АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания — следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении её хрестоматий­ных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого срав­нительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степе­ни соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформули­ровать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клини­ческими проявлениями определённых заболеваний, запечатленны­ми в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя главный симптом либо клинический синдром, врач не просто собирает информацию — он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постанов­ки предварительного диагноза даёт возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который отве­тить легче: «нет ли здесь болезни N?».

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь её с приёмом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить ЖКБ. При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и воз­никает после приёма жирной пиши. Таким образом, симптоматика на­шей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встаёт другой вопрос: действительно ли у больной это забо­левание?

Методология постановки диагноза в хирургической... <& 43

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встаёт иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формули­руя предварительный диагноз, мы стремились определить одну воз­можную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, на­против, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознаёт, что перед ним — целый набор альтернативных вер­сий. При использовании компьютерных систем диагностики мож­но поразиться огромному количеству вариантов, которые возника­ют на экране дисплея. Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны прежде всего ограничить их число наиболее вероятными. Обдумывая ситуацию и подбирая возможные вариан­ты диагноза, врач может разделить болезни по категориям, соответ­ствующим механизмам патогенеза: воспаление, кровотечение, опу­холь, травма и т.д. Им соответствуют определённые клинические синдромы.

Число синдромов, из которых, как из отдельных фрагментов, скла­дывается картина любого заболевания, не столь велико и вполне доступно восприятию обычного врача. Зная, какие синдромы опре­деляют картину того или иного заболевания, врач проводит целе­направленную дифференциальную диагностику и формулирует по­казания к применению соответствующих лабораторных и инструмен­тальных методов исследования. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасно­стью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лече­нию больного.

Исключение маловероятных, но серьёзных болезней из первона­чального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям прихо­дится возвращаться, когда при рассмотрении распространённых за­болеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагности­ке, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;

• эпидемиологию болезни;

• «остроту» заболевания;

• опасность болезни для жизни больного;

• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать час­тоту её наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространённые заболе­вания. Старое шутливое правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространённые болезни проявляются не совсем обычными симп­томами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фоно­вого уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в пер­вую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные.

Исходную вероятность болезни легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространённым болезням; важно учитывать, что он особенно ча­сто бывает у женщин с избыточной массой тела и у лиц, злоупотреб­ляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболе­вания, даже если симптомы не вполне им соответствуют.

Определённую помощь в установлении круга заболеваний, требу­ющих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Решая, в отношении каких болезней проводить дифференциаль­ную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследо­вания больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет большую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распро­странённость этой болезни плюс классическая клиническая картина гово­рят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснован­ность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, яз­венную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак же­лудка или поджелудочной железы. К ещё менее вероятным версиям отно­сится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хрони-

Методология постановки диагноза в хирургической... > 45

ческий аппендицит можно, по крайней мере временно, исключить из спис­ка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что с од­ной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в дие­те; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после сбора анамнеза, проведения физикального иссле­дования, постановки предварительного диагноза и составления пе­речня диагностических версий, требующих проверки, врач назнача­ет дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструмен­тальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностичес­кий тест, врач должен отдавать себе отчёт: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное ис­следование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни. Дополнительные диагностические исследования назначают также для оценки нарушений, вызываемых патологическим процессом, и определения степени тяжести состоя­ния пациента с тем, чтобы выработать оптимальную схему лечения больного, оценить его результаты или выявить побочные эффекты терапии. Если для диагностики конкретного заболевания может быть использовано несколько различных методов, следует выбрать наибо­лее информативный, доступный и легко переносимый.

Результаты диагностического теста могут быть истинно-положи­тельными (болезнь есть, и тест её подтверждает) или истинно-отри­цательными (болезни нет, и тест её исключает). Вместе с тем возможны ложно-отрицательные заключения (болезнь есть, но тест её исключа­ет) и ложно-положительные (болезни нет, но тест на неё указывает). Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называется чувствительностью метода, а час­тота отрицательного результата теста у здоровых лиц — его специфич­ностью. Диагностический метод безупречен, если и его чувствитель­ность, и специфичность равны 100%. Диагностический тест, дающий подобный идеальный результат, называют золотым стандартом, или эталонным тестом. К сожалению, таких совершенных методов мало. Они существуют лишь для некоторых болезней. Например, ангио­графия используется в таком качестве для подтверждения или исклю­чения окклюзии сосуда, а биопсия —- в случае подозрения на злока­чественную опухоль того или иного органа. Использовать эталонный тест в качестве первичного метода часто бывает слишком опасно или дорого, а потому непрактично, поэтому в большинстве случаев при­меняют менее совершенные методы. Чем ближе чувствительность и

46 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О- Глава 2

специфичность метода к 100%, тем существеннее предварительная информация о пациенте.

При сопоставлении положительных результатов нескольких ди­агностических тестов естественно полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл только в том случае, если назначаемые тесты дают неза­висимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем резуль­тат одного из них. Аналогичным образом использование УЗИ и КТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало что добавит к данным одной лишь КТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обосно­ванность диагностических выводов.

При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой. Если ре­зультаты исследований подтверждают предварительный диагноз, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения аль­тернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот ре­зультат можно полностью положиться.

Постановка точного диагноза порой сопряжена с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Перед назна­чением потенциально опасного метода исследования всегда необхо­димо оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Принимая решение о том, стоит ли проводить опре­делённое исследование, врач должен осознавать, как повлияет точ­ный диагноз на лечебную тактику. Так, назначая биопсию печени, нужно быть очень уверенным в её пользе для дальнейшего лече­ния. В целом ряде ситуаций лечение не зависит от точного клини­ческого диагноза. Едва ли есть необходимость в выявлении локали­зации первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов при наличии множественных отдалённых метастазов у боль­ных, которым возможно проведение лишь симптоматической те­рапии. Необосновано проведение сложного обследования у боль-

Методология постановки диагноза в хирургической... О 47

ных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Другими сло­вами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.

Проведение многочисленных, часто ненужных диагностических тестов, помимо опасности получения ложных данных, чревато ин­формационной перегрузкой, хорошо знакомой многим практикую­щим врачам. Избыточный объём данных ослабляет внимание и при­водит к игнорированию информации, независимо от её важности.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2081 | Нарушение авторских прав