АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. Среди множества классификаций наибольший практический ин терес представляют определение выраженности выпадения прямой кишки

Среди множества классификаций наибольший практический ин терес представляют определение выраженности выпадения прямой кишки, оценка степени компенсации мышц тазового дна и состоя­нии анального жома. • Степени выпадения прямой кишки:

- первая —■ ВЫПДДаетТОЛЬКО при дефекации.

Неопухолевые заболевания прямой кишки... ♦ 589

—вторая — выпадение возникает не только при дефекации, но и при физической нагрузке;

—третья — кишка выпадает при ходьбе или даже при принятии вер­тикального положения.

• Возможность вправления выпавшей части кишки:

—вправляется самостоятельно;

—необходимо ручное вправление.

• Степень недостаточности анального жома:

—первая — недержание газов;

—вторая — недержание жидкого кала;

— третья — недержание твёрдого кала.

Важный клинический критерий — возможность самостоятельно­го вправления выпавшей части кишки, что косвенно свидетельству­ет о степени компенсации мышц тазового дна. Если кишка самосто­ятельно вправляется, то мышцы тазового дна, прежде всего мышцы-леваторы, находятся в стадии компенсации. Необходимость ручного пособия для вправления прямой кишки свидетельствует о де­компенсации мышц тазового дна. Следует также оценивать степень недостаточности анального жома, характерную для большинства больных выпадением прямой кишки.

Пример клинического диагноза: «Выпадение прямой кишки I сте­пени в стадии компенсации мышц тазового дна, недостаточность анального жома I степени».

Диагностика

Кажущаяся лёгкость выявления выпадения прямой кишки, когда больные сами приходят к врачу с «готовым» диагнозом, справедлива лишь отчасти. Даже появление прямой кишки из заднего прохода при лёгком натуживании или вертикальном положении — не окончание диагностики, а лишь её начало. В тех случаях, когда больной прихо­дит с жалобами на ощущение инородного тела или тенезмы, необхо­димо применить специальные методы осмотра, прежде всего в поло­жении «на корточках», при этом выявлению выпадения помогает натуживание больного. Затем больного нужно поместить на смотро­вое кресло и сделать пальцевое исследование прямой кишки. Следу­ет обратить внимание на состояние геморроидальных узлов, тонус и волевые сокращения сфинктера, наличие каких-либо патологичес­ких образований, например полипов. При осмотре выпадающей час

590 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23

ти прямой кишки оценивают её форму и размеры, состояние слизис­той оболочки, наличие зубчатой (аноректальной) линии.

При выпадении прямой кишки обнаруживают циркулярное про­странство между стенкой прямой кишки и анальным каналом, это пространство исчезает, если имеется выпадение не только прямой кишки, но и анального канала. Большая длина выпавшей кишки (бо­лее 12-15 см) свидетельствует о вовлечении в патологический про­цесс сигмовидной кишки. В случае внутреннего выпадения прямой кишки (инвагинации) большая роль в диагностике принадлежит паль­цевому исследованию и ректороманоскопии. При пальцевом иссле­довании определяют патологическое образование гладкое, эластичес­кой консистенции, легко смещаемое по отношению к стенкам прямой кишки, которое может исчезать в коленно-локтевом положении и, наоборот, увеличиваться при натуживании и кашле. Ректороманос-копия в подобных случаях помогает определить характер обнаружен­ного образования и выявить инвагинат. Кроме того, определяется наличие солитарной язвы, располагающейся, как правило, на пере­дней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Дальнейшее обследование больных должно быть направлено на выявление причин и патогенеза выпадения прямой кишки. Для вы­явления возможных опухолей, дивертикулёза и других патологичес­ких образований толстой кишки необходимо эндоскопическое обсле­дование.

Важный элемент диагностики — рентгенологическое обследование (включая дефектографию), с помощью которого определяют не толь­ко наличие инвагината, петель тонкой кишки в выпавшем брюшин­ном кармане, но и функциональные изменения (выраженность и про­тяжённость колостаза, состояние компенсации мышц тазового дна).

Всем больным выпадением прямой кишки необходимо выполне­ние физиологических исследований, направленных на оценку функ­ционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки, мо-торно-эвакуаторной способности толстой кишки и активности мышц тазового дна.

Дифференциальная диагностика

Выпадение прямой кишки следует дифференцировать от выпа­дения геморроидальных узлов. За выпадение прямой кишки иногда принимаю! выпадение крупных полипов или ворсинчатых опухо [ей. Существенные сложности возникают при налимий внутреннего вы-

Неопухолевые заболевания прямой кишки... -О 591

падения и солитарной язвы. В этих случаях необходимо дифферен­цировать его от эндофитных опухолей с помощью морфологических методов (цитология, биопсия).

Лечение

Хирургическое лечение выпадения прямой кишки имеет большую историю, уходящую в глубокую древность. Предложено более 200 раз­личных вариантов операций, отличающихся друг от друга иногда принципиально, но нередко лишь незначительными деталями. Все способы хирургического лечения подразделяют по своим принципи­альным признакам на пять основных вариантов: воздействие на вы­павшую часть прямой кишки, пластика анального канала и тазового дна, внутрибрюшные резекции толстой кишки, фиксация дисталь- ных отделов толстой кишки, комбинированные способы.

Операция на выпавшей части прямой кишки

Резекцию выпавшей части кишки по определённым показани применяют у ряда больных, особенно у пожилых при наличии тяжё­лых сопутствующих заболеваний. В настоящее время наибольшее рас­пространение получила операция Делорма — отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сбориваю-щих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем поме­щают над анальным каналом (рис. 23-4). Она технически проста по выполнению, даёт наименьшее число послеоперационных осложне ний и небольшой процент рецидивов выпадения.

Пластика анального канала и тазового дна

Типичная операция подобного рода — сужение заднего проход; медной (серебряной) проволокой по Тиршу. Вместо проволоки был предложены и другие материалы (серебряная и стальная цепочки, шёлковая и лавсановая нити, различные полоски из аутопластичес-ких и синтетических материалов и др.). Все эти предложения на прак­тике оказались несостоятельными из-за большого числа послеопе­рационных осложнений и высокого процента рецидивов выпадения прямой кишки.

Несмотря на большое число предложенных вариантов сужения зад­него прохода (более 40), все они страдают одним существенным не­достатком — слишком механистически и примитивно пытаются уст-

.

592 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23

Рис. 23-4. Схема операции Делорма при выпадении прямой кишки: а — рас­сечение выпавшей части кишки; б — наложение сборивающих швов и отсе­чение наружного цилиндра прямой кишки; в — сборивание дистальной час ти прямой кишки; г — формирование ректоанального анастомоза.

ранить сложный патологический процесс. Поэтому они заранее об речены на неудачу, особенно у взрослых больных.

Пластика тазового дна путём сшивания краёв мышц-леваторов с подшиванием или без подшивания к прямой кишке, напротив, даёт хорошие результаты, но не в качестве самостоятельной операции, а только тогда, когда она дополняет другие хирургические вмешатель ства, направленные на устранение выпадения прямой кишки.

Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки

Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки, в том числе и прямой кишки, — радикальное средство от её выпадения. Но вряд ли ЭТО! метод лечения, т.е. удаление органа, является патогене

Неопухолевые заболевания прямой кишки... ♦ 593

тически и физиологически оправданным у большинства больных. Именно поэтому резекции сигмовидной и прямой кишок не нашли распространения среди отечественных хирургов как средство лече ния этого заболевания.

В то же время отказываться от выполнения подобных операци не следует, так как у ряда больных «инертная» прямая кишка или до-лихосигма может быть причиной выпадения. Применение в подоб­ных случаях других, например фиксирующих, операций может лишь усугубить состояние больных, приводя не только к усилению запо­ров, но и к полной потере самостоятельной дефекации. Возникший хронический толстокишечный стаз, сопровождаемый постоянным повышением внутрибрюшного давления, в свою очередь ведёт к не­избежному рецидиву выпадения.

Таким образом, резекции сигмовидной и прямой кишок при выпа­дении кишки должны быть патогенетически обоснованы, их следует выполнять не в качестве самостоятельных операций, а в сочетании с хирургическими пособиями (например, фиксацией), устраняющим другие патогенетические звенья патологического процесса.

Фиксирующие операции

Фиксирующие операции направлены на удержание прямой киш­ки в нормальном анатомическом и физиологическом положении. Наиболее логичные с точки зрения сути заболевания методы уст­ранения выпадения прямой кишки применяют уже более 100 лет. Среди многочисленных методов, предложенных за этот период, в настоящее время наибольшее распространение получили следую­щие: способы Зеренина—Кюммеля — фиксация прямой кишки к пе­редней продольной связке позвоночника в области мыса отдель­ными узловыми швами; Рипштейна — фиксация прямой кишки к мысу крестца с помощью тефлоновой сетки и её модификация (задне-петлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью синтетичес­кой сетки).

В последние годы всё большее распространение получает лапаро­скопический метод хирургического лечения по типу заднепетлевой фиксации прямой кишки с помощью тефлоновой сетки (рис. 23-5). Этот метод наряду с надёжной фиксацией кишки обладает очень важным качеством — малой травматичностью вмешательства, что позволяет сократить стационарный послеоперационный период; 4-5 дней.

594 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23

Комбинированные методы

Сложность патогенеза выпадения прямой кишки нередко вынуж­дает хирургов прибегать к комбинированным методам хирургичес­кого лечения. При этом сочетают различные способы фиксации, пла­стики и даже резекции дистальных отделов толстой кишки. При наличии у больных внутренней прямокишечной инвагинации (внут­реннего выпадения), сопровождающейся образованием солитарной язвы, наиболее целесообразно выполнение резекции дистальных от­делов толстой кишки по типу передней и брюшно-анальной. У боль­ных пожилого и старческого возрастов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению внутрибрюшных операций, показана операция Делорма. Эту операцию рекомендуют выполнять при длине выпадающего отрезка кишки не более 7—8 см.

Прогноз

При лечении выпадения прямой кишки необходим дифференци­рованный выбор способа хирургической коррекции заболевания в за­висимости от возраста больных, длительности анамнеза, вида рек­тального пролапса, характера кишечного транзита и других факторов.

Рис. 23-5. Заднепетлевая фик­сация прямой кишки с помо щью тефлоновой сетки.

Неопухолевые заболевания прямой кишки... *0> 595

При правильном выборе метода оперативного вмешательства прогноз хирургического лечения, как правило, благоприятный. У 75% опери­рованных больных удаётся ликвидировать ректальный пролапс и улучшить эвакуаторную функцию толстой кишки.

Для получения стойкого эффекта хирургического лечения необ­ходимо не только соответствие его патогенезу заболевания, но и пра­вильное поведение больных в послеоперационном периоде. Следует устранить факторы, способствующие заболеванию, прежде всего, нор­мализовать работу ЖКТ и устранить тяжёлые физические нагрузки.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1237 | Нарушение авторских прав