Этиология и патогенез. Выделяют предрасполагающие и производящие факторы возникновения ректального пролапса
Выделяют предрасполагающие и производящие факторы возникновения ректального пролапса.
• К предрасполагающим факторам относят наследственность, особенности конституции организма и формирования связочного аппарата тазовых органов и прямой кишки, глубокий тазовый брюшинный карман, приобретённые изменения мышц тазового дна и сфинктеров заднего прохода и др.
• Производящими факторами служат острые и хронические заболевания ЖКТ, тяжёлые физические нагрузки, истощение, травмы, тяжёлые роды и т.п.
Выделяют два основных варианта патогенеза выпадения прямой кишки.
• Первый — развитие выпадения прямой кишки по типу скользящей грыжи. В результате постоянного повышения внутрибрюшного дав ления и ослабления (дистрофии) мышц тазового дна брюшинный дугласов карман постепенно смещается вниз, захватывая за собой переднюю стенку прямой кишки. Формирование глубокого дугла- сова пространства сопровождается попаданием в него петель тон кой кишки и расхождением мышц-леваторов, чему также способ ствует повышение внутрибрюшного давления. При нарастании этих неблагоприятных обстоятельств происходит постепенное пролаби- рование передней стенки прямой кишки наружу через анальный канал вместе с брюшиной дугласова пространства, как при сколь зящей грыже. Со временем зона смещения стенки прямой кишки увеличивается и становится циркулярной. Наступает клиническая картина полного выпадения прямой кишки.
• Второй вариант — инвагинационный, когда чрезмерно подвижная прямая кишка инвагинирует (сразу или постепенно) через аналь ный канал. Возможно, промежуточным этапом является внутрен нее «выпадение», когда инвагинируют более проксимальные отде лы прямой кишки или дистальная часть сигмовидной кишки. Для
Неопухолевые заболевания прямой кишки... ♦ 587
внутреннего выпадения характерно образование так называемой солитарной язвы прямой кишки, которая чаще располагается на передней ее стенке несколько выше аноректальной линии.
Клинические проявления
Заболевание протекает по двум основным вариантам.
• Первый вариант характеризуется внезапным началом, чаще всего, после резкого повышения внутрибрюшного давления в результате тяжёлой физический нагрузки, родов или при ослаблении мышц та зового дна и анального сфинктера после резкого кашля, чиханья. Во время подобного эпизода или сразу после него (иногда при пер вой же дефекации) прямая кишка выпадает на значительном про тяжении (8—10 см и более). Нередко при этом возникают сильные боли в животе, что связано с натяжением брюшины и брыжейки. Боли могут быть настолько сильными, что иногда приводят боль ных в состояние коллапса или даже шока.
• Более часто наблюдают второй вариант — заболевание начинается постепенно, как бы исподволь. Сначала появляются всё нарастаю щие затруднения при опорожении прямой кишки. Через тот или иной промежуток времени во время дефекации начинает выпадать небольшая часть её, которая затем после окончания дефекации са мостоятельно вправляется в анальный канал. Постепенно выпада ющая часть кишки увеличивается в размерах, а для её вправления требуются дополнительные усилия, вплоть до ручного пособия. Со временем кишка начинает выпадать уже и вне дефекации, при кашле, чиханьи или даже при принятии вертикального положения. Само стоятельное вправление выпавшей кишки становится неэффективным.
И при первом, и при втором вариантах возникновения заболевания основной жалобой больных является именно выпадение кишки из заднего прохода.
Вторым по частоте симптомом является недержание различных компонентов кишечного содержимого, отмечающееся почти у 80% больных. Особенно часто недержание газов и кала наблюдают при втором варианте заболевания у женщин. Слабость сфинктеров прямой кишки и недостаточность мышц тазового дна — составная часть патогенеза заболевания.
Более чем у половины больных отмечают различные нарушения функций толстой кишки, чаще в форме хронических запоров, что приводит к необходимости постоянного применения слабительных
588 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23
средств или очистительных клизм. Реже заболевание развивается на фоне периодической диареи.
Болевой синдром у больных с выпадением прямой кишки, как правило, не выражен. Он чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Всё же примерно половина больных отмечают боли в низу живота, усиливающиеся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При выпадении кишки боли либо уменьшаются, либо проходят совсем.
Характерными жалобами являются патологические выделения из заднего прохода, чаше в виде слизи, но могут быть и кровянистые выделения, обусловленные травмированием мелких сосудов в разрыхлённой и отёчной слизистой оболочке выпадающей части прямой кишки. Этому способствует образование трещин заднего прохода при частом выпадении кишки.
Нередко больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы на дефекацию. При длительном существовании выпадения прямой кишки, особенно сочетающемся с выпадением матки, больные часто жалуются на различные дизурические расстройства, например частые позывы или, наоборот, прерывистое мочеиспускание.
Из осложнений заболевания следует в первую очередь отметить ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть кишки или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отёк не только препятствует вправле нию, но и ухудшает кровообращение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.
Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении петель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие острой кишечной непро ходимости и перитонита.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 921 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|