АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина и диагностика

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. II. Диагностика
  3. II. Диагностика
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. II. Клиническая картина
  7. II. Клиническая картина
  8. III. Диагностика лекарственной аллергии
  9. III. Клиническая картина
  10. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита

Диагноз открытого повреждения не вызывает сомнений при нали­чии раны на передней брюшной стенке. Труднее решить, проникает ли рана в брюшную полость. Абсолютный и прямой признак прони­кающего ранения — выпадение из раны внутренних органов (чаще всего пряди большого сальника, реже петли тонкой кишки), истече­ние из раны кишечного содержимого, жёлчи, мочи с соответствую­щим окрашиванием повязки (белья) и запахом.


346 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13


 


При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз прони­кающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, ука­зывающих на наличие в брюшной полости патологического содер­жимого (кровь, кишечное содержимое, моча). При этом присутствие большого количества крови в брюшной полости сочетается с призна­ками общей кровопотери, а содержимого ЖКТ и мочи — с симпто­мами интоксикации и перитонита.

При отсутствии прямых признаков проникающего ранения пост­радавшего подвергают первичной хирургической обработке раны брюшной стенки, окончательный диагноз в таких случаях устанав­ливают в ходе этой хирургической операции.

При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не все­гда соответствует истинной тяжести повреждений. Например, при разрыве паренхиматозных органов или тонкой кишки в первые часы после травмы больной может чувствовать себя удовлетворительно, тогда как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних орга­нов в эти сроки может создать впечатление тяжёлой травмы. Основ­ной жалобой пострадавших бывает боль в животе разной локализа­ции, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боль иррадиирует в надплечье справа, при травме селезёнки — слева. Боль­ные могут жаловаться на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре прежде всего следует обращать внимание на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения — блед­ность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 в минуту) пульс слабого наполнения, низкое (менее 100 мм рт.ст.) АД, при травме полых органов часто отмечают сухость языка. Кровотечение, обуслов­ленное разрывом почки, может проявляться массивной гематурией.

При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтёки и кровоизлияния. В то же время их отсутствие не исключает наличия тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, его асимметрию вследствие различных выбуханий. Важный признак повреждения внутренних органов — исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки. Диффузное на­пряжение мышц передней брюшной стенки и её болезненность при паль­пации, особенно в области пупочного кольца, указывают на повреж­дение внутренних органов.

Вздутие живота (без напряжения мышц) нельзя считать достовер­ным признаком повреждения внутренних органов; резкое вздутие.


Травма живота ♦ 347

зникаюшее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшин-ной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение брюшных мышц наблюдают у пострадавших с распространённым гнойным пе­ритонитом, доставленных позднее 12 ч после травмы полых органов. В таких случаях патогномоничный симптом, указывающий на пери­тонит вследствие повреждения внутренних органов, — симптом Щёт-кина-Блюмберга. При внутрибрюшном кровотечении можно выявить симптом Куленкампфа (резкое усиление болей во время отдергива­ния руки хирурга при мягкой передней брюшной стенке).

Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указыва­ет на скопление в брюшной полости свободной жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи, транссудата). В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также возникает укороче­ние перкуторного звука, но границы этого укорочения не меняются (симптом Джойса), при наличии свободной жидкости граница уко­рочения перемещается при повороте пострадавшего на бок. Появле­ние тимпанита над областью печени свидетельствует о наличии сво­бодного газа в брюшной полости вследствие разрыва полого органа. Однако этот признак встречают гораздо реже, чем, например, при перфоративной язве.

Отсутствие перистальтических шумов, так же как и вздутие живо­та, может быть как признаком перитонита вследствие разрыва полых органов, так и проявлением большой забрюшинной гематомы без по­вреждения органов. Следует помнить, что при забрюшинной гемато­ме эти признаки появляются в первый час после травмы, а при разры­ве полых органов — только через 8-12 ч, когда развивается перитонит.

В случае сочетанной травмы ценность клинических симптомов при открытых и закрытых повреждениях живота резко снижается. Напря­жение мышц передней брюшной стенки характерно для черепно-мозговой травмы и переломов рёбер; у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невозможно выявить боль в животе, сим­птом Щёткина—Блюмберга и т.д. Нередко при переломах позвоноч­ника, нижних рёбер, костей таза, забрюшинных гематомах наблюда­ют симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабоположительные симптомы раздражения брюшины).

Поэтому при закрытой травме живота используют ряд объектив­ных методов исследования — как неинвазивных, так и инвазивных. Наиболее распространён метод рентгенографии. Если позволяет со­стояние пострадавшего, его обследуют стоя, затем — в положениях лёжа на спине и на боку. При исследовании в вертикальном положе-


348 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

нии обращают внимание на наличие свободного газа под куполом ди­афрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется в положении на ле­вом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей (ла-терография).

Наличие свободной жидкости в брюшной полости рентгенологи­чески характеризуется появлением пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширением межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Обна­ружение патологического содержимого в брюшной полости — абсо­лютное показание к операции.

Забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень подвздошно-поясничной мышцы (m. ileopsoas). Забрюшинная гематома вызывает деформацию и смещение мочево­го пузыря, что хорошо видно на рентгенограмме. И всё же рентгено­логическое исследование продолжительно по времени, а его диагно­стическая достоверность не превышает 70%.


Рис. 13-1. Ультразвуковая сканограмма брюшной полости при наличии в ней свободной жидкости: расширение межпетлевых промежутков.

УЗИ выявляет свободную жидкость в брюшной полости, призна­ками которой является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота: чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины (рис. 13-1). Отмечают также скопление жидкости между петлями кишечника, особенно на фоне их пареза (рис. 13-2). Кроме того, выявляют повреждения органов, которые ещё не привели к воз-


Травма живота О 349

никновению внутрибрюшного кровотечения, в частности, подкап-сульные и центральные гематомы печени, селезёнки (рис. 13-3), по вреждения почек и поджелудочной железы.



Рис. 13-2. Ультразвуковая ска-нограмма брюшной полости при гемоперитонеуме. Видна жидкость, «раздвигающая» па­риетальный и висцеральный листки брюшины.



Рис. 13-3, Ультразвуковая ска-нограмма при подкапсульной гематоме селезёнки.


350 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

КТ — объективный диагностический метод, наиболее точно вы­являющий характер повреждений паренхиматозных органов. При этом на результаты исследования не влияет наличие пареза ЖКТ и эмфиземы мягких тканей.

Ангиографию применяют для уточнения диагноза при подозре­нии на повреждение внутриорганных кровеносных сосудов, напри­мер при нарастающей центральной гематоме печени или гемоби-лии (кровотечении по жёлчным путям в просвет двенадцатиперст­ной кишки). В таких случаях селективная катетеризация печёночной артерии с последующим контрастированием печёночного артериаль­ного русла позволяет не только локализовать разрыв, но и осуще­ствить гемостаз путём эндоваскулярной эмболизации повреждён­ного сосуда.

К сожалению, использование КТ и ангиографии возможно толь­ко у пострадавших со стабильной гемодинамикой. Для выполнения этих исследований необходимы сложное, дорогостоящее оборудова­ние и соответствующие специалисты. Каждое исследование занима­ет от нескольких десятков минут до 1,5—2 ч. Всё это в значительной степени ограничивает их применение при тяжёлой травме.

К инвазивным методам диагностики относят лапароцентез, лапа­роскопию, а также уретроцистографию, используемую по специаль­ным показаниям.

Лапароцентез — достаточно простое, непродолжительное и эффек­тивное исследование, хотя для его безопасного проведения необхо­дим определённый опыт. При отсутствии такого опыта можно трав­мировать подлежащую кишку либо (при неправильной методике) получить ложный результат. Противопоказаниями к проведению ла-пароцентеза считают резкое вздутие живота и наличие множествен­ных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, ука­зывающих на существование спаечного процесса и фиксацию кишечных петель.

Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних ор­ганов. Розовое окрашивание промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, может быть связано с наличием забрюшинной гематомы и пропотеванием крови через задний лис­ток брюшины. При сомнительных данных трубку троакара извле­кают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружный его ко­нец фиксируют ранее проведённой нитью-держалкой. Наклады­вают стерильную повязку. Катетер может находиться в брюшной


Травма живота ♦ 351

полости до 2 сут, по нему можно осуществлять многократное ди­агностическое промывание брюшной полости в течение 24 ч пос­ле лапароцентеза. При сомнительных данных катетер можно оста­вить для повторных промываний ещё на сутки. Полученную при аспирации по катетеру жидкость при необходимости направляют в лабораторию для оценки содержания эритроцитов, лейкоци­тов, амилазы.

Лапароскопию как инструментальный метод используют не толь­ко в диагностических, но в отдельных случаях и в лечебных целях, например для гемостаза при поверхностных повреждениях печени. Лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость, оценить степень повреждений и решить вопрос о необходимости ла-паротомии.

В то же время, как и лапароцентез (первый и обязательный этап лапароскопии), это исследование требует правильной техники выпол­нения и интерпретации полученных данных, для чего необходим опыт. Противопоказаниями к проведению лапароскопии также счи­тают резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на пе­редней брюшной стенке, а также крайне тяжёлое состояние больно­го, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, т.к. объём пневмоперитонеума существенно влияет не только на функ­цию внешнего дыхания, но и на показатели гемодинамики. Наложе­ние большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, т.к. это быстро приведёт к напря жённому пневмотораксу и гибели пострадавшего.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря оценивают резуль­таты его катетеризации и по показаниям проводят рентгеноконт-растную цистографию. Если при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует думать о внутрибрюшном разрыве мо­чевого пузыря (поступление жидкости из брюшной полости). Но и отсутствие этого признака не исключает разрыва. При неудачной по­пытке проведения катетера в мочевой пузырь манипуляцию нужно прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких случаях вместо цистографии проводят уретрографию. При урет-рографии мочевой катетер проводят только до препятствия, затем после введения 20 мл 20% раствора контрастного вещества делают два снимка — в прямой и косой проекциях. Затекание контрастного вещества за контуры мочеиспускательного канала свидетельствует о травме уретры.


352 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦■ Глава 13


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1014 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)