АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Интенсивное наблюдение
Тщательное наблюдение за больным в послеоперационном периоде необходимо для проведения грамотной и эффективной терапии, раннего распознавания осложнений и своевременного их лечения. Чем более критическим представляется состояние больного, тем разностороннее и глубже должна быть информация о деятельности основных систем организма.
Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую.
• Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (регистрирующие ЭКГ, пульс, параметры дыхания, электроэнцефалографию, АД и ЦВД, иногда СВ, давление в лёгочной артерии и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при её выходе за пределы безопасности.
• Периодическая информация включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, СВ, вентиляционно-перфузионные отношения
148 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I <0> Глава 5
в лёгких, диурез и другие показатели почек), так и биохимические параметры (основные константы крови, кислотно-основное состояние, водно-электролитный баланс, содержание билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, индексы свёртывания крови, ос-мо- и онкотическое давление и пр.). Периодическую информацию собирают не реже 3 раз в сутки, а при необходимости и чаще, контролируя как состояние больного, так и действенность интенсивной терапии.
Для объективной оценки состояния больных и эффективности проводимой терапии широко используют интегральные системы-шкалы. Они позволяют определить степень дисфункции различных органных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получила система APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — оценка острых и хронических изменений состояния здоровья), включающая определение температуры тела, показателей гемодинамики и функций дыхания, электролитный и газовый состав крови, оценку функций ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале также учитывается влияние возраста и сопутствующих хронических заболеваний (табл. 5-1).
Оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента.
Значение возраста оценивают по 6-балльной шкале, а значение сопутствующих заболеваний — по пяти дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма. Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов трёх составных её частей.
Сумма баллов ниже 11 соответствует средней тяжести (прогнозируемая летальность около 10%), более 20 баллов — критическому состоянию (при 22 баллах прогнозируемая летальность 50%), сумма баллов более 39 связана практически со 100% летальностью.
Синдромный принцип интенсивной терапии
Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание различных синдромов, отражающих нарушения функций как отдельных органов, так и целых систем.
Принципы лечения больных в послеоперационном периоде ^ 149 Неадекватность ОЦК
Один из важнейших синдромов, с которым приходится сталкиваться у хирургических больных, — неадекватность ОЦК или его компонентов. На её устранение направлена инфузионная терапия, задачами которой являются: 1) восстановление и поддержание нормального объёма и состава внутри- и внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови; 2) улучшение реологических свойств крови; 3) профилактика и лечение нарушений функций печени, почек, поджелудочной железы и кишечника; 4) дезинтоксикация; 5) парентеральное питание.
Первоначальный объём инфузии зависит от выраженности гипо-волемии и наиболее точно может быть определён на основании исследования ОЦК. Если такой возможности нет, то ориентируются на величину суточной потребности в жидкости [её легко определить по формуле: суточная потребность в мл = (40 + масса тела в кг)х24]. Описанные в главе 3 критерии адекватности восполнения объёма позволят скорректировать эту величину.
Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов компонентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потребностей в калориях (25—30 ккал/кг), белках, жирах, углеводах, витаминах и основных электролитах.
В первую очередь необходимо устранить гиповолемию, являющуюся одной из причин нестабильности гемодинамики. Потери жидкости у больных с хирургической патологией (кишечная непроходимость, гнойный перитонит, стеноз привратника и др.) могут составлять 3-5 л (достигая в отдельных случаях 10—12 л). Поэтому инфузионную терапию первоначально проводят в объёме предполагаемых потерь под контролем АД, ЦВД, пульса, диуреза, величины Ht. В последующем определению необходимого объёма помогает учёт потерь (с мочой, калом, рвотой, перспирацией) и суточных потребностей. Инфузион-ные среды включают альбумин, плазму, препараты декстрана (поли-глюкин, реополиглюкин) и гидроксиэтилированного крахмала, полиионные растворы с хлоридом калия, гипертонический раствор хлорида натрия и др. В дальнейшем к ним необходимо добавить средства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы аминокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированную глюкозу (10—20% растворы с добавлением инсулина). Следует иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы можно вводить толькй в центральные вены, а скорость вливания не должна превышать 0,5—1,0 г глюкозы на 1 кг массы тела в течение 1 ч.
150 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 5
Таблица. 5—1. Оценочные критерии системы APACHE-11
Показатель
| Наихудший показатель
| Баллы
|
|
|
+4
| +3
| Температура (внутренняя)
|
|
| >4Г
| 39°-40,9°
| Среднее АД, мм рт. ст. (АДС0=(2Д + С)/3)
|
|
| >160
| 130-159
| ЧСС (/мин)
|
|
| >180
| 140-179
| Частота дыхания (/мин)
|
|
| >50
| 35-49
| Оксигенация (мм рт. ст.)
a. FiO2>50%, то A-aD02= (Fi02x713)-
paC02-Pa02 или
b. FiO2<50%, писать только Ра02
| a. A-aD02
или Ь. Ра02
| ■■■■.^■/:оу-:-'-\У'-:-:У'-- ■<^.>„^--.-.-
| >500
| 350-499
| рН артериальной крови или
|
|
| >7,7
| 7,6-7,69
| НС03~ сыворотки (ммоль/л)
|
|
| >52
| 41-51,9
| Na+ сыворотки (ммоль/л)
|
|
| >180
| 160-179
| К+ сыворотки (ммоль/л)
|
|
| >7
| 6-6,9
| Креатинин сыворотки (мг/100мл)
|
|
| >3,5
| 2-3,4
| Гематокрит {%)
|
|
| >60
|
| Лейкоциты (/мм3х1000 клеток)
|
|
| >40
|
| Всего
|
|
|
|
| ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (ШКГ)
| ВОЗРАСТ
| A. Открывание глаз С. Вербальная функция (без интубации)
4 - Произвольное 5 —Ориентирован и способен поддер-
3 — На обращенную речь жать беседу
2 - На болевой стимул 4 — Дезориентирован, может говорить
1 - Отсутствует 3 — Бессвязная речь
2 - Нечленораздельные звуки 1 — Реакция отсутствует
B. Двигательная реакция или
6 - Выполняет команды с. Вербальная функция
5 - Целенаправленная на (интубированные больные) болевой раздражитель 5 - Вероятно, способен говорить
4 - Нецеленаправленная з - Сомнительная способность на болевой раздражитель говорить
3 - Тоническое сгибание \ _ Нет реакции на болевой раздражитель
2 - Тоническое разгибание
на болевой раздражитель ШКГ = А+В+С= 1 — Отсутствует
| Возраст
<44 45-54 55-64 65-74
>75
| Баллы 0
2 3 5 6
| Оценка состояния нервной системы = 15—ШКГ =— Сумма баллов состояния различных систем + Оценка состояния нервной системы —Оценки острых физиологических изменений (APS) APS Баллы
| Возраст Баллы_
| Принципы лечения больных в послеоперационном периоде ♦ 151
| Значение
| + 2
| + 1
|
| + 1
| +2
| + 3
| +4
|
| 38,5°-38,9°
| 36°-38,4°
| 34°-35,9°
| 32°-32,9°
| 30е—31,9е
| <29,9°
| 110-129
|
| 70-109
|
| 50-69
|
| <49
| 110-139
|
70-109
|
55-69
| 40-54
| <39
|
| 25-34
| 12-24
| 10-11
| 6-9
|
| <5
| 200-349
|
| <200 >70
| 61-70
|
| 55-60
| <55
|
| 7,5-7,59
| 7,33-7,49
|
| 7,25-7,32
| 7,15-7,24
| <7,15
|
| 32-40,9
| 22-31,9
|
| 18-21,9
| 15-17,9
| <15
| 155-159
| 150-154
| 130-149
|
| 120-129
| 111-119
| <110
|
| 5,5-5,9
| 3,5-5,4
| 3-3,4
| 2,5-2,9
|
| <2,5
| 1,5-1,9
|
| 0,6-1,4
|
| <0,6
|
|
| 50-59,9
| 46-49,9
| 30-45,9
|
| 20-29,9
|
| <20
| 20-39,9
| 15-19,9
| 3-14,9
|
| 1-2,9
|
| <1
|
|
|
|
|
|
|
|
| ШКАЛА APACHE II
| Имеет ли больной какое-либо из ниже перечисленных заболеваний?
Печень - Цирроз с портальной гипертензией или энцефалопатия?
Да?П □ Нет? ССС - IV класс по Нью-йоркской классификации Да?П □ Нет? Легкие — хронические обструктивные или рестриктивные заболевания или хроническая гипоксемия, гиперкапния или по-лииитемия, легочная гипертензия, ЛАД > 40 мм рт.ст. Да?П □ Нет? Почки - хронический перитонеальный или гемодиализ Да? □ □ Нет? Иммунная система — иммунодефицитные состояния
Да?П □ Нет?
При любом положительном ответе к общему числу баллов
необходимо добавить: А. 5 баллов для неоперированных больных и для больных после экстренных операций; Б. 2 балла для больных после плановых операций.
При всех отрицательных ответах прибавлять 0
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Баллы
| APS Баллы
ВОЗРАСТ Баллы
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Баллы
Всего APACHE II
|
|
|
|
|
|
|
| 152 О Хирургические болезни -О- Том 1 -О- Часть I -0- Глава 5 Синдром миокардиальной недостаточности
Синдром миокардиальной недостаточности имеет достаточно чёткие клинические проявления: одышка, цианоз, артериальная ги-потензия или нестабильное АД, тенденция к повышению ЦВД, тахикардия. Прогрессирование миокардиальной недостаточности заставляет прибегнуть к введению стимуляторов адренорецепторов (допамина, норэпинефрина, добутамина, а при их отсутствии — эпи-нефрина) с нитратами (нитроглицерином, нитропруссидом натрия).
После кардиохирургических вмешательств, в случае, если кардио-тоники оказываются неэффективными, применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию или вспомогательное искусственное кровообращение.
Синдром расстройств микроциркуляции
Синдром расстройств микроциркуляции характеризуют холодная влажная кожа землистой или бледно-серой окраски с мраморным рисунком, выраженное снижение температуры большого пальца стопы и увеличение градиента при сравнении с температурой тела, соответствующие биохимические изменения (накопление лактата, метаболический ацидоз). В лечении синдрома большое значение имеет нормализация ОЦК. При соблюдении этого условия на первый план выступает применение реологически активных инфузионных препаратов (реополиглюкин) в сочетании с метилксантинами.
Синдром дыхательной недостаточности
Синдром дыхательной недостаточности находит выражение в широком спектре клинических проявлений — от незначительных признаков в виде небольшой одышки и лёгкого снижения ра02 до полной несостоятельности газообменной функции лёгких (синдром шокового лёгкого). В соответствии с этим варьируют объём и интенсивность терапии, которая начинается ещё в операционной, где анестезиолог должен предпринять меры для профилактики шокового лёгкого с помощью ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, а также обеспечить хорошее расправление лёгких в конце операции и тщательный туалет дыхательных путей.
Последующая тактика зависит от состояния больного, наличия или отсутствия признаков дыхательной недостаточности. В ряде случаев целесообразно прибегнуть к продлённой ИВЛ.
Принципы лечения больных в послеоперационном периоде О 153
Ранняя активность больного в сочетании с хорошей аналгезией в немалой степени способствует нормализации функций лёгких. Полезно проведение дыхательной гимнастики, оксигенотерапии, раздувание резиновой детской игрушки или выдох через узкую трубку. Важным элементом терапии, особенно при продуктивном процессе в бронхах, является применение специальных методов массажа грудной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочетании со стимуляцией кашля, бронхолитиками, муколитиками и ингаляционной увлажняющей терапией. В более тяжёлых случаях массаж грудной клетки сочетают с сеансами вспомогательной ИВЛ.
Нарушения функций почек
В послеоперационном периоде приходится встречаться с двумя основными вариантами нарушений мочеотделительной функции.
Олигурия
Олигурия — снижение объёма мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч. Наиболее частая её причина (при отсутствии сопутствующих заболеваний почек и хронической почечной недостаточности) — гиповоле-мия. В этих случаях целесообразно быстрое внутривенное введение 250-500 мл кристаллоидных растворов, что, кроме лечебной цели, может служить и дифференциально-диагностическим тестом. Введение диуретиков оправдано лишь при наличии у больных сердечной или хронической почечной недостаточности. В других случаях диуретики могут усиливать гипоперфузию почек и отрицательно воздействовать на их функции.
При сохранении олигурии, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, необходим дальнейший диагностический поиск её причины.
• Преренальная олигурия связана со снижением перфузии почек. Кроме гиповолемии, её причинами могут быть синдром малого СВ, развитие в послеоперационном периоде тяжёлого сепсиса и септического шока, синдром интраабдоминальной гипертензии.
• Ренальная олигурия в послеоперационном периоде, прежде всего, обусловлена острым тубулярным некрозом, причиной которого могут быть сепсис, действие нефротоксических лекарственных средств (аминогликозидных антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов), миоглобинурия.
• Постренальные причины олигурии включают обструкцию катетера и травматические повреждения мочевыводящих путей.
154 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть! О Глава 5
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1401 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|