Ущемление
Ущемление — наиболее опасное осложнение грыжи, угрожающее жизни больного и требующее немедленного хирургического вмешательства. Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содержимого) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и в конечном итоге к некрозу,
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или нату-живании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. После снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счёт эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не могут самостоя-
Наружные брюшные грыжи ♦ 267
тельно вправиться обратно в брюшную полость, и происходит их ущемление. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Он в свою очередь вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, усугубляющий ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел кишечника сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В дальнейшем, вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, в конечном итоге развивается картина странгуляции. Для развития некроза кишки при каловом ущемлении характерен более длительный срок (несколько суток).
Непременное условие возникновения эластического ущемления — наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает, как правило, при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики (замедление перистальтики), что часто встречают в пожилом и старческом возрастах. Существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже, и её сращения со стенками грыжевого мешка. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невпра-вимой грыжи.
Ущемлению могут подвергаться различные органы, составляющие грыжевое содержимое. Чаше всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или прядь большого сальника, реже — участок поперечной ободочной или сигмовидной кишки. Крайне редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: восходящая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, поскольку оно чревато её некрозом, развитием тяжёлой стран-гуляционной кишечной непроходимости и перитонита.
Первоначально в результате странгуляции сдавливаются вены ущемлённого органа, приток артериальной крови бывает сохранён. В кишке возникает венозный стаз, вызывающий вскоре отёк всех
268 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 10
слоев кишечной стенки. Происходит транссудация внеклеточной части крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка (при этом образуется так называемая грыжевая вода). На этом этапе ущемлённая кишка ещё жизнеспособна. В дальнейшем за счёт прогрессирования отёка стенки кишки происходит сдавление артерий. Ущемлённая петля кишки подвергается некрозу, начинающемуся со слизистой оболочки. Наибольшие изменения развиваются в области странгуляционных борозд, которые возникают в местах сдавления кишки либо другого органа ущемляющим кольцом. Странгуляционные борозды хорошо заметны даже после ликвидации ущемления.
Грыжевая вода сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов она приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизирован-ная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге инфицируется. Гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления и распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся, но не совсем точное название флегмоны грыжевого мешка.
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В нём скапливается кишечное содержимое, растягивающее кишку, что сопровождается явлениями кишечной непроходимости (см. главу 11).
В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (А-образное) ущемление, пристеночное (рихтеровское) ущемление и грыжу Литтре.
Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке находится несколько (две и более) кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полости (рис. 10-3). Они находятся в худших условиях кровоснабжения, поскольку брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некротизируются в первую очередь. В то же время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть ещё жизнеспособны.
Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости, и су-
Наружные брюшные грыжи ♦ 269
шествует значительно большая возможность для быстрого развития перитонита.
Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) происходит в узких грыжевых воротах (рис. 10-4), когда ущемляется только часть кишечной стенки, обычно противоположная брыжеечному краю кишки. Поскольку кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости не возникает.
Рис. 10-3. Схема ретроградного ущем ления.
Рис. 10-4. Схема пристеночноп (рихтеровского) ущемления.
Для этого вида ущемления характерны выраженные расстройства кровообращения в ущемлённом участке кишки и быстрое развитие некроза. Диагностировать подобное ущемление сложно из-за отсутствия выраженных болей, поскольку не ущемляется брыжейка кишки. Этот вид ущемления характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренной, пупочной грыж, грыжи белой линии живота) и никогда не встречается при грыжах большого размера. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки.
Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению, но с той разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обыч ная стенка кишки.
270 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 -0 Часть II «0- Глава 10 Клиническая картина
Для ущемления характерны четыре признака:
• резкая боль в области грыжи или по всему животу;
• невправимость грыжи;
• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
• отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже когда оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, возможно развитие болевого шока с тахикардией и снижением АД.
Боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов, вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
Невправимость грыжи — признак, имеющий значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. В этом случае больные отмечают, что грыжевое выпячивание, которое раньше свободно вправлялось, с момента появления болей вправляться перестало.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправи-мой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке её вправить.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, возникающее в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть органов брюшной полости. В таких ситуациях при кашле сложно определить, передаётся кашлевой толчок или грыжа сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интер-
Наружные брюшные грыжи <>■ 271
претации данного симптома в подобных случаях нужно охватить грыжевое выпячивание двумя руками. В случае положительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.
Ущемление нередко сопровождается рвотой, носящей сначала рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для этого заболевания симптомами. Частичное ущемление толстой кишки (например, слепой кишки в скользящей паховой грыже) явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.
Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом тяжёлой системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отёком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью в области грыжевого выпячивания.
В конечном счёте, как правило, неликвидированное хирургическим путём ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита либо вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.
Описанная симптоматика присуща, главным образом, эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку их конечный исход одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина.
Диагностика
Диагностика ущемлённой грыжи в типичных случаях несложна. Однако необходимо учитывать, что начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями
272 ♦ Хирургические болезни О- Том 1 О Часть II -О- Глава 10
органов брюшной полости. В связи с этим при любых болях в животе необходимо осмотреть все «слабые» места брюшной стенки, способные стать грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает, потому что иногда встречают так называемые первично-ущемлённые грыжи. Этим термином обозначают грыжи, ущемление которых происходит непосредственно в момент их первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой линии, поясничной области, запирательного канала и др.
При осмотре ущемлённое грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Это образование резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашле-вой толчок отсутствует. Перкуссия грыжи в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже, вследствие появления грыжевой воды, тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемлённой грыжей перистальтика не выслушивается, а над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемлённой кишки. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. О её наличии в случае ущемления грыжи также свидетельствуют уровни жидкости, выявляемые на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний как самого грыжевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отношения нему. Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой. Последняя, как правило, не напряжена, не очень болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречают редко, обычно часть грыжевого содержимого всё же удаётся вправить. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее, и в этом случае отмечают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.
В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состоя-
Наружные брюшные грыжи <?- 273
ние встречают главным образом при невправимых грыжах улиц преклонного возраста с физиологическим замедлением перистальтики и склонностью к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно, без предшествовавшего физического напряжения, с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен.
Ущемлённые паховую и бедренную грыжи необходимо дифференцировать от пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита. В этих случаях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, отсутствуют резко выраженный болевой синдром и рвота, появлению болей обычно предшествует повышение температуры тела. Постановке правильного диагноза помогает внимательный физикальный осмотр, при котором удаётся определить неизменённое наружное отверстие пахового канала, наличие ссадин, царапин и гнойников на ногах, явления простатита, проктита или флебита геморроидальных узлов, ставших причиной лимфаденита. В случаях орхоэпидидимита всегда удаётся определить наличие увеличенного болезненного яичка или его придатка.
Отличить тромбофлебит приустьевого отдела варикозно изменённой большой подкожной вены от ущемлённой бедренной грыжи помогает внимательный осмотр нижних конечностей, поскольку тромбофлебит обычно носит восходящий характер.
В клинической практике встречают ситуации, обозначаемые термином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомп-лекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Грыжа — распространённое заболевание, и её наличие не исключает возможности развития иной острой патологии брюшной полости. При возникновении перитонита воспалительный экссудат перемещается в грыжевой мешок, больной в первую очередь начинает предъявлять жалобы на боли в области грыжевого выпячивания. Сходная симптоматика становится причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остаётся скрытым. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии.
274 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 10 Лечение
При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Ущемлённая грыжа — показание к экстренному оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональ-ное состояние больного. Попытки вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустимы из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимым изменениям.
Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи. Исключение может быть сделано при операциях по поводу больших вентральных грыж, когда гернио-лапаротомия позволяет выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости. Во всех остальных случаях анальгетики вводят только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации грыжевого содержимого.
Особенности проведения хирургического вмешательства. Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет принципиальные отличия от планового грыжесечения. Первоочередные задачи хирурга:
• возможно более быстрые обнажение и фиксация ущемлённого органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот; I* ликвидация ущемления; • оценка жизнеспособности ущемлённого органа. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, осторожно вскрывают его дно. Обычно при этом изливается грыжевая вода желтоватого или тёмно-бурого цвета. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т.е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном по отношению к окружающим органам и тканям направлении. При бедренных грыжах ликвидация ущемления возможна лишь в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки. При невозможности устранить ущемление таким путём пересекают паховую связку.
Наружные брюшные грыжи О- 275
Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность. Если в грыжевом мешке находятся две петли кишки и более, то, помня о возможности ретроградного ущемления, необходимо извлечь и осмотреть соединяющую их петлю, расположенную в брюшной полости. Жизнеспособная кишка имеет розовую окраску, отчётливо перистальтирует, сосуды брыжейки, ранее вовлечённой в странгуляцию, пульсируют. Если все указанные признаки налицо, кишку можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100—150 мл 0,25% раствора прокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10— 15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если и после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, необходимо выполнить её резекцию в пределах здоровых тканей.
Кроме явно нежизнеспособной ущемлённой петли (в пределах странгуляционных борозд), подлежат удалению 30—40 см приводящего отдела кишки и 15—20 см отводящего. Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки приводящий отдел, находящийся выше препятствия, в силу развития непроходимости страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза около странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают.
В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные способы герниопластики, существенно не осложняющие и не утяжеляющие оперативное вмешательство. Ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллот-рансплантатов в условиях экстренной хирургической практики применяют редко, обычно при грыжах с большими грыжевыми воротами.
Первичную пластику брюшной стенки нельзя проводить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больных и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах,
276 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 10
существовавших у больных многие годы (возможно развитие тяжёлой дыхательной недостаточности). В этих случаях грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.
В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под общей анестезией выполняют срединную лапарото-мию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически исключена. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создаёт реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка. Произведя лапа-ротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают и концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, ушиваемые наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной тонкой кишки накладывают анастомоз. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гнойник от брюшной полости. Затем ушивают лапаро-томную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаляют некротизирован-ную часть кишечника, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот в этих случаях не производят.
При флегмоне грыжевого мешка, возникшей в результате ущемлённой пупочной грыжи, выполняют операцию Грекова. Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий грыжевое выпячивание разрез кожи продолжают через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают приводящий и отводящий отделы кишки, отступив на необходимое расстояние от грыжевых ворот, и удаляют
Наружные брюшные грыжи ♦ 277
грыжу целиком, не освобождая содержимое грыжевого мешка. Между приводящим и отводящим отделами кишки накладывают анастомоз. Рану ушивают без формирования дупликатуры апоневроза.
Следует остановиться на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемлённой грыжи. Даже если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или приёмном покое), больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, поскольку неизвестно состояние ущемлённого органа.
При признаках перитонита или кишечной непроходимости больного экстренно оперируют. Операция заключается в срединной ла-паротомии и резекции изменённого органа в пределах жизнеспособных тканей. Во всех остальных случаях спонтанного вправления необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги, нет болей и признаков интоксикации, больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования выполнить плановое грыжесечение.
Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины, проводят экстренную срединную лапарото-мию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1848 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|