АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Семиотика острого живота, её патоморфологическая и патофизиологическая природа
В клиническом смысле острый живот — синдром, но синдром своеобразный. Обычно под синдромом (греч. syndrom — скопление) понимают закономерное сочетание нескольких характерных признаков (симптомов), связанных единством патогенеза. При этом характерные признаки могут соотноситься с разными уровнями диагностического процесса: жалобами на момент обследования, анамнестическими данными о начальных признаках заболевания, данными объективного осмотра или физикальными симптомами, а также результатами лабораторного и рентгенологического исследований. Чем больше характерных признаков удаётся выделить, тем большую определённость обретает синдром и этим приближается к нозологической форме диагноза.
Но с синдромом острого живота всё обстоит иначе. Он соотносится только с догоспитальным этапом диагностики, исключающим, использование лабораторных, лучевых или иных специальных дополнительных методов исследования. Он заведомо исходит из предположения о нескольких нозологических формах заболевания, предполагает также нестабильность, динамическую изменчивость отдельных признаков в зависимости от истинной природы заболевания. Так, при пер-форативных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки боль в животе изначально носит резкий «кинжальный» характер, затем, утрачивая начальную остроту, становится разлитой и постоянной, усиливающейся от изменения положения тела, а потом может вообще проходить, что знаменует наступление периода мнимого благополучия, когда у больного создаётся иллюзия завершения «приступа».
Сходным образом при развитии острой тонкокишечной непроходимости боль сначала носит схваткообразный перемежающийся ха-
Острый живот. Дифференциальная диагностика ♦ 397
рактер. Интенсивность схваток может достигать силы симптома, образно названного «илеусным криком», и сопровождается выраженной перистальтикой приводящего отдела кишки, а затем по мере функционального истощения и нарастания эндотоксикоза постепенно утрачивает интенсивность, хотя патоморфологические изменения нарастают. Развитие острого панкреатита также сопровождается интенсивными болевыми проявлениями с характерной иррадиацией («опоясывающая» боль).
Данные объективного обследования при различных заболеваниях, составляющих понятие о синдроме острого живота, также имеют существенные различия и склонны к динамической изменчивости.
Наконец, главное, что отличает синдром острого живота от других синдромов: его практическая ценность определяется не количеством клинических признаков, соответствующих определённому патологическому состоянию. Признаков острого живота описано немало. Каждый, как правило, имеет своего автора (а то и нескольких). Однако значимость каждого из них в распознавании синдрома острого живота зависит главным образом от умения (своего рода искусства) врача выявлять физикальные симптомы, раскрывающие единый патогенетический механизм — раздражение рецепторов брюшины как высокореактивной и высокочувствительной покровной ткани агрессивным содержимым полых органов и развивающимся в них воспалением. В определённом смысле справедливо говорить о единой патогенетической природе синдрома острого живота. Несмотря на различие инициальных механизмов при отдельных нозологических формах, брюшина отвечает на раздражение однотипно: сначала реактивным, а затем (по мере накопления экссудата и транслокации в него микроорганизмов из внутренних микробиоценозов) обретающим инфекционную природу воспалением.
Механизм развития опосредованных признаков раздражения брюшины убедительно описал в своей книге Мондор. Согласно изложенным им представлениям, этот механизм сводится к защитному сокращению мышц передней брюшной стенки и диафрагмы. При этом патофизиологическая подоплёка физикального эффекта — непроизвольного местного уплотнения мышц передней брюшной стенки и ограничения дыхательных экскурсий диафрагмы также за счёт сокращения её мышечных структур — аналогична сокращению поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздражение излившейся кровью, реактивным выпотом или экссудатом синовиальной оболочки сустава в случае его повреждения. Это непроизвольное сокращение при-
398 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 -0- Часть II ♦ Глава 15
водит к фиксации сустава в функционально выгодном, так называемом «физиологическом» положении, тем самым обеспечивая покой повреждённому или воспалённому сегменту конечности. При развитии перитонита возникает сходная ситуация. Она распознаётся при умелой поверхностной пальпации живота, а ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения внутренних органов легко выявляется при перкуссии нижних отделов груди и особенно отчётливо — во время рентгеноскопии.
О развитии воспаления какого-либо из органов брюшной полости свидетельствует болезненность при пальпации живота в проекции органа или при создании эффекта сотрясения брюшной стенки в тех же отделах (симптомы Щёткина—Блюмберга, Раздольского и др.). В случае развития распространённого перитонита защитное напряжение мышц и болезненность при пальпации распространяются на другие отделы живота.
Совершенно иначе реагируют гладкомышечные структуры стенки полых органов на воспалительный процесс, переходящий с висцерального брюшинного покрова. Смысл реакции тот же — создание физиологического покоя воспалённому органу или органу, соседствующему с очагом воспаления. Однако в отличие от сокращения поперечнополосатой мускулатуры, гладкомышечные структуры, напротив, расслабляются и растягиваются, поскольку для них достижение покоя связано с прекращением перистальтической активности. Это различие также получает опосредованное отражение в физикальных признаках, свидетельствующих о местном парезе полых органов или их сегментов, что выявляют во время перкуссии и аускультации, а также при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии органов брюшной полости.
Таким образом, феномен гиперчувствительности и повышенной реактивности париетальной и висцеральной брюшины, проявляющийся при наличии воспалительного либо воспалительно-деструктивного очага в брюшной полости, определяет природу главных опознавательных признаков синдрома острого живота.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 652 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|