Причины развития желтухи
В течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента — билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотели-альной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема нормальных биохимических превращений билирубина представлена на рис. 19-1.
Повышение содержания билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л вызывает желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожных покровов. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма, вызывая жёлтое прокрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У пациентов с анемией и светлой кожей желтуху обнаруживают раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной.
В настоящее время известно множество разновидностей желтухи, различающихся по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и в связи с этим требующих различных лечебно-диагностических мероприятий (рис. 19-2). Повышение концентрации билирубина может быть результатом трёх основных причин.
1. Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда ферментные системы печени не способны обеспечить дальнейшее превращение и выделение избыточного количества пигмента (гемолитическая желтуха). Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, крупные гематомы и др.
474 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II А Глава 19
Рис. 19-2. Нарушения пигментного обмена при различных видах желтухи
Механическая желтуха <► 475
2. Поражение печёночных клеток, ведущее к нарушению биохимических превращений билирубина (захват клетками печени и конъю-гаиия) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры (паренхиматозная желтуха). Такие нарушения развиваются при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах. Небольшую группу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена — так называемыми доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и др.). Как правило, нарушения конъюгации билирубина у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансферазы). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамола, экстракта мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтухи чаще возникают у лиц молодого возраста, чаще требуют наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до напрасных лапаротомий.
3. Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к попаданию илирубина из жёлчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды (механическая желтуха).
Механическую желтуху могут вызывать следующие заболевания и состояния. Доброкачественные (80%):
- холедохолитиаз;
- стеноз большого дуоденального сосочка;
- холангит;
- острый папиллит, полипы большого дуоденального сосочка;
- острый и хронический панкреатит;
- рубцовая стриктура желчевыводящих протоков;
- прочие редкие причины (врождённые аномалии, перихоледохе альный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).
• Злокачественные поражения различной локализации (20%): -рак большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, жёлч ного пузыря или желчевыводящих протоков;
- первичный и метастатический рак печени. Синдром механической желтухи следует рассматривать как слож-
ный патофизиологический комплекс, проявляющийся признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механи-
476 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ^> Часть II ♦ Глава 19
ческой желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой как при доброкачественной, так и при злокачественной его этиологии.
Механизмы развития различного вида желтухи, как правило, сочетаются и редко встречаются в «чистом» виде. Например, при гемолитической желтухе присоединяется механический компонент в связи со сгущением жёлчи и обтурацией мелких жёлчных капилляров. При длительной механической желтухе присоединяется поражение печёночных клеток, и она приобретает некоторые черты желтухи, свойственной гепатиту.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 745 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|