АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основная цель терапии шока — оптимизация транспорта кислорода

Это направление лечения реализуют с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Лечение шока должно включать в себя ши­рокий комплекс интенсивных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию патофизиологических нарушений, лежащих в основе раз­вития шока: абсолютной или относительной гиповолемии, расстрой­ства насосной функции сердца, симпатоадренергической реакции и гипоксии тканей. У всех пациентов следует применять меры, направ­ленные на предотвращение гипотермии и связанных с ней последствий. Лечебные действия при шоке должны быть направлены на: • устранение причины шока; • восстановление ОЦК; • повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;

• устранение гипоксии органов и тканей;

• коррекцию нарушенных обменных процессов;

• лечение различных осложнений.

При лечении шока в первую очередь необходимо выполнить ос­новные приёмы сердечно-лёгочной реанимации: обеспечить про­ходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию лёгких и кровообращение. Важная роль принадлежит и устранению причины шока — остановке кровотечения, эффективному обезболиванию, дре­нированию гнойного очага и т.д. Идеально, когда устранение причи­ны шока происходит одновременно с вмешательствами, направлен­ными на оптимизацию деятельности сердечно-сосудистой системы.

Фундамент лечения всех типов шока — увеличение СВ и своевре­менное восстановление перфузии тканей, особенно в коронарном, мозговом, почечном и брыжеечном сосудистом русле. Быстро улучшить кровообращение мозга и сердца при резком снижении АД можно за счёт перераспределения крови из нижних конечностей, сосуды кото­рых вмещают 15-20% общего объёма крови, в центральную циркуля­цию. Поэтому подъём на 30° нижних конечностей должен быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано сниже­ние систолического АД ниже 80 мм рт.ст. Этот простой и полезный приём позволяет быстро увеличить венозный возврат крови к сердцу

Инфузионная терапия

Центральное место в лечении шока занимает инфузионная тера­пия. Она оказывает влияние на основные звенья патогенеза шока и позволяет:

74 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 -О- Часть I ♦ Глава 3

• поддерживать оптимальный уровень ОЦК и стабилизировать гемодинамику;

• улучшить микроциркуляцию, доставку кислорода к клеткам и уменьшить реперфузионные повреждения;

• восстановить нормальное распределение жидкости между вод­ными секторами, улучшить метаболизм в клетках и предотвратить активацию каскадных систем.

Увеличение ОЦК — неотложное жизненно важное мероприятие при всех формах «хирургического» шока. Только при этом условии обеспечивается оптимальное кровенаполнение желудочков сердца, адекватно увеличивается СВ, повышается АД, улучшается достав­ка кислорода к тканям, восстанавливаются нарушенные обменные про­цессы, и больной может быть выведен из критического состояния.

Восполнение ОЦК должно проводиться быстро через катетеры большого диаметра, введённые в крупные периферические или цен­тральные вены. Если нет признаков застойной сердечной недоста­точности, первые 500 мл раствора вводят струйно. Затем инфузию продолжают до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные АД, ЦВД, давление наполнения желудочков, ЧСС и мочеотделение.

Инфузионные растворы

Большинство современных специалистов при лечении шока ис­пользуют комбинацию кристаллоидных и коллоидных растворов. Это позволяет быстро и эффективно восполнить ОЦК, устранить дефи­цит внесосудистой жидкости и помогает поддерживать нормальные онкотические градиенты между внутрисосудистыми и интерстици-альными пространствами. Выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у боль­ного с шоком зависит от конкретной клинической ситуации, оценки степени нарушений, чёткого понимания механизма действия препа­рата и цели лечения.

К кристаллоидным (солевым) растворам относятся растворы Рин-гера—Локка, Рингер-лактата, лактасол, физиологический раствор и др. Эти растворы восполняют как внутрисосудистый объём крови, так и объём и состав интерстициальной и внутриклеточной жидкостей. Сле­дует помнить, что три четверти объёма кристаллоидных растворов бы­стро покидают сосудистое русло и увеличивают объём внеклеточной жидкости. Эти потенциально вредные эффекты кристаллоидных ра­створов далеко не всегда компенсируются увеличением лимфоотто-ка и могут приводить к переполнению межклеточного пространства.

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике -О 75

Гемодинамическая стабильность, достигаемая с помошью большо­го объёма инфузии кристаллоидных растворов, всегда будет сопро­вождаться повышением экстравазации жидкости и формированием отёка тканей. Особенно это выражено в условиях «капиллярной утеч­ки». Генерализованный отёк тканей ухудшает транспорт кислорода к клеткам и усиливает органную дисфункцию. При этом более всего страдают лёгкие, сердце и кишечник. Вот почему необходима парал­лельная инфузия коллоидных средств.

К коллоидным растворам относятся инфузионные средства, в кото­рых большинство частиц растворённого вещества имеет молекулярную массу более чем 30 000. В качестве коллоидных растворов используют плазму, препараты альбумина, декстраны, желатин и гидроксиэти-лированный крахмал. Кровь обычно в эту группу не включают.

Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экстраваза­ции и развития отёка тканей, они эффективно поддерживают колло­идно-осмотическое давление плазмы и быстрее стабилизируют гемо­динамику по сравнению с кристаллоидными растворами. Поскольку коллоиды более длительно циркулируют в сосудистом русле, требу­ется меньший объём вводимой жидкости для стабилизации гемоди­намики по сравнению с объёмом кристаллоидных растворов. Это зна­чительно снижает опасность перегрузки организма жидкостью.

Вместе с тем коллоидные растворы дороже, могут связывать и уменьшать ионизированную фракцию плазменного кальция, снижать уровень циркулирующих иммуноглобулинов, уменьшать эндогенную выработку белка и влиять на систему гемостаза. Инфузия коллоидных растворов повышает онкотическое давление плазмы и может приво­дить к перемещению внутритканевой жидкости в сосудистое русло. При этом возникает потенциальный риск увеличения дефицита объё­ма интерстициальной жидкости. Для профилактики подобных нару­шений и поддержания нормального онкотического градиента между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами целесообраз­но одновременно вводить коллоидные и кристаллоидные растворы.

Не все коллоидные растворы в равной степени отвечают совре­менным требованиям лечения шока. Чрезмерное использование пре­паратов альбумина в лечении шока должно быть ограничено. Уста­новлено, что увеличение коллоидно-осмотического давления плазмы после введения альбумина носит кратковременный характер, а затем происходит его экстравазация в интерстициальное пространство. Разумной альтернативой препаратам альбумина служат растворы гид-роксиэтилированного крахмала и декстраны.

76 ♦ Хирургические болезни -О- Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3

Гидроксиэтилированный крахмал — искусственный коллоид, по­лучаемый из амилопектина, с коллоидными свойствами, подобными таковым белка. Но это менее дорогой препарат, чем альбумин, имеет большую молекулярную массу, в меньшей степени проходит через стенку капилляра и дольше циркулирует в крови. Частицы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и умень­шают «капиллярную утечку».

Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахма­ла при шоке имеют значительные преимущества по сравнению с ра­створами альбумина:

• в меньшей степени увеличивают содержание жидкости в лёгких;

• в меньшей степени нарушают газообмен в лёгких;

• могут без особого риска использоваться у больных с респира­торным дистресс-синдромом;

• не нарушают сократимости миокарда;

• снижают отёк и повреждение тканей головного мозга
При анализе многолетнего клинического опыта выявлены особен

ности и преимущества коллоидных растворов на основе гидрокси-этилированного крахмала, особенно их второго поколения. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с другими коллоидными инфузионными растворами. Это обусловлено структурным сходством гидроксиэтилированного крахмала с глико­геном. Накопленный на сегодняшний день опыт применения колло-лидных растворов позволяет рекомендовать использование растворов гидроксиэтилированного крахмала второго поколения как препара­тов первого выбора при возмещении ОЦК у больных шоком.

Борьба с гипоксией

Главное при шоке устранить гипоксию тканей, поскольку это является центральным звеном патогенеза данного патологического

состояния. Потребление кислорода зависит от метаболических по­требностей и с трудом поддаётся коррекции. Снизить потребности организма в кислороде можно только устранив гипертермию или ис­ключив деятельность мышц, участвующих в дыхании, и возложив их функцию на аппарат ИВЛ. Доставка кислорода к тканям определяется главным образом ве­личиной СВ и кислородной ёмкостью крови. Оптимальный уровень ———

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике О- 77

можно поддерживать с помошью различных методов кислородной терапии — ингаляции кислорода через лицевую маску или носовые катетеры. Если при ингаляции кислорода сохраняется дыхательная недостаточность, то следует проводить ИВЛ, которую можно осуще­ствлять через маску или интубационную трубку. Эндотрахеальная интубация предпочтительна при обтурации и повреждении дыхатель­ных путей, а также при необходимости длительной ИВЛ. Показания к применению ИВЛ: выраженное тахипноэ (частота дыханий более 35 в минуту), цианоз кожи и слизистых оболочек, участие в акте ды­хания вспомогательных мышц, изменение психического статуса па­циента, снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 70 мм рт.ст. и повышение напряжения углекислоты выше 50 мм рт.ст. при дыхании кислородом.

Повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого тонуса

В основе стратегии лечения всех форм шока лежит регулирование величины ОЦК, уровня общего сосудистого сопротивления и сокра­тимости миокарда. Первоначально обычно корригируют величину ОЦК. При отсутствии положительного эффекта инфузионной тера­пии необходимо немедленное применение адренергических средств.

Адренергические лекарственные препараты

Средства, влияющие на сосудистый тонус и сократимость мио­карда, отличаются различной степенью воздействия на а- и р-ад-ренергические и допаминэргические рецепторы, обладают различ­ным хронотропным эффектом и влиянием на потребление кислорода миокардом. К их числу относятся допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин и др. Препаратом первого ряда при шоке является допамин.

Допамин — эндогенный симпатический амин, является биосин­тетическим предшественником адреналина и действует как централь­ный и периферический нейромедиатор. В низких дозах (1—3 мг/кг/ мин) стимулирует дофаминергические рецепторы и вызывает изби­рательную дилатацию почечных и мезентериальных артериол. При этом увеличиваются почечный кровоток, диурез и выделение натрия, а также улучшается перфузия кишечника, устраняется его ишемия и восстанавливается барьерная функция слизистой оболочки кишки. В умеренных дозах (5 мг/кг/мин) происходит стимуляция кардиальных

78 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I О- Глава 3

(3-рецепторов, что приводит к увеличению сократимости миокарда и повышению СВ. При этом ЧСС и АД изменяются мало. С увеличе­нием дозы (от 5 до 10 мг/кг/мин) (3-адренергические эффекты всё ещё преобладают, но дальнейшее повышение СВ сопровождается увели­чением ЧСС и АД. При более высоких дозах (свыше 10 мг/кг/мин) происходит преимущественная стимуляция а-адренорецепторов и развивается выраженная периферическая вазоконстрикция, что при­водит к значительному увеличению сопротивления сосудов и АД.

Добутамин — синтетический катехоламин, который используется в основном для Р-адренергических влияний. По сравнению с допа-мином вызывает меньшую периферическую вазоконстрикцию и бо­лее слабую хронотропную реакцию. Поэтому добутамин предпочти­тельнее использовать в ситуациях, когда целью лечения является увеличение СВ без значительного увеличения АД.

Норэпинефрин обладает преимущественно а-адренергическим дей­ствием, ведущим к сужению периферических сосудов, и в меньшей степени — положительным хроно- и инотропным действием на мио­кард. Норэпинефрин повышает АД и улучшает функции почек без применения низких доз допамина и фуросемида.

Эпинефрин, эндогенный катехоламин, выделяемый надпочечни­ками в ответ на стресс, имеет широкий спектр отрицательных сис­темных эффектов, включающих сосудосуживающее действие на по­чечные сосуды, аритмогенное воздействие на сердце и повышение потребности миокарда в кислороде. Поэтому применение эпинеф-рина ограничивается случаями полной рефрактерности к другим ка-техоламинам и анафилактическим шоком.

Применение адренергических лекарственных средств с целью уве­личения АД показано при истинном кардиогенном и анафилактичес­ком шоках, а также при шоке, не восприимчивом к интенсивной ин-фузионной терапии.

Сосудорасширяющие средства

Устранение спазма периферических сосудов значительно снижа­ет нагрузку на сердце, увеличивает СВ и улучшает перфузию тканей. Но сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия, нитрогли­церин и др.) можно вводить только после коррекции ОЦК и лечения кардиальной депрессии, когда систолическое АД превышает 90 мм рт.ст. Основное показание — длительная вазоконстрикция с олигу-рией, высоким ЦВД или ДЗЛА и отёком лёгких. Необходимо подчер­кнуть, что сосудорасширяющие средства при шоке могут использо-

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 79

ваться только по строгим показаниям и с полным гемодинамичес-ким контролем, потому что внезапная вазодилатация у пациентов с гиповолемией или дегидратацией может сопровождаться катастро­фическим падением АД. Эти препараты нужно вводить только в ма­лых дозах внутривенно или в инфузиях и только до тех пор, пока не нормализуется мочевыделение, конечности не станут тёплыми и ро­зовыми, а вены расширенными и хорошо заполненными.

Нитропруссид натрия — сбалансированное сосудорасширяющее средство, которое действует непосредственно на гладкие мышцы сте­нок и артерий, и вен. Снижение сопротивления изгнанию крови при­водит к увеличению СВ, а уменьшение венозного возврата крови к сердцу снижает венозное давление в малом круге кровообращения и ЦВД. Нитропруссид натрия действует быстро, но кратковременно. Продолжительность его действия составляет от 1 до 3 мин, поэтому необходима непрерывная дозированная инфузия препарата. Посколь­ку в состав нитропруссида натрия входит цианид, то его непрерыв­ное применение более 72 ч при скоростях введения, превышающих 3 мг/кг/мин, может привести к интоксикации.

Нитроглицерин и связанные органические нитраты в отличие от нитропруссида натрия действуют преимущественно на венозную часть кровеносного русла, снижая возврат крови к сердцу, и тем са­мым понижают нагрузку на миокард при сердечной недостаточности.

Коррекция нарушений метаболизма

При необходимости проводят экстренную коррекцию электролит­ных нарушений, особенно уровня калия и кальция, а также гипер­гликемии. Хотя метаболический ацидоз и уменьшает эффективность вазопрессорных средств, но его коррекцию раствором гидрокарбо­ната натрия следует проводить лишь при рН крови ниже 7,2. Нео­правданное назначение гидрокарбоната натрия ведёт к уменьшению поступления кислорода в ткани и усиливает ацидоз в ЦНС.

При шоке часто возникает необходимость в лечении и других па­тологических синдромов. Наиболее частыми следствиями шока яв­ляются острая сердечная, почечная и печёночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром и вторичные желу­дочно-кишечные кровотечения из острых эрозий. Почти при всех видах шока используют малые дозы глюкокортикоидов, а при призна­ках надпочечниковой недостаточности и низком уровне кортизола их применение обязательно. Антибиотики с широким спектром действия

80 О Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О- Глава 3

при шоке назначают эмпирически при открытых или потенциально инфицированных ранах, множественных повреждениях органов брюшной полости и в тех случаях, когда предполагают сепсис.

При неэффективности комплексной терапии шока должны быть исключены продолжающееся кровотечение в грудную или брюшную полость, гемопневмоторакс, прямое повреждение и тампонада сердца, неадекватное восполнение ОЦК и прогрессирующий ДВС-синдром.

Особенности лечения гиповолемического шока

В хирургии гиповолемический шок среди различных типов шока встречается чаще всего. Любой патологический процесс, который вызывает снижение ОЦК, может приводить к гиповолемическому шоку. Наиболее частой его причиной бывают массивные кровотече­ния. Но гиповолемический шок может развиваться и в результате значительной потери внутрисосудистой жидкости при рвоте и депо­нировании в «третье пространство» при кишечной непроходимости, панкреонекрозе и перитоните. При ожоге 25% поверхности тела и более в результате быстрой потери плазмы из повреждённых тканей уже в течение первых 24 ч могут развиться гиповолемия и шок.

В основе гемодинамических нарушений при гиповолемическом шоке лежат низкий ОЦК, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и снижение СВ. При гиповолемии, как и при других формах шока, основными последствиями пониженной перфузии являются недостаточная поставка кислорода тканям, нарушенный метаболизм и неэффективное удаление токсических продуктов обмена. Компен­саторные механизмы при гиповолемическом шоке включают увели­чение симпатической активности, гипервентиляцию, сокращение ёмкостных сосудов, выход крови из депо, выброс гормонов стресса, увеличение внутрисосудистого объёма путём резорбции интерстици-альной жидкости, мобилизации внутриклеточной жидкости и сохра­нения жидкости и электролитов почками. Клинические проявления гиповолемического шока бывают следствием интенсивного симпа-то-адреналового ответа на низкий объём крови и зависят от скорости кровопотери, объёма потерянной крови и адаптационных механиз­мов организма.

Наиболее изученной формой гиповолемического шока является геморрагический шок. При потере до 10—15% объёма крови (500-750 мл) венозная вазоконстрикция перемещает кровь в артериальную систему и тем самым компенсирует дефицит объёма. Общее состояние

ажнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике -О 81

пациента при этом мало изменяется — лишь замедляется кровена­полнение капилляров, подкожные вены становятся менее заметными, поскольку они спадаются, и может появиться бледность. Потеря 20— 30% ОЦК (1000-1500 мл) приводит к выраженной периферической вазоконстрикции, пациент становится беспокойным, развивается умеренная тахикардия, но АД остаётся нормальным. Побледнение кожи более заметно и сопровождается олигурией. Олигурия отража­ет спазм почечных артерий в ответ на активацию адреналовой систе­мы и выброс гормонов стресса (вазопрессина и альдостерона). При потере 30—40% объёма крови (1500—2000 мл) появляются классичес­кие признаки геморрагического шока — снижается АД, развиваются выраженная тахикардия, олигурия, возбуждение или спутанность сознания, бледность и похолодание кожных покровов.

Тяжелое кровотечение с потерей 40% объёма крови и более (свыше 2000 мл) приводит к прогрессирующей тахикардии и глубокой гипо-тензии даже у лежащих в полном покое пациентов. Психический ста­тус изменяется от возбуждения и беспокойства к апатии и сонливости в результате значительного ухудшения кровоснабжения мозга. Причём эти изменения развиваются достаточно быстро и могут привести к смер­ти. Сонливость — зловещий клинический признак, требующий неза­медлительной остановки кровотечения и быстрого возмещения ОЦК.

Декомпенсация гомеостатических механизмов и неспособность поддерживать систолическое АД выше 90 мм рт.ст. сопровождаются летальностью, превышающей 50%. При остановке кровотечения и быстром и адекватном восполнении ОЦК даже тяжёлый геморраги­ческий шок может быть устранён, но если гипотензия длительна, то недостаточная тканевая перфузия ведёт к клеточному повреждению и выработке воспалительных медиаторов, что способствует дальней­шей недостаточной перфузии, дисфункции органов и необратимой декомпенсации.

Диагноз гиповолемического шока при нестабильной гемодинами­ке не представляет сложности в тех случаях, когда имеется очевид­ный источник плазмо- и кровопотери при наружном кровотечении, травме или обширном ожоге. Труднее диагноз ставится при скрытых источниках снижения ОЦК — кровотечение в плевральную и брюш­ную полости, в просвет ЖКТ и забрюшинное пространство, скопле­ние жидкости в брюшной полости и кишечнике при перитоните, пан­креатите и кишечной непроходимости.

Плазменные потери приводят к гемоконцентрации, а потеря сво­бодной воды — к сгущению крови и гипернатриемии. После острой

82 ♦ Хирургические болезни ♦• Том 1 *♦■ Часть I ♦ Глава 3

кровопотери гемоглобин и величина гематокрита не изменяются до тех пор, пока не произошли компенсационные перемещения жидко­сти из интерстициального пространства в сосудистое русло или не проведена инфузионная терапия.

Обязательно проведение дифференцировки между гиповолемичес-кой и кардиогенной формами шока, поскольку их терапия принци­пиально отличается. Длительные сильные боли за грудиной, набуха­ние яремных вен, хрипы в лёгких, повышение ЦВД характерны для кардиогенного шока и могут помочь в их различении.

Лечение гиповолемического шока направлено на прекращение плазмо- и кровопотери, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию объёма цирку­лирующих эритроцитов.

Быстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов — препаратов крахмала и декстрана. Дефицит объёма ин­терстициальной жидкости устраняют сбалансированными электро­литными растворами. Донорские эритроциты при геморрагическом шоке применяют на втором этапе инфузионной терапии после кор­рекции дефицита ОЦК с помощью плазмозаменителей. Решая воп­рос о показаниях к трансфузии эритроцитов, традиционно всегда полагались на уровень гемоглобина в крови (как правило, ниже 80 г/л) и гематокрита (менее 0,25). Между тем опираться на эти показатели как единственные критерии для назначения гемотрансфузии опас­но. При выраженной тахикардии, низком содержании кислорода в смешанной венозной крови и электрокардиографических признаках ишемии миокарда такая степень гемодилюции является чрезмерной и требует коррекции. К трансфузии эритроцитов прибегают также сразу, как только выясняется, что продолжается массивное кровоте­чение и тяжесть его такова, что трудно ожидать адекватного возмеще­ния ОЦК и оксигенации тканей от введения коллоидных растворов.

При геморрагическом шоке быстрого повышения кислородной ёмкости крови можно добиться не только используя донорские эрит­роциты, но и применяя препараты с газотранспортной функцией. В последние два десятилетия появились кровезаменители — перенос­чики кислорода, разработанные на основе эмульсии перфторуглеро-дов — химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об.% кислорода и до 90 об.% углекислого газа. На их основе разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспор­тной функцией — перфторан, а также японский препарат — флю-озол. Эмульсии перфторана имеют голубой цвет, поэтому его ещё

называют «голубая кровь». Эти препараты не только переносят кисло­род, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, а также способны разрушать жировые эмболы. Перфторан циркулирует в кровеносном русле достаточно долго: через 24 ч в кровотоке обна­руживают около 30%, через 48 ч — 13%, а через 120 ч — 1% перфторана.

Восстановление утраченного объёма крови увеличивает венозный приток крови к сердцу и восстанавливает наполнение желудочков. В соответствии с законом Франка—Старлинга происходит повыше­ние сократимости миокарда, ударного объёма и СВ. При позднем воз­мещении объёмных потерь, когда успевает развиться отёк миокарда, может ухудшаться диастолическое расслабление желудочков сердца, что требует дополнительного увеличения ОЦК для диастолического растяжения желудочков и повышения силы сердечного сокращения.

При выраженной и длительной гиповолемии снижение сокра­тимости миокарда может потребовать дополнительной медикамен­тозной инотропной поддержки. Но фармакологическая стимуляция сократимости должна проводиться только после адекватного возме­щения ОЦК.

Быстрая инфузия плазмозамещающих растворов имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Внутривенное введение 2— 3 л жидкости в течение первых 30 мин лечения в большинстве случа­ев гиповолемического шока восстанавливает адекватное АД. Если же этого добиться не удаётся, то следует предположить продолжающее­ся кровотечение или наличие других причин нестабильности гемо­динамики, таких как тампонада сердца, напряжённый пневмоторакс или сердечная недостаточность.

Особенности течения и терапии других видов шока — септического, кардиогенного (возникающего при инфаркте миокарда), экстракарди-ального обструктивного (вызванного тампонадой сердца или массив­ной ТЭЛА) — будут изложены в соответствующих главах учебника.

Системная воспалительная реакция и сепсис

Этот раздел учебника посвящен двум важнейшим синдромам, оп­ределяющим клиническую симптоматику, течение и лечебную так­тику при многих заболеваниях, в том числе хирургических.

Понятие «синдром системной воспалительной реакции» лишь не­многим более 10 лет используется в медицинской науке и практике для обозначения общих изменений в организме, возникающих под влиянием различных повреждающих факторов. Системная воспали-

84 -О- Хирургические болезни О- Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3

тельная реакция — патогенетическая и клинико-физиологическая основа различных патологических процессов и заболеваний хирур­гического, инфекционного, онкологического, гематологического и другого характера.

Термин «сепсис» в значении, близком к современному, использо­вался ещё в VIII—VII веках до н.э. в «Илиаде» Гомера. Великий врач древности Гиппократ словом «сепсис» описывал процесс распада тка­ней, сопровождающихся гниением, болезнью и смертью.

Многовековое учение о сепсисе завершилось в последние десяти­летия пониманием, что в основе этого патологического процесса ле­жит универсальный ответ организма на повреждение — системная воспалительная реакция.

Синдром системной воспалительной реакции

Достижения фундаментальных наук и практической медицины позволили прийти к заключению, что в основе реакции макроорга­низма на любые повреждающие факторы механической, химической и биологической природы лежат активация и выброс различных кле­точных, внеклеточных и органных медиаторов. Эта реакция в зави­симости от интенсивности повреждающего действия может носить генерализованный, системный характер.

Пусковую роль при этом играют гуморальные факторы и медиа­торы, определяющие развитие воспалительной реакции. Такой гене­рализованный ответ макроорганизма на повреждение получил назва­ние системной воспалительной реакции.

Концепция системной воспалительной реакции прочно вошла в клиническую медицину для описания патофизиологических сдвигов в ответ на повреждающее действие нижеследующих факторов:

• инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная);

• травма, в том числе хирургическая;

• неадекватная анестезия;

• ожоги;

• ишемия;

• панкреатит;

• лекарственная реакция;

• аутоиммунные процессы;

• гипоксия.

Гуморальные факторы системной воспалительной реакции вклю­чают практически все известные эндогенные биологически активные

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 85

субстанции — цитокины, ферменты, гормоны, продукты и регулято­ры метаболизма (всего более 200 биологически активных веществ).

Основные эндогенные медиаторы системной воспалительной реакции

• Про- и противовоспалительные
цитокины

- фактор некроза опухоли
(TNFa);

- интерлейкины (ИЛ) 1, 2, 4, 6,
8,Ю

• Фактор активации тромбоцитов (PAF)

• Эйксаноиды:

- лейкотриены; - тромбоксан; - простагландины

• Интерферон-у

• Колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов

• Оксид азота

Гиперпродукция этих веществ, дисбаланс их активности на реги­онарных и системных уровнях быстро приводят к повреждению эн­дотелия и органной дисфункции, проявляющейся синдромом поли­органной недостаточности.

Как известно, воспаление — комплексная сосудисто-тканевая за­щитно-приспособительная реакция организма на действие пато­генного раздражителя (повреждающего фактора). В зависимости от интенсивности действия повреждающего фактора и состояния мак­роорганизма эта реакция может носить как локальный, так и генера­лизованный характер.

Проявлениями местной воспалительной реакции являются 5 ос­новных признаков, описанных ещё классиками древней медицины А. Цельсом и К. Галеном, — краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (calor) и нарушение функций (function laesa). Древние говорили о воспалении как о местной ли­хорадке, однако отмеченная ими характеристика этого процесса распространяется и на системное, генерализованное воспаление. Действительно, классические симптомы воспаления типичны и для системной реакции. Краснота — распространённая гиперемия, свя-

86 ♦ Хирургические болезни ^ Том 1 Ф Часть I -$- Глава 3

занная с вазодилатацией, снижением сосудистого сопротивления и повышением СВ, что характерно для септического шока — воспали­тельной реакции под действием инфекта. Припухлость — отёк тка­ней вследствие повышенной сосудистой проницаемости, приводя-шей к синдрому «капиллярной утечки», в том числе отёку лёгочного интерстиция и острому повреждению лёгких. Повышение темпера­туры — гипертермия, один из симптомов системной воспалительной реакции, в основе которой лежит нарушение гуморальной регуляции температуры тела, в частности под влиянием простагландинов. Боль вполне соотносится с болевыми ощущениями и изменениями ЦНС, характерными для системной воспалительной реакции инфекцион­ного генеза, т.е. для сепсиса. Нарушение функций, впервые описан­ное Галеном, соответствует полиорганной дисфункции, столь типич­ной для системной воспалительной реакции любой этиологии.

Системная воспалительная реакция полиэтиологична и может возникать при введении высокотоксичных химиотерапевтических средств и даже антибиотиков, отравлениях, панкреатической гипер-ферментемии (стерильный панкреонекроз), применении искус­ственного кровообращения и экстракорпоральных методов деток-сикации. Во многих случаях эта реакция носит компенсаторный, защитный характер, играя ведущую роль в саногенезе. Однако в патологических ситуациях происходит дисрегуляция этой реакции, образно говоря, «злокачественное системное воспаление», которое ведёт к полиорганной дисфункции с необратимыми фатальными на­рушениями.

Начальной фазой системного воспаления является активация ци-токинов и ферментов иммунокомпетентных клеток. Практически одновременно активируются эндотелиальные клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и макрофаги.

Особую роль в системной воспалительной реакции играет повреж­дение эндотелия. Эндотелий (площадь его составляет около 700 м², а масса — 1,5 кг) — не просто выстилка сосудов, это крайне важная система, ключевые функции которой включают регуляцию сосудис­того тонуса, гемостаза, проницаемости сосудов, адгезии и подвиж­ности форменных элементов, в частности лейкоцитов.

В клетках эндотелия постоянно синтезируется в небольшом ко­личестве оксид азота (NO), который играет вазодилатирующую роль и поддерживает сосуды в открытом состоянии. Активация эндотели-альных клеток при системном воспалении ведёт, прежде всего, к ги­перпродукции оксида азота, что сопровождается чрезмерной вазоди-

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 87

латацией, повреждением стенки капилляров и повышением их про­ницаемости («капиллярной утечке»).

Каскадные реакции, присущие системному воспалению, перечис­лены ниже.

Нарушения, характерные для системной воспалительной реакции (реакция повреждения)

• Активация комплемента

• Активация и повреждение эндотелия

• «Капиллярная утечка», формирование отёка тканей

• Активация и выброс адгезивных молекул, цитокинов

• Экстравазация полиморфноядерных клеток и моноцитов

• Активация фагоцитоза

• Активация коагуляции

• Подавление фибринолиза с последующим его усилением

• Лихорадка

• Гиперпродукция белков острой фазы

• Гиперпролиферация лейкоцитов

• Активация и пролиферация В- и Т-лимфоцитов

• Активация глюкокортикоидной функции надпочечников

• Активация симпатической нервной системы

• Угнетенияе функций щитовидной железы

• Гиперкатаболизм

Естественно, что возникновение воспалительной реакции немед­ленно включает противовоспалительные механизмы, способствую­щие подавлению этой реакции. Эти противовоспалительные механиз­мы включают активацию и выброс цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, рецепторов-антагонистов цитокина ИЛ-1, растворимых рецепторов TNFa. Прямым противовоспалительным эффектом обладают глюко-кортикоиды и катехоламины, которые подавляют продукцию TNFa и ИЛ-1 и усиливают действие ключевого антивоспалительного цито­кина ИЛ-10.

Однако этих и других пока малоизученных механизмов ограниче­ния системной воспалительной реакции при чрезмерном действии повреждающих факторов недостаточно для её устранения. Образно говоря, медиаторный взрыв сжигает организм больного. Дисрегуля-ция про- и противовоспалительных процессов ведёт к дальнейшей деструкции эндотелиальных и других клеток, что является патофи­зиологической основой полиорганных функциональных и морфоло-

88 -О- Хирургические болезни -0- Том 1 О- Часть I О- Глава 3

гических нарушении.

Клинико-лабораторные признаки системной воспалительной реак­ции включают достаточно простые диагностические параметры: ги-пер- или гипотермию тела, тахипноэ или гипокапнию, тахикардию, лейкоцитоз или лейкопению. Однако причиной возникновения этих симптомов являются глубокие «закулисные» процессы — выброс ци-токинов, оксида азота, катехоламинов и других гуморальных медиа­торов, синтез простагландинов, повреждение эндотелия, нарушение проницаемости капиллярных мембран и функций лёгких.

Эти клинические признаки неспецифичны, но несмотря на это, их выявление и сохранение у хирургического больного в течение до­статочно продолжительного времени имеет большое прогностичес­кое значение, особенно в послеоперационном периоде. Они могут быть предикторами (предсказателями) исхода лечения. Это положе­ние подтверждается весьма демонстративными клиническими иссле­дованиями. Так, при анализе результатов хирургического лечения более 3000 больных установлено, что в группе больных, не имеющих на 2-й день после операции ни одного из четырёх симптомов (гипер­термия, тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз) синдрома системной вос­палительной реакции, госпитальная летальность составила около 4%, при наличии одного симптома — более 8%, двух — 18,5%, трёх симп­томов — 24%, а четырёх признаков системной воспалительной реак­ции — 40%. Эти данные демонстрируют клиническую значимость синдрома системной воспалительной реакции и подчёркивают необ­ходимость выяснения причины её развития в каждом случае.

По своей сути признаки системного воспаления — реакция тре­воги и для больного, и для клинициста, требующая должного диаг­ностического поиска, лежащего в основе своевременного и адекват­ного лечения.

Дифференцировать характер и специфику системного воспаления можно лишь на основании анализа клинической ситуации и оценки вероятных этиологических факторов. В частности, септический ха­рактер синдрома системной воспалительной реакции устанавливают с помощью выявления очага инфекции, экспресс-микробиологичес­кого обследования и определения дифференциально-диагностичес­ких маркёров инфекционного процесса. Особое дифференциальное значение имеет определение концентрации в плазме прокальцито-нина или Ореактивного белка, существенное повышение которых свидетельствует об инфекционной бактериальной этиологии воспа­лительной реакции.

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике О 89 Сепсис

По современным воззрениям сепсис представляет собой генера­лизованную (системную) реакцию организма на инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую). Критерии диаг­ностики и классификация представлены в табл. 3-1.

Таблица 3-1. Классификация и критерии диагностики сепсиса

Патологический процесс

Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной воспалительной реакции — системная реакция ор­ганизма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)

Характеризуется двумя или более из следующих признаков:

• температура тела >38 °С или <36 °С;

• ЧСС >90/мин;

• Частота дыхания >20/мин или гипервентиляция (р_аС0₂<32 мм рт.ст.);

• Лейкоциты крови > 12x10⁹ /л или <4-10 ⁹/л, или незрелых форм >10%

Сепсис — синдром системной воспа лительной реакции на инвазию мик роорганизмов

Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системно­го воспалительного ответа

Тяжёлый сепсис

Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, артериальной гипо-тензией, нарушениями тканевой пер­фузии. Проявлениями последней, в частности, являются повышение кон­центрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания

Септический шок

Тяжёлый сепсис с признаками тка­невой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотензией, не устра­няющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения ка-техоламинов

Дополнительные определения

Синдром полиорганной дисфункции

Дисфункция по двум системам и более

Рефрактерный септический шок

Сохраняющаяся артериальная гипо-тензия, несмотря на адекватную ин-фузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

90 <> Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О- Глава 3

Локальное воспаление, сепсис, тяжёлый сепсис и полиорганная недостаточность — звенья одной цепи в реакции организма на вос­паление вследствие микробной инфекции. Тяжёлый сепсис и септи­ческий шок составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции организма на инфекцию и являются след­ствием прогрессирования системного воспаления с развитием нару­шения функций систем и органов.

Бактериемия и сепсис

Бактериемия — присутствие бактерий в системном кровотоке -является одним из возможных, но не обязательных проявлений сеп­сиса. Отсутствие бактериемии не должно влиять на постановку диаг­ноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулёзном соблюдении техники забора крови и использо­вании современных технологий определения микроорганизмов у са­мых тяжёлых больных частота положительных результатов, как пра­вило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома систем­ного воспаления следует расценивать как транзиторную бактериемию.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заклю­чаться в:

• подтверждении диагноза и определении этиологии инфекцион­ного процесса;

• доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция);

• для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патоло­гического процесса (К. pneumoniae, P. aeruginosa);

• обосновании выбора схемы антибиотикотерапии;

• оценке эффективности терапии.

Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям органной дифункции (табл. 3-2).

Наличие предполагаемого или подтверждённого инфекционного процесса устанавливают на основании следующих признаков:

• обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными;

• перфорация полого органа;

• рентгенографические признаки пневмонии с образованием гной­ной мокроты;

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике "О- 91

• клинические синдромы, при которых высока вероятность нали­чия инфекционного процесса;

• наличие лабораторных маркёров системного воспаления.

Особенности современной этиологии сепсиса

На сегодняшний день в большинстве крупных медицинских цен­тров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате уве­личения роли в патологии таких бактерий, как Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. Инвазивность лечения и рост чис­ленности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизма­ми, в особенности S. epidermidis. Среди популяции различных видов стафилококка (возбудителей сепсиса) наблюдают неуклонное увели­чение метициллин(оксациллин)-резистентных штаммов.

92 О Хирургические болезни ^ Том 1 ♦ Часть I -О- Глава 3

Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроор­ганизмов сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Выросла частота сепсиса, вызываемого нефер-ментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeru­ginosa и Acinetobacter spp), а также Klebsiella pneumonia, продуцентов 3-лактамаз расширенного спектра и Enterobacter cloacae. Как прави­ло, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпиталь­ного сепсиса у пациентов отделения реанимации и интенсивной те­рапии. Повышение их значимости в развитии тяжёлых инфекций связано с увеличением пропорции больных, находящихся на длитель­ной ИВЛ, и излишне широким использованием в клинической прак­тике цефалоспоринов III поколения и гентамицина.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенёсших крити­ческие состояния, популярность схем комбинированной антибио-тикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили также появление прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcusfaecium, Stenothrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. и др.

Перестал быть исключением сепсис, вызываемый грибковой флорой типа Candida. Риск его возникновения существенно повы­шается у больных с высоким индексом тяжести общего состояния, длительным пребыванием в отделении реанимации и интенсив­ной терапии (>21 дня), находящихся на полном парентеральном питании, получавших глюкокортикоиды, лиц с тяжёлой почечной дисфункцией, потребовавшей проведения экстракорпоральной де-токсикации.

Патогенез сепсиса

Развитие органно-системных повреждений при сепсисе, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первично­го очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения. В последующем под их влиянием про­исходит активация макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.

Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако и этот «проскок» способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистан-

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 93

ции от очага. Экзо- и эндотоксины бактерий также могут активиро­вать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют син­дром системной воспалительной реакции. В её развитии можно вы­делить 3 основных этапа.

• I этап — локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию.
Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая
сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и вос­
палительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов
являются Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или
иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапил­
лярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток.
Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на терри­
тории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд за­
щитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты
клеток организма от патогенных микроорганизмов.

• II этап — выброс малого количества цитокинов в системный кро­воток. Малые количества медиаторов способны активировать мак­рофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, про­дукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (интерлейкина-ми ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8; TNF и др.) и их эндогенными антагониста­ми, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к TNF и другие, получившие название антивоспалительных медиаторов. За счёт поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами в нормальных ус­ловиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К систем­ным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и кос­тномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозге, ги­перпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализо­ванных форм иммунного ответа.

• III этап — генерализация воспалительной реакции. При выражен­ном воспалении или его системной несостоятельности некоторые виды цитокинов (TNF-a, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, TGF-p, INF-y) при вирусных инфекциях могут приникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации своих дистантных эффектов. В случае неспособности регулирующих сие-

94 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3

тем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к на­рушению проницаемости и функций эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдалённых очагов системного вос­паления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения, по-видимому, могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммун-

ной системой как повреждающие или потенциально повреждающие. На этой стадии синдрома системной воспалительной реакции с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов. Первый, начальный — период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвы­соких концентраций провоспалительных цитокинов, N0, что со­провождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности. Однако уже в данный момент про­исходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает с параллельным снижением содержания медиаторов вос­паления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммун-нокомпетентных клеток, — период «иммунного паралича». У неко­торых больных в силу генетической детерминации или изменённой под действием факторов внешней среды реактивности сразу регист­рируется формирование устойчивой антивоспалительной реакции. Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточ­ной оболочке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточной стенки, такие как пептидог-ликан и тейхоевая кислота, стафилококковый протеин А и стрепто­кокковый протеин М, расположенные на поверхности клеток, гли-кокаликс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами более сложен. Ключевой провоспалительный медиатор — TNF. Его стержневая роль в развитии сепсиса связана с его биологическими эффектами: повы­шение прокоагулянтных свойств эндотелия, активация адгезии ней-трофилов, индукция других цитокинов, стимуляция катаболизма, лихорадки и синтеза белков острой фазы. Генерализация поврежда­ющих эффектов опосредована широкой распространённостью рецеп­торов к TNF и способностью других цитокинов осуществлять его высвобождение. С практической точки зрения чрезвычайно важно

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 95

отметить, что скорость реакций септического каскада резко возрас­тает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов а поверхности клеток. В генезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шокового синдрома, ведущую роль отводят оксиду азота (N0), концентрация которого увеличивается в десятки раз в резуль­тате стимуляции макрофагов TNF, ИЛ-1, IFN, а в дальнейшем его секреция осуществляется и клетками гладкой мускулатуры сосудов, и сами моноциты активируются под действием N0. В нормальных условиях N0 выполняет роль нейротрансмиттера, участвует в вазо-регуляции, фагоцитозе. Характерно, что нарушения микроцирку­ляции при сепсисе носят неоднородный характер: зоны дилатации сочетаются с участками вазоконстрикции.

В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляют­ся новые, вторичные по отношению к цитокинам факторы повреж­дающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентра­циях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин), накопленные в па­тологических концентрациях компоненты и эффекторы регуля-торных систем (калликреин-кининовой, свёртывающей, фибрино-литической, перекисного окисления липидов, нейромедиаторы), продукты извращённого обмена (альдегиды, кетоны, высшие спир­ты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина.

Интенсивная терапия сепсиса

Эффективная терапия сепсиса возможна только при условии пол­ноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной ан­тимикробной терапии.

Неадекватная стартовая антимикробная терапия — независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение орган­ной дисфункции невозможны без проведения интенсивной терапии. Основная цель этой терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжёлого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуют с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль занимают другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений

96 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 3

гемокоагуляции и предотвращение тромбоэмболических осложне­ний, профилактика стресс-язв и возникновения желудочно-кишеч­ных кровотечений у больных с сепсисом.

Коррекция нарушений гемодинамики

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным меропри­ятиям поддержания гемодинамики и, прежде всего, СВ. Основные задачи инфузионной терапии у больных с сепсисом — восстановле­ние адекватной тканевой перфузии, коррекции расстройств гомео-стаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Во многих случаях повышение преднагрузки под влиянием инфу­зионной терапии при сохранении сократительной функции миокар­да способствует коррекции артериальной гипотензии, повышению СВ и, как следствие, оптимизации доставки кислорода. При тяжёлом сепсисе и септическом шоке возникает абсолютная или относитель­ная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения ОЦК с централизацией кровообращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счёт увеличения ОЦК и преднагрузки быстро приводит к повышению СВ. При этом необходимо стремиться к следующим показателям: ЦВД — 8—12 мм рт.ст., АД_ср — более 65 мм рт.ст., диурез — 0,5 мл/кг/ч, гематокрит — более 30%, сатурация смешанной венозной крови — не менее 70%. Объём инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы ДЗЛА не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы во избе­жание отёка лёгких.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсив­ной терапии сепсиса и септического шока практически с одина­ковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфу-зионные растворы. При выборе инфузионных сред в данной клини­ческой ситуации необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной ре­акцией. Вазодилатация, секвестрация циркулирующей крови, синд­ром «капиллярной утечки» приводят к экстравазации не только жид­кости, но и коллоидной части плазмы, в частности альбумина, что проявляется снижением венозного возврата и преднагрузки. Для адек­ватной коррекции венозного возврата и преднагрузки требуются значительно большие объёмы (в 2—4 раза больше) инфузии крис­таллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распре­деления растворов между различными секторами. Поэтому надо

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике -О- 97

учитывать, что инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском отёка тканей, чем коллоидов.

При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации гемодинамических показателей необхо­димо немедленное применение адренергических средств. Допамин и норэпинефрин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции артериальной гипотензии у больных с септическим шоком.

Гемотрансфузия

Минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжёлым сепсисом должна быть в пределах 80—100 г/л. Широкое использова­ние донорской эритроцитарной массы необходимо ограничить ввиду высокого риска развития различных осложнений (острое повреждение лёгких, анафилактические реакции, почечная недостаточность и пр.).

Глюкокортикоиды

В настоящее время доказано отрицательное влияние высоких доз глюкокортикоидов при тяжёлом сепсисе и септическом шоке. Меж­ду тем в последние годы получены новые данные о влиянии глюко­кортикоидов в малых дозах на течение и исход тяжёлого сепсиса и септического шока: введение 100 мг гидрокортизона 3 раза в сутки способствует стабилизации гемодинамики и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности.

Респираторная терапия

Лёгкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыха­тельная недостаточность — один из ведущих компонентов полиор­ганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления острой ды­хательной недостаточности при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения лёгких, а при прогрессировании патологичес­кого процесса — острому респираторному дистресс-синдрому. В кли­нической практике целесообразно использование следующих крите­риев острого повреждения лёгких: острое начало, отношение напряжения кислорода в артериальной крови (р_а0₂) к фракции кис­лорода во вдыхаемом воздухе (Fi0₂) <300 мм рт.ст., невзирая на уро­вень положительного давления в конце вдоха, двусторонняя инфиль­трация лёгких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, ДЗЛА <18 мм рт.ст. Острый респираторный дистресс-синдром — следую-

98 О- Хирургические болезни О* Том 1 О Часть I ♦ Глава 3

щая стадия прогрессирования острого повреждения лёгких, при ко­торой респираторный индекс падает ниже 200.

Показания к проведению ИВЛ при тяжёлом сепсисе определяют­ся развитием паренхиматозной дыхательной недостаточности (ост-рого повреждения лёгких или острого респираторного дистресс-син­дрома): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респира­торном индексе выше 200 показания определяются в индивидуаль­ном порядке и зависят от нарушения ментального статуса, клиничес­кой картины отёка головного мозга, гемодинамических нарушений, слабости дыхательной мускулатуры и других «непаренхиматозных» патофизиологических механизмов дыхательной недостаточности.

При отсутствии показаний к проведению ИВЛ оптимальный уро­вень насыщения крови кислородом (~90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (Fi0₂ <0,6). Больным, которым показана респираторная поддержка, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано.

При подборе параметров респираторной поддержки придержива­ются концепции безопасной ИВЛ с соблюдением следующих усло­вий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн.ст., фрак­ция кислорода во вдыхаемой смеси ниже 60%, дыхательный объём меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достиже­ния критериев адекватности ИВЛ: р О. — больше 60 мм рт.ст., SaO, — больше 93%, p_v0₂ — 35—45 мм рт.ст., S_v0₂ — больше 55%.

Нутритивная поддержка

Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепси­се, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации обеспечение энергетических потребностей проис­ходит за счёт деструкции собственных белковых структур (ауто-каннибализма), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной нут-ритивной поддержки — крайне важный компонент лечения. Вклю­чение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии пре­дупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дис-бактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндоток-

Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике ♦ 99

сикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложне­ний. При проведении нутритивной поддержки необходимо руковод­ствоваться следующими рекомендациями:

• энергетическая ценность питания — 25—30 ккал/кг/сут;

• белок — 1,3—2,0 г/кг/сут;

• глюкоза — 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;

• липиды — 15—20% небелковых калорий.

Контроль концентрации глюкозы в крови и поддержание нормогликемии

Важный аспект комплексной интенсивной терапии тяжёлого сеп­сиса — постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л проводят инфузию инсу­лина (в дозе 0,5—1 ЕД/ч) для подержания нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л). Определение концентрации глюкозы — каждые 1—4 ч в зависимости от клинической ситуации.

Активированный протеин С (дротрекогин-альфа)

В настоящее время доказано, что введение этого препарата в дозе 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут ведёт к снижению летальности при тяжё­лом сепсисе более чем на 6%, а у абдоминальных хирургических боль­ных — почти на 10%.

Иммунозаместительная терапия

Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках тера­пии тяжёлого сепсиса и септического шока является в настоящее вре­мя единственным реально доказанным методом иммунокоррекции. Комбинация IgM с IgG (иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM]) — единственный препарат среди других препаратов иммуноглобулинов, который способствует снижению летальности у больных с сепсисом, что подтверждается данными доказательных исследований.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на ре­зультаты лечения больных с сепсисом. С этой целью могут использо­ваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низко­молекулярного гепарина. Главные преимущества низкомолекуляр-

100 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 •♦• Часть I ♦ Глава 3

ного гепарина — меньшая частота геморрагических осложнений, ме­нее выраженное влияние на функции тромбоцитов, пролонгирован­ное действие, т,е. возможность однократного введения в сутки.

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ

Профилактика образования стресс~язв ЖКТ играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжёлым сеп­сисом и септическим шоком. Без неё летальность у септических боль­ных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 87%. Профилактическое применение блокаторов Н₂-рецепторов гистами-на и ингибиторов протонной помпы в 2 раза и более снижают риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения — под­держание рН в желудке выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем при применение Н₂-бло-каторов. Кроме того, большое значение имеет энтеральное питание.

Экстракорпоральная детоксикация

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 922 | Нарушение авторских прав