АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Этап II. Постановка предварительного диагноза
Предварительное суждение о характере заболевания — следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении её хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.
Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определённых заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя главный симптом либо клинический синдром, врач не просто собирает информацию — он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза даёт возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?».
В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь её с приёмом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить ЖКБ. При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приёма жирной пиши. Таким образом, симптоматика нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встаёт другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?
Методология постановки диагноза в хирургической... <& 43
Этап III. Дифференциальная диагностика
В ходе дифференциальной диагностики перед нами встаёт иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознаёт, что перед ним — целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны прежде всего ограничить их число наиболее вероятными. Обдумывая ситуацию и подбирая возможные варианты диагноза, врач может разделить болезни по категориям, соответствующим механизмам патогенеза: воспаление, кровотечение, опухоль, травма и т.д. Им соответствуют определённые клинические синдромы.
Число синдромов, из которых, как из отдельных фрагментов, складывается картина любого заболевания, не столь велико и вполне доступно восприятию обычного врача. Зная, какие синдромы определяют картину того или иного заболевания, врач проводит целенаправленную дифференциальную диагностику и формулирует показания к применению соответствующих лабораторных и инструментальных методов исследования. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.
Исключение маловероятных, но серьёзных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространённых заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.
Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:
• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.
Включая ту или иную болезнь в список заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту её наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространённые заболевания. Старое шутливое правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространённые болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные.
Исходную вероятность болезни легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространённым болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у женщин с избыточной массой тела и у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют.
Определённую помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.
Решая, в отношении каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет большую угрозу жизни пациента.
В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространённость этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К ещё менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хрони-
Методология постановки диагноза в хирургической... > 45
ческий аппендицит можно, по крайней мере временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.
Обычно после сбора анамнеза, проведения физикального исследования, постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчёт: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни. Дополнительные диагностические исследования назначают также для оценки нарушений, вызываемых патологическим процессом, и определения степени тяжести состояния пациента с тем, чтобы выработать оптимальную схему лечения больного, оценить его результаты или выявить побочные эффекты терапии. Если для диагностики конкретного заболевания может быть использовано несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и легко переносимый.
Результаты диагностического теста могут быть истинно-положительными (болезнь есть, и тест её подтверждает) или истинно-отрицательными (болезни нет, и тест её исключает). Вместе с тем возможны ложно-отрицательные заключения (болезнь есть, но тест её исключает) и ложно-положительные (болезни нет, но тест на неё указывает). Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называется чувствительностью метода, а частота отрицательного результата теста у здоровых лиц — его специфичностью. Диагностический метод безупречен, если и его чувствительность, и специфичность равны 100%. Диагностический тест, дающий подобный идеальный результат, называют золотым стандартом, или эталонным тестом. К сожалению, таких совершенных методов мало. Они существуют лишь для некоторых болезней. Например, ангиография используется в таком качестве для подтверждения или исключения окклюзии сосуда, а биопсия —- в случае подозрения на злокачественную опухоль того или иного органа. Использовать эталонный тест в качестве первичного метода часто бывает слишком опасно или дорого, а потому непрактично, поэтому в большинстве случаев применяют менее совершенные методы. Чем ближе чувствительность и
46 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О- Глава 2
специфичность метода к 100%, тем существеннее предварительная информация о пациенте.
При сопоставлении положительных результатов нескольких диагностических тестов естественно полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом использование УЗИ и КТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало что добавит к данным одной лишь КТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов.
При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой. Если результаты исследований подтверждают предварительный диагноз, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно полностью положиться.
Постановка точного диагноза порой сопряжена с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Перед назначением потенциально опасного метода исследования всегда необходимо оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Принимая решение о том, стоит ли проводить определённое исследование, врач должен осознавать, как повлияет точный диагноз на лечебную тактику. Так, назначая биопсию печени, нужно быть очень уверенным в её пользе для дальнейшего лечения. В целом ряде ситуаций лечение не зависит от точного клинического диагноза. Едва ли есть необходимость в выявлении локализации первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов при наличии множественных отдалённых метастазов у больных, которым возможно проведение лишь симптоматической терапии. Необосновано проведение сложного обследования у боль-
Методология постановки диагноза в хирургической... О 47
ных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Другими словами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.
Проведение многочисленных, часто ненужных диагностических тестов, помимо опасности получения ложных данных, чревато информационной перегрузкой, хорошо знакомой многим практикующим врачам. Избыточный объём данных ослабляет внимание и приводит к игнорированию информации, независимо от её важности.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2070 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|