АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. В настоящее время имеется возможность выявить рак толстой киш­ки практически во всех случаях заболевания

В настоящее время имеется возможность выявить рак толстой киш­ки практически во всех случаях заболевания. Необходимо соблюдать всего три условия.

• Помнить, что любое проявление кишечного дискомфорта может быть проявлением этого заболевания

• При подозрении на рак толстой кишки следует выполнять опреде­лённый алгоритм диагностических мероприятий.

• Должны быть полностью использованы возможности применяемых методик обследования.

Для правильной ориентации врачей определена так называемая группа риска по раку толстой кишки. Она характеризуется следую­щими признаками:

• возраст старше 50 лет;

524 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 21

• наличие полипов толстой кишки (в том числе и в анамнезе);

• ворсинчатые образования;

• семейный аденоматоз толстой кишки и полипозные синдромы;

• неспецифический язвенный колит;

• болезнь Крона;

• дивертикулярная болезнь толстой кишки;

• перенесённые операции по поводу рака любой локализации;

• семейный анамнез по злокачественным новообразованиям. Диагностический алгоритм для выявления рака толстой кишки

заключается в следующих мероприятиях:

• анализ жалоб и анамнеза (см. группу риска);

• клиническое обследование;

• пальцевое исследование прямой кишки;

• ректороманоскопия;

• анализ кала на скрытую кровь;

• колоноскопия;

• ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);

• УЗИ живота и малого таза;

• эндоректальное УЗИ при подозрении на опухоль прямой кишки;

• биопсия обнаруженной опухоли или любого подозрительного участка кишки.

При проведении обследования необходимо добиваться максималь­но полного использования диагностических возможностей применяемых методов. Этому способствует правильная подготовка толстой кишки. В настоящее время с этой целью с успехом используют слабительные пре­параты, содержащие полиэтиленгликоль, например макрогол и другие.

Большинство опухолей толстой кишки (до 70%) локализуется в её дистальных отделах (прямой и сигмовидной кишках), поэтому роль таких общедоступных диагностических приёмов, как пальцевое ис­следование прямой кишки и ректороманоскопия, очень важна. На­пример, для выявления рака анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки вполне может быть достаточно одного пальце­вого исследования, а для большинства опухолей сигмовидной киш­ки — ректороманоскопии. Разумеется, в том и другом случаях кли­нические предположения должны быть подтверждены биопсией.

Одним из важнейших методов выявления рака ободочной кишки является колоноскопия с биопсией. В то же время, при стенозирую-щих формах рака колоноскоп может не пройти в вышележащие отде­лы толстой кишки. В этих случаях необходимо использовать рентге-

Рак толстой кишки ♦ 525

нологическое исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы (ирригоскопия). Колопроктологи рекомендуют использовать оба метода у каждого больного, так как полученные с их помощью данные помогают уточнить локализацию опухоли, её распростране­ние и связь с окружающими органами.

Важными методами уточняющей диагностики служат УЗИ, КТ и МРТ. КТ и МРТ целесообразно использовать лишь в сложных случа­ях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани и редкого от­далённого метастазирования (надпочечники).

Необходимым элементом диагностики, в том числе и дифферен­циальной, является биопсия опухоли. При этом диагностическое зна­чение имеет лишь положительный результат обнаружения опухолевой ткани. Отрицательный ответ (отсутствие признаков рака) не может полностью отвергать наличие рака толстой кишки, так как участок стенки кишки для биопсии берётся, как правило, из её поверхностных слоев. Все сомнительные случаи должны расцениваться как наличие злокачественной опухоли.

Лечение

В настоящее время лечение рака толстой кишки следует рассматри­вать как совокупность мероприятий, адекватных локализации и распро­странённости злокачественного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям осложнений, общему состоянию больных. Необходимо также учитывать сопутствующие заболевания и возраст больных. В зависимости от перечисленных параметров должна разрабатываться индивидуальная программа, в которой определяют:

• характер, объём и метод операции;

• необходимость и возможность проведения предоперационной лучевой терапии;

• характер, метод и предпочтительность послеоперационного адъ-ювантного (дополнительного) лечения (химиотерапия, лучевое лече­ние, операции повторного осмотра и т.п.).

Общие принципы хирургического лечения

Общие принципы хирургического лечения рака толстой кишки предусматривают радикализм, абластичность, асептичность и обес­печение возможности беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.

526 -О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦■ Глава 21

Успех хирургического лечения и возможность соблюдения пере­численных принципов во многом определяются правильной подго­товкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наи­более распространённым методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3—5 дней до операции. Современным, более эффективным и удобным методом представляется антеградное промывание ЖКТ, так называемый лаваж, с помощью специальных препаратов, принимаемых внутрь. К ним относятся уже упоминавшиеся средства, содержащие в своей основе полиэтиленгликоль, в качестве слабительного препарата. Подобная подготовка заключается в приёме внутрь 2—3 л раствора накануне опе­рации (за 16—18 ч). Антибиотики следует назначать только при нали­чии явных признаков перифокального воспаления.

По характеру операции при раке толстой кишки подразделяют на экстренные, например при перфорации опухоли, срочные — при ки­шечной непроходимости, плановые — при неосложнённом течении заболевания.

По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типич­ные, комбинированные и расширенные.

Типичные операции подразумевают минимальный объём резек­ции, необходимый при данной локализации и стадии опухоли. Так, для рака средней трети сигмовидной кишки в I и II стадиях типич­ной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной может быть только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называют операции, при которых из-за рас­пространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и ка­кой-либо другой орган.

Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичными вмешательствами объёма резекции толстой кишки из-за распростра­нения опухоли или наличия синхронных опухолей. К ним относят субтотальные резекции ободочной кишки при право- или левосто­ронней локализации опухоли в ободочной кишке, гемиколэктомию с резекцией прямой кишки при раке прямой кишки и др.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от ло­кализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаления всей ободочной кишки. Наибо-

Рак толстой кишки <> 527

лее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сег­ментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемико-лэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правосторон­нюю гемиколэктомию (рис. 21-1), субтотальную резекцию ободочной кишки. Эти операции отличаются друг от друга объёмом резекции ободочной кишки, анатомией пересекаемых сосудов и, в соответствии с этим, удаляемой зоной лимфогенного метастазирования.

Рис. 21-1. Схема резекции толстого кишечника при раке различной локали­зации: а — резекция сигмовидной кишки; б — левосторонняя гемиколэкто мия; в — правосторонняя гемиколэктомия; г — резекция поперечной обо домной кишки.

528 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 21

Дистальная резекция сигмовидной кишки заключается в резекции дистальных двух третей сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Восстановление толстой кишки осуществляют путём формирования сигморектального анастомоза.

Сегментарная резекция сигмовидной кишки — резекция средней ча­сти сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и фор­мированием анастомоза.

Левосторонняя гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и дисталь-ной половины поперечной ободочной кишки) с перевязкой и пере­сечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансвер-зоректального анастомоза.

Резекция поперечной ободочной кишки предполагает перевязку и пересечение средней ободочной артерии у её основания и формиро­вание анастомоза.

Правосторонняя гемиколэктомия заключается в удалении слепой кишки с дистальной частью подвздошной кишки (10—15 см), восхо­дящей ободочной и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосу­дов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии. Восстановление кишечной непрерывности осуществляют путём формирования илео-трансверзоанастомоза.

Субтотальная резекция ободочной кишки — удаление всей ободоч­ной кишки, за исключением самой дистальной части сигмовидной кишки, с формированием илео-сигмоидного анастомоза. При этом пересекают все основные сосуды, питающие ободочную кишку.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расши­ренные объёмы резекции. Так, при раке сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях показана левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцен-доректального анастомоза. При такой же ситуации, но при правосто­ронней локализации опухоли показана проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илео-сигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней

Рак толстой кишки ♦ 529

трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных мета­стазов объём резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль рас­положена в правом или левом изгибе ободочной кишки, выполняют соответственно типичную право- или левостороннюю гемиколэк-томию. При поражении лимфатических узлов показана соответствен­но проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободоч­ной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции, осо­бенности анестезии и интенсивной терапии позволяют выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрю-шинного пространства. Использование интраоперационного УЗИ спо­собствует лучшему дифференцированию истинного прорастания опу­холи от перифокального воспаления расположенных рядом органов.

В последние годы наряду с резекцией кишки всё шире применяют удаление отдалённых метастазов, в частности различные по объёму и технике резекции печени (так называемая полная циторедукция). Паллиативные резекции (неполную циторедукцию) также следует применять при отсутствии противопоказаний, стараясь по возмож­ности избегать симптоматического хирургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа. Это возможно при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсут­ствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

При формировании анастомоза наибольшее распространение по­лучил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или метал­лом с памятью формы, однорядный ручной шов и др. Если нет уве­ренности в надёжности толстокишечного анастомоза, следует фор­мировать проксимальную колостому.

При осложнениях опухоли во время срочных операций на неподго­товленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному ле­чению. На первом этапе целесообразно не только устранить возник­шие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором — восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического

О ♦ Хирургические болезни

Часть II ♦ Глава

'ис. 21-3. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с формиро ванием плоской колостомы.

лечения относят операцию фон Микулич-Радецкого с формирова­нием двуствольной колостомы и операцию Гартмана — формирова­ние одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка тол­стой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пас сажа производят через 2-6 мес по нормализации состояния больных

Рак толстой кишки О- 531

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Характер операции определяется, главным образом, локализаци­ей опухоли (рис. 21-2). При расположении опухоли в нижнеампуляр-ном отделе прямой кишки выполняют брюшно-промежностную эк­стирпацию прямой кишки с выведением колостомы (рис. 21-3). При этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу, поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза. В левой подвздошной области формируют забрюшинную плос­кую колостому.

При расположении опухоли на расстоянии 7—10 см от края зад­него прохода целесообразна брюшно-анальная резекция прямой кишки (рис. 21-4), которую выполняют двумя бригадами хирургов — брюшной и промежностной (так же как и экстирпацию). Промежно-стная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассе­кает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. Опера­цию заканчивают одним из трёх способов: 1) формированием колоа-нального анастомоза ручным швом; 2) низведением ободочной киш­ки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; 3) отказом от низведения кишки с наложением времен­ной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-аналь-ной резекции определяют состоянием больного, выраженностью пе-

532 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 О Часть II ♦ Глава 21

рифокального воспаления, наличием осложнений опухоли, напри­мер нарушением кишечной проходимости.

При расположении опухоли выше 10 см от наружного края аналь­ного канала применяют переднюю резекцию прямой кишки с форми­рованием ручного или аппаратного сигморектального анастомоза.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового по­коления сшивающих аппаратов, стало возможным выполнение низ­ких передних резекций при локализации опухоли ниже 10 см от ану­са. Эта сравнительно новая операция ещё недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение, прежде всего из-за слож­ности её выполнения.

При обнаружении небольших опухолей прямой кишки, не про­растающих мышечные слои, можно использовать органосберегаюшие операции. В частности, трансанальное эндомикрохирургическое ис­сечение новообразований в случае расположения опухоли в стадии Tis-T2N0M0, выше зубчатой линии до 10—12 см от края анального отверстия. Операцию выполняют с помощью специального операци­онного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить целостность стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии вы-сокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диамет­ре в стадии T1-2N0M0, располагающегося в пределах 3 см прокси-мальнее зубчатой линии.

В случае высокодифференцированной аденокарциномы в стадии T1-2N0M0 диаметром не более 3 см с расположением дистального края выше зубчатой линии альтернативным подходом может слу­жить выполнение секторальной резекции прямой кишки и анально­го канала.

При раке прямой кишки широкое распространение получают рас­ширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача колопроктологов состоит в разработке способов восста­новления уретрального мочеиспускания и промежностной дефека­ции у подобных больных. Предложено несколько пластических опе­раций, но об их функциональных возможностях судить ещё рано.

Изложенные принципы хирургического лечения рака толстой кишки должны обязательно соблюдаться и при применении новых хирургических технологий. Прежде всего, имеются в виду лапаро­скопические операции, внедрение новых методов рассечения тканой

Рак толстой кишки ♦ 533

(ультрасижен, лига-шу, куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшива­ющие аппараты, компьютерные удерживающие устройства и т.п.

Послеоперационное ведение и исход

В послеоперационном периоде крайне важно:

• осуществлять профилактику тромбоэмболических осложнений;

• быстро нормализовать пассаж по ЖКТ;

• обеспечить контроль заживления анастомоза (при необходимо­сти — рентгенологический);

• проводить профилактику воспалительных осложнений.

Исход операции во многом определяется адекватностью анесте­зиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного раком толстой кишки должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1424 | Нарушение авторских прав