АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина и диагностика

Диагноз открытого повреждения не вызывает сомнений при нали­чии раны на передней брюшной стенке. Труднее решить, проникает ли рана в брюшную полость. Абсолютный и прямой признак прони­кающего ранения — выпадение из раны внутренних органов (чаще всего пряди большого сальника, реже петли тонкой кишки), истече­ние из раны кишечного содержимого, жёлчи, мочи с соответствую­щим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

346 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз прони­кающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, ука­зывающих на наличие в брюшной полости патологического содер­жимого (кровь, кишечное содержимое, моча). При этом присутствие большого количества крови в брюшной полости сочетается с призна­ками общей кровопотери, а содержимого ЖКТ и мочи — с симпто­мами интоксикации и перитонита.

При отсутствии прямых признаков проникающего ранения пост­радавшего подвергают первичной хирургической обработке раны брюшной стенки, окончательный диагноз в таких случаях устанав­ливают в ходе этой хирургической операции.

При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не все­гда соответствует истинной тяжести повреждений. Например, при разрыве паренхиматозных органов или тонкой кишки в первые часы после травмы больной может чувствовать себя удовлетворительно, тогда как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних орга­нов в эти сроки может создать впечатление тяжёлой травмы. Основ­ной жалобой пострадавших бывает боль в животе разной локализа­ции, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боль иррадиирует в надплечье справа, при травме селезёнки — слева. Боль­ные могут жаловаться на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре прежде всего следует обращать внимание на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения — блед­ность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 в минуту) пульс слабого наполнения, низкое (менее 100 мм рт.ст.) АД, при травме полых органов часто отмечают сухость языка. Кровотечение, обуслов­ленное разрывом почки, может проявляться массивной гематурией.

При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтёки и кровоизлияния. В то же время их отсутствие не исключает наличия тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, его асимметрию вследствие различных выбуханий. Важный признак повреждения внутренних органов — исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки. Диффузное на­пряжение мышц передней брюшной стенки и её болезненность при паль­пации, особенно в области пупочного кольца, указывают на повреж­дение внутренних органов.

Вздутие живота (без напряжения мышц) нельзя считать достовер­ным признаком повреждения внутренних органов; резкое вздутие.

Травма живота ♦ 347

зникаюшее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшин-ной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение брюшных мышц наблюдают у пострадавших с распространённым гнойным пе­ритонитом, доставленных позднее 12 ч после травмы полых органов. В таких случаях патогномоничный симптом, указывающий на пери­тонит вследствие повреждения внутренних органов, — симптом Щёт-кина-Блюмберга. При внутрибрюшном кровотечении можно выявить симптом Куленкампфа (резкое усиление болей во время отдергива­ния руки хирурга при мягкой передней брюшной стенке).

Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указыва­ет на скопление в брюшной полости свободной жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи, транссудата). В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также возникает укороче­ние перкуторного звука, но границы этого укорочения не меняются (симптом Джойса), при наличии свободной жидкости граница уко­рочения перемещается при повороте пострадавшего на бок. Появле­ние тимпанита над областью печени свидетельствует о наличии сво­бодного газа в брюшной полости вследствие разрыва полого органа. Однако этот признак встречают гораздо реже, чем, например, при перфоративной язве.

Отсутствие перистальтических шумов, так же как и вздутие живо­та, может быть как признаком перитонита вследствие разрыва полых органов, так и проявлением большой забрюшинной гематомы без по­вреждения органов. Следует помнить, что при забрюшинной гемато­ме эти признаки появляются в первый час после травмы, а при разры­ве полых органов — только через 8-12 ч, когда развивается перитонит.

В случае сочетанной травмы ценность клинических симптомов при открытых и закрытых повреждениях живота резко снижается. Напря­жение мышц передней брюшной стенки характерно для черепно-мозговой травмы и переломов рёбер; у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невозможно выявить боль в животе, сим­птом Щёткина—Блюмберга и т.д. Нередко при переломах позвоноч­ника, нижних рёбер, костей таза, забрюшинных гематомах наблюда­ют симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабоположительные симптомы раздражения брюшины).

Поэтому при закрытой травме живота используют ряд объектив­ных методов исследования — как неинвазивных, так и инвазивных. Наиболее распространён метод рентгенографии. Если позволяет со­стояние пострадавшего, его обследуют стоя, затем — в положениях лёжа на спине и на боку. При исследовании в вертикальном положе-

348 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

нии обращают внимание на наличие свободного газа под куполом ди­афрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется в положении на ле­вом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей (ла-терография).

Наличие свободной жидкости в брюшной полости рентгенологи­чески характеризуется появлением пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширением межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Обна­ружение патологического содержимого в брюшной полости — абсо­лютное показание к операции.

Забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень подвздошно-поясничной мышцы (m. ileopsoas). Забрюшинная гематома вызывает деформацию и смещение мочево­го пузыря, что хорошо видно на рентгенограмме. И всё же рентгено­логическое исследование продолжительно по времени, а его диагно­стическая достоверность не превышает 70%.

УЗИ выявляет свободную жидкость в брюшной полости, призна­ками которой является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота: чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины (рис. 13-1). Отмечают также скопление жидкости между петлями кишечника, особенно на фоне их пареза (рис. 13-2). Кроме того, выявляют повреждения органов, которые ещё не привели к воз-

Травма живота О 349

никновению внутрибрюшного кровотечения, в частности, подкап-сульные и центральные гематомы печени, селезёнки (рис. 13-3), по вреждения почек и поджелудочной железы.

Рис. 13-2. Ультразвуковая ска-нограмма брюшной полости при гемоперитонеуме. Видна жидкость, «раздвигающая» па­риетальный и висцеральный листки брюшины.

Рис. 13-3, Ультразвуковая ска-нограмма при подкапсульной гематоме селезёнки.

350 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

КТ — объективный диагностический метод, наиболее точно вы­являющий характер повреждений паренхиматозных органов. При этом на результаты исследования не влияет наличие пареза ЖКТ и эмфиземы мягких тканей.

Ангиографию применяют для уточнения диагноза при подозре­нии на повреждение внутриорганных кровеносных сосудов, напри­мер при нарастающей центральной гематоме печени или гемоби-лии (кровотечении по жёлчным путям в просвет двенадцатиперст­ной кишки). В таких случаях селективная катетеризация печёночной артерии с последующим контрастированием печёночного артериаль­ного русла позволяет не только локализовать разрыв, но и осуще­ствить гемостаз путём эндоваскулярной эмболизации повреждён­ного сосуда.

К сожалению, использование КТ и ангиографии возможно толь­ко у пострадавших со стабильной гемодинамикой. Для выполнения этих исследований необходимы сложное, дорогостоящее оборудова­ние и соответствующие специалисты. Каждое исследование занима­ет от нескольких десятков минут до 1,5—2 ч. Всё это в значительной степени ограничивает их применение при тяжёлой травме.

К инвазивным методам диагностики относят лапароцентез, лапа­роскопию, а также уретроцистографию, используемую по специаль­ным показаниям.

Лапароцентез — достаточно простое, непродолжительное и эффек­тивное исследование, хотя для его безопасного проведения необхо­дим определённый опыт. При отсутствии такого опыта можно трав­мировать подлежащую кишку либо (при неправильной методике) получить ложный результат. Противопоказаниями к проведению ла-пароцентеза считают резкое вздутие живота и наличие множествен­ных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, ука­зывающих на существование спаечного процесса и фиксацию кишечных петель.

Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних ор­ганов. Розовое окрашивание промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, может быть связано с наличием забрюшинной гематомы и пропотеванием крови через задний лис­ток брюшины. При сомнительных данных трубку троакара извле­кают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружный его ко­нец фиксируют ранее проведённой нитью-держалкой. Наклады­вают стерильную повязку. Катетер может находиться в брюшной

Травма живота ♦ 351

полости до 2 сут, по нему можно осуществлять многократное ди­агностическое промывание брюшной полости в течение 24 ч пос­ле лапароцентеза. При сомнительных данных катетер можно оста­вить для повторных промываний ещё на сутки. Полученную при аспирации по катетеру жидкость при необходимости направляют в лабораторию для оценки содержания эритроцитов, лейкоци­тов, амилазы.

Лапароскопию как инструментальный метод используют не толь­ко в диагностических, но в отдельных случаях и в лечебных целях, например для гемостаза при поверхностных повреждениях печени. Лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость, оценить степень повреждений и решить вопрос о необходимости ла-паротомии.

В то же время, как и лапароцентез (первый и обязательный этап лапароскопии), это исследование требует правильной техники выпол­нения и интерпретации полученных данных, для чего необходим опыт. Противопоказаниями к проведению лапароскопии также счи­тают резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на пе­редней брюшной стенке, а также крайне тяжёлое состояние больно­го, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, т.к. объём пневмоперитонеума существенно влияет не только на функ­цию внешнего дыхания, но и на показатели гемодинамики. Наложе­ние большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, т.к. это быстро приведёт к напря жённому пневмотораксу и гибели пострадавшего.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря оценивают резуль­таты его катетеризации и по показаниям проводят рентгеноконт-растную цистографию. Если при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует думать о внутрибрюшном разрыве мо­чевого пузыря (поступление жидкости из брюшной полости). Но и отсутствие этого признака не исключает разрыва. При неудачной по­пытке проведения катетера в мочевой пузырь манипуляцию нужно прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких случаях вместо цистографии проводят уретрографию. При урет-рографии мочевой катетер проводят только до препятствия, затем после введения 20 мл 20% раствора контрастного вещества делают два снимка — в прямой и косой проекциях. Затекание контрастного вещества за контуры мочеиспускательного канала свидетельствует о травме уретры.

352 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦■ Глава 13

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1025 | Нарушение авторских прав