АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Семиотика острого живота, её патоморфологическая и патофизиологическая природа

В клиническом смысле острый живот — синдром, но синдром своеобразный. Обычно под синдромом (греч. syndrom — скопление) по­нимают закономерное сочетание нескольких характерных признаков (симптомов), связанных единством патогенеза. При этом характерные признаки могут соотноситься с разными уровнями диагностического процесса: жалобами на момент обследования, анамнестическими дан­ными о начальных признаках заболевания, данными объективного осмотра или физикальными симптомами, а также результатами лабо­раторного и рентгенологического исследований. Чем больше харак­терных признаков удаётся выделить, тем большую определённость об­ретает синдром и этим приближается к нозологической форме диагноза.

Но с синдромом острого живота всё обстоит иначе. Он соотносит­ся только с догоспитальным этапом диагностики, исключающим, ис­пользование лабораторных, лучевых или иных специальных дополни­тельных методов исследования. Он заведомо исходит из предположения о нескольких нозологических формах заболевания, предполагает так­же нестабильность, динамическую изменчивость отдельных призна­ков в зависимости от истинной природы заболевания. Так, при пер-форативных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки боль в животе изначально носит резкий «кинжальный» характер, затем, ут­рачивая начальную остроту, становится разлитой и постоянной, уси­ливающейся от изменения положения тела, а потом может вообще проходить, что знаменует наступление периода мнимого благополу­чия, когда у больного создаётся иллюзия завершения «приступа».

Сходным образом при развитии острой тонкокишечной непрохо­димости боль сначала носит схваткообразный перемежающийся ха-

Острый живот. Дифференциальная диагностика ♦ 397

рактер. Интенсивность схваток может достигать силы симптома, об­разно названного «илеусным криком», и сопровождается выражен­ной перистальтикой приводящего отдела кишки, а затем по мере фун­кционального истощения и нарастания эндотоксикоза постепенно утрачивает интенсивность, хотя патоморфологические изменения нарастают. Развитие острого панкреатита также сопровождается ин­тенсивными болевыми проявлениями с характерной иррадиацией («опоясывающая» боль).

Данные объективного обследования при различных заболевани­ях, составляющих понятие о синдроме острого живота, также имеют существенные различия и склонны к динамической изменчивости.

Наконец, главное, что отличает синдром острого живота от дру­гих синдромов: его практическая ценность определяется не количе­ством клинических признаков, соответствующих определённому патологическому состоянию. Признаков острого живота описано не­мало. Каждый, как правило, имеет своего автора (а то и нескольких). Однако значимость каждого из них в распознавании синдрома ост­рого живота зависит главным образом от умения (своего рода ис­кусства) врача выявлять физикальные симптомы, раскрывающие единый патогенетический механизм — раздражение рецепторов брю­шины как высокореактивной и высокочувствительной покровной ткани агрессивным содержимым полых органов и развивающимся в них воспалением. В определённом смысле справедливо говорить о единой патогенетической природе синдрома острого живота. Несмот­ря на различие инициальных механизмов при отдельных нозоло­гических формах, брюшина отвечает на раздражение однотипно: сначала реактивным, а затем (по мере накопления экссудата и транс­локации в него микроорганизмов из внутренних микробиоценозов) обретающим инфекционную природу воспалением.

Механизм развития опосредованных признаков раздражения брю­шины убедительно описал в своей книге Мондор. Согласно изложен­ным им представлениям, этот механизм сводится к защитному со­кращению мышц передней брюшной стенки и диафрагмы. При этом патофизиологическая подоплёка физикального эффекта — непроиз­вольного местного уплотнения мышц передней брюшной стенки и ограничения дыхательных экскурсий диафрагмы также за счёт сокра­щения её мышечных структур — аналогична сокращению попереч­нополосатой мускулатуры в ответ на раздражение излившейся кровью, реактивным выпотом или экссудатом синовиальной оболочки суста­ва в случае его повреждения. Это непроизвольное сокращение при-

398 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 -0- Часть II ♦ Глава 15

водит к фиксации сустава в функционально выгодном, так называе­мом «физиологическом» положении, тем самым обеспечивая покой повреждённому или воспалённому сегменту конечности. При разви­тии перитонита возникает сходная ситуация. Она распознаётся при умелой поверхностной пальпации живота, а ограничение подвижно­сти диафрагмы на стороне поражения внутренних органов легко вы­является при перкуссии нижних отделов груди и особенно отчётли­во — во время рентгеноскопии.

О развитии воспаления какого-либо из органов брюшной полос­ти свидетельствует болезненность при пальпации живота в проекции органа или при создании эффекта сотрясения брюшной стенки в тех же отделах (симптомы Щёткина—Блюмберга, Раздольского и др.). В случае развития распространённого перитонита защитное напря­жение мышц и болезненность при пальпации распространяются на другие отделы живота.

Совершенно иначе реагируют гладкомышечные структуры стенки полых органов на воспалительный процесс, переходящий с висцераль­ного брюшинного покрова. Смысл реакции тот же — создание физио­логического покоя воспалённому органу или органу, соседствующему с очагом воспаления. Однако в отличие от сокращения поперечнопо­лосатой мускулатуры, гладкомышечные структуры, напротив, расслаб­ляются и растягиваются, поскольку для них достижение покоя связа­но с прекращением перистальтической активности. Это различие также получает опосредованное отражение в физикальных признаках, сви­детельствующих о местном парезе полых органов или их сегментов, что выявляют во время перкуссии и аускультации, а также при обзор­ной рентгеноскопии или рентгенографии органов брюшной полости.

Таким образом, феномен гиперчувствительности и повышенной реактивности париетальной и висцеральной брюшины, проявляю­щийся при наличии воспалительного либо воспалительно-деструк­тивного очага в брюшной полости, определяет природу главных опоз­навательных признаков синдрома острого живота.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 655 | Нарушение авторских прав