АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез. Выделяют предрасполагающие и производящие факторы возник­новения ректального пролапса

Выделяют предрасполагающие и производящие факторы возник­новения ректального пролапса.

• К предрасполагающим факторам относят наследственность, осо­бенности конституции организма и формирования связочного ап­парата тазовых органов и прямой кишки, глубокий тазовый брю­шинный карман, приобретённые изменения мышц тазового дна и сфинктеров заднего прохода и др.

• Производящими факторами служат острые и хронические заболе­вания ЖКТ, тяжёлые физические нагрузки, истощение, травмы, тя­жёлые роды и т.п.

Выделяют два основных варианта патогенеза выпадения прямой кишки.

• Первый — развитие выпадения прямой кишки по типу скользящей
грыжи. В результате постоянного повышения внутрибрюшного дав­
ления и ослабления (дистрофии) мышц тазового дна брюшинный
дугласов карман постепенно смещается вниз, захватывая за собой
переднюю стенку прямой кишки. Формирование глубокого дугла-
сова пространства сопровождается попаданием в него петель тон­
кой кишки и расхождением мышц-леваторов, чему также способ­
ствует повышение внутрибрюшного давления. При нарастании этих
неблагоприятных обстоятельств происходит постепенное пролаби-
рование передней стенки прямой кишки наружу через анальный
канал вместе с брюшиной дугласова пространства, как при сколь­
зящей грыже. Со временем зона смещения стенки прямой кишки
увеличивается и становится циркулярной. Наступает клиническая
картина полного выпадения прямой кишки.

• Второй вариант — инвагинационный, когда чрезмерно подвижная
прямая кишка инвагинирует (сразу или постепенно) через аналь­
ный канал. Возможно, промежуточным этапом является внутрен­
нее «выпадение», когда инвагинируют более проксимальные отде­
лы прямой кишки или дистальная часть сигмовидной кишки. Для

Неопухолевые заболевания прямой кишки... ♦ 587

внутреннего выпадения характерно образование так называемой солитарной язвы прямой кишки, которая чаще располагается на передней ее стенке несколько выше аноректальной линии.

Клинические проявления

Заболевание протекает по двум основным вариантам.

• Первый вариант характеризуется внезапным началом, чаще всего,
после резкого повышения внутрибрюшного давления в результате
тяжёлой физический нагрузки, родов или при ослаблении мышц та­
зового дна и анального сфинктера после резкого кашля, чиханья.
Во время подобного эпизода или сразу после него (иногда при пер­
вой же дефекации) прямая кишка выпадает на значительном про­
тяжении (8—10 см и более). Нередко при этом возникают сильные
боли в животе, что связано с натяжением брюшины и брыжейки.
Боли могут быть настолько сильными, что иногда приводят боль­
ных в состояние коллапса или даже шока.

• Более часто наблюдают второй вариант — заболевание начинается
постепенно, как бы исподволь. Сначала появляются всё нарастаю­
щие затруднения при опорожении прямой кишки. Через тот или
иной промежуток времени во время дефекации начинает выпадать
небольшая часть её, которая затем после окончания дефекации са­
мостоятельно вправляется в анальный канал. Постепенно выпада­
ющая часть кишки увеличивается в размерах, а для её вправления
требуются дополнительные усилия, вплоть до ручного пособия. Со
временем кишка начинает выпадать уже и вне дефекации, при кашле,
чиханьи или даже при принятии вертикального положения. Само­
стоятельное вправление выпавшей кишки становится неэффективным.

И при первом, и при втором вариантах возникновения заболева­ния основной жалобой больных является именно выпадение кишки из заднего прохода.

Вторым по частоте симптомом является недержание различных компонентов кишечного содержимого, отмечающееся почти у 80% больных. Особенно часто недержание газов и кала наблюдают при втором варианте заболевания у женщин. Слабость сфинктеров пря­мой кишки и недостаточность мышц тазового дна — составная часть патогенеза заболевания.

Более чем у половины больных отмечают различные нарушения функций толстой кишки, чаще в форме хронических запоров, что приводит к необходимости постоянного применения слабительных

588 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23

средств или очистительных клизм. Реже заболевание развивается на фоне периодической диареи.

Болевой синдром у больных с выпадением прямой кишки, как пра­вило, не выражен. Он чаще возникает при внезапном выпадении пря­мой кишки. Всё же примерно половина больных отмечают боли в низу живота, усиливающиеся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При выпадении кишки боли либо умень­шаются, либо проходят совсем.

Характерными жалобами являются патологические выделения из заднего прохода, чаше в виде слизи, но могут быть и кровянистые выделения, обусловленные травмированием мелких сосудов в разрых­лённой и отёчной слизистой оболочке выпадающей части прямой кишки. Этому способствует образование трещин заднего прохода при частом выпадении кишки.

Нередко больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы на дефекацию. При длитель­ном существовании выпадения прямой кишки, особенно сочетаю­щемся с выпадением матки, больные часто жалуются на различные дизурические расстройства, например частые позывы или, наоборот, прерывистое мочеиспускание.

Из осложнений заболевания следует в первую очередь отметить ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпав­шую часть кишки или если попытка вправления была совершена гру­бо. Быстро увеличивающийся отёк не только препятствует вправле нию, но и ухудшает кровообращение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.

Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении пе­тель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие острой кишечной непро ходимости и перитонита.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 932 | Нарушение авторских прав