Лечение. Ранения живота, как проникающие, так и непроникающие, подлежат хирургическому лечению
Ранения живота, как проникающие, так и непроникающие, подлежат хирургическому лечению. Исключение составляют инфицированные поверхностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 ч. Такие раны не подвергают классической первичной хирургической обработке, а обрабатывают раствором антисептика, укрывают повязкой, за состоянием пострадавшего активно наблюдают в течение ближайших 48 ч. Появление признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита — показание к ла-паротомии.
При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, не имеющими тенденции к увеличению, небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.
Пострадавших с повреждением почек при закрытой травме живота в большинстве случаев также лечат консервативно. Исключение составляют следующие больные:
«с ясной клинической картиной внутреннего кровотечения; • с массивной и длительной (более 24 ч) гематурией, сопровождающейся нарастающей постгеморрагической анемией;
• с подтверждённым инструментальными методами (УЗИ, КТ, ангиографией) тяжёлым повреждением почки вплоть до размозжения.
Комплекс консервативных мероприятий при закрытой травме живота включает создание покоя, назначение дыхательных аналепти-ков и терапию, направленную на профилактику и лечение органной недостаточности. Большое значение имеют восполнение кровопоте-ри, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостати-ческих средств, кардиотропных препаратов.
Забрюшинная гематома, возникшая вследствие переломов костей таза или позвоночника, достигнув определённого объёма, обычно далее не нарастает, кровотечение при этом останавливается. В таких случаях показано консервативное лечение. Более того, вскрытие и дренирование гематомы у этих больных может вновь спровоцировать кровотечение. Консервативное лечение забрюшинной гематомы направлено на коррекцию двух основных патологических комплексов: раннего пареза ЖКТ, возникающего вследствие нейрорефлекторно-го и механического воздействий на симпатическую и парасимпатическую иннервацию корня брыжейки, а также эндогенной интокси-
Травма живота ♦ 353
кации вследствие всасывания продуктов распада элементов крови, излившейся в забрюшинное пространство.
Лечение пареза ЖКТ включает постоянную декомпрессию и эвакуацию содержимого ЖКТ (назогастральная и назоеюнальная интубация с аспирацией, очистительные клизмы) на фоне медикаментозной стимуляции и корригирующей инфузионной терапии.
При повышении содержания в плазме билирубина проводят де-токсикационную терапию путём введения гемодеза, реополиглю-кина и умеренных доз диуретиков (лазикс по 40—60 мг 2—3 раза в сутки).
Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции вне зависимости от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Пострадавшего с клинической картиной разрыва полого органа также необходимо незамедлительно прооперировать. Однако в случае позднего поступления, при развёрнутой клинической картине перитонита с интоксикацией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодинамикой необходима кратковременная (не более 2-3 ч), но интенсивная предоперационная подготовка, её основу составляет инфузионно-транфузион-ная терапия.
Наконец, если у пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой, находящегося в состоянии травматического шока, обнаружен разрыв мочевого пузыря, операция по этому поводу может быть отложена до выведения пациента из шока.
При явных признаках проникающего ранения живота операцию начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях проводят первичную хирургическую обработку раны. Её задачи — не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление типа ранения (проникающее или нет).
Наличие дефекта брюшины — показание к срединной лапаротомии. С учётом того, что до окончания первичной хирургической обработки нельзя сделать вывод о необходимости лапаротомии, обработку ран следует проводить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Такая практика целесообразна по двум причинам.
• Во-первых, в этих случаях снимается проблема расширения раны в ходе первичной хирургической обработки (если необходимость в этом возникает).
354 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 О- Часть II О Глава 13
• Во-вторых, в случаях, когда показана лапаротомия, отпадает необходимость в переходе от местной анестезии к общему обезболиванию. Пострадавшим перед наркозом в обязательном порядке вводят желудочный зонд, а после введения в наркоз катетеризируют мочевой пузырь. Принцип оперативного лечения повреждений живота — строгое
соблюдение этапов хирургического вмешательства. Отступление от
этого может стать причиной осложнений во время операции и после
её завершения, вплоть до гибели пострадавшего.
Этапы оперативного вмешательства при травме живота:
• обработка эвентрированных органов;
• выполнение доступа;
• временный гемостаз и эвакуация крови;
• ревизия органов брюшной полости;
• начало реинфузии крови;
• выполнение основного объёма операции на повреждённых органах;
• санация и дренирование брюшной полости;
• ушивание лапаротомной раны.
Обработка эвентрированных органов
Выпавшие наружу петли кишки и рану под общим обезболиванием обрабатывают тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, а затем раствором антисептика. Если кишка не повреждена, её вправляют в брюшную полость, а рану временно тампонируют стерильной салфеткой. Повреждённую петлю окутывают салфеткой и оставляют временно на передней брюшной стенке. Выпавшую прядь сальника в любом случае перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость, рану прикрывают салфеткой.
Доступ
Во всех случаях выполняют срединную лапаротомию (обычно от мечевидного отростка до точки на 4 см ниже пупка). Необходимость столь широкого доступа обусловлена тем, что у пострадавших с про-фузным внутрибрюшным кровотечением никогда нельзя определить заранее объём и локализацию повреждений. Через небольшой доступ невозможно осуществить полноценную ревизию и свободное вмешательство на органах. В таких случаях хирургу приходится тратить время на расширение доступа.
Временный гемостаз и эвакуация крови
В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из повреждённых сосудов за счёт снижения внутрибрюшного давления усиливается. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро осуществляет временную остановку кровотечения, а ассистент проводит эвакуацию крови из брюшной полости. При этом кровь необходимо собирать в стерильную ёмкость с тем, чтобы в дальнейшем, после выяснения характера повреждений, постараться вернуть её в кровеносное русло — выполнить реинфузию. Наиболее простой приём временного гемостаза заключается в пережатии кровоточащего сосуда пальцами. Временного гемостаза при повреждениях печени и селезёнки достигают путём пережатия печёночно-две-надцатиперстной связки или ножки селезёнки. Чтобы остановить кровотечение из аорты, её забрюшинно расположенных висцеральных ветвей, подвздошных артерий, а также нижней полой вены и её ветвей, следует сначала прижать рану пальцем или всей ладонью к кости (позвоночнику, костям таза и т.п.), а затем выделить сосуды прокси-мальнее и дистальнее раны. Наложение на выделенные участки крупного кровеносного сосуда турникетов из тесьмы и эластичных пластиковых трубок надёжно останавливает кровотечение, и хирург в спокойной обстановке продолжает операцию. Если все эти приёмы недостаточно эффективны и кровотечение продолжается, следует рукой придавить аорту к позвоночнику тотчас ниже диафрагмы.
Ревизия органов брюшной полости
Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов, поскольку обнаружение их повреждений позволит, во-первых, осуществить изоляцию мест травмы, тем самым прекратив постоянное инфицирование брюшной полости, а во-вторых, решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости.
Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
356 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13
Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой.
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. При проведении операции в поздние сроки после травмы (через 12-24 ч) обнаружить даже незначительные повреждения тонкой кишки можно по наличию в этих зонах воспалительной инфильтрации. Сгустки крови на стенке кишки могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать с целью исключения их сообщения с просветом кишки. С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место перфорации.
Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют илеоце-кальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины, а также ранения, если направление раневого канала говорит о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.
Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После паль-паторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мо-
Травма живота О 357
билизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.
При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёноч-но-двенадцатиперстной связки не дало эффекта, с целью полного выключения печени из кровообращения временно пережимают нижнюю полую вену. Её пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и отводят медиально, открывая доступ к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренола-паротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно не более чем на 20 мин.
Селезёнка. Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободоч-ной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободоч-ную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.
Поджелудочная железа. Для её обзора широко рассекают желудоч-но-ободочную связку, перевязывая сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.
358 ♦ Хирургические болезни -О- Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13
Забрюшинная гематома. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и её причина очевидна — перелом костей таза или позвоночника.
Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки — показания к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие (пульсирующей струёй) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.
Реинфузия крови
Показание к реинфузии крови — кровопотеря более 500 мл. Кровь, излившаяся в брюшную полость, даже через 24 ч пригодна для реинфузии по жизненным показаниям. Кровь собирают с помощью специального аппарата для реинфузии либо отсосами в стандартные флаконы для переливания крови.
Реинфузия крови по сравнению с переливанием донорской крови и её компонентов имеет значительные преимущества. Её можно быстро использовать, не определяя группу и индивидуальную совместимость; в сосудистое русло возвращается собственная кровь, участвующая в переносе кислорода и содержащая ферменты и иммунные тела данного пострадавшего, что повышает сопротивляемость организма в раннем послеоперационном периоде; исключён риск перенесения вирусных заболеваний (в том числе СПИДа) и индивидуальной непереносимости.
Противопоказания к реинфузии крови — сопутствующее повреждение полых органов, длительный (более 24 ч) срок с момента травмы и выраженный гемолиз. Если всё же произошла непреднамеренная реинфузия контаминированной крови (например, при не замеченном ранее повреждении полого органа), пострадавшему в послеоперационном периоде назначают массивную антибактериальную терапию, как правило, быстро устраняющую бактериемию, сепсис при этом не развивается. В то же время попытки санации реинфузи-руемой крови путём добавления непосредственно в нее антибиоти-
Травма живота О 359
в очень опасны, поскольку быстрая гибель микроорганизмов в таком случае приведёт к массивному выбросу эндотоксинов и развитию эндотоксического шока.
Операция на повреждённых органах
Печень. При небольших линейных ранах для гемостаза применяют П-образные швы. Их следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму необходимо применять викрил или кетгут № 4 на атравматической игле. В случае отсутствия атравмати-ческого материала можно использовать круглую иглу с нитью № 4 или №6. Применение нерассасывающегося шовного материала для наложения швов на ткань вызывает длительную воспалительную реакцию, нередко абсцедирование, что приводит к необходимости повторной операции и удаления шовного материала, воспринимаемого организмом как инородное тело.
В случае слепых огнестрельных ранений в ткани печени на разной глубине находятся пули, их фрагменты, осколки, дробь и т.п. Легко достижимые инородные тела лучше удалить, если же для этого требуется очень травматичный доступ, их оставляют, при этом удаляют все нежизнеспособные ткани и надёжно дренируют зону повреждения.
У пострадавших с рваными и огнестрельными ранами печени иссекают их края и удаляют нежизнеспособные участки, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступя от края раны не менее чем на 0,5 см. По достижении гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойно накладываемыми непрерывными или П-образными узловыми швами, заходя за линию гемостатических швов (расстояние от края раны — не менее 1 см); их используют для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки. В случае невозможности сближения краёв раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, узлы завязывают поверх неё. Дефект в области серповидной связки можно укрыть ею же после её мобилизации.
Для закрытой травмы характерны самые разнообразные повреждения печени — от небольших краевых разрывов до фрагментации органа, причём фрагменты имеют различную степень жизнеспособности. Наиболее часто, в 60—70% случаев, встречают неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и жёлчи.
360 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13
Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречают всего в 1-2% наблюдений. Нередко при закрытой травме живота встречают большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы при сохранённой капсуле (15—20% случаев). Подкапсуль-ная гематома выглядит как флюктуирующее плоское образование тёмного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду высокой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из указанных выше способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипечёноч-ные гематомы (10-12% случаев). Их трудно диагностировать даже при лапаротомии, поскольку внешне печень может быть не изменена. Косвенным внешним признаком внутрипечёночной гематомы может быть участок кровоизлияния тёмного цвета или небольшая звёздчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипечёночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.
При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопек-сия по Киари-Алфёрову-Николаеву показана также при ранах или разрывах на диафрагмальной либо нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии её прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при травме на нижней поверхности). После такой операции искусственно создаётся замкнутое щелевидное пространство размером 15-25 см, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпечёночное пространство подводят двухпросветные дренажи для оттока раневого отделяемого.
У пострадавших с разрывами печени, сопровождающимися профуз-ным кровотечением, перечисленными выше приёмами не всегда удаётся добиться полного гемостаза, особенно при значительном разрушении её паренхимы и наличии гемобилии. В таких случаях, если временное пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки дало достаточный гемостатический эффект, можно попытаться интраопера-ционно выполнить эмболизацию. Если же такой возможности нет, печёночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю печёночно-двенадцатиперстной связки выделяют общую и собственную печёночные и пузырную артерии. Собственную печёночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной
Травма живота ♦ 361
артерии викрилом (во избежание некроза жёлчного пузыря с необходимостью холецистэктомии). Особо подчеркнём, что перевязка печёночной артерии сама по себе в 20—25% случаев заканчивается летальным исходом ввиду развития множественных мелких сегментарных некрозов, поэтому к ней можно прибегать только в крайних случаях.
При обширных разрывах в части случаев паренхима печени представлена отдельными фрагментами, связанными друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов после раздельной перевязки сосудов и жёлчных протоков не представляет сложности. Раневую поверхность печени прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.
Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натяжение кровеносных сосудов и жёлчных протоков (этот приём называют дигитоклази-ей), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки.
Для достижения гемостаза при глубоких и кровоточащих разрывах следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Ассистент осторожно отводит край печени, а хирург пальцами левой руки, идя по ходу сосудисто-секреторного пучка, постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и жёлчные протоки. После обнаружения источника кровотечения сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным вик-риловым или кетгутовым швом на атравматической игле.
После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турникет на печёночно-двенадцатиперстной связке, наблюдая в течение 10-15 мин за изменением окраски печени. Появление тёмно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и необходимости удаления соответствующего сегмента. При большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматичное вмешательство следует отложить на 2-3 сут, пока не стабилизируется состояние пострадавшего или он не будет доставлен в специализированный стационар. Необходимо помнить, что при выполнении таких расширенных вмешательств резко возрастает летальность (до 60—80%).
Если сосудисто-секреторные ножки выделить невозможно и продолжается кровотечение, в виде исключения можно применить тугую тампонаду раны с помощью пяти-шести марлевых тампонов, выводимых через контрапертуру в правом подреберье.
362 О Хирургические болезни ♦ Том 1 О Часть II ♦ Глава 13
При тяжёлой травме обеих долей печени и профузном кровотечении на фоне множественных и сочетанных повреждений также применяют тугую тампонаду марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжёлой травмы печени, в том числе при тугой тампонаде, показаны дренирование поддиафрагмального и подпечёночного пространств двухпросветными силиконовыми трубками и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей наружным дренированием общего жёлчного протока по Керу, или, в крайнем случае, путём наложения холецистостомы.
Селезёнка. Небольшие (около 2 см в диаметре) гематомы не требуют хирургического вмешательства, однако в зоне их расположения необходимо на 5—6 дней оставить дренажи. Гематомы, занимающие полюс селезёнки либо её тело, подлежат вскрытию и остановке кровотечения, в случае неудачи прибегают к спленэктомии.
В настоящее время спленэктомию выполняют большинству пострадавших. В то же время удаление селезёнки чревато развитием значительных иммунных нарушений и опасностью возникновения по-стспленэктомического сепсиса. Поэтому большое значение имеет сохранение максимального количества ткани селезёнки при её повреждении. С другой стороны, органосохраняющие операции на селезёнке связаны с трудностями гемостаза, поэтому их выполнение не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительному риску.
Наложение швов — надёжный гемостатический приём лишь при небольших, поверхностных ранах селезёнки. Безуспешность применения спленорафии при глубоких ранах привела к разработке бесшовных способов гемостаза. Гемостатический эффект данных методов обусловлен термическим воздействием на сосуды и паренхиму селезёнки. К ним относят лазерную, плазменную, инфракрасную, электрическую и криогенную коагуляции, а также горячий воздух или горячие тампоны. Гемостатический эффект расфокусированного лазерного луча обусловлен тромбированием сосудов в зоне некротических изменений. Луч лазера вызывает в биологических тканях вскипание и испарение жидкой части со сгоранием или обугливанием плотных органических и неорганических субстанций. Положительные стороны применения лазерного луча — его анти-септичность и быстрота выполнения манипуляции. К недостаткам следует отнести высокую стоимость аппаратуры, сложность в обращении и трудность коагуляции ран задней поверхности селе-
Травма живота ♦ 363
зенки, отсутствие гемостатического эффекта при кровотечении из крупных сосудов.
После спленэктомии осматривают ложе селезёнки, коагулируют сосуды на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды ушивают. В поддиафрагмальное пространство подводят дренаж, выводимый на переднюю брюшную стенку в левом подреберье.
Поджелудочная железа. Несмотря на использование комплексных методов обследования, повреждения поджелудочной железы до операции выявляют редко, вследствие чего оперативное вмешательство часто проводят на фоне воспалительных изменений. Даже во время операции трудно оценить степень травматических изменений железы в результате её контузии.
Небольшие субкапсулярные гематомы (до 2 см), не распространяющиеся на паренхиму, не требуют специального лечения. При больших гематомах (более 2 см), распространяющихся на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы в направлении от головки к телу и хвосту и выводят справа на переднюю брюшную стенку. Для свободного отхождения секвестров диаметр трубки должен составлять не менее 10-12 мм.
При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы. Участки нежизнеспособных тканей при позднем оперативном вмешательстве нужно удалять.
При краевом повреждении поджелудочной железы на рану накладывают узловые нерассасывающиеся швы (№3/0) атравматической иглой. Ушивание глубоких разрывов поджелудочной железы чревато нанесением дополнительной травмы. Нарушение кровоснабжения железы и лигирование периферической протоковой системы создают предпосылки для развития панкреонекроза. Поэтому при наложении швов на поджелудочную железу дренирование сальниковой сумки обязательно.
Наибольшую сложность представляет лечение разрывов железы с повреждением панкреатического протока. При этом объём хирургического вмешательства зависит от локализации повреждения. При повреждении поджелудочной железы и её протоков в области тела и хвоста проводят дистальную резекцию органа.
364 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13
При резекции поджелудочной железы проксимальный отдел панкреатического протока необходимо перевязывать нерассасывающим-ся шовным материалом, а культю железы ушивать узловыми нерас-сасывающимися швами на атравматической игле. Стремление сохранить дистальную часть железы не всегда обосновано, если учесть риск развития осложнений, нередко заканчивающихся летально. Поэтому дистальная резекция поджелудочной железы при её травме предпочтительнее дистальной панкреатоеюностомии, поскольку она предупреждает возможность развития тяжёлого панкреатита в зоне ушибленной части железы, секвестрации, развития флегмоны забрю-шинной клетчатки и аррозионного кровотечения. Несмотря на расширенное вмешательство в связи с удалением значительного количества островков Лангерханса, дистальная резекция не влечёт за собой эндокринной недостаточности.
При изолированном разрыве головки поджелудочной железы вмешательство следует ограничить дренированием зоны повреждения и ориентироваться на формирование наружного панкреатического свища. В таких случаях, если свищ не закрылся самостоятельно, нередко приходится выполнять реконструктивные оперативные вмешательства.
Наиболее сложны в плане тактики сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, требующие наряду с дренированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки наложения холецистостомы, выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза и дистальной резекции поджелудочной железы (при нарушении целостности панкреатического протока). Полное размозжение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы — показание к панкреатодуоденаль-ной резекции. Однако подобные вмешательства отличаются крайне высокой летальностью (60—100%).
Почки. Удаление почки показано в случаях отрыва её ножки, разрыва в нескольких местах. Ставя показания к нефрэктомии, следует убедиться в функционировании второй почки. Для этого ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5 мл раствора индигокармина. Появление из установленного в мочевом пузыре катетера окрашенной мочи свидетельствует о сохранности функций второй почки. При этом необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой и шоком при АД ниже 80 мм рт. ст. функции второй почки могут быть резко снижены. В таких случаях приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки.
Травма живота ♦ 365
При тяжёлом повреждении единственной почки нужно стремиться её сохранить, перевязать сегментарные сосуды, наложить неф-ростому и надёжно дренировать паранефральное пространство. После удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, при этом предварительно пара-нефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области.
Повреждение полых органов требует применения дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, если отсутствуют признаки распространённого гнойного перитонита, показано наложение кишечного шва, в то время как при запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение повреждённой кишки наружу. При наложении швов на резко изменённую стенку кишки в большинстве случаев развивается их несос тоятельность, что приводит к гибели больного.
Желудок. При закрытой травме в пределах неповреждённых тканей рассекают серозную и мышечную оболочки, путём обкалывания лигируют сосуды под слизистого слоя, после чего рассекают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двухрядный шов. Свежую резаную рану ушивают без иссечения, но обязательным лигированием кровоточащих сосудов.
Двенадцатиперстная кишка. При её ранении необходимо ушить рану двухрядным швом и дренировать забрюшинное пространство широким дренажем, выведенным через контрапертуру. Обязательно в просвете желудка оставляют зонд для постоянной аспирации с целью устранения дуоденостаза.
Наличие обширной раны кишки диктует необходимость её выключения из пассажа пищи и желудочного сока. Для этого можно применить временное ушивание наглухо слизистой оболочки кишки изнутри с наложением гастроеюноанастомоза. Когда ушивание раны кишки невозможно, её пересекают в области привратника, резецируют дистальную половину желудка (при сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует резецировать не менее двух третей желудка), культю желудка соединяют анастомозом с тонкой кишкой. Если рана двенадцатиперстной кишки локализуется не в самом начальном отделе, её культю ушивают как при обычной резекции желудка, а в рану вводят силиконовый (лучше двухпрос-ветный) дренаж, фиксируя швом к краю раны кишки. Зону повреждения отгораживают от свободной брюшной полости марлевым тампонами, которые вместе с дренажем выводят наружу через от
366 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть II -♦• Глава 13
носительно узкую контрапертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двенадцатиперстной кишке, проводят назоеюнальную интубацию.
Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. На лишённые серозной оболочки участки накладывают такие же швы. На раны тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краёв накладывают в поперечном направлении двухрядные швы. При наличии на одной петле нескольких ран, отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при её сомнительной жизнеспособности после перевязки повреждённого сосуда необходима резекция петли с наложением анастомоза. При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) её участок не превышает 5—8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует во избежание нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу «конец в бок».
В условиях гнойного перитонита кишку в месте повреждения следует рассечь вместе с брыжейкой, затем оба её конца вывести наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке. При наличии на одной петле нескольких ран в условиях гнойного перитонита или отрыве тонкой кишки от брыжейки необходимо резецировать повреждённый участок кишки, а оба её конца также вывести наружу.
Толстая кишка. Небольшие субсерозные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозиро-ванные участки ушивают такими же швами. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и тонкой, двухрядными швами. Применение трёхрядного шва нецелесообразно ввиду ухудшения кровоснабжения кишечной стенки.
При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки её мобилизуют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану марлевой салфетки) рассечением брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и резецируют. Резекцию восходящей ободочной кишки заканчивают созданием илеотрансверзанастомоза. Эти операции допустимы в ранние сроки (до 4 ч с момента травмы) и в относитель-
Травма живота ♦ 367
но чистой брюшной полости. В более поздние сроки и в условиях загрязнения брюшной полости кровью и кишечным содержимым участок повреждённой толстой кишки резецируют с выведением её концов наружу.
В случае невозможности мобилизовать кишку нужно ушить рану, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный свищ по типу концевой стомы.
При повреждении прямой кишки следует по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести её в виде концевой стомы.
Мочевой пузырь. При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его нужно вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее проводить изнутри, поскольку околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрирована. После этого в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку, удаляют некротические ткани, на дефект пузыря накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Раны, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), удобнее ушивать изнутри.
Операцию заканчивают наложением эпицистостомы. С целью дренирования околопузырной клетчатки при забрюшинных разрывах выводят дренажную трубку через контрапертуру на передней брюшной стенке — если есть возможность наладить постоянную аспирацию. Если постоянной аспирации нет, дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запирательное отверстие (по Буяльс-кому-Мак Уортеру). При повреждении передней стенки показано дренирование предпузырной клетчатки.
Дренирование брюшной полости
Дренирование брюшной полости следует осуществлять, исходя из особенностей распространения инфицированной жидкости, её вероятного скопления и руководствуясь анатомическим рельефом брюшины. Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 30—40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.
368 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 <0 Часть II ♦ Глава 13 Ушивание лапаротомной раны
При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стенки кишечным содержимым следует наложить непрерывный шов на брюшину, а затем тщательно промыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить швы на апоневроз и дренировать подкожную жировую клетчатку трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный конец трубки соединяют с ёмкостью, в которой поддерживают разрежение (дренирование по Редону). Инфицированный экссудат, обрывки тканей и остатки крови, служащие, как известно, прекрасной питательной средой для микроорганизмов, под действием разрежения аспирируются в эту ёмкость, что предупреждает нагноение тканей передней брюшной стенки.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 959 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|