АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический парапроктит

Прочитайте:
  1. E Хронический бронхит
  2. E Хронический гиперацидний гастрит
  3. E) хронический панкреатит
  4. E) хронический панкреатит
  5. E) хронический панкреатит.
  6. А) хронический гломерулонефрит гематурического типа
  7. Б) хронический атрофический гастрит
  8. Б. хронический персистирующий гепатит В,
  9. Беременность 33-34 недели. Преэклампсия легкой степени. Хронический пиелонефрит
  10. Бругиоз – хронический гельминтоз, относящийся к группе лимфатических филяриидозов.

Хронический парапроктит — хроническое воспаление парарек-тальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей.

Этиология

Подавляющее большинство больных (до 95%) связывают нача­ло заболевания с перенесённым острым парапроктитом. Поданным Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спон­танного вскрытия гнойника, именно у них часто формируется свищ прямой кишки. Около 30% больных вообще не обращаются за ме­дицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не по­явится свищ. Только 40% больных острым парапроктитом обраща­ются к врачу своевременно, однако не все они, по разным причинам, оперируются радикально. Примерно у половины из этой группы больных производят вскрытие и дренирование абсцесса без ликви­дации ВХОДНЫХ ворот инфекции, что и приводит к формированию свиша примой кишки.


Патоморфология

Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промеж­ности, причём диаметр его часто не превышает 1 см. При недоста­точно хорошем дренировании в параректальной клетчатке могут фор­мироваться инфильтраты и полости.

При микроскопическом исследовании обнаруживается, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтраци­ей. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тка­нью разной степени зрелости. В отдельных случаях отмечается частич­ная эпителизация просвета за счёт наползания многослойного плоского эпителия с кожи в область наружного отверстия.

Классификация


...

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

 

• Примерно 25—30% всех случаев хронического парапроктита состав­ляют интрасфинктерные свищи. Их также называют подкожно-под-слизистыми или краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает пря­мым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

• Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще (40— 45%). Причём отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным — ход может идти через подкожную порцию сфинкте­ра, через поверхностную, т.е. более глубоко, или ещё глубже — через глубокую порцию. Чем выше по отношению к сфинктеру располо­жен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвлённые ходы, чаще бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцо­вый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

• В 15-20% наблюдений встречаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, он как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишиоректально-го, пельвиоректального или ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаружива­ются затёки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного

 


580 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23

процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иног­да воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую, возникает подковообразный свищ.

Клинические проявления

Заболевание протекает, как правило, волнообразно. На фоне су­ществования свища при закупорке наружного отверстия или свище­вого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тка­нью происходит обострение воспалительного процесса. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли, улучшатся общее состояние, од­нако рана полностью не заживает, остаётся ранка не более 1 см в ди­аметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные вы­деления, это — наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные, гной­ного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость.

В периоды ремиссий общее состояние больных не страдает, боли не беспокоят, выделений из свища или нет, или они очень незначи­тельны. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больные долгое время особых затруднений не испытывают. Но всё меняется в период обострений — появляются боли, повышается тем­пература тела, ухудшается общее состояние. Возникновение новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохо­да приводят к появлению нового симптома — недержание газов. Кро­ме того, беспокоят головные боли, плохой сон, снижение работо­способности, отмечаются психические расстройства, снижается по­ловая потенция.

Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтра­тами, частыми обострениями воспалительного процесса может при­водить к значительным нарушениям в организме больного. Кроме того, могут возникнуть и местные рубцовые изменения, приводящие к де­формации анального канала и промежности, рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего может развиться недостаточность анального сфинктера. Ещё одним осложнением хро­нического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубиоиой структуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаем наблюдается озлокачествление свища.


Диагностика

Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обыч­но больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свиша в области промежности или гнойные выделения из области заднего про­хода. При осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно уви­деть наружное отверстие. При неполных внутренних свищах есть толь­ко внутреннее отверстие со стороны просвета прямой кишки.

При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают состояние наружного свищевого отверстия, его локализацию по отношению к заднему проходу, ис­пользуя при этом принцип циферблата часов — расположение на 3, 5, 6, 11 часах и т.д.

Для свищей прямой кишки, возникших вследствие перенесённо­го острого парапроктита, характерно наличие одного наружного от­верстия. При обнаружении отверстий справа и слева от анального от­верстия следует думать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-либо специфического процесса (болезнь Крона, туберкулёз, актино-микоз). При осмотре оценивают также количество и характер выде­лений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидным отделяемым желтоватого цвета без запаха. Если при на­давливании на поражённую область гной выделяется обильно, сле­довательно, по ходу свища есть полость (или полости).

Туберкулёзный процесс сопровождается обильными жидкими вы­делениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько. Сви­щевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под ко­жей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление свищей, при этом характер выделений из свища меняется, они ста­новятся кровянистыми с примесью слизи.

При наружном осмотре следует также обращать внимание на на­личие деформации промежности, рубцов. Отмечают, анус сомкнут или зияет, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчё­сов и пр. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастер-ных рефлексов путём штрихового раздражения кожи с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.


582 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить паль­пацией со стороны промежности, т.е. провести бимануальное иссле­дование. При этом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщи­нам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректо-вагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

У всех больных со свищами прямой кишки должна применяться проба с красителем. Для этой цели чаще всего используют 1% раствор метилтионина хлорида. Краска маркирует внутреннее отверстие сви­ща. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсут­ствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении пе-роксида водорода не всегда свидетельствует о том, что связи с кишкой нет, ход может быть временно закрыт. Для уточнения диагноза нуж­но проводить неоднократное промывание свища.

Ещё одно исследование проводят в обязательном порядке при нали­чии свищевого отверстия на коже — зондирование свища. Оно даёт воз­можность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тка­нях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введённого в кишку. Грубые манипуляции неуместны, они не только очень болезненны, но и опасны из-за возможности сделать ложный ход.

Диагностика интрасфинктерного свища достаточно проста: паль­пация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введённый в наружное сви­щевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или проходит к нему в подслизистом слое. Про­ба с краской у больных с такими свищами обычно бывает положи­тельной. Функции сфинктера сохранены. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректо-романоскопия для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразование, неспецифи­ческие воспалительные заболевания и пр.).

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеет­ся транссфинктерный или экстрасфинктерный свищ прямой киш­ки, лучше дополнить обследование фистулографией. Рентгеновское


 


 

 

исследование методом бариевой клизмы (ирригоскопию) обычно ис­пользуют в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями.

 

При транссфиктерных и экстрасфиктерных свищах прямой киш­ки обследование больного необходимо дополнять ультрасонографи- ей, а также определением функций сфинктера заднего прохода.

Дифференциальная диагностика

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: кисты параректальной клетчатки, ос­теомиелит крестца и копчика, актиномикоз, туберкулёзные свищи, свищи при болезни Крона, эпителиальный копчиковый ход.

Лечение

При подозрении на озлокачествление свища надёжным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из сви­щевого хода, причём соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвер­гают гистологическому исследованию элементы самого хода.

 

 

Единственный радикальный метод лечения свищей прямой киш­ки — хирургический. Само по себе наличие свища служит показани­ем к операции. Конечно, существуют и противопоказания к радикаль­ной операции, в основном, это тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. В то же время, нецелесообразно отклады­вать радикальное лечение надолго, потому что обострение часто по­вторяется, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального жома.

При наличии инфильтратов по ходу свища проводят активную про-тивоспалительную терапию: антибиотики, физиотерапия. Если же процесс протекает без обострений, операцию проводят в плановом порядке. В тех случаях, когда наступил период стойкой ремиссии, операцию следует отложить, потому что в этих условиях нет чётких ориентиров для выполнения радикального вмешательства. Операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлечён-



♦ Хирургические болезни ^ Том 1 <ф>

584 ♦ Хирургические болезни ^ Том 1 -О Часть II ♦ Глава

 


 


 


ных на самом деле в патологический процесс. Операцию следует вы­полнять, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространённые операции при свищах прямой кишки:

• рассечение свища в просвет прямой кишки;

• иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

• иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дрени­рованием затёков;

• иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;

• иссечение свища с проведением лигатуры;

• иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального от­дела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.

Выбор метода операции определяется локализацией свищевого хода и его отношением к наружному сфинктеру заднего прохода; сте­пенью развития рубцового процесса в стенках кишки, области внут­реннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операцию рассечения свища в просвет прямой кишки обычно вы­полняют при подслизистых и так называемых краевых свищах, когда ход располагается внутри сфинктера и очень поверхностно. Свищ, как правило, не окружён рубцами, поэтому рассечения свищевого хода по всей длине с ликвидацией внутреннего отверстия достаточно для излечения пациента.

При интрасфинктерных свищах чаще всего применяют операцию иссечения свища в просвет прямой кишки. Суть операции заключается в том, что производят рассечение свищевого хода с последующим эко­номным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. При наличии затёков в параректальной клетчатке производят вскрытие их по зонду и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана.

Операции по поводу транссфинктерных свищей прямой кишки все­гда сопровождаются рассечением сфинктера заднего прохода. Если нет гнойников в параректальной клетчатке, рубцовый процесс по ходу свиша выражен умеренно, обычно выполняют иссечение свища с на­ружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-сли-зистых краёв раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и ушивание раны без захвата слизистой оболочки и кожи.

В случаях, когда свищ осложнён значительным Рубцовым процес­сом и наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке (часто ГО бывает при рецидивирующем парапроктите), производит иссечение

это


 
 

 


Неопухолевые заболевания прямой кишки... <0* 585

в просвет прямой кишки без ушивания раны (даже частичного), вскрытие и дренирование затёков.

Экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затёков и Рубцо­выми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путём иссечения свища с проведением лигатуры (лигатур­ный метод), особенно при локализации внутреннего отверстия по зад­ней полуокружности.

В арсенале хирургических методик при экстрасфинктерных сви­щах прямой кишки есть пластические операции, предусматривающие перемещение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. Их выполняют в нескольких вариантах. Отслоённый слизисто-мы-шечный лоскут низводят вниз или смещают вправо или влево. В том и другом случае ушитое отверстие в стенке кишки оказывается прикры­тым здоровой слизистой оболочкой. Основное достоинство такой пла-сти-ки — ликвидируется внутреннее отверстие свища и при этом не повреждается сфинктер заднего прохода. К сожалению, такие опера­ции не всегда выполнимы; основная причина отказа — рубцовый про­цесс в стенке кишки, не позволяющий мобилизовать жизнеспособ ный лоскут, и выраженный гнойно-воспалительный процесс.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 957 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)