АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Невправимость

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется. Это самое распространённое осложнение грыж. Под влиянием различных механических раздражи­телей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспа­ление, приводящее к образованию спаек. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невпра-вимой грыжи. При частично невправимой грыже часть внутренностей, ещё сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость. При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не пере­мещается в брюшную полость. Невправимость наиболее часто отме­чают при длительно существующих грыжах. В конечном итоге любая своевременно не прооперированная грыжа становится невправимой.

278 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II О Глава 10

Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму. При осторожной по­пытке вправления грыжа не исчезает. Подобное грыжевое выпячива­ние безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию. Характерная особенность невправимых грыж — положительный сим­птом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправи-мые грыжи от ущемлённых.

Лечение

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более сложны из-за спаечного процесса в грыжевом мешке и Рубцовых из­менений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

Копростаз в грыже

Это осложнение может развиться в тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка составляет толстая кишка. Копростаз возникает в результате расстройства моторной функции кишечника, ослабления перистальтики, понижения тонуса кишечной стенки, а также дефор­мации кишечной трубки в грыжевом мешке. Способствуют копроста-зу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда, отсутствие в пище растительной клетчатки. Его чаще выявляют у туч­ных больных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами.

Копростаз в грыже проявляет себя ноющими болями в области грыжевого выпячивания, запорами, тошнотой, редко рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Грыжевое выпячивание по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличива­ется в размерах, оно не очень болезненно, не напряжено, тестооб­разной консистенции. Просвет кишки перекрыт не полностью, со­храняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный. Следует учиты­вать, что длительно сохраняющийся копростаз может перейти в ка­ловую форму ущемление грыжи.

Лечение

При копростазе для освобождения толстой кишки от содержимо­го применяют сифонные клизмы. Использование слабительных средств может представлять определённую опасность, так как пере-

Наружные брюшные грыжи ♦ 279

полнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавле-ние и странгуляцию отводящей петли кишки. Для предотвращения копростаза (при невозможности выполнить грыжесечение) рекомен­дуют подбор диеты, способствующей нормализации перистальтики кишечника.

Воспаление грыжи

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи). При инфицировании со стороны брюшной полости общее состояние больных быстро ухудшается, прогрессируют признаки пе­ритонита, нарастает интоксикация. Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей, в последующем появля­ется гиперемия кожи. Оболочки грыжи могут воспалиться в резуль­тате первичного повреждения кожных покров (фурункулы, ссади­ны, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает не­значительно.

Лечение

С помощью экстренной операции устраняют источник перитони­та и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесе­чение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

Прогноз

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременно­сти выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмеша­тельством. При развитии осложнений, в первую очередь ущемления грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч от момента ущемления, составляет 1,0—1,5%. В случаях резекции ущемлённой кишки летальность возрастает до 10—15%, а при флегмоне грыжево­го мешка превышает 25%.

280 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 10

Отдельные виды грыж Пупочные грыжи

Пупочные грыжи наиболее часто выявляют в первые месяцы жиз­ни ребёнка. Второй пик заболеваемости приходится на возраст око­ло 40 лет. У женщин пупочную грыжу встречают значительно чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности.

Пупочные грыжи у детей

Пупочные грыжи у детей возникают вследствие нарушения фор­мирования передней брюшной стенки. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит пупочная вена, — наиболее слабое место. При недоразвитии брюшной фасции она покрывает пупочное кольцо только частично. Все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, в таком случае могут привести к образо­ванию грыжи. Пупочные грыжи у детей обычно небольшого разме­ра, вправимые. Их диагностика не представляет трудностей.

Лечение

При пупочной грыже у детей по мере развития брюшного пресса возможно самоизлечение. Закрытие грыжевых ворот рубцовой тка­нью происходит обычно в первые месяцы жизни ребёнка. Поэтому, если не происходит быстрого увеличения грыжи или её ущемления, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение. Для предотвращения возможного ущемления внутренних органов на пу­почное кольцо после вправления грыжи накладывают упругую плас­тинку (пелот), фиксируемую гипоаллергенным пластырем. Назнача­ют массаж и лечебную гимнастику, способствующие развитию и укреплению передней брюшной стенки. Большое значение имеет пре­дупреждение запоров, простудных заболеваний, нарушений мочеис­пускания (фимоз), тщательный уход за областью пупка.

Ущемление пупочной грыжи у детей встречают редко, однако ро­дителей ребёнка следует информировать о признаках ущемления гры­жи и необходимости в таком случае экстренной госпитализации.

Если к 3 годам под влиянием консервативных мероприятий пу­почное кольцо не закрылось, самостоятельного излечения уже не произойдёт. В этом случае показано оперативное лечение. Пластику

Наружные брюшные грыжи ♦ 281

грыжевых ворот у детей выполняют по способу Лексера. После выде­ления, перевязки и удаления грыжевого мешка под контролем вве­дённого в грыжевые ворота пальца накладывают кисетный шов вок­руг отверстия прочной нерассасывающейся синтетической нитью. При затягивании кисетного шва пупочное кольцо закрывается.

Пупочные грыжи у взрослых

Пупочные грыжи у взрослых обычно бывают приобретёнными и могут иметь значительные размеры. Характерно существенное пре­обладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыже­вых ворот, в результате чего создаются предпосылки для ущемления внутренних органов. Диагностика вправимой пупочной грыжи не сложна, однако следует помнить, что за невправимую грыжу неболь­ших размеров можно принять метастаз рака желудка в пупок. Кроме того, наличие пупочной грыжи (распространённого заболевания) не исключает сочетанной патологии расположенных рядом органов брюшной полости, которая и может быть причиной болевого синд­рома (например, язвенной болезни или рака желудка). Поэтому всем больным с пупочной грыжей перед операцией необходимо проводить гастродуоденоскопию и УЗИ органов брюшной полости, а в части случаев и колоноскопию.

Лечение

В отличие от ребёнка избавить взрослого от пупочной грыжи мож­но лишь оперативным путём. Грыжесечение выполняют по методу Сапежко или по Мейо. Общий принцип обоих методов — закрытие грыжевых ворот, проводимое после иссечения грыжевого мешка и ушивания париетальной брюшины, дупликатурой апоневроза. По Сапежко кожный разрез, рассечение грыжевых ворот и формирова­ние дупликатуры апоневроза выполняют в продольном направлении (рис. 10-5), а по Мейо (обычно при небольших грыжевых воротах) — в поперечном (рис. 10-6).

Серьёзная проблема — сохранение пупка, поскольку его удаление относят к вмешательствам, изменяющим внешний облик человека, что может стать причиной серьёзных психо-эмоциональных проблем, особенно у детей и молодых женщин. Сохранить пупок можно, вы­полняя разрез, окаймляющий пупок с одной стороны. Если же пупок сильно растянут, деформирован, кожа дряблая и атрофичная, то пос­ле иссечения собственного пупка необходимо сформировать новый

282 ♦ Хирургические болезни ♦• Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 10

Рис. 10-5. Пластика грыжевых ворот по Сапежко: а — грыжевые ворота и апоневроз рассечены в продольном направлении, наложен первый ряд П-образных швов; б — узловые швы формируют дубликатуру апоневроза.

а \ ф б

Рис. 10-6. Пластика грыжевых ворот по Мэйо; а — грыжевые ворота рассе­чены в поперечном направлении, наложен первый ряд П-образных швов; б — узловыми швами создается дубликатура апоневроза.

путём подшивания отдельными швами дермы к апоневрозу. В любом случае о возможности удаления пупка больные (в первую очередь женщины) должны быть предупреждены заранее.

Наружные брюшные грыжи ♦ 283

Грыжи белой линии живота

Белая линия живота проходит от мечевидного отростка до лонно­го сочленения. С точки зрения хирургической практики значение имеет её участок между мечевидным отростком и пупком, где шири­на этого анатомического образования достигает 2 см. Грыжи белой линии живота чаще бывают эпигастральными и параумбиликальны-ми. Гипогастральные грыжи встречают крайне редко.

Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку, образованную косо направленными сухожильными волок­нами, перекрещивающимися по средней линии. При этом образуется своеобразная сетка, в которой существуют различных размеров щеле-видные промежутки, заполненные жировой клетчаткой. Первопричи­ной грыж становится расширение белой линии живота. У мужчин оно часто носит конституционный характер, бывает следствием абдоми­нальной формы ожирения («пивной живот»), а у женщин — результа­том повторных беременностей. Предбрюшинная клетчатка проникает в щель между сухожильными волокнами, и формируется так называе­мая «предбрюшинная липома», способная ущемляться. В последую­щем отверстие в белой линии живота под воздействием повышенного внутрибрюшного давления постепенно увеличивается, образуется дефект, в который пролабирует париетальный листок брюшины. Со­держимым грыжевого мешка чаще всего становится сальник.

Эпигастральные грыжи редко превышают в диаметре 4—5 см, у тучных больных не всегда видны и могут быть множественными. Для обнаружения грыжи пальпацию удобно проводить в горизонтальном положении больного, лежащего, приподнявшись на локтях. Грыже белой линии живота могут сопутствовать различные заболевания ЖКТ, поэтому необходимо проведение дифференциальной диагнос­тики, включающей использование необходимых методов инструмен­тального исследования.

Лечение

Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» можно не оперировать. Рекомендуют похудание, ношение бандажа. При сфор­мировавшейся грыже после проведения обследования органов брюш­ной полости, расположенных рядом, показано хирургическое лече­ние. На небольшой дефект в апоневрозе достаточно наложить в продольном направлении узловые швы. Грыжи средних и больших размеров чаще оперируют по Сапежко.

284 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 10

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи выходят из брюшной полости в обла­сти послеоперационного рубца и располагаются чаще на передней брюшной стенке, реже — в поясничной области. Чаще всего они воз­никают после экстренных лапаротомий по поводу воспалительных заболеваний органов брюшной полости и ранений.

Основные причины возникновения послеоперационной грыжи — перитонит, эвентрация и нагноение операционной раны. Эти факто­ры становятся промежуточным звеном, а в качестве этиологических моментов выступают все причины, их вызывающие: снижение рези­стентности организма больного к инфекции, применение нерацио­нальных, травматичных операционных доступов, выведение через рану тампонов и дренажей, небрежный гемостаз. Имеют значение медленная регенерация тканей, гипопротеинемия, анемия, гипови­таминоз, сахарный диабет, ожирение, раковое истощение. Негатив­ный вклад вносят парез кишечника, бронхопневмония, бронхиаль­ная астма, рвота любой этиологии, психоз, недостаточно надёжное ушивание апоневроза, атрофия мышц брюшной стенки после пере­сечения нервных стволов, беременность.

Послеоперационные грыжи часто бывают обширных и гигантс­ких размеров и иногда причиняют больным, среди которых много молодых пациентов, не меньшие физические и душевные страдания, чем те заболевания, по поводу которых их оперировали. Беспокоят боли в животе, запоры, невозможность заниматься физическим тру­дом, эстетический дискомфорт.

Диагностика этого вида грыж не представляет существенных труд­ностей. Грыжевые ворота располагаются в области послеоперацион­ного рубца, они образованы разошедшимися, рубцово изменёнными краями мышц и апоневроза. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращённой с гры­жевым мешком и кожей. Они бывают настолько истончены, что мо­жет быть видна перистальтика кишечника. Рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению.

Лечение

Выбор метода лечения должен основываться на взвешенном ана­лизе функциональных резервов организма, особенно при гигантских грыжах у больных пожилого возраста. Многолетнее существование грыжи вызывает глубокие анатомические и функциональные изме-

Наружные брюшные грыжи О- 285

нения органов брюшной и грудной полостей. Обязательно исследо­вание функциональных резервов внешнего дыхания, поскольку пос­ле грыжесечения, вправления органов в брюшную полость и пласти­ки грыжевых ворот возможно резкое повышение внутрибрюшного давления с развитием дыхательной недостаточности. При наличии серьёзных противопоказаний к хирургическому лечению назначают ношение поддерживающего пояса-бандажа.

Хирургическое вмешательство — единственный радикальный ме­тод лечения подобных грыж. Предоперационная подготовка при впра-вимых грыжах, помимо общепринятых мероприятий, включает обя­зательное ношение бандажа, чтобы выпавшие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. Операция часто сопря­жена со значительными трудностями из-за сращения конгломерата деформированных петель кишечника и сальника с грыжевым меш­ком, а также наличия значительного дефекта брюшной стенки.

При небольших грыжах закрытие дефекта брюшной стенки возможно за счёт дупликатуры апоневроза по Сапежко. При значительных разме­рах грыжевых ворот используют нерассасывающиеся сетчатые синте­тические пластические материалы. Аллопластические способы опера­ций при послеоперационных грыжах в каждом конкретном случае предусматривают максимально возможное использование собственных тканей больного. Укрепление грыжевых ворот осуществляют подши­ванием трансплантата поверх аутопластики или изнутри, между брю­шиной и мышечно-апоневротическими слоями. Когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно, трансплантат подши­вают к краям грыжевого дефекта по всей окружности в виде заплаты. Эндовидеохирургические операции при срединной локализации гры­жевых ворот используют редко из-за выраженного спаечного процесса.

Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют 75—80% общего количества грыж. Их диагностируют преимущественно у мужчин (90%). Это связано с тем, что паховый канал у женщин уже и длиннее, чем у мужчин, имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышечными и сухожильными слоями. В хирургии детского возраста паховые грыжи встречают ещё чаще, они составляют 95% всех вентральных грыж. Основные разно­видности представлены косыми и прямыми паховыми грыжами. Встречают также косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, околопаховые, надпузырные и др.

286 ♦ Хирургические болезни 0> Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 10

Сведения об эмбриологии и анатомии пахового канала представ­лены на прилагаемом к учебнику лазерном диске. Для лучшего по­нимания учебного материала здесь приведём лишь рисунок, показы­вающий нижний отдел передней брюшной стенки изнутри (рис. 10-7)

Рис. 10-7. Вид нижней части передней брюшной стенки со стороны брюш­ной полости: 1 — срединная лузырно-пупочная складка брюшины, в кото­рой проходит облитерированный урахус; 2 — медиальная пузырно-пу-почная складка, в которой проходит облитерированная пупочная артерия; 3 — латеральная пупочная складка — нижние надчревные сосуды.

При осмотре передней брюшной стенки со стороны брюшной по­лости можно увидеть пять складок брюшины.

• По средней линии расположена срединная складка, в ней проходит облитерированный урахус.

• Латеральнее видны парные медиальные складки, в них находятся облитерированные пупочные артерии.

• Ещё латеральнее проходят латеральные складки, где расположены нижние надчревные артерии и вены.

Наружные брюшные грыжи <> 287

Между этими складками локализованы, соответственно, надпу-зырные, медиальные и латеральные паховые ямки. Надпузырная ямка находится позади прочной прямой мышцы живота и при её сохран­ности не может быть местом выхода грыжи. Средняя паховая ямка может стать местом выхода прямой паховой грыжи. Глубокое (внут­реннее) отверстие пахового канала соответствует латеральной па­ховой ямке (оно проецируется на переднюю брюшную стенку при­мерно над серединой паховой связки на 1,0—1,5 см выше неё). Эта ямка — место выхода косой паховой грыжи, которая затем проходит через паховый канал и в области его наружного отверстия попада­ет под кожу.

Косые паховые грыжи

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжево­го мешка бывают врождёнными и приобретёнными.

В основе развития врождённых паховых грыж лежит незаращение влагалищного отростка брюшины, играющего роль предуготовлен­ного природой грыжевого мешка. Обычно они проявляются в ран­нем детстве, но могут впервые обнаружить себя и в более позднем возрасте. У взрослых врождённые паховые грыжи встречают в 10% случаев.

Приобретённые паховые грыжи бывают косыми либо прямыми. Основная причина образования паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в со­ставе элементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, выходит через наружное отвер­стие пахового канала и может опускаться в мошонку, растягивая её. Такую грыжу называют пахово-мошоночной.

Косая паховая грыжа чаще бывает односторонней. В начальной стадии развития косой паховой грыжи (канальная грыжа) выпячивание малозаметно. По мере увеличения грыжевого мешка и выхода его из наружного отверстия пахового канала при натуживании или покаш­ливании определяется опухолевидное образование овальной формы.

Косое направление такая грыжа имеет только на начальных стади­ях заболевания. В последующем, по мере увеличения грыжи, внутрен­нее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды и ещё сильнее разрушая заднюю стенку пахового канала. Внутренняя косая и поперечная мышцы смещаются

288 <> Хирургические болезни <0> Том 1 ♦ Часть II ^ Глава 10

вверх, кремастер гипертрофируется. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает фактически прямое направление (косая грыжа с выпрямленным ходом), его на­ружное отверстие располагается почти на одном уровне с внутренним. Мошонка при таких грыжах значительно увеличивается в размерах, скрывая половой член. Грыжа перестаёт вправляться в брюшную по­лость, и становится реальной угроза развития кишечной непроходи­мости. В быту пожилые люди называют такую грыжу «кила».

Осматривая больного с паховой грыжей, необходимо выполнить пальцевое исследование пахового канала (см. рис. 10-2). Его прово­дят в горизонтальном положении больного после вправления содер­жимого грыжевого мешка. Инвагинируя кожу мошонки, указатель­ным пальцем можно попасть в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное медиальнее и несколько выше лонного бу­горка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При сформировавшейся грыже можно

завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости. Се­менной канатик определяется кнутри от грыжи. При покашливании больного находящийся в паховом канале па­лец врача ощущает кашлевой толчок, направление которого в началь-■ ной стадии формирования грыжи ощущается с латеральной сторо­ны, где находится внутреннее отверстие пахового канала. Обязательно исследуют оба паховых канала и органы мошонки.

Грыжевой мешок во время операции по поводу приобретённой ко­сой паховой грыжи легко выделяется, так как связан рыхлой соедини­тельной тканью с элементами семенного канатика. После вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюш­ную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стен­ки. Пульсация нижней надчревной артерии при косой грыже опре­деляется кнутри от шейки грыжевого мешка. Если грыжа оказывается врождённой, то на дне грыжевого мешка обнаруживают яичко.

Прямые паховые грыжи

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме­диальную паховую ямку, растягивая поперечную фасцию. Прямая грыжа никогда не бывает врождённой, чаще её встречают у пожилых больных. Поскольку задняя стенка паховых каналов у этих пациен­тов всегда ослаблена, грыжи часто бывают двусторонними и обычно небольших размеров. Грыжевое выпячивание округлой или овальной

Наружные брюшные грыжи О 289

ормы, определяется у медиальной части паховой связки. Попереч­ная фасция, даже изменённая, препятствует опусканию прямой гры­жи в мошонку, что случается исключительно редко.

Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря. Кроме болей в области грыжи, чувства неудобства при движении и опухолевидного образования, таких больных могут беспокоить дизурические явления.

Прямая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, ко­торый имеет нормальный размер, не связан с грыжей и только при­лежит к ней. Пульсация нижней надчревной артерии определяется кнаружи от грыжевых ворот.

Дифференциальная диагностика

Ошибочный диагноз паховой грыжи может быть поставлен при паховом крипторхизме (как одностороннем, так и двустороннем), ког­да происходит задержка опускания яичка в мошонку. Таких пациен­тов беспокоят боли и припухлость в паховой области. Правильный диагноз несложно поставить после пальпации мошонки. Однако необходимо помнить, что у 25% больных с крипторхизмом бывает со­путствующая паховая грыжа.

Невправимая пахово-мошоночная грыжа имеет сходство с гидро-целе (водянкой оболочек яичка), когда между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость, в результате мошонка зна­чительно увеличивается в размерах. Отличие гидроцеле от грыжи зак­лючается в том, что при пальпации мошонки у больного с водянкой нельзя отграничить пальпируемое образование от яичка и его при­датка. При диафаноскопии (просвечивании с помощью фонарика) содержащаяся в мошонке прозрачная жидкость имеет красноватый цвет, а в случае грыжи кишечные петли и сальник не пропускают све­товые лучи. Диагноз несложно подтвердить при УЗИ мошонки.

С паховой грыжей имеет сходство расширение вен семенного кана­тика (варикоцеле) -, при котором в вертикальном положении у боль­ного появляются распирающие боли и увеличивается мошонка. В положении лёжа эти явления исчезают. При пальпации мошонки определяются варикозно расширенные вены семенного канатика (как правило, слева), легко спадающиеся при надавливании или подня­тии мошонки кверху.

Следует отметить, что врачи терапевтических специальностей склонны практически любое опухолевидное образование в паховой

290 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 О- Часть II ♦ Глава 10

области расценивать как грыжевое выпячивание, в то время как это далеко не так. Тем не менее, даже исключив диагноз грыжи, необходи­мо точно установить, что же за заболевание её симулировало, и прове­сти соответствующее лечение. Это может оказаться онкологической патологией, в том числе и с поражением лимфатических узлов. Па­ховый крипторхизм без лечения часто осложняется развитием семи-номы, бурно растущей злокачественной опухоли яичка, поскольку яичко, расположенное в паховом канале, значительно чаще травми­руется и подвергается перегреву, чем расположенное нормально, Ва-рикоцеле может быть признаком сдавления яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

Хирургическое лечение

К настоящему времени предложено более 600 операций и их мо­дификаций при паховых грыжах, но все они отличаются друг от дру­га лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Осталь­ные этапы операции выполняют однотипно.

1 этап — доступ к паховому каналу. Кожный разрез проводят па­раллельно и на 2 см выше проекции паховой связки. Длина стандар­тного разреза — от 5 до 8 см, в зависимости от выраженности под­кожной клетчатки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон. Верхний лоскут отделяют от внутренней косой и попе­речной мышц, нижний — от семенного канатика. Обнажают жёлоб паховой связки до лонного бугорка.

2 этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При косой грыже его обнаруживают среди элементов семен­ного канатика, выделяют до шейки, вскрывают и вправляют грыже­вое содержимое в брюшную полость. Прошивание грыжевого мешка у шейки выполняют кисетным швом под контролем зрения. Грыже­вой мешок перевязывают и отсекают. При прямой грыже семенной канатик берут на держалку, отводят в сторону и при ревизии задней стенки пахового канала обнаруживают грыжевой мешок и дефект в поперечной фасции. При небольших вправимых прямых паховых грыжах грыжевой мешок можно не иссекать, а инвагинировать и ушить над ним дефект в поперечной фасции.

Зэтап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных раз­меров, укрепление задней стенки пахового канала.

4 этап — пластика пахового канала. В настоящее время на осно­вании анализа огромного клинического материала признано, что при

Наружные брюшные грыжи ♦ 291

всех видах паховых грыж (прямых, косых, с выпрямленным каналом, скользящих, рецидивных и пр.) целесообразно проводить укрепле­ние задней стенки пахового канала. Современные пластики задней стенки дают рецидивы не более чем в 1,5% случаев даже при слож­ных формах заболевания.

Методы пластики задней стенки пахового канала

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого меш­ка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшива­ют внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рас­секают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В ме­диальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мыш­цы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугор­ка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связ­кой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 10-8). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

292 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть И ♦ Глава 10

Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семен­ного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над се­менным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку па­хового канала и наружное паховое кольцо.

Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопо­ставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.

Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канати­ка и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней ко­сой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между вер­хним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутрен­ней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связ­кой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апонев­роза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик рас­полагается в подкожной клетчатке.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм пахо­вых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стен­ки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верх­нюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволок-нённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В ме­диальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального фут­ляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе па­хового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу. После­дний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия па­хового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канати-

Наружные брюшные грыжи ♦ 293

ка. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глу­бокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гиперт­рофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значи­тельно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рас­секают от глубокого до наружного отверстия с последующим двой­ным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров. Дополнительного укрепления задней стен­ки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватываю­щего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — под-вздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рас­сечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.

Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики пред­полагает использование синтетического сетчатого протеза или плас­тины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обра­ботки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края транс­плантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для се­менного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 10-9). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетка­ных материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.

Методы пластики передней стенки пахового канала

Укрепление передней стенки пахового канала (как техничес­ки наиболее простой метод) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров в порядке исключения

можно применять у молодых пациентов при небольших косых па­ховых грыжах.

Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневро­за наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связ­кой. Для пластики используют монофиламентные нерассасываю-щиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы на­кладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.

Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной ко­сой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, созда­вая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обес­печить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верх­ний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мыш­цы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апо­невроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают

Наружные брюшные грыжи ♦ 295

шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и попереч­ной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апонев­роза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.

Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топогра­фии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состоя­ния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.

Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне грыже­вого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врождённой грыже — выделение грыже­вого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью.

После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, распо­ложенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисет­ный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих сто­рон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего за­вязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной полос­тью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Вин-кельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных методов.

Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наруж­ной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый про­межуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и по­перечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового ка­нала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или Жи­рара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. В отличие от операции при паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у жен­щин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие па­хового промежутка и устойчивость паховой области к возникнове­нию рецидива грыжи.

296 О- Хирургические болезни <> Том 1 ♦ Часть II О- Глава 10 Бедренные грыжи

Бедренные грыжи выходят через бедренный канал и располагают­ся ниже проекции паховой связки. Они составляют 5% всех наруж­ных грыж живота. Бедренные грыжи значительно чаще встречают у женщин, что обусловлено особенностями строения таза. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики и чаще ущемляются. У детей бедренные грыжи встречают исключи­тельно редко.

В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии:

• начальная — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внут­реннего бедренного кольца;

• канальная — грыжевое выпячивание располагается около со­судистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского тре­угольника;

• полная — когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внут­реннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бед­ра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего.

В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима. Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. В узком, ригид­ном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущем­ление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает пер­вым клиническим проявлением грыжи. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиаль-нее проекции бедренных сосудов.

Проведение дифференциального диагноза между паховой и бед­ренной грыжами не вызывает затруднений при вправимой паховой грыже, когда легко пальпируется наружное отверстие пахового кана­ла. У тучных больных, особенно женщин, это сделать гораздо слож­нее. Необходимо определить проекцию паховой связки, проведя ли­нию от передней верхней ости к лонному бугорку. Паховая грыжа располагается выше паховой связки, бедренная — ниже. По отноше­нию к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи. Бедренные грыжи в отличие от пахо­вых не достигают больших размеров, нередко бывают скользящими.

Наружные брюшные грыжи О- 297

Дифференциальная диагностика

За бедренную грыжу легко принять приустьевой узел большой под­кожной вены при варикозной болезни. В результате несостоятель­ности клапана, расположенного у устья вены, узел обнаруживают в положении больного стоя и при натуживании, а в горизонтальном положении узел спадается. Определяемый при кашле ретроградный ток крови из бедренной вены (кашлевой симптом Гаккенбруха) мож­но расценить как движение грыжевого содержимого. Поставить пра­вильный диагноз позволяет полноценный осмотр раздетого больно­го стоя, когда осматривают не только брюшную стенку, но и нижние конечности.

Другое сосудистое заболевание, имитирующее бедренную гры жу, — аневризма бедренной артерии. Обычно это ложная аневризма, формирующаяся в силу различных причин после диагностических или лечебных эндовазальных манипуляций, связанных с пункцией бедренной артерии. Наряду с пульсацией опухолевидного образова­ния отличить аневризму позволяет систолический шум, выслушива­емый при аускультации.

В редких случаях за бедренную грыжу можно принять натёчный абсцесс, возникающий при туберкулёзном поражении позвоночни­ка, распространяющийся по ходу поясничной мышцы и обусловли­вающий подкожное выбухание под паховой связкой. Главные отли­чительные признаки: флюктуация и наличие данных, в том числе рентгенологических, свидетельствующих о туберкулёзном поражении позвоночника.

Хирургическое лечение

Операции при бедренной грыже (количество предложенных спо­собов и модификаций приближается к 200) в зависимости от дост] па к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.

Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со сто­роны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллель­но и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покаш­лять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клет­чатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок вы­деляют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При

298 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 10

выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной сто­роны может находиться мочевой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лон­ной (куперовой) связок (рис. 10-10). Всего накладывают три-четыре

Рис. 10-10. Операция Бассини при бедренной грыже: а — проекция кожного разреза; б — выделение грыжевого мешка в области овальной ямки (hiatus saphenus)\ в —■ пластика грыжевых ворот путём подшивания паховой связки к надкостнице лобковой кости (связка Купера); г — схема наложения швов в сагиттальной проекции.

шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенча­той фасцией ушивают бедренный канал.

В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лече­ния бедренных грыж, основными преимуществами которых призна­ны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушива­ние внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно показан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребовать­ся широкий доступ для проведения резекции кишечника.

Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллель­но и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апо­невроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Об­нажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, вы­деляют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бед­ренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыже­вые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связ­ками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку мат­ки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1958 | Нарушение авторских прав