АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основная цель терапии шока — оптимизация транспорта кислорода

Прочитайте:
  1. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  2. II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
  3. II. ПОХОДЫ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
  4. III. 1. Основные формы работы активной логопсихотерапии
  5. III. 2. Метод символотерапии
  6. III. 4. Метод групповой библиотерапии
  7. VI Условное деление терапии.
  8. VI. Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии
  9. А) Серьезные побочные эффекты, при развитии требующие отмены терапии.
  10. Автотранспорта

Это направление лечения реализуют с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Лечение шока должно включать в себя ши­рокий комплекс интенсивных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию патофизиологических нарушений, лежащих в основе раз­вития шока: абсолютной или относительной гиповолемии, расстрой­ства насосной функции сердца, симпатоадренергической реакции и гипоксии тканей. У всех пациентов следует применять меры, направ­ленные на предотвращение гипотермии и связанных с ней последствий. Лечебные действия при шоке должны быть направлены на: • устранение причины шока; • восстановление ОЦК; • повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;

• устранение гипоксии органов и тканей;

• коррекцию нарушенных обменных процессов;

• лечение различных осложнений.

При лечении шока в первую очередь необходимо выполнить ос­новные приёмы сердечно-лёгочной реанимации: обеспечить про­ходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию лёгких и кровообращение. Важная роль принадлежит и устранению причины шока — остановке кровотечения, эффективному обезболиванию, дре­нированию гнойного очага и т.д. Идеально, когда устранение причи­ны шока происходит одновременно с вмешательствами, направлен­ными на оптимизацию деятельности сердечно-сосудистой системы.

Фундамент лечения всех типов шока — увеличение СВ и своевре­менное восстановление перфузии тканей, особенно в коронарном, мозговом, почечном и брыжеечном сосудистом русле. Быстро улучшить кровообращение мозга и сердца при резком снижении АД можно за счёт перераспределения крови из нижних конечностей, сосуды кото­рых вмещают 15-20% общего объёма крови, в центральную циркуля­цию. Поэтому подъём на 30° нижних конечностей должен быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано сниже­ние систолического АД ниже 80 мм рт.ст. Этот простой и полезный приём позволяет быстро увеличить венозный возврат крови к сердцу

Инфузионная терапия

Центральное место в лечении шока занимает инфузионная тера­пия. Она оказывает влияние на основные звенья патогенеза шока и позволяет:


74 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 -О- Часть I ♦ Глава 3

• поддерживать оптимальный уровень ОЦК и стабилизировать гемодинамику;

• улучшить микроциркуляцию, доставку кислорода к клеткам и уменьшить реперфузионные повреждения;

• восстановить нормальное распределение жидкости между вод­ными секторами, улучшить метаболизм в клетках и предотвратить активацию каскадных систем.

Увеличение ОЦК — неотложное жизненно важное мероприятие при всех формах «хирургического» шока. Только при этом условии обеспечивается оптимальное кровенаполнение желудочков сердца, адекватно увеличивается СВ, повышается АД, улучшается достав­ка кислорода к тканям, восстанавливаются нарушенные обменные про­цессы, и больной может быть выведен из критического состояния.

Восполнение ОЦК должно проводиться быстро через катетеры большого диаметра, введённые в крупные периферические или цен­тральные вены. Если нет признаков застойной сердечной недоста­точности, первые 500 мл раствора вводят струйно. Затем инфузию продолжают до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные АД, ЦВД, давление наполнения желудочков, ЧСС и мочеотделение.

Инфузионные растворы

Большинство современных специалистов при лечении шока ис­пользуют комбинацию кристаллоидных и коллоидных растворов. Это позволяет быстро и эффективно восполнить ОЦК, устранить дефи­цит внесосудистой жидкости и помогает поддерживать нормальные онкотические градиенты между внутрисосудистыми и интерстици-альными пространствами. Выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у боль­ного с шоком зависит от конкретной клинической ситуации, оценки степени нарушений, чёткого понимания механизма действия препа­рата и цели лечения.

К кристаллоидным (солевым) растворам относятся растворы Рин-гера—Локка, Рингер-лактата, лактасол, физиологический раствор и др. Эти растворы восполняют как внутрисосудистый объём крови, так и объём и состав интерстициальной и внутриклеточной жидкостей. Сле­дует помнить, что три четверти объёма кристаллоидных растворов бы­стро покидают сосудистое русло и увеличивают объём внеклеточной жидкости. Эти потенциально вредные эффекты кристаллоидных ра­створов далеко не всегда компенсируются увеличением лимфоотто-ка и могут приводить к переполнению межклеточного пространства.


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике -О 75

Гемодинамическая стабильность, достигаемая с помошью большо­го объёма инфузии кристаллоидных растворов, всегда будет сопро­вождаться повышением экстравазации жидкости и формированием отёка тканей. Особенно это выражено в условиях «капиллярной утеч­ки». Генерализованный отёк тканей ухудшает транспорт кислорода к клеткам и усиливает органную дисфункцию. При этом более всего страдают лёгкие, сердце и кишечник. Вот почему необходима парал­лельная инфузия коллоидных средств.

К коллоидным растворам относятся инфузионные средства, в кото­рых большинство частиц растворённого вещества имеет молекулярную массу более чем 30 000. В качестве коллоидных растворов используют плазму, препараты альбумина, декстраны, желатин и гидроксиэти-лированный крахмал. Кровь обычно в эту группу не включают.

Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экстраваза­ции и развития отёка тканей, они эффективно поддерживают колло­идно-осмотическое давление плазмы и быстрее стабилизируют гемо­динамику по сравнению с кристаллоидными растворами. Поскольку коллоиды более длительно циркулируют в сосудистом русле, требу­ется меньший объём вводимой жидкости для стабилизации гемоди­намики по сравнению с объёмом кристаллоидных растворов. Это зна­чительно снижает опасность перегрузки организма жидкостью.

Вместе с тем коллоидные растворы дороже, могут связывать и уменьшать ионизированную фракцию плазменного кальция, снижать уровень циркулирующих иммуноглобулинов, уменьшать эндогенную выработку белка и влиять на систему гемостаза. Инфузия коллоидных растворов повышает онкотическое давление плазмы и может приво­дить к перемещению внутритканевой жидкости в сосудистое русло. При этом возникает потенциальный риск увеличения дефицита объё­ма интерстициальной жидкости. Для профилактики подобных нару­шений и поддержания нормального онкотического градиента между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами целесообраз­но одновременно вводить коллоидные и кристаллоидные растворы.

Не все коллоидные растворы в равной степени отвечают совре­менным требованиям лечения шока. Чрезмерное использование пре­паратов альбумина в лечении шока должно быть ограничено. Уста­новлено, что увеличение коллоидно-осмотического давления плазмы после введения альбумина носит кратковременный характер, а затем происходит его экстравазация в интерстициальное пространство. Разумной альтернативой препаратам альбумина служат растворы гид-роксиэтилированного крахмала и декстраны.


76 ♦ Хирургические болезни -О- Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3

Гидроксиэтилированный крахмал — искусственный коллоид, по­лучаемый из амилопектина, с коллоидными свойствами, подобными таковым белка. Но это менее дорогой препарат, чем альбумин, имеет большую молекулярную массу, в меньшей степени проходит через стенку капилляра и дольше циркулирует в крови. Частицы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и умень­шают «капиллярную утечку».

Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахма­ла при шоке имеют значительные преимущества по сравнению с ра­створами альбумина:

• в меньшей степени увеличивают содержание жидкости в лёгких;

• в меньшей степени нарушают газообмен в лёгких;

• могут без особого риска использоваться у больных с респира­торным дистресс-синдромом;

• не нарушают сократимости миокарда;

• снижают отёк и повреждение тканей головного мозга
При анализе многолетнего клинического опыта выявлены особен

ности и преимущества коллоидных растворов на основе гидрокси-этилированного крахмала, особенно их второго поколения. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с другими коллоидными инфузионными растворами. Это обусловлено структурным сходством гидроксиэтилированного крахмала с глико­геном. Накопленный на сегодняшний день опыт применения колло-лидных растворов позволяет рекомендовать использование растворов гидроксиэтилированного крахмала второго поколения как препара­тов первого выбора при возмещении ОЦК у больных шоком.

Борьба с гипоксией

Главное при шоке устранить гипоксию тканей, поскольку это является центральным звеном патогенеза данного патологического

 

состояния. Потребление кислорода зависит от метаболических по­требностей и с трудом поддаётся коррекции. Снизить потребности организма в кислороде можно только устранив гипертермию или ис­ключив деятельность мышц, участвующих в дыхании, и возложив их функцию на аппарат ИВЛ. Доставка кислорода к тканям определяется главным образом ве­личиной СВ и кислородной ёмкостью крови. Оптимальный уровень ———


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике О- 77

можно поддерживать с помошью различных методов кислородной терапии — ингаляции кислорода через лицевую маску или носовые катетеры. Если при ингаляции кислорода сохраняется дыхательная недостаточность, то следует проводить ИВЛ, которую можно осуще­ствлять через маску или интубационную трубку. Эндотрахеальная интубация предпочтительна при обтурации и повреждении дыхатель­ных путей, а также при необходимости длительной ИВЛ. Показания к применению ИВЛ: выраженное тахипноэ (частота дыханий более 35 в минуту), цианоз кожи и слизистых оболочек, участие в акте ды­хания вспомогательных мышц, изменение психического статуса па­циента, снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 70 мм рт.ст. и повышение напряжения углекислоты выше 50 мм рт.ст. при дыхании кислородом.

Повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого тонуса

В основе стратегии лечения всех форм шока лежит регулирование величины ОЦК, уровня общего сосудистого сопротивления и сокра­тимости миокарда. Первоначально обычно корригируют величину ОЦК. При отсутствии положительного эффекта инфузионной тера­пии необходимо немедленное применение адренергических средств.

Адренергические лекарственные препараты

Средства, влияющие на сосудистый тонус и сократимость мио­карда, отличаются различной степенью воздействия на а- и р-ад-ренергические и допаминэргические рецепторы, обладают различ­ным хронотропным эффектом и влиянием на потребление кислорода миокардом. К их числу относятся допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин и др. Препаратом первого ряда при шоке является допамин.

Допамин — эндогенный симпатический амин, является биосин­тетическим предшественником адреналина и действует как централь­ный и периферический нейромедиатор. В низких дозах (1—3 мг/кг/ мин) стимулирует дофаминергические рецепторы и вызывает изби­рательную дилатацию почечных и мезентериальных артериол. При этом увеличиваются почечный кровоток, диурез и выделение натрия, а также улучшается перфузия кишечника, устраняется его ишемия и восстанавливается барьерная функция слизистой оболочки кишки. В умеренных дозах (5 мг/кг/мин) происходит стимуляция кардиальных


78 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I О- Глава 3

(3-рецепторов, что приводит к увеличению сократимости миокарда и повышению СВ. При этом ЧСС и АД изменяются мало. С увеличе­нием дозы (от 5 до 10 мг/кг/мин) (3-адренергические эффекты всё ещё преобладают, но дальнейшее повышение СВ сопровождается увели­чением ЧСС и АД. При более высоких дозах (свыше 10 мг/кг/мин) происходит преимущественная стимуляция а-адренорецепторов и развивается выраженная периферическая вазоконстрикция, что при­водит к значительному увеличению сопротивления сосудов и АД.

Добутамин — синтетический катехоламин, который используется в основном для Р-адренергических влияний. По сравнению с допа-мином вызывает меньшую периферическую вазоконстрикцию и бо­лее слабую хронотропную реакцию. Поэтому добутамин предпочти­тельнее использовать в ситуациях, когда целью лечения является увеличение СВ без значительного увеличения АД.

Норэпинефрин обладает преимущественно а-адренергическим дей­ствием, ведущим к сужению периферических сосудов, и в меньшей степени — положительным хроно- и инотропным действием на мио­кард. Норэпинефрин повышает АД и улучшает функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида.

Эпинефрин, эндогенный катехоламин, выделяемый надпочечни­ками в ответ на стресс, имеет широкий спектр отрицательных сис­темных эффектов, включающих сосудосуживающее действие на по­чечные сосуды, аритмогенное воздействие на сердце и повышение потребности миокарда в кислороде. Поэтому применение эпинеф-рина ограничивается случаями полной рефрактерности к другим ка-техоламинам и анафилактическим шоком.

Применение адренергических лекарственных средств с целью уве­личения АД показано при истинном кардиогенном и анафилактичес­ком шоках, а также при шоке, не восприимчивом к интенсивной ин-фузионной терапии.

Сосудорасширяющие средства

Устранение спазма периферических сосудов значительно снижа­ет нагрузку на сердце, увеличивает СВ и улучшает перфузию тканей. Но сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия, нитрогли­церин и др.) можно вводить только после коррекции ОЦК и лечения кардиальной депрессии, когда систолическое АД превышает 90 мм рт.ст. Основное показание — длительная вазоконстрикция с олигу-рией, высоким ЦВД или ДЗЛА и отёком лёгких. Необходимо подчер­кнуть, что сосудорасширяющие средства при шоке могут использо-


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 79

ваться только по строгим показаниям и с полным гемодинамичес-ким контролем, потому что внезапная вазодилатация у пациентов с гиповолемией или дегидратацией может сопровождаться катастро­фическим падением АД. Эти препараты нужно вводить только в ма­лых дозах внутривенно или в инфузиях и только до тех пор, пока не нормализуется мочевыделение, конечности не станут тёплыми и ро­зовыми, а вены расширенными и хорошо заполненными.

Нитропруссид натрия — сбалансированное сосудорасширяющее средство, которое действует непосредственно на гладкие мышцы сте­нок и артерий, и вен. Снижение сопротивления изгнанию крови при­водит к увеличению СВ, а уменьшение венозного возврата крови к сердцу снижает венозное давление в малом круге кровообращения и ЦВД. Нитропруссид натрия действует быстро, но кратковременно. Продолжительность его действия составляет от 1 до 3 мин, поэтому необходима непрерывная дозированная инфузия препарата. Посколь­ку в состав нитропруссида натрия входит цианид, то его непрерыв­ное применение более 72 ч при скоростях введения, превышающих 3 мг/кг/мин, может привести к интоксикации.

Нитроглицерин и связанные органические нитраты в отличие от нитропруссида натрия действуют преимущественно на венозную часть кровеносного русла, снижая возврат крови к сердцу, и тем са­мым понижают нагрузку на миокард при сердечной недостаточности.

Коррекция нарушений метаболизма

При необходимости проводят экстренную коррекцию электролит­ных нарушений, особенно уровня калия и кальция, а также гипер­гликемии. Хотя метаболический ацидоз и уменьшает эффективность вазопрессорных средств, но его коррекцию раствором гидрокарбо­ната натрия следует проводить лишь при рН крови ниже 7,2. Нео­правданное назначение гидрокарбоната натрия ведёт к уменьшению поступления кислорода в ткани и усиливает ацидоз в ЦНС.

При шоке часто возникает необходимость в лечении и других па­тологических синдромов. Наиболее частыми следствиями шока яв­ляются острая сердечная, почечная и печёночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром и вторичные желу­дочно-кишечные кровотечения из острых эрозий. Почти при всех видах шока используют малые дозы глюкокортикоидов, а при призна­ках надпочечниковой недостаточности и низком уровне кортизола их применение обязательно. Антибиотики с широким спектром действия


80 О Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О- Глава 3

при шоке назначают эмпирически при открытых или потенциально инфицированных ранах, множественных повреждениях органов брюшной полости и в тех случаях, когда предполагают сепсис.

При неэффективности комплексной терапии шока должны быть исключены продолжающееся кровотечение в грудную или брюшную полость, гемопневмоторакс, прямое повреждение и тампонада сердца, неадекватное восполнение ОЦК и прогрессирующий ДВС-синдром.

Особенности лечения гиповолемического шока

В хирургии гиповолемический шок среди различных типов шока встречается чаще всего. Любой патологический процесс, который вызывает снижение ОЦК, может приводить к гиповолемическому шоку. Наиболее частой его причиной бывают массивные кровотече­ния. Но гиповолемический шок может развиваться и в результате значительной потери внутрисосудистой жидкости при рвоте и депо­нировании в «третье пространство» при кишечной непроходимости, панкреонекрозе и перитоните. При ожоге 25% поверхности тела и более в результате быстрой потери плазмы из повреждённых тканей уже в течение первых 24 ч могут развиться гиповолемия и шок.

В основе гемодинамических нарушений при гиповолемическом шоке лежат низкий ОЦК, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и снижение СВ. При гиповолемии, как и при других формах шока, основными последствиями пониженной перфузии являются недостаточная поставка кислорода тканям, нарушенный метаболизм и неэффективное удаление токсических продуктов обмена. Компен­саторные механизмы при гиповолемическом шоке включают увели­чение симпатической активности, гипервентиляцию, сокращение ёмкостных сосудов, выход крови из депо, выброс гормонов стресса, увеличение внутрисосудистого объёма путём резорбции интерстици-альной жидкости, мобилизации внутриклеточной жидкости и сохра­нения жидкости и электролитов почками. Клинические проявления гиповолемического шока бывают следствием интенсивного симпа-то-адреналового ответа на низкий объём крови и зависят от скорости кровопотери, объёма потерянной крови и адаптационных механиз­мов организма.

Наиболее изученной формой гиповолемического шока является геморрагический шок. При потере до 10—15% объёма крови (500-750 мл) венозная вазоконстрикция перемещает кровь в артериальную систему и тем самым компенсирует дефицит объёма. Общее состояние


ажнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике 81

пациента при этом мало изменяется — лишь замедляется кровена­полнение капилляров, подкожные вены становятся менее заметными, поскольку они спадаются, и может появиться бледность. Потеря 20— 30% ОЦК (1000-1500 мл) приводит к выраженной периферической вазоконстрикции, пациент становится беспокойным, развивается умеренная тахикардия, но АД остаётся нормальным. Побледнение кожи более заметно и сопровождается олигурией. Олигурия отража­ет спазм почечных артерий в ответ на активацию адреналовой систе­мы и выброс гормонов стресса (вазопрессина и альдостерона). При потере 30—40% объёма крови (1500—2000 мл) появляются классичес­кие признаки геморрагического шока — снижается АД, развиваются выраженная тахикардия, олигурия, возбуждение или спутанность сознания, бледность и похолодание кожных покровов.

Тяжелое кровотечение с потерей 40% объёма крови и более (свыше 2000 мл) приводит к прогрессирующей тахикардии и глубокой гипо-тензии даже у лежащих в полном покое пациентов. Психический ста­тус изменяется от возбуждения и беспокойства к апатии и сонливости в результате значительного ухудшения кровоснабжения мозга. Причём эти изменения развиваются достаточно быстро и могут привести к смер­ти. Сонливость — зловещий клинический признак, требующий неза­медлительной остановки кровотечения и быстрого возмещения ОЦК.

Декомпенсация гомеостатических механизмов и неспособность поддерживать систолическое АД выше 90 мм рт.ст. сопровождаются летальностью, превышающей 50%. При остановке кровотечения и быстром и адекватном восполнении ОЦК даже тяжёлый геморраги­ческий шок может быть устранён, но если гипотензия длительна, то недостаточная тканевая перфузия ведёт к клеточному повреждению и выработке воспалительных медиаторов, что способствует дальней­шей недостаточной перфузии, дисфункции органов и необратимой декомпенсации.

Диагноз гиповолемического шока при нестабильной гемодинами­ке не представляет сложности в тех случаях, когда имеется очевид­ный источник плазмо- и кровопотери при наружном кровотечении, травме или обширном ожоге. Труднее диагноз ставится при скрытых источниках снижения ОЦК — кровотечение в плевральную и брюш­ную полости, в просвет ЖКТ и забрюшинное пространство, скопле­ние жидкости в брюшной полости и кишечнике при перитоните, пан­креатите и кишечной непроходимости.

Плазменные потери приводят к гемоконцентрации, а потеря сво­бодной воды — к сгущению крови и гипернатриемии. После острой


82 ♦ Хирургические болезни ♦• Том 1 *♦■ Часть I ♦ Глава 3

кровопотери гемоглобин и величина гематокрита не изменяются до тех пор, пока не произошли компенсационные перемещения жидко­сти из интерстициального пространства в сосудистое русло или не проведена инфузионная терапия.

Обязательно проведение дифференцировки между гиповолемичес-кой и кардиогенной формами шока, поскольку их терапия принци­пиально отличается. Длительные сильные боли за грудиной, набуха­ние яремных вен, хрипы в лёгких, повышение ЦВД характерны для кардиогенного шока и могут помочь в их различении.

Лечение гиповолемического шока направлено на прекращение плазмо- и кровопотери, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию объёма цирку­лирующих эритроцитов.

Быстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов — препаратов крахмала и декстрана. Дефицит объёма ин­терстициальной жидкости устраняют сбалансированными электро­литными растворами. Донорские эритроциты при геморрагическом шоке применяют на втором этапе инфузионной терапии после кор­рекции дефицита ОЦК с помощью плазмозаменителей. Решая воп­рос о показаниях к трансфузии эритроцитов, традиционно всегда полагались на уровень гемоглобина в крови (как правило, ниже 80 г/л) и гематокрита (менее 0,25). Между тем опираться на эти показатели как единственные критерии для назначения гемотрансфузии опас­но. При выраженной тахикардии, низком содержании кислорода в смешанной венозной крови и электрокардиографических признаках ишемии миокарда такая степень гемодилюции является чрезмерной и требует коррекции. К трансфузии эритроцитов прибегают также сразу, как только выясняется, что продолжается массивное кровоте­чение и тяжесть его такова, что трудно ожидать адекватного возмеще­ния ОЦК и оксигенации тканей от введения коллоидных растворов.

 

При геморрагическом шоке быстрого повышения кислородной ёмкости крови можно добиться не только используя донорские эрит­роциты, но и применяя препараты с газотранспортной функцией. В последние два десятилетия появились кровезаменители — перенос­чики кислорода, разработанные на основе эмульсии перфторуглеро-дов — химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об.% кислорода и до 90 об.% углекислого газа. На их основе разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспор­тной функцией — перфторан, а также японский препарат — флю-озол. Эмульсии перфторана имеют голубой цвет, поэтому его ещё



ажнеишие синдромы, встречающиеся в хирургической практике О- 83

 


 


называют «голубая кровь». Эти препараты не только переносят кисло­род, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, а также способны разрушать жировые эмболы. Перфторан циркулирует в кровеносном русле достаточно долго: через 24 ч в кровотоке обна­руживают около 30%, через 48 ч — 13%, а через 120 ч — 1% перфторана.

Восстановление утраченного объёма крови увеличивает венозный приток крови к сердцу и восстанавливает наполнение желудочков. В соответствии с законом Франка—Старлинга происходит повыше­ние сократимости миокарда, ударного объёма и СВ. При позднем воз­мещении объёмных потерь, когда успевает развиться отёк миокарда, может ухудшаться диастолическое расслабление желудочков сердца, что требует дополнительного увеличения ОЦК для диастолического растяжения желудочков и повышения силы сердечного сокращения.

При выраженной и длительной гиповолемии снижение сокра­тимости миокарда может потребовать дополнительной медикамен­тозной инотропной поддержки. Но фармакологическая стимуляция сократимости должна проводиться только после адекватного возме­щения ОЦК.

Быстрая инфузия плазмозамещающих растворов имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Внутривенное введение 2— 3 л жидкости в течение первых 30 мин лечения в большинстве случа­ев гиповолемического шока восстанавливает адекватное АД. Если же этого добиться не удаётся, то следует предположить продолжающее­ся кровотечение или наличие других причин нестабильности гемо­динамики, таких как тампонада сердца, напряжённый пневмоторакс или сердечная недостаточность.

Особенности течения и терапии других видов шока — септического, кардиогенного (возникающего при инфаркте миокарда), экстракарди-ального обструктивного (вызванного тампонадой сердца или массив­ной ТЭЛА) — будут изложены в соответствующих главах учебника.

Системная воспалительная реакция и сепсис

Этот раздел учебника посвящен двум важнейшим синдромам, оп­ределяющим клиническую симптоматику, течение и лечебную так­тику при многих заболеваниях, в том числе хирургических.

Понятие «синдром системной воспалительной реакции» лишь не­многим более 10 лет используется в медицинской науке и практике для обозначения общих изменений в организме, возникающих под влиянием различных повреждающих факторов. Системная воспали-


 


84 -О- Хирургические болезни О- Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3

тельная реакция — патогенетическая и клинико-физиологическая основа различных патологических процессов и заболеваний хирур­гического, инфекционного, онкологического, гематологического и другого характера.

Термин «сепсис» в значении, близком к современному, использо­вался ещё в VIII—VII веках до н.э. в «Илиаде» Гомера. Великий врач древности Гиппократ словом «сепсис» описывал процесс распада тка­ней, сопровождающихся гниением, болезнью и смертью.

Многовековое учение о сепсисе завершилось в последние десяти­летия пониманием, что в основе этого патологического процесса ле­жит универсальный ответ организма на повреждение — системная воспалительная реакция.

Синдром системной воспалительной реакции

Достижения фундаментальных наук и практической медицины позволили прийти к заключению, что в основе реакции макроорга­низма на любые повреждающие факторы механической, химической и биологической природы лежат активация и выброс различных кле­точных, внеклеточных и органных медиаторов. Эта реакция в зави­симости от интенсивности повреждающего действия может носить генерализованный, системный характер.

Пусковую роль при этом играют гуморальные факторы и медиа­торы, определяющие развитие воспалительной реакции. Такой гене­рализованный ответ макроорганизма на повреждение получил назва­ние системной воспалительной реакции.

Концепция системной воспалительной реакции прочно вошла в клиническую медицину для описания патофизиологических сдвигов в ответ на повреждающее действие нижеследующих факторов:

• инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная);

• травма, в том числе хирургическая;

• неадекватная анестезия;

• ожоги;

• ишемия;

• панкреатит;

• лекарственная реакция;

• аутоиммунные процессы;

• гипоксия.

Гуморальные факторы системной воспалительной реакции вклю­чают практически все известные эндогенные биологически активные


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 85

субстанции — цитокины, ферменты, гормоны, продукты и регулято­ры метаболизма (всего более 200 биологически активных веществ).

Основные эндогенные медиаторы системной воспалительной реакции


• Эндотелии • Фрагменты комплемента СЗа, С5а • Продукты полиморфноядерных клеток: —токсические радикалы кисло­рода —протеолитические ферменты   • Молекулы адгезии • Фактор проницаемости сосудов • Кинины • Факторы коагуляции • Эндорфины • Тканевые гормоны • Основные регуляторные гор­ моны

• Про- и противовоспалительные
цитокины

- фактор некроза опухоли
(TNFa);

- интерлейкины (ИЛ) 1, 2, 4, 6,
8,Ю

• Фактор активации тромбоцитов (PAF)

• Эйксаноиды:

 

- лейкотриены; - тромбоксан; - простагландины

• Интерферон-у

• Колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов

• Оксид азота

Гиперпродукция этих веществ, дисбаланс их активности на реги­онарных и системных уровнях быстро приводят к повреждению эн­дотелия и органной дисфункции, проявляющейся синдромом поли­органной недостаточности.

Как известно, воспаление — комплексная сосудисто-тканевая за­щитно-приспособительная реакция организма на действие пато­генного раздражителя (повреждающего фактора). В зависимости от интенсивности действия повреждающего фактора и состояния мак­роорганизма эта реакция может носить как локальный, так и генера­лизованный характер.

Проявлениями местной воспалительной реакции являются 5 ос­новных признаков, описанных ещё классиками древней медицины А. Цельсом и К. Галеном, — краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (calor) и нарушение функций (function laesa). Древние говорили о воспалении как о местной ли­хорадке, однако отмеченная ими характеристика этого процесса распространяется и на системное, генерализованное воспаление. Действительно, классические симптомы воспаления типичны и для системной реакции. Краснота — распространённая гиперемия, свя-


86 ♦ Хирургические болезни ^ Том 1 Ф Часть I -$- Глава 3

занная с вазодилатацией, снижением сосудистого сопротивления и повышением СВ, что характерно для септического шока — воспали­тельной реакции под действием инфекта. Припухлость — отёк тка­ней вследствие повышенной сосудистой проницаемости, приводя-шей к синдрому «капиллярной утечки», в том числе отёку лёгочного интерстиция и острому повреждению лёгких. Повышение темпера­туры — гипертермия, один из симптомов системной воспалительной реакции, в основе которой лежит нарушение гуморальной регуляции температуры тела, в частности под влиянием простагландинов. Боль вполне соотносится с болевыми ощущениями и изменениями ЦНС, характерными для системной воспалительной реакции инфекцион­ного генеза, т.е. для сепсиса. Нарушение функций, впервые описан­ное Галеном, соответствует полиорганной дисфункции, столь типич­ной для системной воспалительной реакции любой этиологии.

Системная воспалительная реакция полиэтиологична и может возникать при введении высокотоксичных химиотерапевтических средств и даже антибиотиков, отравлениях, панкреатической гипер-ферментемии (стерильный панкреонекроз), применении искус­ственного кровообращения и экстракорпоральных методов деток-сикации. Во многих случаях эта реакция носит компенсаторный, защитный характер, играя ведущую роль в саногенезе. Однако в патологических ситуациях происходит дисрегуляция этой реакции, образно говоря, «злокачественное системное воспаление», которое ведёт к полиорганной дисфункции с необратимыми фатальными на­рушениями.

Начальной фазой системного воспаления является активация ци-токинов и ферментов иммунокомпетентных клеток. Практически одновременно активируются эндотелиальные клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и макрофаги.

Особую роль в системной воспалительной реакции играет повреж­дение эндотелия. Эндотелий (площадь его составляет около 700 м2, а масса — 1,5 кг) — не просто выстилка сосудов, это крайне важная система, ключевые функции которой включают регуляцию сосудис­того тонуса, гемостаза, проницаемости сосудов, адгезии и подвиж­ности форменных элементов, в частности лейкоцитов.

В клетках эндотелия постоянно синтезируется в небольшом ко­личестве оксид азота (NO), который играет вазодилатирующую роль и поддерживает сосуды в открытом состоянии. Активация эндотели-альных клеток при системном воспалении ведёт, прежде всего, к ги­перпродукции оксида азота, что сопровождается чрезмерной вазоди-


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 87

латацией, повреждением стенки капилляров и повышением их про­ницаемости («капиллярной утечке»).

Каскадные реакции, присущие системному воспалению, перечис­лены ниже.

Нарушения, характерные для системной воспалительной реакции (реакция повреждения)

• Активация комплемента

• Активация и повреждение эндотелия

• «Капиллярная утечка», формирование отёка тканей

• Активация и выброс адгезивных молекул, цитокинов

• Экстравазация полиморфноядерных клеток и моноцитов

• Активация фагоцитоза

• Активация коагуляции

• Подавление фибринолиза с последующим его усилением

• Лихорадка

• Гиперпродукция белков острой фазы

• Гиперпролиферация лейкоцитов

• Активация и пролиферация В- и Т-лимфоцитов

• Активация глюкокортикоидной функции надпочечников

• Активация симпатической нервной системы

• Угнетенияе функций щитовидной железы

• Гиперкатаболизм

Естественно, что возникновение воспалительной реакции немед­ленно включает противовоспалительные механизмы, способствую­щие подавлению этой реакции. Эти противовоспалительные механиз­мы включают активацию и выброс цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, рецепторов-антагонистов цитокина ИЛ-1, растворимых рецепторов TNFa. Прямым противовоспалительным эффектом обладают глюко-кортикоиды и катехоламины, которые подавляют продукцию TNFa и ИЛ-1 и усиливают действие ключевого антивоспалительного цито­кина ИЛ-10.

Однако этих и других пока малоизученных механизмов ограниче­ния системной воспалительной реакции при чрезмерном действии повреждающих факторов недостаточно для её устранения. Образно говоря, медиаторный взрыв сжигает организм больного. Дисрегуля-ция про- и противовоспалительных процессов ведёт к дальнейшей деструкции эндотелиальных и других клеток, что является патофи­зиологической основой полиорганных функциональных и морфоло-


 

88 -О- Хирургические болезни -0- Том 1 О- Часть I О- Глава 3

гических нарушении.

Клинико-лабораторные признаки системной воспалительной реак­ции включают достаточно простые диагностические параметры: ги-пер- или гипотермию тела, тахипноэ или гипокапнию, тахикардию, лейкоцитоз или лейкопению. Однако причиной возникновения этих симптомов являются глубокие «закулисные» процессы — выброс ци-токинов, оксида азота, катехоламинов и других гуморальных медиа­торов, синтез простагландинов, повреждение эндотелия, нарушение проницаемости капиллярных мембран и функций лёгких.

Эти клинические признаки неспецифичны, но несмотря на это, их выявление и сохранение у хирургического больного в течение до­статочно продолжительного времени имеет большое прогностичес­кое значение, особенно в послеоперационном периоде. Они могут быть предикторами (предсказателями) исхода лечения. Это положе­ние подтверждается весьма демонстративными клиническими иссле­дованиями. Так, при анализе результатов хирургического лечения более 3000 больных установлено, что в группе больных, не имеющих на 2-й день после операции ни одного из четырёх симптомов (гипер­термия, тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз) синдрома системной вос­палительной реакции, госпитальная летальность составила около 4%, при наличии одного симптома — более 8%, двух — 18,5%, трёх симп­томов — 24%, а четырёх признаков системной воспалительной реак­ции — 40%. Эти данные демонстрируют клиническую значимость синдрома системной воспалительной реакции и подчёркивают необ­ходимость выяснения причины её развития в каждом случае.

По своей сути признаки системного воспаления — реакция тре­воги и для больного, и для клинициста, требующая должного диаг­ностического поиска, лежащего в основе своевременного и адекват­ного лечения.

Дифференцировать характер и специфику системного воспаления можно лишь на основании анализа клинической ситуации и оценки вероятных этиологических факторов. В частности, септический ха­рактер синдрома системной воспалительной реакции устанавливают с помощью выявления очага инфекции, экспресс-микробиологичес­кого обследования и определения дифференциально-диагностичес­ких маркёров инфекционного процесса. Особое дифференциальное значение имеет определение концентрации в плазме прокальцито-нина или Ореактивного белка, существенное повышение которых свидетельствует об инфекционной бактериальной этиологии воспа­лительной реакции.


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике О 89 Сепсис

По современным воззрениям сепсис представляет собой генера­лизованную (системную) реакцию организма на инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую). Критерии диаг­ностики и классификация представлены в табл. 3-1.

Таблица 3-1. Классификация и критерии диагностики сепсиса


Патологический процесс


Клинико-лабораторные признаки


 


Синдром системной воспалительной реакции — системная реакция ор­ганизма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)


Характеризуется двумя или более из следующих признаков:

• температура тела >38 °С или <36 °С;

• ЧСС >90/мин;

• Частота дыхания >20/мин или гипервентиляция (раС02<32 мм рт.ст.);

• Лейкоциты крови > 12x109 /л или <4-10 9/л, или незрелых форм >10%


 


Сепсис — синдром системной воспа лительной реакции на инвазию мик роорганизмов


Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системно­го воспалительного ответа


 


Тяжёлый сепсис


Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, артериальной гипо-тензией, нарушениями тканевой пер­фузии. Проявлениями последней, в частности, являются повышение кон­центрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания


 


Септический шок


Тяжёлый сепсис с признаками тка­невой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотензией, не устра­няющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения ка-техоламинов


Дополнительные определения


Синдром полиорганной дисфункции


Дисфункция по двум системам и более


 


Рефрактерный септический шок


Сохраняющаяся артериальная гипо-тензия, несмотря на адекватную ин-фузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки


90 <> Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О- Глава 3

Локальное воспаление, сепсис, тяжёлый сепсис и полиорганная недостаточность — звенья одной цепи в реакции организма на вос­паление вследствие микробной инфекции. Тяжёлый сепсис и септи­ческий шок составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции организма на инфекцию и являются след­ствием прогрессирования системного воспаления с развитием нару­шения функций систем и органов.

Бактериемия и сепсис

Бактериемия — присутствие бактерий в системном кровотоке -является одним из возможных, но не обязательных проявлений сеп­сиса. Отсутствие бактериемии не должно влиять на постановку диаг­ноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулёзном соблюдении техники забора крови и использо­вании современных технологий определения микроорганизмов у са­мых тяжёлых больных частота положительных результатов, как пра­вило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома систем­ного воспаления следует расценивать как транзиторную бактериемию.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заклю­чаться в:

• подтверждении диагноза и определении этиологии инфекцион­ного процесса;

• доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция);

• для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патоло­гического процесса (К. pneumoniae, P. aeruginosa);

• обосновании выбора схемы антибиотикотерапии;

• оценке эффективности терапии.

Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям органной дифункции (табл. 3-2).

Наличие предполагаемого или подтверждённого инфекционного процесса устанавливают на основании следующих признаков:

• обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными;

• перфорация полого органа;

• рентгенографические признаки пневмонии с образованием гной­ной мокроты;


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике "О- 91

• клинические синдромы, при которых высока вероятность нали­чия инфекционного процесса;

• наличие лабораторных маркёров системного воспаления.

 

Таблица 3-2. Критерии органной дисфункции при сепсисе
Система/орган Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система Систолическое АД <90 мм рт.ст. или среднее АД <70 мм рт.ст. в течение 1 ч и более, несмотря на кор­рекцию гиповолемии
Мочевыделительная система Мочеотделение <0,5 мл/кг/ч при адекватном воле-мическом восполнении или повышение уровня кре-атинина в 2 раза больше нормального значения
Дыхательная система pa02/Fi02 <250 или наличие билатеральных инфильт­ратов на рентгенограмме, или необходимость про­ведения ИВЛ
Печень Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности транс-аминаз в 2 раза и более
Свёртывающая система Количество тромбоцитов < 100х109/л, или его снижение на 50% по отношению к наивысшему значению в те­чение 3 дней
Метаболическая дисфункция рН <7,3, дефицит оснований >5,0 мЭкв/л, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
цнс Менее 15 баллов по шкале Глазго

Особенности современной этиологии сепсиса

На сегодняшний день в большинстве крупных медицинских цен­тров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате уве­личения роли в патологии таких бактерий, как Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. Инвазивность лечения и рост чис­ленности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизма­ми, в особенности S. epidermidis. Среди популяции различных видов стафилококка (возбудителей сепсиса) наблюдают неуклонное увели­чение метициллин(оксациллин)-резистентных штаммов.


92 О Хирургические болезни ^ Том 1 ♦ Часть I -О- Глава 3

Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроор­ганизмов сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Выросла частота сепсиса, вызываемого нефер-ментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeru­ginosa и Acinetobacter spp), а также Klebsiella pneumonia, продуцентов 3-лактамаз расширенного спектра и Enterobacter cloacae. Как прави­ло, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпиталь­ного сепсиса у пациентов отделения реанимации и интенсивной те­рапии. Повышение их значимости в развитии тяжёлых инфекций связано с увеличением пропорции больных, находящихся на длитель­ной ИВЛ, и излишне широким использованием в клинической прак­тике цефалоспоринов III поколения и гентамицина.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенёсших крити­ческие состояния, популярность схем комбинированной антибио-тикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили также появление прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcusfaecium, Stenothrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. и др.

Перестал быть исключением сепсис, вызываемый грибковой флорой типа Candida. Риск его возникновения существенно повы­шается у больных с высоким индексом тяжести общего состояния, длительным пребыванием в отделении реанимации и интенсив­ной терапии (>21 дня), находящихся на полном парентеральном питании, получавших глюкокортикоиды, лиц с тяжёлой почечной дисфункцией, потребовавшей проведения экстракорпоральной де-токсикации.

Патогенез сепсиса

Развитие органно-системных повреждений при сепсисе, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первично­го очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения. В последующем под их влиянием про­исходит активация макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.

Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако и этот «проскок» способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистан-

 


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 93

ции от очага. Экзо- и эндотоксины бактерий также могут активиро­вать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют син­дром системной воспалительной реакции. В её развитии можно вы­делить 3 основных этапа.

• I этап — локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию.
Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая
сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и вос­
палительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов
являются Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или
иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапил­
лярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток.
Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на терри­
тории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд за­
щитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты
клеток организма от патогенных микроорганизмов.

• II этап — выброс малого количества цитокинов в системный кро­воток. Малые количества медиаторов способны активировать мак­рофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, про­дукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (интерлейкина-ми ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8; TNF и др.) и их эндогенными антагониста­ми, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к TNF и другие, получившие название антивоспалительных медиаторов. За счёт поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами в нормальных ус­ловиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К систем­ным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и кос­тномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозге, ги­перпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализо­ванных форм иммунного ответа.

• III этап — генерализация воспалительной реакции. При выражен­ном воспалении или его системной несостоятельности некоторые виды цитокинов (TNF-a, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, TGF-p, INF-y) при вирусных инфекциях могут приникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации своих дистантных эффектов. В случае неспособности регулирующих сие-


94 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3

тем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к на­рушению проницаемости и функций эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдалённых очагов системного вос­паления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения, по-видимому, могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммун-

|

ной системой как повреждающие или потенциально повреждающие. На этой стадии синдрома системной воспалительной реакции с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов. Первый, начальный — период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвы­соких концентраций провоспалительных цитокинов, N0, что со­провождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности. Однако уже в данный момент про­исходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает с параллельным снижением содержания медиаторов вос­паления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммун-нокомпетентных клеток, — период «иммунного паралича». У неко­торых больных в силу генетической детерминации или изменённой под действием факторов внешней среды реактивности сразу регист­рируется формирование устойчивой антивоспалительной реакции. Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточ­ной оболочке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточной стенки, такие как пептидог-ликан и тейхоевая кислота, стафилококковый протеин А и стрепто­кокковый протеин М, расположенные на поверхности клеток, гли-кокаликс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами более сложен. Ключевой провоспалительный медиатор — TNF. Его стержневая роль в развитии сепсиса связана с его биологическими эффектами: повы­шение прокоагулянтных свойств эндотелия, активация адгезии ней-трофилов, индукция других цитокинов, стимуляция катаболизма, лихорадки и синтеза белков острой фазы. Генерализация поврежда­ющих эффектов опосредована широкой распространённостью рецеп­торов к TNF и способностью других цитокинов осуществлять его высвобождение. С практической точки зрения чрезвычайно важно


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 95

отметить, что скорость реакций септического каскада резко возрас­тает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов а поверхности клеток. В генезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шокового синдрома, ведущую роль отводят оксиду азота (N0), концентрация которого увеличивается в десятки раз в резуль­тате стимуляции макрофагов TNF, ИЛ-1, IFN, а в дальнейшем его секреция осуществляется и клетками гладкой мускулатуры сосудов, и сами моноциты активируются под действием N0. В нормальных условиях N0 выполняет роль нейротрансмиттера, участвует в вазо-регуляции, фагоцитозе. Характерно, что нарушения микроцирку­ляции при сепсисе носят неоднородный характер: зоны дилатации сочетаются с участками вазоконстрикции.

В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляют­ся новые, вторичные по отношению к цитокинам факторы повреж­дающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентра­циях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин), накопленные в па­тологических концентрациях компоненты и эффекторы регуля-торных систем (калликреин-кининовой, свёртывающей, фибрино-литической, перекисного окисления липидов, нейромедиаторы), продукты извращённого обмена (альдегиды, кетоны, высшие спир­ты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина.

Интенсивная терапия сепсиса

Эффективная терапия сепсиса возможна только при условии пол­ноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной ан­тимикробной терапии.

Неадекватная стартовая антимикробная терапия — независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение орган­ной дисфункции невозможны без проведения интенсивной терапии. Основная цель этой терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжёлого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуют с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль занимают другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений


96 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3

гемокоагуляции и предотвращение тромбоэмболических осложне­ний, профилактика стресс-язв и возникновения желудочно-кишеч­ных кровотечений у больных с сепсисом.

Коррекция нарушений гемодинамики

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным меропри­ятиям поддержания гемодинамики и, прежде всего, СВ. Основные задачи инфузионной терапии у больных с сепсисом — восстановле­ние адекватной тканевой перфузии, коррекции расстройств гомео-стаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Во многих случаях повышение преднагрузки под влиянием инфу­зионной терапии при сохранении сократительной функции миокар­да способствует коррекции артериальной гипотензии, повышению СВ и, как следствие, оптимизации доставки кислорода. При тяжёлом сепсисе и септическом шоке возникает абсолютная или относитель­ная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения ОЦК с централизацией кровообращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счёт увеличения ОЦК и преднагрузки быстро приводит к повышению СВ. При этом необходимо стремиться к следующим показателям: ЦВД — 8—12 мм рт.ст., АДср — более 65 мм рт.ст., диурез — 0,5 мл/кг/ч, гематокрит — более 30%, сатурация смешанной венозной крови — не менее 70%. Объём инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы ДЗЛА не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы во избе­жание отёка лёгких.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсив­ной терапии сепсиса и септического шока практически с одина­ковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфу-зионные растворы. При выборе инфузионных сред в данной клини­ческой ситуации необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной ре­акцией. Вазодилатация, секвестрация циркулирующей крови, синд­ром «капиллярной утечки» приводят к экстравазации не только жид­кости, но и коллоидной части плазмы, в частности альбумина, что проявляется снижением венозного возврата и преднагрузки. Для адек­ватной коррекции венозного возврата и преднагрузки требуются значительно большие объёмы (в 2—4 раза больше) инфузии крис­таллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распре­деления растворов между различными секторами. Поэтому надо


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике -О- 97

учитывать, что инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском отёка тканей, чем коллоидов.

При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации гемодинамических показателей необхо­димо немедленное применение адренергических средств. Допамин и норэпинефрин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции артериальной гипотензии у больных с септическим шоком.

Гемотрансфузия

Минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжёлым сепсисом должна быть в пределах 80—100 г/л. Широкое использова­ние донорской эритроцитарной массы необходимо ограничить ввиду высокого риска развития различных осложнений (острое повреждение лёгких, анафилактические реакции, почечная недостаточность и пр.).

Глюкокортикоиды

В настоящее время доказано отрицательное влияние высоких доз глюкокортикоидов при тяжёлом сепсисе и септическом шоке. Меж­ду тем в последние годы получены новые данные о влиянии глюко­кортикоидов в малых дозах на течение и исход тяжёлого сепсиса и септического шока: введение 100 мг гидрокортизона 3 раза в сутки способствует стабилизации гемодинамики и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности.

Респираторная терапия

Лёгкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыха­тельная недостаточность — один из ведущих компонентов полиор­ганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления острой ды­хательной недостаточности при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения лёгких, а при прогрессировании патологичес­кого процесса — острому респираторному дистресс-синдрому. В кли­нической практике целесообразно использование следующих крите­риев острого повреждения лёгких: острое начало, отношение напряжения кислорода в артериальной крови (ра02) к фракции кис­лорода во вдыхаемом воздухе (Fi02) <300 мм рт.ст., невзирая на уро­вень положительного давления в конце вдоха, двусторонняя инфиль­трация лёгких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, ДЗЛА <18 мм рт.ст. Острый респираторный дистресс-синдром — следую-


98 О- Хирургические болезни О* Том 1 О Часть I ♦ Глава 3

щая стадия прогрессирования острого повреждения лёгких, при ко­торой респираторный индекс падает ниже 200.

Показания к проведению ИВЛ при тяжёлом сепсисе определяют­ся развитием паренхиматозной дыхательной недостаточности (ост-рого повреждения лёгких или острого респираторного дистресс-син­дрома): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респира­торном индексе выше 200 показания определяются в индивидуаль­ном порядке и зависят от нарушения ментального статуса, клиничес­кой картины отёка головного мозга, гемодинамических нарушений, слабости дыхательной мускулатуры и других «непаренхиматозных» патофизиологических механизмов дыхательной недостаточности.

При отсутствии показаний к проведению ИВЛ оптимальный уро­вень насыщения крови кислородом (~90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (Fi02 <0,6). Больным, которым показана респираторная поддержка, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано.

При подборе параметров респираторной поддержки придержива­ются концепции безопасной ИВЛ с соблюдением следующих усло­вий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн.ст., фрак­ция кислорода во вдыхаемой смеси ниже 60%, дыхательный объём меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достиже­ния критериев адекватности ИВЛ: р О. — больше 60 мм рт.ст., SaO, — больше 93%, pv02 — 35—45 мм рт.ст., Sv02 — больше 55%.

Нутритивная поддержка

Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепси­се, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации обеспечение энергетических потребностей проис­ходит за счёт деструкции собственных белковых структур (ауто-каннибализма), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной нут-ритивной поддержки — крайне важный компонент лечения. Вклю­чение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии пре­дупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дис-бактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндоток-


Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 99

сикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложне­ний. При проведении нутритивной поддержки необходимо руковод­ствоваться следующими рекомендациями:

• энергетическая ценность питания — 25—30 ккал/кг/сут;

• белок — 1,3—2,0 г/кг/сут;

• глюкоза — 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;

• липиды — 15—20% небелковых калорий.

Контроль концентрации глюкозы в крови и поддержание нормогликемии

Важный аспект комплексной интенсивной терапии тяжёлого сеп­сиса — постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л проводят инфузию инсу­лина (в дозе 0,5—1 ЕД/ч) для подержания нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л). Определение концентрации глюкозы — каждые 1—4 ч в зависимости от клинической ситуации.

Активированный протеин С (дротрекогин-альфа)

В настоящее время доказано, что введение этого препарата в дозе 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут ведёт к снижению летальности при тяжё­лом сепсисе более чем на 6%, а у абдоминальных хирургических боль­ных — почти на 10%.

Иммунозаместительная терапия

Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках тера­пии тяжёлого сепсиса и септического шока является в настоящее вре­мя единственным реально доказанным методом иммунокоррекции. Комбинация IgM с IgG (иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM]) — единственный препарат среди других препаратов иммуноглобулинов, который способствует снижению летальности у больных с сепсисом, что подтверждается данными доказательных исследований.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на ре­зультаты лечения больных с сепсисом. С этой целью могут использо­ваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низко­молекулярного гепарина. Главные преимущества низкомолекуляр-


100 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 •♦• Часть I ♦ Глава 3

ного гепарина — меньшая частота геморрагических осложнений, ме­нее выраженное влияние на функции тромбоцитов, пролонгирован­ное действие, т,е. возможность однократного введения в сутки.

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ

Профилактика образования стресс~язв ЖКТ играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжёлым сеп­сисом и септическим шоком. Без неё летальность у септических боль­ных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 87%. Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов гистами-на и ингибиторов протонной помпы в 2 раза и более снижают риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения — под­держание рН в желудке выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем при применение Н2-бло-каторов. Кроме того, большое значение имеет энтеральное питание.

Экстракорпоральная детоксикация


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 925 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.056 сек.)