АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интенсивное наблюдение

Тщательное наблюдение за больным в послеоперационном пери­оде необходимо для проведения грамотной и эффективной терапии, раннего распознавания осложнений и своевременного их лечения. Чем более критическим представляется состояние больного, тем раз­ностороннее и глубже должна быть информация о деятельности ос­новных систем организма.

Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую.

• Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (ре­гистрирующие ЭКГ, пульс, параметры дыхания, электроэнцефало­графию, АД и ЦВД, иногда СВ, давление в лёгочной артерии и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при её выходе за пределы безопасности.

• Периодическая информация включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, СВ, вентиляционно-перфузионные отношения

148 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I <0> Глава 5

в лёгких, диурез и другие показатели почек), так и биохимические параметры (основные константы крови, кислотно-основное со­стояние, водно-электролитный баланс, содержание билирубина, мо­чевины, креатинина, глюкозы, индексы свёртывания крови, ос-мо- и онкотическое давление и пр.). Периодическую информацию собирают не реже 3 раз в сутки, а при необходимости и чаще, конт­ролируя как состояние больного, так и действенность интенсив­ной терапии.

Для объективной оценки состояния больных и эффективности проводимой терапии широко используют интегральные системы-шка­лы. Они позволяют определить степень дисфункции различных орган­ных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получила система APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — оценка острых и хронических изменений состояния здоровья), включающая опреде­ление температуры тела, показателей гемодинамики и функций ды­хания, электролитный и газовый состав крови, оценку функций ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале также учитывается влияние воз­раста и сопутствующих хронических заболеваний (табл. 5-1).

Оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 по­казателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в отделе­нии реанимации и интенсивной терапии. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента.

Значение возраста оценивают по 6-балльной шкале, а значение сопутствующих заболеваний — по пяти дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма. Оконча­тельный результат тестирования по системе APACHE II определяет­ся суммой баллов трёх составных её частей.

Сумма баллов ниже 11 соответствует средней тяжести (прогнози­руемая летальность около 10%), более 20 баллов — критическому со­стоянию (при 22 баллах прогнозируемая летальность 50%), сумма бал­лов более 39 связана практически со 100% летальностью.

Синдромный принцип интенсивной терапии

Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание раз­личных синдромов, отражающих нарушения функций как отдельных органов, так и целых систем.

Принципы лечения больных в послеоперационном периоде ^ 149 Неадекватность ОЦК

Один из важнейших синдромов, с которым приходится сталкивать­ся у хирургических больных, — неадекватность ОЦК или его компо­нентов. На её устранение направлена инфузионная терапия, задача­ми которой являются: 1) восстановление и поддержание нормально­го объёма и состава внутри- и внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови; 2) улучшение реологических свойств крови; 3) профилактика и лечение нарушений функций печени, почек, под­желудочной железы и кишечника; 4) дезинтоксикация; 5) паренте­ральное питание.

Первоначальный объём инфузии зависит от выраженности гипо-волемии и наиболее точно может быть определён на основании ис­следования ОЦК. Если такой возможности нет, то ориентируются на величину суточной потребности в жидкости [её легко определить по формуле: суточная потребность в мл = (40 + масса тела в кг)х24]. Описанные в главе 3 критерии адекватности восполнения объёма позволят скорректировать эту величину.

Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов ком­понентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потребностей в калориях (25—30 ккал/кг), белках, жирах, углеводах, витаминах и основных электролитах.

В первую очередь необходимо устранить гиповолемию, являющу­юся одной из причин нестабильности гемодинамики. Потери жидко­сти у больных с хирургической патологией (кишечная непроходимость, гнойный перитонит, стеноз привратника и др.) могут составлять 3-5 л (достигая в отдельных случаях 10—12 л). Поэтому инфузионную тера­пию первоначально проводят в объёме предполагаемых потерь под контролем АД, ЦВД, пульса, диуреза, величины Ht. В последующем определению необходимого объёма помогает учёт потерь (с мочой, калом, рвотой, перспирацией) и суточных потребностей. Инфузион-ные среды включают альбумин, плазму, препараты декстрана (поли-глюкин, реополиглюкин) и гидроксиэтилированного крахмала, по­лиионные растворы с хлоридом калия, гипертонический раствор хлорида натрия и др. В дальнейшем к ним необходимо добавить сред­ства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы ами­нокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированную глюкозу (10—20% растворы с добавлением инсулина). Следует иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы можно вводить толькй в цент­ральные вены, а скорость вливания не должна превышать 0,5—1,0 г глюкозы на 1 кг массы тела в течение 1 ч.

150 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 5

Таблица. 5—1. Оценочные критерии системы APACHE-11

152 О Хирургические болезни -О- Том 1 -О- Часть I -0- Глава 5 Синдром миокардиальной недостаточности

Синдром миокардиальной недостаточности имеет достаточно чёткие клинические проявления: одышка, цианоз, артериальная ги-потензия или нестабильное АД, тенденция к повышению ЦВД, та­хикардия. Прогрессирование миокардиальной недостаточности зас­тавляет прибегнуть к введению стимуляторов адренорецепторов (допамина, норэпинефрина, добутамина, а при их отсутствии — эпи-нефрина) с нитратами (нитроглицерином, нитропруссидом натрия).

После кардиохирургических вмешательств, в случае, если кардио-тоники оказываются неэффективными, применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию или вспомогательное искусственное кро­вообращение.

Синдром расстройств микроциркуляции

Синдром расстройств микроциркуляции характеризуют холодная влажная кожа землистой или бледно-серой окраски с мраморным рисунком, выраженное снижение температуры большого пальца сто­пы и увеличение градиента при сравнении с температурой тела, со­ответствующие биохимические изменения (накопление лактата, ме­таболический ацидоз). В лечении синдрома большое значение имеет нормализация ОЦК. При соблюдении этого условия на первый план выступает применение реологически активных инфузионных препа­ратов (реополиглюкин) в сочетании с метилксантинами.

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром дыхательной недостаточности находит выражение в широком спектре клинических проявлений — от незначительных признаков в виде небольшой одышки и лёгкого снижения р_а0₂ до пол­ной несостоятельности газообменной функции лёгких (синдром шо­кового лёгкого). В соответствии с этим варьируют объём и интен­сивность терапии, которая начинается ещё в операционной, где анестезиолог должен предпринять меры для профилактики шоко­вого лёгкого с помощью ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, а также обеспечить хорошее расправление лёгких в конце опе­рации и тщательный туалет дыхательных путей.

Последующая тактика зависит от состояния больного, наличия или отсутствия признаков дыхательной недостаточности. В ряде случаев целесообразно прибегнуть к продлённой ИВЛ.

Принципы лечения больных в послеоперационном периоде О 153

Ранняя активность больного в сочетании с хорошей аналгезией в немалой степени способствует нормализации функций лёгких. По­лезно проведение дыхательной гимнастики, оксигенотерапии, раз­дувание резиновой детской игрушки или выдох через узкую трубку. Важным элементом терапии, особенно при продуктивном процессе в бронхах, является применение специальных методов массажа груд­ной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочета­нии со стимуляцией кашля, бронхолитиками, муколитиками и инга­ляционной увлажняющей терапией. В более тяжёлых случаях массаж грудной клетки сочетают с сеансами вспомогательной ИВЛ.

Нарушения функций почек

В послеоперационном периоде приходится встречаться с двумя основными вариантами нарушений мочеотделительной функции.

Олигурия

Олигурия — снижение объёма мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч. Наиболее частая её причина (при отсутствии сопутствующих заболе­ваний почек и хронической почечной недостаточности) — гиповоле-мия. В этих случаях целесообразно быстрое внутривенное введение 250-500 мл кристаллоидных растворов, что, кроме лечебной цели, может служить и дифференциально-диагностическим тестом. Введе­ние диуретиков оправдано лишь при наличии у больных сердечной или хронической почечной недостаточности. В других случаях диу­ретики могут усиливать гипоперфузию почек и отрицательно воздей­ствовать на их функции.

При сохранении олигурии, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, необходим дальнейший диагностический поиск её причины.

• Преренальная олигурия связана со снижением перфузии почек. Кроме гиповолемии, её причинами могут быть синдром малого СВ, развитие в послеоперационном периоде тяжёлого сепсиса и септи­ческого шока, синдром интраабдоминальной гипертензии.

• Ренальная олигурия в послеоперационном периоде, прежде всего, обусловлена острым тубулярным некрозом, причиной которого мо­гут быть сепсис, действие нефротоксических лекарственных средств (аминогликозидных антибиотиков, рентгеноконтрастных препара­тов), миоглобинурия.

• Постренальные причины олигурии включают обструкцию катетера и травматические повреждения мочевыводящих путей.

154 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть! О Глава 5

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1403 | Нарушение авторских прав