АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интенсивное наблюдение

Прочитайте:
  1. IV. Диспансерное наблюдение за женщинами, принимающими КОК
  2. IV. Наблюдение за прививочной реакцией.
  3. IX.3. Профилактика и лечение, направление к специалистам и дальнейшее наблюдение
  4. VIII. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных
  5. Амбулаторное наблюдение, госпитализация с началом родовой деятельности
  6. Беседа и наблюдение в структуре патопсихологического эксперимента.
  7. В случае полной ремиссии рекомендуется наблюдение, в случае частичной ремиссии или повышения маркеров - проведение лучевой терапии. Наблюдение в течение пяти лет.
  8. Выявление: анамнез (обострение?), др. заболевания, возраст, диссимуляции, наблюдение за мимикой и жестами больного.
  9. Г) карантин 21 день, наблюдение за контактными
  10. Д) наблюдение

Тщательное наблюдение за больным в послеоперационном пери­оде необходимо для проведения грамотной и эффективной терапии, раннего распознавания осложнений и своевременного их лечения. Чем более критическим представляется состояние больного, тем раз­ностороннее и глубже должна быть информация о деятельности ос­новных систем организма.

Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую.

• Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (ре­гистрирующие ЭКГ, пульс, параметры дыхания, электроэнцефало­графию, АД и ЦВД, иногда СВ, давление в лёгочной артерии и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при её выходе за пределы безопасности.

• Периодическая информация включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, СВ, вентиляционно-перфузионные отношения


148 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I <0> Глава 5

в лёгких, диурез и другие показатели почек), так и биохимические параметры (основные константы крови, кислотно-основное со­стояние, водно-электролитный баланс, содержание билирубина, мо­чевины, креатинина, глюкозы, индексы свёртывания крови, ос-мо- и онкотическое давление и пр.). Периодическую информацию собирают не реже 3 раз в сутки, а при необходимости и чаще, конт­ролируя как состояние больного, так и действенность интенсив­ной терапии.

Для объективной оценки состояния больных и эффективности проводимой терапии широко используют интегральные системы-шка­лы. Они позволяют определить степень дисфункции различных орган­ных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получила система APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — оценка острых и хронических изменений состояния здоровья), включающая опреде­ление температуры тела, показателей гемодинамики и функций ды­хания, электролитный и газовый состав крови, оценку функций ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале также учитывается влияние воз­раста и сопутствующих хронических заболеваний (табл. 5-1).

Оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 по­казателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в отделе­нии реанимации и интенсивной терапии. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента.

Значение возраста оценивают по 6-балльной шкале, а значение сопутствующих заболеваний — по пяти дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма. Оконча­тельный результат тестирования по системе APACHE II определяет­ся суммой баллов трёх составных её частей.

Сумма баллов ниже 11 соответствует средней тяжести (прогнози­руемая летальность около 10%), более 20 баллов — критическому со­стоянию (при 22 баллах прогнозируемая летальность 50%), сумма бал­лов более 39 связана практически со 100% летальностью.

Синдромный принцип интенсивной терапии

Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание раз­личных синдромов, отражающих нарушения функций как отдельных органов, так и целых систем.


Принципы лечения больных в послеоперационном периоде ^ 149 Неадекватность ОЦК

Один из важнейших синдромов, с которым приходится сталкивать­ся у хирургических больных, — неадекватность ОЦК или его компо­нентов. На её устранение направлена инфузионная терапия, задача­ми которой являются: 1) восстановление и поддержание нормально­го объёма и состава внутри- и внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови; 2) улучшение реологических свойств крови; 3) профилактика и лечение нарушений функций печени, почек, под­желудочной железы и кишечника; 4) дезинтоксикация; 5) паренте­ральное питание.

Первоначальный объём инфузии зависит от выраженности гипо-волемии и наиболее точно может быть определён на основании ис­следования ОЦК. Если такой возможности нет, то ориентируются на величину суточной потребности в жидкости [её легко определить по формуле: суточная потребность в мл = (40 + масса тела в кг)х24]. Описанные в главе 3 критерии адекватности восполнения объёма позволят скорректировать эту величину.

Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов ком­понентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потребностей в калориях (25—30 ккал/кг), белках, жирах, углеводах, витаминах и основных электролитах.

В первую очередь необходимо устранить гиповолемию, являющу­юся одной из причин нестабильности гемодинамики. Потери жидко­сти у больных с хирургической патологией (кишечная непроходимость, гнойный перитонит, стеноз привратника и др.) могут составлять 3-5 л (достигая в отдельных случаях 10—12 л). Поэтому инфузионную тера­пию первоначально проводят в объёме предполагаемых потерь под контролем АД, ЦВД, пульса, диуреза, величины Ht. В последующем определению необходимого объёма помогает учёт потерь (с мочой, калом, рвотой, перспирацией) и суточных потребностей. Инфузион-ные среды включают альбумин, плазму, препараты декстрана (поли-глюкин, реополиглюкин) и гидроксиэтилированного крахмала, по­лиионные растворы с хлоридом калия, гипертонический раствор хлорида натрия и др. В дальнейшем к ним необходимо добавить сред­ства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы ами­нокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированную глюкозу (10—20% растворы с добавлением инсулина). Следует иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы можно вводить толькй в цент­ральные вены, а скорость вливания не должна превышать 0,5—1,0 г глюкозы на 1 кг массы тела в течение 1 ч.


150 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 5

Таблица. 5—1. Оценочные критерии системы APACHE-11

 

 

 

Показатель Наихудший показатель Баллы  
  +4 +3
Температура (внутренняя)     >4Г 39°-40,9°
Среднее АД, мм рт. ст. (АДС0=(2Д + С)/3)     >160 130-159
ЧСС (/мин)     >180 140-179
Частота дыхания (/мин)     >50 35-49
Оксигенация (мм рт. ст.) a. FiO2>50%, то A-aD02= (Fi02x713)- paC02-Pa02 или b. FiO2<50%, писать только Ра02 a. A-aD02 или Ь. Ра02 ■■■■.^■/:оу-:-'-\У'-:-:У'-- ■<^.>„^--.-.- >500 350-499
рН артериальной крови или     >7,7 7,6-7,69
НС03~ сыворотки (ммоль/л)     >52 41-51,9
Na+ сыворотки (ммоль/л)     >180 160-179
К+ сыворотки (ммоль/л)     >7 6-6,9
Креатинин сыворотки (мг/100мл)     >3,5 2-3,4
Гематокрит {%)     >60  
Лейкоциты (/мм3х1000 клеток)     >40  
Всего        
ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (ШКГ) ВОЗРАСТ
A. Открывание глаз С. Вербальная функция (без интубации) 4 - Произвольное 5 —Ориентирован и способен поддер- 3 — На обращенную речь жать беседу 2 - На болевой стимул 4 — Дезориентирован, может говорить 1 - Отсутствует 3 — Бессвязная речь 2 - Нечленораздельные звуки 1 — Реакция отсутствует B. Двигательная реакция или 6 - Выполняет команды с. Вербальная функция 5 - Целенаправленная на (интубированные больные) болевой раздражитель 5 - Вероятно, способен говорить 4 - Нецеленаправленная з - Сомнительная способность на болевой раздражитель говорить 3 - Тоническое сгибание \ _ Нет реакции на болевой раздражитель 2 - Тоническое разгибание на болевой раздражитель ШКГ = А+В+С= 1 — Отсутствует Возраст <44 45-54 55-64 65-74 >75 Баллы 0 2 3 5 6
Оценка состояния нервной системы = 15—ШКГ =— Сумма баллов состояния различных систем + Оценка состояния нервной системы —Оценки острых физиологических изменений (APS) APS Баллы Возраст Баллы_

 

 

Принципы лечения больных в послеоперационном периоде ♦ 151
Значение
+ 2 + 1   + 1 +2 + 3 +4
  38,5°-38,9° 36°-38,4° 34°-35,9° 32°-32,9° 30е—31,9е <29,9°
110-129   70-109   50-69   <49
110-139 70-109 55-69 40-54 <39
  25-34 12-24 10-11 6-9   <5
200-349   <200 >70 61-70   55-60 <55
  7,5-7,59 7,33-7,49   7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
  32-40,9 22-31,9   18-21,9 15-17,9 <15
155-159 150-154 130-149   120-129 111-119 <110
  5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9   <2,5
1,5-1,9   0,6-1,4   <0,6    
50-59,9 46-49,9 30-45,9   20-29,9   <20
20-39,9 15-19,9 3-14,9   1-2,9   <1
             
  ШКАЛА APACHE II
Имеет ли больной какое-либо из ниже перечисленных забо­леваний? Печень - Цирроз с портальной гипертензией или энцефалопа­тия? Да?П □ Нет? ССС - IV класс по Нью-йоркской классификации Да?П □ Нет? Легкие — хронические обструктивные или рестриктивные за­болевания или хроническая гипоксемия, гиперкапния или по-лииитемия, легочная гипертензия, ЛАД > 40 мм рт.ст. Да?П □ Нет? Почки - хронический перитонеальный или гемодиализ Да? □ □ Нет? Иммунная система — иммунодефицитные состояния Да?П □ Нет? При любом положительном ответе к общему числу баллов необходимо добавить: А. 5 баллов для неоперированных больных и для больных пос­ле экстренных операций; Б. 2 балла для больных после плановых операций. При всех отрицательных ответах прибавлять 0 ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Баллы APS Баллы ВОЗРАСТ Баллы ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Баллы Всего APACHE II
             

152 О Хирургические болезни -О- Том 1 -О- Часть I -0- Глава 5 Синдром миокардиальной недостаточности

Синдром миокардиальной недостаточности имеет достаточно чёткие клинические проявления: одышка, цианоз, артериальная ги-потензия или нестабильное АД, тенденция к повышению ЦВД, та­хикардия. Прогрессирование миокардиальной недостаточности зас­тавляет прибегнуть к введению стимуляторов адренорецепторов (допамина, норэпинефрина, добутамина, а при их отсутствии — эпи-нефрина) с нитратами (нитроглицерином, нитропруссидом натрия).

После кардиохирургических вмешательств, в случае, если кардио-тоники оказываются неэффективными, применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию или вспомогательное искусственное кро­вообращение.

Синдром расстройств микроциркуляции

Синдром расстройств микроциркуляции характеризуют холодная влажная кожа землистой или бледно-серой окраски с мраморным рисунком, выраженное снижение температуры большого пальца сто­пы и увеличение градиента при сравнении с температурой тела, со­ответствующие биохимические изменения (накопление лактата, ме­таболический ацидоз). В лечении синдрома большое значение имеет нормализация ОЦК. При соблюдении этого условия на первый план выступает применение реологически активных инфузионных препа­ратов (реополиглюкин) в сочетании с метилксантинами.

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром дыхательной недостаточности находит выражение в широком спектре клинических проявлений — от незначительных признаков в виде небольшой одышки и лёгкого снижения ра02 до пол­ной несостоятельности газообменной функции лёгких (синдром шо­кового лёгкого). В соответствии с этим варьируют объём и интен­сивность терапии, которая начинается ещё в операционной, где анестезиолог должен предпринять меры для профилактики шоко­вого лёгкого с помощью ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, а также обеспечить хорошее расправление лёгких в конце опе­рации и тщательный туалет дыхательных путей.

Последующая тактика зависит от состояния больного, наличия или отсутствия признаков дыхательной недостаточности. В ряде случаев целесообразно прибегнуть к продлённой ИВЛ.


Принципы лечения больных в послеоперационном периоде О 153

Ранняя активность больного в сочетании с хорошей аналгезией в немалой степени способствует нормализации функций лёгких. По­лезно проведение дыхательной гимнастики, оксигенотерапии, раз­дувание резиновой детской игрушки или выдох через узкую трубку. Важным элементом терапии, особенно при продуктивном процессе в бронхах, является применение специальных методов массажа груд­ной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочета­нии со стимуляцией кашля, бронхолитиками, муколитиками и инга­ляционной увлажняющей терапией. В более тяжёлых случаях массаж грудной клетки сочетают с сеансами вспомогательной ИВЛ.

Нарушения функций почек

В послеоперационном периоде приходится встречаться с двумя основными вариантами нарушений мочеотделительной функции.

Олигурия

Олигурия — снижение объёма мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч. Наиболее частая её причина (при отсутствии сопутствующих заболе­ваний почек и хронической почечной недостаточности) — гиповоле-мия. В этих случаях целесообразно быстрое внутривенное введение 250-500 мл кристаллоидных растворов, что, кроме лечебной цели, может служить и дифференциально-диагностическим тестом. Введе­ние диуретиков оправдано лишь при наличии у больных сердечной или хронической почечной недостаточности. В других случаях диу­ретики могут усиливать гипоперфузию почек и отрицательно воздей­ствовать на их функции.

При сохранении олигурии, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, необходим дальнейший диагностический поиск её причины.

• Преренальная олигурия связана со снижением перфузии почек. Кроме гиповолемии, её причинами могут быть синдром малого СВ, развитие в послеоперационном периоде тяжёлого сепсиса и септи­ческого шока, синдром интраабдоминальной гипертензии.

• Ренальная олигурия в послеоперационном периоде, прежде всего, обусловлена острым тубулярным некрозом, причиной которого мо­гут быть сепсис, действие нефротоксических лекарственных средств (аминогликозидных антибиотиков, рентгеноконтрастных препара­тов), миоглобинурия.

• Постренальные причины олигурии включают обструкцию катетера и травматические повреждения мочевыводящих путей.


154 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть! О Глава 5


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1401 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)