АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика. Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут появляться при самых различных ургентных заболеваниях

Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут появляться при самых различных ургентных заболеваниях. Принци­пы их диагностики представлены в соответствующих главах настоя­щего учебника. Принципиально важно, что все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, способные привести к раз­витию перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Если хирург диагностирует распространённый пе­ритонит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать, вызван ли он механической кишечной непроходимос­тью или сам стал причиной тяжёлой динамической непроходимости. Это будет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной по­лости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита) вид непроходимости.

1. Странгуляционная или обтурационная непроходимость? В первую
очередь при осмотре необходимо исключить ущемление наружных
брюшных грыж, способных стать причиной странгуляционной не­
проходимости. Если ущемление обнаружено, необходимо выпол­
нить экстренное хирургическое вмешательство без проведения ка­
кого-либо сложного инструментального обследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванной заво­ротом, узлообразованием или внутренним ущемлением, указыва­ют выраженные постоянные боли, которые могут временами уси­ливаться, но полностью никогда не проходят. Для него характерна рвота с самого начала заболевания и (довольно часто) асимметрия живота. Состояние больных прогрессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

2. Высокая или низкая непроходимость? Ответ на этот вопрос важен
хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного
исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой
взвеси, или ирригоскопия). Высокая непроходимость характери­
зуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула
в первые часы заболевания, быстрым обезвоживанием больного
(сухие кожные покровы со сниженным тургором, уменьшение ко­
личества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для
неё более типичны локальный метеоризм и симптом Валя. При об­
зорной рентгеноскопии определяют тонкокишечные уровни (с
преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вер-

Острая кишечная непроходимость О 317

тикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляет­ся редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации, положительными симптомами Цеге-Мантефейля и Обуховской больницы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны толстокишечные уровни (они могут со­четаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки). 3- Механическая или динамическая непроходимость? Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамичес­кая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургичес­кого вмешательства. Более того, необоснованная операция может её только усугубить. А при механической непроходимости, как правило, показано оперативное лечение.

Отправными точками дифференциальной диагностики в этом слу­чае должны были бы служить особенности болевого синдрома. К со­жалению, динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразными (спастическая), так и тупыми распирающими по­стоянными (парез кишечника) болями. Мало того, динамическая непроходимость, сопровождающая, например, длительно не купи­рующийся приступ почечной колики, из спастического вида мо­жет перейти в паралитический. Конечно, рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но тяжёлый парез ЖКТ также сопровождается обильным количеством застойного от­деляемого по зонду из желудка, появлением кишечных уровней на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Это в первую очередь относится к острому панкреатиту. Выраженный длитель­ный парез желудка и кишечника настолько присущ этому заболе­ванию, что среди хирургов существует неписанное правило: во всех случаях подозрения на кишечную непроходимость следует исследо­вать мочу на диастазу. Этот простой тест часто бывает единственным способом избежать ненужной лапаротомии. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантефейля и Обуховской больницы прису­щи только механической непроходимости. С другой стороны, диф­фузный метеоризм и отсутствие указанных симптомов не исклю­чают её наличия.

Подобная диагностическая неопределённость (динамическая или механическая непроходимость у больного) характерна для дан­ного патологического состояния. Вот почему во многих случаях при­бегают к консервативному лечению без окончательного диагно­за и без окончательного решения вопроса о показаниях к экстрен­ной операции.

318 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 11

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 729 | Нарушение авторских прав