АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. /. Характер конкрементов:

/. Характер конкрементов:

• холестериновые;

• пигментные (чёрные, коричневые);

• смешанные.

//. Формы клинического течения:

• латентная (камненосительство);

• диспептическая;

• болевая.

///. Осложнения:

• острый холецистит;

• холедохолитиаз;

• стриктура большого дуоденального сосочка;

• механическая желтуха;

• гнойный холангит;

• жёлчные свищи.

По составу принято различать холестериновые, коричневые и чёр­ные пигментные камни. Холестериновые камни — наиболее частый тип жёлчных камней, они состоят либо только из холестерина, либо он является основной их составной частью. Камни, состоящие толь­ко из холестерина, обычно крупных размеров, белого цвета или с жел­товатым оттенком, мягкие, достаточно легко крошатся, чаще имеют слоистую структуру. Смешанные холестериновые камни содержат более 50% холестерина и встречаются несколько чаще чисто холесте­риновых. Они, как правило, меньших размеров и чаще бывают мно­жественными.

Пигментные камни составляют 10—25% всех жёлчных камней у больных в Европе и США, но среди населения азиатских стран их частота значительно выше. Они обычно малой величины, хрупкие,

414 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 16

чёрного или тёмно-коричневого цвета. Их частота увеличивается с возрастом. Чёрные пигментные камни состоят либо из полимера чёр­ного цвета — билирубината кальция, либо из полимероподобных сое­динений кальция, меди и большого количества муцин-гликопро-теинов, не содержат холестерина. Такие камни чаще выявляют у боль­ных циррозом печени, при хронических гемолитических состояниях (наследственная сфероцитарная или серповидноклеточная анемия, сосудистые протезы, искусственные клапаны сердца и др.). Они со­ставляют примерно 20—25% камней жёлчного пузыря, могут мигри­ровать в жёлчные протоки.

Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из каль­циевых солей неконъюгированного билирубина с включением раз­личного количества холестерина и протеина. Образование коричне­вых пигментных камней связывают с наличием инфекции, и при микроскопическом исследовании в них выявляют цитоскелетоны бактерий. Камни могут образовываться как в жёлчном пузыре, так и в протоках, причём в последних они образуются гораздо реже.

Клинические формы желчнокаменной болезни Латентная форма (камненосительство)

Значительное число носителей жёлчных камней могут не предъяв­лять никаких жалоб. До 60—80% людей с камнями в жёлчном пузыре и 10-20% в общем жёлчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. При этом камненосительство следует рассмат­ривать скорее как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после первичного обнаружения жёлчных «немых» камней у 30-50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и её осложнения.

Диспептическая форма ЖКБ

Жалобы больных связаны с функциональными расстройствами деятельности ЖКТ. Больные отмечают чувство тяжести в надчревье, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Чаще они возникают после еды, особенно если она вклю­чала в себя жирные, жаренные, острые блюда, алкоголь или была обильной. В чистом виде диспептическая форма встречается редко.

Желчнокаменная болезнь <0> 415 Болевая форма ЖКБ

Это наиболее частая клиническая форма симптомного холелити-аза (75% больных). Она проявляется внезапно возникающими и обыч­но периодически повторяющимися болевыми приступами печёночной (жёлчной) колики. Механизм печёночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока жёлчи из жёлчного пузыря (спазм пузырного протока, обструкция его кам­нем, комочком слизи) или нарушением отхождения жёлчи по общему жёлчному протоку (спазм сфинктера Одди, обструкция его камнем, комочком слизи, прохождением камня по общему жёлчному протоку).

Клиническая симптоматика печёночной колики

Приступ болей в правом подреберье может провоцировать погреш­ность в диете или физическая нагрузка, однако у многих больных он возникает спонтанно, даже во время сна.

Боль возникает внезапно, может длиться часами, редко более су­ток. Боли носят острый, приступообразный характер, нечётко ло­кализованы в правом подреберье и надчревье (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печёночно-двенадцатиперстной связки по ходу жёлчных протоков. Отмеченные симптомы могут быть связаны с наличием холедохолитиаза, холангита, протоковой гипертензии.

Довольно часто возникают тошнота и рвота с примесью жёлчи, приносящая временное облегчение.

В 1875 г. СП. Боткиным описан холецисто-кардиальный синдром, при котором боли, возникающие при печёночной колике, распрост­раняются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обыч­но после проведения холецистэктомии жалобы исчезают. В против­ном случае пациенты долгое время находятся на лечении у кардиолога или терапевта без желаемого результата.

Пульс может быть учащён, АД существенно не меняется. Повыше­ния температуры тела, озноба, лейкоцитоза не отмечают, так как нет воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холецисти­та). Боль обычно нарастает в течение 15—60 мин, а затем остаётся по­чти постоянной в течение от 1 до 6 ч. В дальнейшем происходит посте­пенное стихание болей, однако возможно и внезапное их прекращение. Приступ болей, продолжающийся более 6 ч, может свидетельствовать

416 ♦ Хирургические болезни -0- Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 16

о возможном развитии острого холецистита. Между приступами ко­лики больной чувствует себя вполне удовлетворительно. У 30% боль­ных повторных приступов не бывает в течение длительного времени.

При периодическом повторении приступов острых болей в пра­вом подреберье и надчревье (болевая торпидная форма ЖКБ) каж­дый приступ следует рассматривать как острое состояние, требую­щее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Симптомы, выявляемые при печёночной (жёлчной) колике и хо­лецистите перечислены ниже.

• Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей спра­ва при сравнительном поколачивание краем ладони по правой и левой рёберным дугам. В основе симптома лежит усиление болей вследствие сотрясения воспалённой стенки или напряжённого жёл­чного пузыря.

• Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции жёлчного пузыря больного просят резко сделать глубокий вдох. При движе­нии диафрагмы вниз дно жёлчного пузыря наталкивается на паль­цы обследующего — увеличивается гипертензия в жёлчном пузыре (при условии нарушения оттока жёлчи, наличии воспаления), про­исходит рефлекторный обрыв вдоха на его высоте из-за сильной боли.

• Симптом Мюсси—Георгиевского — сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева. Иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву при­водит к большей болезненности справа.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав