшной полости и в тех случаях, когда предполагают сепсис.
При неэффективности комплексной терапии шока должны быть исключены продолжающееся кровотечение в грудную или брюшную полость, гемопневмоторакс, прямое повреждение и тампонада сердца, неадекватное восполнение ОЦК и прогрессирующий ДВС-синдром.
Особенности лечения гиповолемического шока
В хирургии гиповолемический шок среди различных типов шока встречается чаще всего. Любой патологический процесс, который вызывает снижение ОЦК, может приводить к гиповолемическому шоку. Наиболее частой его причиной бывают массивные кровотечения. Но гиповолемический шок может развиваться и в результате значительной потери внутрисосудистой жидкости при рвоте и депонировании в «третье пространство» при кишечной непроходимости, панкреонекрозе и перитоните. При ожоге 25% поверхности тела и более в результате быстрой потери плазмы из повреждённых тканей уже в течение первых 24 ч могут развиться гиповолемия и шок.
В основе гемодинамических нарушений при гиповолемическом шоке лежат низкий ОЦК, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и снижение СВ. При гиповолемии, как и при других формах шока, основными последствиями пониженной перфузии являются недостаточная поставка кислорода тканям, нарушенный метаболизм и неэффективное удаление токсических продуктов обмена. Компенсаторные механизмы при гиповолемическом шоке включают увеличение симпатической активности, гипервентиляцию, сокращение ёмкостных сосудов, выход крови из депо, выброс гормонов стресса, увеличение внутрисосудистого объёма путём резорбции интерстици-альной жидкости, мобилизации внутриклеточной жидкости и сохранения жидкости и электролитов почками. Клинические проявления гиповолемического шока бывают следствием интенсивного симпа-то-адреналового ответа на низкий объём крови и зависят от скорости кровопотери, объёма потерянной крови и адаптационных механизмов организма.
Наиболее изученной формой гиповолемического шока является геморрагический шок. При потере до 10—15% объёма крови (500-750 мл) венозная вазоконстрикция перемещает кровь в артериальную систему и тем самым компенсирует дефицит объёма. Общее состояние
ажнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике -О 81
пациента при этом мало изменяется — лишь замедляется кровенаполнение капилляров, подкожные вены становятся менее заметными, поскольку они спадаются, и может появиться бледность. Потеря 20— 30% ОЦК (1000-1500 мл) приводит к выраженной периферической вазоконстрикции, пациент становится беспокойным, развивается умеренная тахикардия, но АД остаётся нормальным. Побледнение кожи более заметно и сопровождается олигурией. Олигурия отражает спазм почечных артерий в ответ на активацию адреналовой системы и выброс гормонов стресса (вазопрессина и альдостерона). При потере 30—40% объёма крови (1500—2000 мл) появляются классические признаки геморрагического шока — снижается АД, развиваются выраженная тахикардия, олигурия, возбуждение или спутанность сознания, бледность и похолодание кожных покровов.
Тяжелое кровотечение с потерей 40% объёма крови и более (свыше 2000 мл) приводит к прогрессирующей тахикардии и глубокой гипо-тензии даже у лежащих в полном покое пациентов. Психический статус изменяется от возбуждения и беспокойства к апатии и сонливости в результате значительного ухудшения кровоснабжения мозга. Причём эти изменения развиваются достаточно быстро и могут привести к смерти. Сонливость — зловещий клинический признак, требующий незамедлительной остановки кровотечения и быстрого возмещения ОЦК.
Декомпенсация гомеостатических механизмов и неспособность поддерживать систолическое АД выше 90 мм рт.ст. сопровождаются летальностью, превышающей 50%. При остановке кровотечения и быстром и адекватном восполнении ОЦК даже тяжёлый геморрагический шок может быть устранён, но если гипотензия длительна, то недостаточная тканевая перфузия ведёт к клеточному повреждению и выработке воспалительных медиаторов, что способствует дальнейшей недостаточной перфузии, дисфункции органов и необратимой декомпенсации.
Диагноз гиповолемического шока при нестабильной гемодинамике не представляет сложности в тех случаях, когда имеется очевидный источник плазмо- и кровопотери при наружном кровотечении, травме или обширном ожоге. Труднее диагноз ставится при скрытых источниках снижения ОЦК — кровотечение в плевральную и брюшную полости, в просвет ЖКТ и забрюшинное пространство, скопление жидкости в брюшной полости и кишечнике при перитоните, панкреатите и кишечной непроходимости.
Плазменные потери приводят к гемоконцентрации, а потеря свободной воды — к сгущению крови и гипернатриемии. После острой
82 ♦ Хирургические болезни ♦• Том 1 *♦■ Часть I ♦ Глава 3
кровопотери гемоглобин и величина гематокрита не изменяются до тех пор, пока не произошли компенсационные перемещения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло или не проведена инфузионная терапия.
Обязательно проведение дифференцировки между гиповолемичес-кой и кардиогенной формами шока, поскольку их терапия принципиально отличается. Длительные сильные боли за грудиной, набухание яремных вен, хрипы в лёгких, повышение ЦВД характерны для кардиогенного шока и могут помочь в их различении.
Лечение гиповолемического шока направлено на прекращение плазмо- и кровопотери, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию объёма циркулирующих эритроцитов.
Быстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов — препаратов крахмала и декстрана. Дефицит объёма интерстициальной жидкости устраняют сбалансированными электролитными растворами. Донорские эритроциты при геморрагическом шоке применяют на втором этапе инфузионной терапии после коррекции дефицита ОЦК с помощью плазмозаменителей. Решая вопрос о показаниях к трансфузии эритроцитов, традиционно всегда полагались на уровень гемоглобина в крови (как правило, ниже 80 г/л) и гематокрита (менее 0,25). Между тем опираться на эти показатели как единственные критерии для назначения гемотрансфузии опасно. При выраженной тахикардии, низком содержании кислорода в смешанной венозной крови и электрокардиографических признаках ишемии миокарда такая степень гемодилюции является чрезмерной и требует коррекции. К трансфузии эритроцитов прибегают также сразу, как только выясняется, что продолжается массивное кровотечение и тяжесть его такова, что трудно ожидать адекватного возмещения ОЦК и оксигенации тканей от введения коллоидных растворов.
При геморрагическом шоке быстрого повышения кислородной ёмкости крови можно добиться не только используя донорские эритроциты, но и применяя препараты с газотранспортной функцией. В последние два десятилетия появились кровезаменители — переносчики кислорода, разработанные на основе эмульсии перфторуглеро-дов — химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об.% кислорода и до 90 об.% углекислого газа. На их основе разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспортной функцией — перфторан, а также японский препарат — флю-озол. Эмульсии перфторана имеют голубой цвет, поэтому его ещё
ажнеишие синдромы, встречающиеся в хирургической практике О- 83
|
называют «голубая кровь». Эти препараты не только переносят кислород, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, а также способны разрушать жировые эмболы. Перфторан циркулирует в кровеносном русле достаточно долго: через 24 ч в кровотоке обнаруживают около 30%, через 48 ч — 13%, а через 120 ч — 1% перфторана.
Восстановление утраченного объёма крови увеличивает венозный приток крови к сердцу и восстанавливает наполнение желудочков. В соответствии с законом Франка—Старлинга происходит повышение сократимости миокарда, ударного объёма и СВ. При позднем возмещении объёмных потерь, когда успевает развиться отёк миокарда, может ухудшаться диастолическое расслабление желудочков сердца, что требует дополнительного увеличения ОЦК для диастолического растяжения желудочков и повышения силы сердечного сокращения.
При выраженной и длительной гиповолемии снижение сократимости миокарда может потребовать дополнительной медикаментозной инотропной поддержки. Но фармакологическая стимуляция сократимости должна проводиться только после адекватного возмещения ОЦК.
Быстрая инфузия плазмозамещающих растворов имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Внутривенное введение 2— 3 л жидкости в течение первых 30 мин лечения в большинстве случаев гиповолемического шока восстанавливает адекватное АД. Если же этого добиться не удаётся, то следует предположить продолжающееся кровотечение или наличие других причин нестабильности гемодинамики, таких как тампонада сердца, напряжённый пневмоторакс или сердечная недостаточность.
Особенности течения и терапии других видов шока — септического, кардиогенного (возникающего при инфаркте миокарда), экстракарди-ального обструктивного (вызванного тампонадой сердца или массивной ТЭЛА) — будут изложены в соответствующих главах учебника.
Системная воспалительная реакция и сепсис
Этот раздел учебника посвящен двум важнейшим синдромам, определяющим клиническую симптоматику, течение и лечебную тактику при многих заболеваниях, в том числе хирургических.
Понятие «синдром системной воспалительной реакции» лишь немногим более 10 лет используется в медицинской науке и практике для обозначения общих изменений в организме, возникающих под влиянием различных повреждающих факторов. Системная воспали-
84 -О- Хирургические болезни О- Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3
тельная реакция — патогенетическая и клинико-физиологическая основа различных патологических процессов и заболеваний хирургического, инфекционного, онкологического, гематологического и другого характера.
Термин «сепсис» в значении, близком к современному, использовался ещё в VIII—VII веках до н.э. в «Илиаде» Гомера. Великий врач древности Гиппократ словом «сепсис» описывал процесс распада тканей, сопровождающихся гниением, болезнью и смертью.
Многовековое учение о сепсисе завершилось в последние десятилетия пониманием, что в основе этого патологического процесса лежит универсальный ответ организма на повреждение — системная воспалительная реакция.
Синдром системной воспалительной реакции
Достижения фундаментальных наук и практической медицины позволили прийти к заключению, что в основе реакции макроорганизма на любые повреждающие факторы механической, химической и биологической природы лежат активация и выброс различных клеточных, внеклеточных и органных медиаторов. Эта реакция в зависимости от интенсивности повреждающего действия может носить генерализованный, системный характер.
Пусковую роль при этом играют гуморальные факторы и медиаторы, определяющие развитие воспалительной реакции. Такой генерализованный ответ макроорганизма на повреждение получил название системной воспалительной реакции.
Концепция системной воспалительной реакции прочно вошла в клиническую медицину для описания патофизиологических сдвигов в ответ на повреждающее действие нижеследующих факторов:
• инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная);
• травма, в том числе хирургическая;
• неадекватная анестезия;
• ожоги;
• ишемия;
• панкреатит;
• лекарственная реакция;
• аутоиммунные процессы;
• гипоксия.
Гуморальные факторы системной воспалительной реакции включают практически все известные эндогенные биологически активные
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 85
субстанции — цитокины, ферменты, гормоны, продукты и регуляторы метаболизма (всего более 200 биологически активных веществ).
Основные эндогенные медиаторы системной воспалительной реакции
• Эндотелии
• Фрагменты комплемента СЗа, С5а
• Продукты полиморфноядерных клеток:
—токсические радикалы кислорода
—протеолитические ферменты
• Молекулы адгезии
• Фактор проницаемости сосудов
• Кинины
• Факторы коагуляции
• Эндорфины
• Тканевые гормоны
• Основные регуляторные гор моны
| • Про- и противовоспалительные цитокины
- фактор некроза опухоли (TNFa);
- интерлейкины (ИЛ) 1, 2, 4, 6, 8,Ю
• Фактор активации тромбоцитов (PAF)
• Эйксаноиды:
- лейкотриены; - тромбоксан; - простагландины
• Интерферон-у
• Колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов
• Оксид азота
Гиперпродукция этих веществ, дисбаланс их активности на регионарных и системных уровнях быстро приводят к повреждению эндотелия и органной дисфункции, проявляющейся синдромом полиорганной недостаточности.
Как известно, воспаление — комплексная сосудисто-тканевая защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенного раздражителя (повреждающего фактора). В зависимости от интенсивности действия повреждающего фактора и состояния макроорганизма эта реакция может носить как локальный, так и генерализованный характер.
Проявлениями местной воспалительной реакции являются 5 основных признаков, описанных ещё классиками древней медицины А. Цельсом и К. Галеном, — краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (calor) и нарушение функций (function laesa). Древние говорили о воспалении как о местной лихорадке, однако отмеченная ими характеристика этого процесса распространяется и на системное, генерализованное воспаление. Действительно, классические симптомы воспаления типичны и для системной реакции. Краснота — распространённая гиперемия, свя-
86 ♦ Хирургические болезни ^ Том 1 Ф Часть I -$- Глава 3
занная с вазодилатацией, снижением сосудистого сопротивления и повышением СВ, что характерно для септического шока — воспалительной реакции под действием инфекта. Припухлость — отёк тканей вследствие повышенной сосудистой проницаемости, приводя-шей к синдрому «капиллярной утечки», в том числе отёку лёгочного интерстиция и острому повреждению лёгких. Повышение температуры — гипертермия, один из симптомов системной воспалительной реакции, в основе которой лежит нарушение гуморальной регуляции температуры тела, в частности под влиянием простагландинов. Боль вполне соотносится с болевыми ощущениями и изменениями ЦНС, характерными для системной воспалительной реакции инфекционного генеза, т.е. для сепсиса. Нарушение функций, впервые описанное Галеном, соответствует полиорганной дисфункции, столь типичной для системной воспалительной реакции любой этиологии.
Системная воспалительная реакция полиэтиологична и может возникать при введении высокотоксичных химиотерапевтических средств и даже антибиотиков, отравлениях, панкреатической гипер-ферментемии (стерильный панкреонекроз), применении искусственного кровообращения и экстракорпоральных методов деток-сикации. Во многих случаях эта реакция носит компенсаторный, защитный характер, играя ведущую роль в саногенезе. Однако в патологических ситуациях происходит дисрегуляция этой реакции, образно говоря, «злокачественное системное воспаление», которое ведёт к полиорганной дисфункции с необратимыми фатальными нарушениями.
Начальной фазой системного воспаления является активация ци-токинов и ферментов иммунокомпетентных клеток. Практически одновременно активируются эндотелиальные клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и макрофаги.
Особую роль в системной воспалительной реакции играет повреждение эндотелия. Эндотелий (площадь его составляет около 700 м2, а масса — 1,5 кг) — не просто выстилка сосудов, это крайне важная система, ключевые функции которой включают регуляцию сосудистого тонуса, гемостаза, проницаемости сосудов, адгезии и подвижности форменных элементов, в частности лейкоцитов.
В клетках эндотелия постоянно синтезируется в небольшом количестве оксид азота (NO), который играет вазодилатирующую роль и поддерживает сосуды в открытом состоянии. Активация эндотели-альных клеток при системном воспалении ведёт, прежде всего, к гиперпродукции оксида азота, что сопровождается чрезмерной вазоди-
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 87
латацией, повреждением стенки капилляров и повышением их проницаемости («капиллярной утечке»).
Каскадные реакции, присущие системному воспалению, перечислены ниже.
Нарушения, характерные для системной воспалительной реакции (реакция повреждения)
• Активация комплемента
• Активация и повреждение эндотелия
• «Капиллярная утечка», формирование отёка тканей
• Активация и выброс адгезивных молекул, цитокинов
• Экстравазация полиморфноядерных клеток и моноцитов
• Активация фагоцитоза
• Активация коагуляции
• Подавление фибринолиза с последующим его усилением
• Лихорадка
• Гиперпродукция белков острой фазы
• Гиперпролиферация лейкоцитов
• Активация и пролиферация В- и Т-лимфоцитов
• Активация глюкокортикоидной функции надпочечников
• Активация симпатической нервной системы
• Угнетенияе функций щитовидной железы
• Гиперкатаболизм
Естественно, что возникновение воспалительной реакции немедленно включает противовоспалительные механизмы, способствующие подавлению этой реакции. Эти противовоспалительные механизмы включают активацию и выброс цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, рецепторов-антагонистов цитокина ИЛ-1, растворимых рецепторов TNFa. Прямым противовоспалительным эффектом обладают глюко-кортикоиды и катехоламины, которые подавляют продукцию TNFa и ИЛ-1 и усиливают действие ключевого антивоспалительного цитокина ИЛ-10.
Однако этих и других пока малоизученных механизмов ограничения системной воспалительной реакции при чрезмерном действии повреждающих факторов недостаточно для её устранения. Образно говоря, медиаторный взрыв сжигает организм больного. Дисрегуля-ция про- и противовоспалительных процессов ведёт к дальнейшей деструкции эндотелиальных и других клеток, что является патофизиологической основой полиорганных функциональных и морфоло-
88 -О- Хирургические болезни -0- Том 1 О- Часть I О- Глава 3
гических нарушении.
Клинико-лабораторные признаки системной воспалительной реакции включают достаточно простые диагностические параметры: ги-пер- или гипотермию тела, тахипноэ или гипокапнию, тахикардию, лейкоцитоз или лейкопению. Однако причиной возникновения этих симптомов являются глубокие «закулисные» процессы — выброс ци-токинов, оксида азота, катехоламинов и других гуморальных медиаторов, синтез простагландинов, повреждение эндотелия, нарушение проницаемости капиллярных мембран и функций лёгких.
Эти клинические признаки неспецифичны, но несмотря на это, их выявление и сохранение у хирургического больного в течение достаточно продолжительного времени имеет большое прогностическое значение, особенно в послеоперационном периоде. Они могут быть предикторами (предсказателями) исхода лечения. Это положение подтверждается весьма демонстративными клиническими исследованиями. Так, при анализе результатов хирургического лечения более 3000 больных установлено, что в группе больных, не имеющих на 2-й день после операции ни одного из четырёх симптомов (гипертермия, тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз) синдрома системной воспалительной реакции, госпитальная летальность составила около 4%, при наличии одного симптома — более 8%, двух — 18,5%, трёх симптомов — 24%, а четырёх признаков системной воспалительной реакции — 40%. Эти данные демонстрируют клиническую значимость синдрома системной воспалительной реакции и подчёркивают необходимость выяснения причины её развития в каждом случае.
По своей сути признаки системного воспаления — реакция тревоги и для больного, и для клинициста, требующая должного диагностического поиска, лежащего в основе своевременного и адекватного лечения.
Дифференцировать характер и специфику системного воспаления можно лишь на основании анализа клинической ситуации и оценки вероятных этиологических факторов. В частности, септический характер синдрома системной воспалительной реакции устанавливают с помощью выявления очага инфекции, экспресс-микробиологического обследования и определения дифференциально-диагностических маркёров инфекционного процесса. Особое дифференциальное значение имеет определение концентрации в плазме прокальцито-нина или Ореактивного белка, существенное повышение которых свидетельствует об инфекционной бактериальной этиологии воспалительной реакции.
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике О 89 Сепсис
По современным воззрениям сепсис представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую). Критерии диагностики и классификация представлены в табл. 3-1.
Таблица 3-1. Классификация и критерии диагностики сепсиса
Патологический процесс
Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
• температура тела >38 °С или <36 °С;
• ЧСС >90/мин;
• Частота дыхания >20/мин или гипервентиляция (раС02<32 мм рт.ст.);
• Лейкоциты крови > 12x109 /л или <4-10 9/л, или незрелых форм >10%
Сепсис — синдром системной воспа лительной реакции на инвазию мик роорганизмов
Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжёлый сепсис
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, артериальной гипо-тензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлениями последней, в частности, являются повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок
Тяжёлый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотензией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения ка-техоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции
Дисфункция по двум системам и более
Рефрактерный септический шок
Сохраняющаяся артериальная гипо-тензия, несмотря на адекватную ин-фузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки
90 <> Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О- Глава 3
Локальное воспаление, сепсис, тяжёлый сепсис и полиорганная недостаточность — звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяжёлый сепсис и септический шок составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции организма на инфекцию и являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.
Бактериемия и сепсис
Бактериемия — присутствие бактерий в системном кровотоке -является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно влиять на постановку диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулёзном соблюдении техники забора крови и использовании современных технологий определения микроорганизмов у самых тяжёлых больных частота положительных результатов, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления следует расценивать как транзиторную бактериемию.
Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в:
• подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;
• доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция);
• для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (К. pneumoniae, P. aeruginosa);
• обосновании выбора схемы антибиотикотерапии;
• оценке эффективности терапии.
Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям органной дифункции (табл. 3-2).
Наличие предполагаемого или подтверждённого инфекционного процесса устанавливают на основании следующих признаков:
• обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными;
• перфорация полого органа;
• рентгенографические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты;
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике "О- 91
• клинические синдромы, при которых высока вероятность наличия инфекционного процесса;
• наличие лабораторных маркёров системного воспаления.
Таблица 3-2. Критерии органной дисфункции при сепсисе
| Система/орган
| Клинико-лабораторные критерии
| Сердечно-сосудистая система
| Систолическое АД <90 мм рт.ст. или среднее АД <70 мм рт.ст. в течение 1 ч и более, несмотря на коррекцию гиповолемии
| Мочевыделительная система
| Мочеотделение <0,5 мл/кг/ч при адекватном воле-мическом восполнении или повышение уровня кре-атинина в 2 раза больше нормального значения
| Дыхательная система
| pa02/Fi02 <250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
| Печень
| Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности транс-аминаз в 2 раза и более
| Свёртывающая система
| Количество тромбоцитов < 100х109/л, или его снижение на 50% по отношению к наивысшему значению в течение 3 дней
| Метаболическая дисфункция
| рН <7,3,
дефицит оснований >5,0 мЭкв/л,
лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
| цнс
| Менее 15 баллов по шкале Глазго
| Особенности современной этиологии сепсиса
На сегодняшний день в большинстве крупных медицинских центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в патологии таких бактерий, как Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в особенности S. epidermidis. Среди популяции различных видов стафилококка (возбудителей сепсиса) наблюдают неуклонное увеличение метициллин(оксациллин)-резистентных штаммов.
92 О Хирургические болезни ^ Том 1 ♦ Часть I -О- Глава 3
Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Выросла частота сепсиса, вызываемого нефер-ментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp), а также Klebsiella pneumonia, продуцентов 3-лактамаз расширенного спектра и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии. Повышение их значимости в развитии тяжёлых инфекций связано с увеличением пропорции больных, находящихся на длительной ИВЛ, и излишне широким использованием в клинической практике цефалоспоринов III поколения и гентамицина.
Увеличение продолжительности жизни лиц, перенёсших критические состояния, популярность схем комбинированной антибио-тикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили также появление прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcusfaecium, Stenothrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. и др.
Перестал быть исключением сепсис, вызываемый грибковой флорой типа Candida. Риск его возникновения существенно повышается у больных с высоким индексом тяжести общего состояния, длительным пребыванием в отделении реанимации и интенсивной терапии (>21 дня), находящихся на полном парентеральном питании, получавших глюкокортикоиды, лиц с тяжёлой почечной дисфункцией, потребовавшей проведения экстракорпоральной де-токсикации.
Патогенез сепсиса
Развитие органно-системных повреждений при сепсисе, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения. В последующем под их влиянием происходит активация макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.
Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако и этот «проскок» способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистан-
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 93
ции от очага. Экзо- и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия.
Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции. В её развитии можно выделить 3 основных этапа.
• I этап — локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию. Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и вос палительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов являются Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапил лярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на терри тории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд за щитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.
• II этап — выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (интерлейкина-ми ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8; TNF и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к TNF и другие, получившие название антивоспалительных медиаторов. За счёт поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозге, гиперпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.
• III этап — генерализация воспалительной реакции. При выраженном воспалении или его системной несостоятельности некоторые виды цитокинов (TNF-a, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, TGF-p, INF-y) при вирусных инфекциях могут приникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации своих дистантных эффектов. В случае неспособности регулирующих сие-
94 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3
тем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функций эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдалённых очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения, по-видимому, могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммун-
ной системой как повреждающие или потенциально повреждающие. На этой стадии синдрома системной воспалительной реакции с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов. Первый, начальный — период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, N0, что сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности. Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает с параллельным снижением содержания медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммун-нокомпетентных клеток, — период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или изменённой под действием факторов внешней среды реактивности сразу регистрируется формирование устойчивой антивоспалительной реакции. Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточной стенки, такие как пептидог-ликан и тейхоевая кислота, стафилококковый протеин А и стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток, гли-кокаликс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами более сложен. Ключевой провоспалительный медиатор — TNF. Его стержневая роль в развитии сепсиса связана с его биологическими эффектами: повышение прокоагулянтных свойств эндотелия, активация адгезии ней-трофилов, индукция других цитокинов, стимуляция катаболизма, лихорадки и синтеза белков острой фазы. Генерализация повреждающих эффектов опосредована широкой распространённостью рецепторов к TNF и способностью других цитокинов осуществлять его высвобождение. С практической точки зрения чрезвычайно важно
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 95
отметить, что скорость реакций септического каскада резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов а поверхности клеток. В генезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шокового синдрома, ведущую роль отводят оксиду азота (N0), концентрация которого увеличивается в десятки раз в результате стимуляции макрофагов TNF, ИЛ-1, IFN, а в дальнейшем его секреция осуществляется и клетками гладкой мускулатуры сосудов, и сами моноциты активируются под действием N0. В нормальных условиях N0 выполняет роль нейротрансмиттера, участвует в вазо-регуляции, фагоцитозе. Характерно, что нарушения микроциркуляции при сепсисе носят неоднородный характер: зоны дилатации сочетаются с участками вазоконстрикции.
В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые, вторичные по отношению к цитокинам факторы повреждающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин), накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуля-торных систем (калликреин-кининовой, свёртывающей, фибрино-литической, перекисного окисления липидов, нейромедиаторы), продукты извращённого обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина.
Интенсивная терапия сепсиса
Эффективная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.
Неадекватная стартовая антимикробная терапия — независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения интенсивной терапии. Основная цель этой терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжёлого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуют с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль занимают другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений
96 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3
гемокоагуляции и предотвращение тромбоэмболических осложнений, профилактика стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных с сепсисом.
Коррекция нарушений гемодинамики
Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и, прежде всего, СВ. Основные задачи инфузионной терапии у больных с сепсисом — восстановление адекватной тканевой перфузии, коррекции расстройств гомео-стаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.
Во многих случаях повышение преднагрузки под влиянием инфузионной терапии при сохранении сократительной функции миокарда способствует коррекции артериальной гипотензии, повышению СВ и, как следствие, оптимизации доставки кислорода. При тяжёлом сепсисе и септическом шоке возникает абсолютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения ОЦК с централизацией кровообращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счёт увеличения ОЦК и преднагрузки быстро приводит к повышению СВ. При этом необходимо стремиться к следующим показателям: ЦВД — 8—12 мм рт.ст., АДср — более 65 мм рт.ст., диурез — 0,5 мл/кг/ч, гематокрит — более 30%, сатурация смешанной венозной крови — не менее 70%. Объём инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы ДЗЛА не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы во избежание отёка лёгких.
Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии сепсиса и септического шока практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфу-зионные растворы. При выборе инфузионных сред в данной клинической ситуации необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией. Вазодилатация, секвестрация циркулирующей крови, синдром «капиллярной утечки» приводят к экстравазации не только жидкости, но и коллоидной части плазмы, в частности альбумина, что проявляется снижением венозного возврата и преднагрузки. Для адекватной коррекции венозного возврата и преднагрузки требуются значительно большие объёмы (в 2—4 раза больше) инфузии кристаллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов между различными секторами. Поэтому надо
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике -О- 97
учитывать, что инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском отёка тканей, чем коллоидов.
При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации гемодинамических показателей необходимо немедленное применение адренергических средств. Допамин и норэпинефрин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции артериальной гипотензии у больных с септическим шоком.
Гемотрансфузия
Минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжёлым сепсисом должна быть в пределах 80—100 г/л. Широкое использование донорской эритроцитарной массы необходимо ограничить ввиду высокого риска развития различных осложнений (острое повреждение лёгких, анафилактические реакции, почечная недостаточность и пр.).
Глюкокортикоиды
В настоящее время доказано отрицательное влияние высоких доз глюкокортикоидов при тяжёлом сепсисе и септическом шоке. Между тем в последние годы получены новые данные о влиянии глюкокортикоидов в малых дозах на течение и исход тяжёлого сепсиса и септического шока: введение 100 мг гидрокортизона 3 раза в сутки способствует стабилизации гемодинамики и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности.
Респираторная терапия
Лёгкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность — один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления острой дыхательной недостаточности при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения лёгких, а при прогрессировании патологического процесса — острому респираторному дистресс-синдрому. В клинической практике целесообразно использование следующих критериев острого повреждения лёгких: острое начало, отношение напряжения кислорода в артериальной крови (ра02) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi02) <300 мм рт.ст., невзирая на уровень положительного давления в конце вдоха, двусторонняя инфильтрация лёгких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, ДЗЛА <18 мм рт.ст. Острый респираторный дистресс-синдром — следую-
98 О- Хирургические болезни О* Том 1 О Часть I ♦ Глава 3
щая стадия прогрессирования острого повреждения лёгких, при которой респираторный индекс падает ниже 200.
Показания к проведению ИВЛ при тяжёлом сепсисе определяются развитием паренхиматозной дыхательной недостаточности (ост-рого повреждения лёгких или острого респираторного дистресс-синдрома): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке и зависят от нарушения ментального статуса, клинической картины отёка головного мозга, гемодинамических нарушений, слабости дыхательной мускулатуры и других «непаренхиматозных» патофизиологических механизмов дыхательной недостаточности.
При отсутствии показаний к проведению ИВЛ оптимальный уровень насыщения крови кислородом (~90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (Fi02 <0,6). Больным, которым показана респираторная поддержка, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано.
При подборе параметров респираторной поддержки придерживаются концепции безопасной ИВЛ с соблюдением следующих условий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн.ст., фракция кислорода во вдыхаемой смеси ниже 60%, дыхательный объём меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достижения критериев адекватности ИВЛ: р О. — больше 60 мм рт.ст., SaO, — больше 93%, pv02 — 35—45 мм рт.ст., Sv02 — больше 55%.
Нутритивная поддержка
Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации обеспечение энергетических потребностей происходит за счёт деструкции собственных белковых структур (ауто-каннибализма), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной нут-ритивной поддержки — крайне важный компонент лечения. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дис-бактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндоток-
Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 99
сикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений. При проведении нутритивной поддержки необходимо руководствоваться следующими рекомендациями:
• энергетическая ценность питания — 25—30 ккал/кг/сут;
• белок — 1,3—2,0 г/кг/сут;
• глюкоза — 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;
• липиды — 15—20% небелковых калорий.
Контроль концентрации глюкозы в крови и поддержание нормогликемии
Важный аспект комплексной интенсивной терапии тяжёлого сепсиса — постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л проводят инфузию инсулина (в дозе 0,5—1 ЕД/ч) для подержания нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л). Определение концентрации глюкозы — каждые 1—4 ч в зависимости от клинической ситуации.
Активированный протеин С (дротрекогин-альфа)
В настоящее время доказано, что введение этого препарата в дозе 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут ведёт к снижению летальности при тяжёлом сепсисе более чем на 6%, а у абдоминальных хирургических больных — почти на 10%.
Иммунозаместительная терапия
Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках терапии тяжёлого сепсиса и септического шока является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции. Комбинация IgM с IgG (иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM]) — единственный препарат среди других препаратов иммуноглобулинов, который способствует снижению летальности у больных с сепсисом, что подтверждается данными доказательных исследований.
Профилактика тромбоза глубоких вен
Профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. С этой целью могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина. Главные преимущества низкомолекуляр-
100 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 •♦• Часть I ♦ Глава 3
ного гепарина — меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функции тромбоцитов, пролонгированное действие, т,е. возможность однократного введения в сутки.
Профилактика образования стресс-язв ЖКТ
Профилактика образования стресс~язв ЖКТ играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком. Без неё летальность у септических больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 87%. Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов гистами-на и ингибиторов протонной помпы в 2 раза и более снижают риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения — поддержание рН в желудке выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем при применение Н2-бло-каторов. Кроме того, большое значение имеет энтеральное питание.
Экстракорпоральная детоксикация
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 925 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|