АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Прочитайте:
  1. Алгоритм постановки диагноза ХСН
  2. АНАТОМІЧНА ПОСТАНОВКА ЗУБІВ ЗА УМОВИ ПРОГЕНІЧНОГО ТА ПРОГНАТИЧНОГО СПІВВІДНОШЕННЯ ЩЕЛЕП
  3. АНАТОМІЧНА ПОСТАНОВКА ЗУБІВ ПО СКЛУ
  4. Биопсию и микроскопическое исследование проводят с целью подтверждения цитологического диагноза и как окончательный этап изучения удаленной опухоли.
  5. Введение и постановка проблем
  6. Глава 23. Выявление больных туберкулезом и верификация диагноза
  7. Диагноза и началом курса лечения врач должен уделить особое внимание семейному анамнезу пациента,
  8. Диагностика ожогов. Формулирование диагноза
  9. Дифференциальная диагностика болезней пародонта (гингивит, маргинальный периодонтит, пародонтоз, идиопатические заболевания). Формулирование диагноза.
  10. Для гистологического диагноза железистой гиперплазии эндометрия характерным является

Предварительное суждение о характере заболевания — следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении её хрестоматий­ных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого срав­нительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степе­ни соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформули­ровать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клини­ческими проявлениями определённых заболеваний, запечатленны­ми в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя главный симптом либо клинический синдром, врач не просто собирает информацию — он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постанов­ки предварительного диагноза даёт возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который отве­тить легче: «нет ли здесь болезни N?».

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь её с приёмом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить ЖКБ. При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и воз­никает после приёма жирной пиши. Таким образом, симптоматика на­шей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встаёт другой вопрос: действительно ли у больной это забо­левание?


Методология постановки диагноза в хирургической... <& 43

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встаёт иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формули­руя предварительный диагноз, мы стремились определить одну воз­можную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, на­против, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознаёт, что перед ним — целый набор альтернативных вер­сий. При использовании компьютерных систем диагностики мож­но поразиться огромному количеству вариантов, которые возника­ют на экране дисплея. Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны прежде всего ограничить их число наиболее вероятными. Обдумывая ситуацию и подбирая возможные вариан­ты диагноза, врач может разделить болезни по категориям, соответ­ствующим механизмам патогенеза: воспаление, кровотечение, опу­холь, травма и т.д. Им соответствуют определённые клинические синдромы.

Число синдромов, из которых, как из отдельных фрагментов, скла­дывается картина любого заболевания, не столь велико и вполне доступно восприятию обычного врача. Зная, какие синдромы опре­деляют картину того или иного заболевания, врач проводит целе­направленную дифференциальную диагностику и формулирует по­казания к применению соответствующих лабораторных и инструмен­тальных методов исследования. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасно­стью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лече­нию больного.

Исключение маловероятных, но серьёзных болезней из первона­чального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям прихо­дится возвращаться, когда при рассмотрении распространённых за­болеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагности­ке, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;

• эпидемиологию болезни;

• «остроту» заболевания;


• опасность болезни для жизни больного;

• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать час­тоту её наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространённые заболе­вания. Старое шутливое правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространённые болезни проявляются не совсем обычными симп­томами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фоно­вого уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в пер­вую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные.

Исходную вероятность болезни легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространённым болезням; важно учитывать, что он особенно ча­сто бывает у женщин с избыточной массой тела и у лиц, злоупотреб­ляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболе­вания, даже если симптомы не вполне им соответствуют.

Определённую помощь в установлении круга заболеваний, требу­ющих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Решая, в отношении каких болезней проводить дифференциаль­ную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследо­вания больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет большую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распро­странённость этой болезни плюс классическая клиническая картина гово­рят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснован­ность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, яз­венную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак же­лудка или поджелудочной железы. К ещё менее вероятным версиям отно­сится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хрони-


Методология постановки диагноза в хирургической... > 45

ческий аппендицит можно, по крайней мере временно, исключить из спис­ка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что с од­ной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в дие­те; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после сбора анамнеза, проведения физикального иссле­дования, постановки предварительного диагноза и составления пе­речня диагностических версий, требующих проверки, врач назнача­ет дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструмен­тальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностичес­кий тест, врач должен отдавать себе отчёт: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное ис­следование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни. Дополнительные диагностические исследования назначают также для оценки нарушений, вызываемых патологическим процессом, и определения степени тяжести состоя­ния пациента с тем, чтобы выработать оптимальную схему лечения больного, оценить его результаты или выявить побочные эффекты терапии. Если для диагностики конкретного заболевания может быть использовано несколько различных методов, следует выбрать наибо­лее информативный, доступный и легко переносимый.

Результаты диагностического теста могут быть истинно-положи­тельными (болезнь есть, и тест её подтверждает) или истинно-отри­цательными (болезни нет, и тест её исключает). Вместе с тем возможны ложно-отрицательные заключения (болезнь есть, но тест её исключа­ет) и ложно-положительные (болезни нет, но тест на неё указывает). Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называется чувствительностью метода, а час­тота отрицательного результата теста у здоровых лиц — его специфич­ностью. Диагностический метод безупречен, если и его чувствитель­ность, и специфичность равны 100%. Диагностический тест, дающий подобный идеальный результат, называют золотым стандартом, или эталонным тестом. К сожалению, таких совершенных методов мало. Они существуют лишь для некоторых болезней. Например, ангио­графия используется в таком качестве для подтверждения или исклю­чения окклюзии сосуда, а биопсия —- в случае подозрения на злока­чественную опухоль того или иного органа. Использовать эталонный тест в качестве первичного метода часто бывает слишком опасно или дорого, а потому непрактично, поэтому в большинстве случаев при­меняют менее совершенные методы. Чем ближе чувствительность и


46 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О- Глава 2

специфичность метода к 100%, тем существеннее предварительная информация о пациенте.

При сопоставлении положительных результатов нескольких ди­агностических тестов естественно полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл только в том случае, если назначаемые тесты дают неза­висимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем резуль­тат одного из них. Аналогичным образом использование УЗИ и КТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало что добавит к данным одной лишь КТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обосно­ванность диагностических выводов.

При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой. Если ре­зультаты исследований подтверждают предварительный диагноз, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения аль­тернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот ре­зультат можно полностью положиться.

Постановка точного диагноза порой сопряжена с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Перед назна­чением потенциально опасного метода исследования всегда необхо­димо оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Принимая решение о том, стоит ли проводить опре­делённое исследование, врач должен осознавать, как повлияет точ­ный диагноз на лечебную тактику. Так, назначая биопсию печени, нужно быть очень уверенным в её пользе для дальнейшего лече­ния. В целом ряде ситуаций лечение не зависит от точного клини­ческого диагноза. Едва ли есть необходимость в выявлении локали­зации первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов при наличии множественных отдалённых метастазов у боль­ных, которым возможно проведение лишь симптоматической те­рапии. Необосновано проведение сложного обследования у боль-


Методология постановки диагноза в хирургической... О 47

ных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Другими сло­вами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.

Проведение многочисленных, часто ненужных диагностических тестов, помимо опасности получения ложных данных, чревато ин­формационной перегрузкой, хорошо знакомой многим практикую­щим врачам. Избыточный объём данных ослабляет внимание и при­водит к игнорированию информации, независимо от её важности.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2073 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)