АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Основная задача лечебных мероприятий при механической жел­тухе — ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  3. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  4. II Хирургическое лечение.
  5. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  6. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
  7. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  8. II. С вторичным вовлечением миокарда
  9. III. Лечение некоторых экстренных состояний
  10. III. Лечение синдромов МЭН

Основная задача лечебных мероприятий при механической жел­тухе — ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят этапный лечебный подход.

На первом этапе используют комплексную консервативную тера­пию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холе­стаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрес-сионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2—3 сут с момента поступления больного в стационар.

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными спо­собами лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургические операции.

Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания боль­ного в стационаре выполняют на фоне консервативной терапии, глав­ным образом направленной на профилактику печёночной и почеч­ной недостаточности. При оценке клинического течения и определе­нии тактики ведения пациентов с механической желтухой важнейшим фактором считают степень печёночной недостаточности. По кли-нико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженнос­ти (табл. 19-2).

При наличии в момент поступления печёночной недостаточности III степени лечебный комплекс проводят в реанимационном отделе­нии. На фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (перели­вание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополи-глюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия включает также комплексную вита­минотерапию и препараты, улучшающие функции печени, — кокар-боксилазу, сирепар, эссенциале.

Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту и мети-онин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анабо­лические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120 мг/сут, в тяжёлых случаях внутрипечёночно-го холестаза и холангита — до 1000 мг/сут.

Важный компонент лечения — профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацид-ные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, пе­реливание свежезамороженной плазмы.


Механическая желтуха ♦ 483

 

 

Таблица 19-2. Оценочные критерии точности степени тяжести печёночной недоста-
Критерии Степень печёночной недостаточности
I — легкая II — средняя III — тяжёлая
Длительность желтухи До 7 дней 7-14 дней Более 14 дней
Энцефалопатия Нет Снижение аппетита, адинамия, бессонница Отсутствие ап­петита, выражен­ная адинамия, инверсия сна, эйфория
Гемодинамика Стабильная Стабильная Артериальная гипотензия
Диурез Достаточный Достаточный Снижен
Концентрация билирубина, мкмоль/л До 100 100-200 Более 200
Концентрация мочевины Не изменена Не изменена Повышена
Альбумино-глобули-новый коэффициент Более 1,2 1,2-0,9 Менее 0,9
Нарушение погло­тительно-выдели­тельной функции гепатоцитов (радио-гепатография, Т, мин) max' / Норма — до 25 До 50 50-60 Более 60
Снижение печёноч­ного кровотока На 25-30% На 30-50% Более 50%

В случаях тяжёлого эндотоксикоза используют методы экстракор­поральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ и др.).

Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой сле­дует считать профилактику острого холангита — инфекционно-воспа-лительного осложнения обтурации жёлчных путей. Замедление тока жёлчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магис­тральные и внутрипечёночные жёлчные ходы, что вызывает тяжёлую системную воспалительную реакцию, внутрипечёночные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Всё это обус-


484 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть И ♦ Глава 19


 


ловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). С целью предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефа-лоспоринового ряда. При появлении клинико-лабораторных при­знаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комп­лексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке.

Декомпрессия жёлчных протоков

Выбор способа декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия для оттока жёлчи. Арсенал этих методов достаточно велик и продолжает расширяться. Наибольшее распространение получили следующие мотоды:

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

• чрескожная чреспечёночная холангиостомия;

• хирургическая холецистостомия;

• пункционная холецистостомия под контролем УЗИ или лапарос копии;

• эндопротезирование жёлчных протоков;

• интраоперационные (прямые) методы декомпрессии жёлчных протоков.

Для каждого из методов инструментальной декомпрессии жёлч­ных протоков существуют показания и ограничения. Как правило, методы декомпрессии становятся продолжением диагностических процедур, что также следует считать одним из факторов, определяю­щих целесообразность применения того или иного метода.


       
   
 
 

 

Инструментальные малоинвазивные методы декомпрессии жёлчных путей

Среди малоинвазивных методов разрешения холестаза важнейшее место занимает эндоскопическая папиллосфинктеротомия — метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом. Пока­зания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока и т.д.). Если размеры кон­крементов не превышают диаметра общего печёночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж жёлчи в двенадцатиперстную кишку. По­добную ситуацию встречают более чем в 90% наблюдений, что обеспе


Механическая желтуха О- 485

чивает успешную санацию желчных протоков с помощью эндоско­пической папиллосфинктеротомии у большинства пациентов.

В случаях, когда размеры конкрементов велики и превышают диа­метр просвета нижележащих отделов жёлчных путей, не происходит спонтанного отхождения конкрементов после эндоскопической папил­лосфинктеротомии. Тогда необходимо их насильственное извлечение с предварительной литотрипсией. Плотная структура конкремента дела­ет подобное вмешательство весьма травматичным, что создаёт опасность развития серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, рет-родуоденальная перфорация). Поэтому при наличии крупных фикси­рованных конкрементов в магистральных жёлчных протоках, которые можно выявить уже при УЗИ, не следует прибегать к ретроградному кон­трастированию билиарного дерева и попыткам извлечения камней пу­тём эндоскопической папиллосфинктеротомии. В подобной ситуации необходимо предпринять билиодуоденальное стентирование (катетер проводят выше уровня конкремента) или антеградное чрескожное чрес-печёночное дренирование. В последующем, по мере разрешения жел­тухи, следует выполнить традиционное хирургическое вмешательство.

При наличии так называемого «высокого» блока жёлчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эн­доскопическими методами декомпрессии можно использовать антег­радное чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчных протоков. В случаях, когда стент удаётся провести ниже места препятствия в двенадцатиперстную кишку, осуществляют двойное наружно-внут­реннее дренирование жёлчных путей (рис. 19-6).

Рис. 19-6. Антеградное наружно внутреннее дренирование жёлч ных протоков.


486 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 19

Примерно в половине наблюдений при доброкачественной при­роде обтурационной желтухи малоинвазивные инструментальные методы позволяют устранить желтуху и ликвидировать патологию, обусловившую её появление. Это исключает необходимость тра­диционного хирургического вмешательства. В остальных случаях после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функций важ­нейших органов и систем выполняют прямые операции. Сроки про­ведения хирургических вмешательств зависят от исходной тяжести печёночной недостаточности и составляют 1—4 нед. Как прави­ло, одним из основных ориентиров, свидетельствующих об очевид­ной тенденции к разрешению холестаза и возможности выполне­ния хирургического вмешательства, бывает снижение концентрации общего билирубина ниже 50 мкмоль/л. Наряду с этим нормализу­ются и другие параметры, характеризующие функциональное состо­яние организма.

Прямые хирургические вмешательства на жёлчных путях

Выбор метода операции основывается на результатах доопераци-онной диагностики и данных интраоперационной ревизии жёлчных протоков с учётом общего состояния больного.

Доступ. Наибольшее распространение при операциях на жёлчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (Кохера, Фё­дорова). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходи­мости обширных реконструктивных операций используют двухпод-рёберный доступ. Вмешательства на жёлчных протоках у больных с ЖКБ обычно выполняют после холецистэктомии (см. главу 16).

Идеальная холедохотомия — после удаления единичного конкре­мента посредством холедохотомии при отсутствии признаков холан-гита и хорошей проходимости дистального отдела общего жёлчного протока отверстие в нём ушивают атравматическим монофиламент-ным шовным материалом. Это позволяет снизить вероятность фор­мирования послеоперационного лигатурного холедохолитиаза.

Наружное дренирование общего жёлчного протока — наиболее час-тый способ завершения холедохотомии. Необходимость во времен­ном наружном отведении жёлчи возникает при наличии холангита, панкреатита, папиллита или других обратимых патологических со-СТОЯНИЙ. Наружное дренирование протоков (рис. 19-7) проводят


Механическая желтуха ♦ 487

Т-образным дренажем (по Керу) или через культю пузырного прото­ка (по Холстеду—Пиковскому).

Холедоходуоденосгпомию (рис. 19-8) или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе об­щего жёлчного протока, которые невозможно устранить с помощью

б

Рис. 19-7. Наружное дренирование общего жёлчного протока: а — через куль­тю пузырного протока; б— Т-образный дренаж Кера, вводимый через холе-дохотомию.


Рис. 19-8. Холедоходуоденостомия (схема операции)


488 О Хирургические болезни ♦ Том 1 О Часть II <> Глава 19


эндоскопической папиллосфинктеро-томии (протяжённый рубцовый стеноз, индуративный панкреатит, «неблагопри­ятное» расположение околососочковых дивертикулов и т.д.).

При высоких рубцовых стриктурах жёлчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направлен­ные на восстановление оттока жёлчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях жёлчных протоков с петлёй тонкой кишки, выключенной по Ру (рис. 19-9).


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 865 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)