АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные черты патологии. Рак (карцинома) желудка — злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа

Рак (карцинома) желудка — злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа. Опухоль может раз­виваться в любом отделе желудка, но чаще возникает в дистальной его трети. В последнее время на фоне снижения заболеваемости ра­ком антрального отдела частота опухолей верхней трети и тела же­лудка увеличилась.

Рак желудка ♦ 493

Макроскопическая картина

По макроскопической форме роста выделяют четыре формы рака желудка.

1. Полипоидный рак, вдающийся в просвет желудка и хорошо отгра­ничений от здоровых тканей.

2. «Рак-язва» — изъязвлённый рак с приподнятыми и чётко очерчен­ными краями.

3. Рак в виде глубокого кратера, с выраженым инфильтративным пери­ферическим ростом без чёткого отграничения от здоровых тканей;

4. Диффузно-инфильтративный рак (скирр), захватывающий значитель-

ный участок желудка, отождествляемый с пластическим линитом. Последние две формы рака желудка протекают очень агрессивно, рано дают метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.

Микроскопическая картина

Микроскопическая картина рака желудка довольно разнообразна, что зависит от степени дифференцировки желёз, реакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. Принято разделять карциному желудка на два главных гистологических типа: кишечный и диффузный.

• Кишечный тип желудочного рака возникает в результате кишечной метаплазии при замещении желудочного эпителия кубическими клетками Панета. При кишечной форме желудочного рака злокаче­ственные клетки имеют хорошо дифференцированную железистую структуру. Её обычно связывают с инфекцией Н. pylori, атрофичес-ким хроническим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией. Эта форма аденокарциномы чаще встречается в регионах с высо­кой заболеваемостью раком желудка, у мужчин и пациентов стар­ших возрастных групп. Клинические исследования свидетельству­ют, что при этом типе чаще развиваются гематогенные метастазы.

• Диффузный тип не связан с кишечной метаплазией, а происходит из мутаций единственной клетки в пределах нормальных желудоч­ных желёз и поражает верхние отделы желудка. Этот тип карциномы чаще наблюдают у молодых женщин и в регионах с относительно низкой заболеваемостью раком желудка. Диффузный тип рака бо­лее агрессивен, быстро распространяется через подслизистое и под-серозное лимфатические сплетения, рано проникает через желудоч­ную стенку и интенсивно распространяется по брюшной полости.

494 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 20

При одинаковой стадии заболевания диффузный тип имеет худший

прогноз, чем кишечный. Международная гистологическая классификация рака желудка выделяет следующие формы: аденокарцинома (папиллярная, тубуляр-ная, муцинозная, перстневидноклеточная), железисто-плоскоклеточ­ный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифици-руемый рак.

Распространение

Рак желудка — биологически агрессивная опухоль, имеющая боль­шую склонность к раннему распространению как путём прямой ин­вазии, так и метастазированием. Распространение первичной опухо­ли происходит следующими путями:

• рост по стенке желудка с распространением на пищевод и, зна­чительно реже, на двенадцатиперстную кишку;

• прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы и ткани;

• лимфогенное метастазирование в регионарные и отдалённы лимфатические узлы;

• отдалённое гематогенное метастазирование в органы и ткани

• имплантационное метастазирование по брюшной полости.

Распространение по желудочной стенке

Возникнув из клеток эпителия, опухоль недолго остаётся в самой слизистой оболочке, а вскоре захватывает все слои стенки желудка. Карцинома желудка растёт по всем направлениям, но всё же в боль­шей степени распространяется вверх по желудочной стенке соответ­ственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен глав­ный коллектор оттока лимфы от желудка. При инвазии опухоли в лим­фатические сосуды возможно образование отдельных раковых эмбо-лов, которые вызывают появление так называемых внутристеночных «пылевых» метастазов.

Внутристеночное распространение раковой опухоли происходит по типу инфильтрации, главным образом в подслизистом слое. В связи с л им макроскопическая и микроскопическая границы опухоли по­мчи никогда не совпадают. При экзофитной опухоли раковые клетки выявляются на расстоянии 2-3 см от определяемой на глаз границы

Рак желудка ♦ 495

опухоли. При инфильтративной и смешаной формах рака поражение распространяется на 5—7 см и более и происходит преимущественно в проксимальном направлении.

Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит чаще по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечных слоев и существенно реже — по типу продолжающегося роста. При этом раковая инфильтрация иногда поражает более 2 см проксимальной части кишки. Переход рака верхней трети желудка на пищевод идёт прямым путём, причём пищевод может быть вовлечён в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от края пальпируемой опухоли.

Для предупреждения местного рецидива рака эти особенности всегда необходимо учитывать при определении границы резекции во время операции. Единственным способом, позволяющим надёжно контролировать истинные границы опухоли, является срочное гисто­логическое исследование краёв резекции, что следует проводить при всех хирургических вмешательствах по поводу рака желудка.

Распространение на соседние органы

Распространение на соседние органы и ткани происходит при про­растании всех слоев стенки желудка. Этому способствует сопутству­ющий воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформа­ции связочного аппарата желудка и сближению соседних органов. Чаще всего поражаются поджелудочная железа, поперечная ободоч­ная кишка, печень и диафрагма. При этом может появиться симпто­матика, связанная с поражённым органом, — боли в спине, картина толстокишечной непроходимости и желтуха.

Метастазирование

Рак желудка распространяется преимущественно по лимфатичес­ким путям, и метастазы появляются, прежде всего, в регионарных лим­фатических узлах. Возможно также гематогенное метастазирование и распространение путём имплантации раковых клеток по брюшине.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы появляются рано — уже при прорастании опухоли в подслизистый слой. Учитывая данное обстоятельство, для выбора адекватного объёма лимфодиссекции при раке желудка необходимо знать особенности регионарного лимфооб­ращения и лимфоттока из этого органа.

Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, пред­ложенная Японской ассоциацией по раку желудка (1998). Детально

496 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 20

описаны 16 групп лимфатических узлов, воспринимающих лимфу от различных отделов желудка и расположенных по ходу сосудов. Со­гласно этой схеме выделяют три последовательных этапа метастази-рования от различных отделов желудка.

• Первый этап (N1): перигастральные лимфатические коллекторы,
расположенные в связочном аппарате желудка, — правые и левые
паракардиальные (№1, 2), лимфатические узлы малой и большой
кривизны желудка (№3, 4s, 4d), над- и подпривратниковые лимфа­
тические узлы (№5, 6).

• Второй этап (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположен­ные по ходу ветвей чревного ствола, — лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии (№7), общей печёночной артерии (№8а+р), чревного ствола (№9), в воротах селезёнки (№10), вдоль селезёночной артерии (№llp+d).

• Третий этап (N3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной артерии (№14a+v), в корне брыжей­ки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной арте­рии (№15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16а1-а2, Ы-Ь2), а также хиа-тальные и заднемедиастинальные лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Отдалённые метастазы

Вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфати­ческих узлов N3 — как отдалённое метастазирование.

Метастазирование при раке желудка в отдалённые лимфатичес­кие узлы может развиваться как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражают­ся забрюшинные и медиастинальные лимфатические узлы. Типич­ным для рака желудка является поражение через грудной лимфати­ческий проток лимфатических узлов в левой надключичной области. Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки от­водящих лимфатических путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются двусторонние метаста­зы в яичники. Другим примером ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатичес­ким сосудам круглой связки печени. При далеко зашедшей стадии

Рак желудка -О 497

заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, па­ховых и других отдалённых лимфатических узлах.

Помимо лимфатических узлов, наиболее частыми зонами отдалён­ного метастазирования при раке желудка являются печень и брюши­на. Гораздо реже встречаются метастазы в лёгких, костях, почках, го­ловном мозге, коже и подкожной клетчатке.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным пу­тём при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены или лимфогематогенным путём через грудной лимфатический проток, впадающий в венозное русло.

Имплантационные метастазы

Имплантапионные метастазы возникают при прорастании опухо­лью всех слоев стенки желудка и контакте её с соседними органами, а также при свободном перемещении отделившихся от первичной опу­холи раковых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мел­кобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Часто эти свобод­ные опухолевые клетки оседают также на поверхности большого саль­ника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 718 | Нарушение авторских прав