Хронический парапроктит
Хронический парапроктит — хроническое воспаление парарек-тальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей.
Этиология
Подавляющее большинство больных (до 95%) связывают начало заболевания с перенесённым острым парапроктитом. Поданным Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, именно у них часто формируется свищ прямой кишки. Около 30% больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. Только 40% больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, однако не все они, по разным причинам, оперируются радикально. Примерно у половины из этой группы больных производят вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации ВХОДНЫХ ворот инфекции, что и приводит к формированию свиша примой кишки.
Патоморфология
Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, причём диаметр его часто не превышает 1 см. При недостаточно хорошем дренировании в параректальной клетчатке могут формироваться инфильтраты и полости.
При микроскопическом исследовании обнаруживается, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтрацией. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тканью разной степени зрелости. В отдельных случаях отмечается частичная эпителизация просвета за счёт наползания многослойного плоского эпителия с кожи в область наружного отверстия.
Классификация
...
В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.
• Примерно 25—30% всех случаев хронического парапроктита составляют интрасфинктерные свищи. Их также называют подкожно-под-слизистыми или краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.
• Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще (40— 45%). Причём отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным — ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т.е. более глубоко, или ещё глубже — через глубокую порцию. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвлённые ходы, чаще бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.
• В 15-20% наблюдений встречаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, он как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишиоректально-го, пельвиоректального или ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаруживаются затёки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного
580 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23
процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую, возникает подковообразный свищ.
Клинические проявления
Заболевание протекает, как правило, волнообразно. На фоне существования свища при закупорке наружного отверстия или свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью происходит обострение воспалительного процесса. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли, улучшатся общее состояние, однако рана полностью не заживает, остаётся ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, это — наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные, гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость.
В периоды ремиссий общее состояние больных не страдает, боли не беспокоят, выделений из свища или нет, или они очень незначительны. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больные долгое время особых затруднений не испытывают. Но всё меняется в период обострений — появляются боли, повышается температура тела, ухудшается общее состояние. Возникновение новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению нового симптома — недержание газов. Кроме того, беспокоят головные боли, плохой сон, снижение работоспособности, отмечаются психические расстройства, снижается половая потенция.
Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами, частыми обострениями воспалительного процесса может приводить к значительным нарушениям в организме больного. Кроме того, могут возникнуть и местные рубцовые изменения, приводящие к деформации анального канала и промежности, рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего может развиться недостаточность анального сфинктера. Ещё одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубиоиой структуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаем наблюдается озлокачествление свища.
Диагностика
Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свиша в области промежности или гнойные выделения из области заднего прохода. При осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполных внутренних свищах есть только внутреннее отверстие со стороны просвета прямой кишки.
При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают состояние наружного свищевого отверстия, его локализацию по отношению к заднему проходу, используя при этом принцип циферблата часов — расположение на 3, 5, 6, 11 часах и т.д.
Для свищей прямой кишки, возникших вследствие перенесённого острого парапроктита, характерно наличие одного наружного отверстия. При обнаружении отверстий справа и слева от анального отверстия следует думать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-либо специфического процесса (болезнь Крона, туберкулёз, актино-микоз). При осмотре оценивают также количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидным отделяемым желтоватого цвета без запаха. Если при надавливании на поражённую область гной выделяется обильно, следовательно, по ходу свища есть полость (или полости).
Туберкулёзный процесс сопровождается обильными жидкими выделениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько. Свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление свищей, при этом характер выделений из свища меняется, они становятся кровянистыми с примесью слизи.
При наружном осмотре следует также обращать внимание на наличие деформации промежности, рубцов. Отмечают, анус сомкнут или зияет, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчёсов и пр. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастер-ных рефлексов путём штрихового раздражения кожи с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.
582 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23
Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить пальпацией со стороны промежности, т.е. провести бимануальное исследование. При этом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщинам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректо-вагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.
У всех больных со свищами прямой кишки должна применяться проба с красителем. Для этой цели чаще всего используют 1% раствор метилтионина хлорида. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении пе-роксида водорода не всегда свидетельствует о том, что связи с кишкой нет, ход может быть временно закрыт. Для уточнения диагноза нужно проводить неоднократное промывание свища.
Ещё одно исследование проводят в обязательном порядке при наличии свищевого отверстия на коже — зондирование свища. Оно даёт возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введённого в кишку. Грубые манипуляции неуместны, они не только очень болезненны, но и опасны из-за возможности сделать ложный ход.
Диагностика интрасфинктерного свища достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введённый в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или проходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с такими свищами обычно бывает положительной. Функции сфинктера сохранены. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.
Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректо-романоскопия для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразование, неспецифические воспалительные заболевания и пр.).
Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется транссфинктерный или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, лучше дополнить обследование фистулографией. Рентгеновское
исследование методом бариевой клизмы (ирригоскопию) обычно используют в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями.
При транссфиктерных и экстрасфиктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять ультрасонографи- ей, а также определением функций сфинктера заднего прохода.
Дифференциальная диагностика
Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: кисты параректальной клетчатки, остеомиелит крестца и копчика, актиномикоз, туберкулёзные свищи, свищи при болезни Крона, эпителиальный копчиковый ход.
При подозрении на озлокачествление свища надёжным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причём соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергают гистологическому исследованию элементы самого хода.
Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический. Само по себе наличие свища служит показанием к операции. Конечно, существуют и противопоказания к радикальной операции, в основном, это тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. В то же время, нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение часто повторяется, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального жома.
При наличии инфильтратов по ходу свища проводят активную про-тивоспалительную терапию: антибиотики, физиотерапия. Если же процесс протекает без обострений, операцию проводят в плановом порядке. В тех случаях, когда наступил период стойкой ремиссии, операцию следует отложить, потому что в этих условиях нет чётких ориентиров для выполнения радикального вмешательства. Операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлечён-
♦ Хирургические болезни ^ Том 1 <ф>
| 584 ♦ Хирургические болезни ^ Том 1 -О Часть II ♦ Глава
|
ных на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнять, когда свищ вновь откроется.
Наиболее распространённые операции при свищах прямой кишки:
• рассечение свища в просвет прямой кишки;
• иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
• иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков;
• иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;
• иссечение свища с проведением лигатуры;
• иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.
Выбор метода операции определяется локализацией свищевого хода и его отношением к наружному сфинктеру заднего прохода; степенью развития рубцового процесса в стенках кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
Операцию рассечения свища в просвет прямой кишки обычно выполняют при подслизистых и так называемых краевых свищах, когда ход располагается внутри сфинктера и очень поверхностно. Свищ, как правило, не окружён рубцами, поэтому рассечения свищевого хода по всей длине с ликвидацией внутреннего отверстия достаточно для излечения пациента.
При интрасфинктерных свищах чаще всего применяют операцию иссечения свища в просвет прямой кишки. Суть операции заключается в том, что производят рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. При наличии затёков в параректальной клетчатке производят вскрытие их по зонду и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана.
Операции по поводу транссфинктерных свищей прямой кишки всегда сопровождаются рассечением сфинктера заднего прохода. Если нет гнойников в параректальной клетчатке, рубцовый процесс по ходу свиша выражен умеренно, обычно выполняют иссечение свища с наружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-сли-зистых краёв раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и ушивание раны без захвата слизистой оболочки и кожи.
В случаях, когда свищ осложнён значительным Рубцовым процессом и наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке (часто ГО бывает при рецидивирующем парапроктите), производит иссечение
это
Неопухолевые заболевания прямой кишки... <0* 585
в просвет прямой кишки без ушивания раны (даже частичного), вскрытие и дренирование затёков.
Экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затёков и Рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путём иссечения свища с проведением лигатуры (лигатурный метод), особенно при локализации внутреннего отверстия по задней полуокружности.
В арсенале хирургических методик при экстрасфинктерных свищах прямой кишки есть пластические операции, предусматривающие перемещение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. Их выполняют в нескольких вариантах. Отслоённый слизисто-мы-шечный лоскут низводят вниз или смещают вправо или влево. В том и другом случае ушитое отверстие в стенке кишки оказывается прикрытым здоровой слизистой оболочкой. Основное достоинство такой пла-сти-ки — ликвидируется внутреннее отверстие свища и при этом не повреждается сфинктер заднего прохода. К сожалению, такие операции не всегда выполнимы; основная причина отказа — рубцовый процесс в стенке кишки, не позволяющий мобилизовать жизнеспособ ный лоскут, и выраженный гнойно-воспалительный процесс.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 963 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|