Классификация. Среди множества классификаций наибольший практический ин терес представляют определение выраженности выпадения прямой кишки
Среди множества классификаций наибольший практический ин терес представляют определение выраженности выпадения прямой кишки, оценка степени компенсации мышц тазового дна и состоянии анального жома. • Степени выпадения прямой кишки:
- первая —■ ВЫПДДаетТОЛЬКО при дефекации.
Неопухолевые заболевания прямой кишки... ♦ 589
—вторая — выпадение возникает не только при дефекации, но и при физической нагрузке;
—третья — кишка выпадает при ходьбе или даже при принятии вертикального положения.
• Возможность вправления выпавшей части кишки:
—вправляется самостоятельно;
—необходимо ручное вправление.
• Степень недостаточности анального жома:
—первая — недержание газов;
—вторая — недержание жидкого кала;
— третья — недержание твёрдого кала.
Важный клинический критерий — возможность самостоятельного вправления выпавшей части кишки, что косвенно свидетельствует о степени компенсации мышц тазового дна. Если кишка самостоятельно вправляется, то мышцы тазового дна, прежде всего мышцы-леваторы, находятся в стадии компенсации. Необходимость ручного пособия для вправления прямой кишки свидетельствует о декомпенсации мышц тазового дна. Следует также оценивать степень недостаточности анального жома, характерную для большинства больных выпадением прямой кишки.
Пример клинического диагноза: «Выпадение прямой кишки I степени в стадии компенсации мышц тазового дна, недостаточность анального жома I степени».
Диагностика
Кажущаяся лёгкость выявления выпадения прямой кишки, когда больные сами приходят к врачу с «готовым» диагнозом, справедлива лишь отчасти. Даже появление прямой кишки из заднего прохода при лёгком натуживании или вертикальном положении — не окончание диагностики, а лишь её начало. В тех случаях, когда больной приходит с жалобами на ощущение инородного тела или тенезмы, необходимо применить специальные методы осмотра, прежде всего в положении «на корточках», при этом выявлению выпадения помогает натуживание больного. Затем больного нужно поместить на смотровое кресло и сделать пальцевое исследование прямой кишки. Следует обратить внимание на состояние геморроидальных узлов, тонус и волевые сокращения сфинктера, наличие каких-либо патологических образований, например полипов. При осмотре выпадающей час
590 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23
ти прямой кишки оценивают её форму и размеры, состояние слизистой оболочки, наличие зубчатой (аноректальной) линии.
При выпадении прямой кишки обнаруживают циркулярное пространство между стенкой прямой кишки и анальным каналом, это пространство исчезает, если имеется выпадение не только прямой кишки, но и анального канала. Большая длина выпавшей кишки (более 12-15 см) свидетельствует о вовлечении в патологический процесс сигмовидной кишки. В случае внутреннего выпадения прямой кишки (инвагинации) большая роль в диагностике принадлежит пальцевому исследованию и ректороманоскопии. При пальцевом исследовании определяют патологическое образование гладкое, эластической консистенции, легко смещаемое по отношению к стенкам прямой кишки, которое может исчезать в коленно-локтевом положении и, наоборот, увеличиваться при натуживании и кашле. Ректороманос-копия в подобных случаях помогает определить характер обнаруженного образования и выявить инвагинат. Кроме того, определяется наличие солитарной язвы, располагающейся, как правило, на передней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Дальнейшее обследование больных должно быть направлено на выявление причин и патогенеза выпадения прямой кишки. Для выявления возможных опухолей, дивертикулёза и других патологических образований толстой кишки необходимо эндоскопическое обследование.
Важный элемент диагностики — рентгенологическое обследование (включая дефектографию), с помощью которого определяют не только наличие инвагината, петель тонкой кишки в выпавшем брюшинном кармане, но и функциональные изменения (выраженность и протяжённость колостаза, состояние компенсации мышц тазового дна).
Всем больным выпадением прямой кишки необходимо выполнение физиологических исследований, направленных на оценку функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки, мо-торно-эвакуаторной способности толстой кишки и активности мышц тазового дна.
Дифференциальная диагностика
Выпадение прямой кишки следует дифференцировать от выпадения геморроидальных узлов. За выпадение прямой кишки иногда принимаю! выпадение крупных полипов или ворсинчатых опухо [ей. Существенные сложности возникают при налимий внутреннего вы-
Неопухолевые заболевания прямой кишки... -О 591
падения и солитарной язвы. В этих случаях необходимо дифференцировать его от эндофитных опухолей с помощью морфологических методов (цитология, биопсия).
Лечение
Хирургическое лечение выпадения прямой кишки имеет большую историю, уходящую в глубокую древность. Предложено более 200 различных вариантов операций, отличающихся друг от друга иногда принципиально, но нередко лишь незначительными деталями. Все способы хирургического лечения подразделяют по своим принципиальным признакам на пять основных вариантов: воздействие на выпавшую часть прямой кишки, пластика анального канала и тазового дна, внутрибрюшные резекции толстой кишки, фиксация дисталь- ных отделов толстой кишки, комбинированные способы.
Операция на выпавшей части прямой кишки
Резекцию выпавшей части кишки по определённым показани применяют у ряда больных, особенно у пожилых при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. В настоящее время наибольшее распространение получила операция Делорма — отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сбориваю-щих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем помещают над анальным каналом (рис. 23-4). Она технически проста по выполнению, даёт наименьшее число послеоперационных осложне ний и небольшой процент рецидивов выпадения.
Пластика анального канала и тазового дна
Типичная операция подобного рода — сужение заднего проход; медной (серебряной) проволокой по Тиршу. Вместо проволоки был предложены и другие материалы (серебряная и стальная цепочки, шёлковая и лавсановая нити, различные полоски из аутопластичес-ких и синтетических материалов и др.). Все эти предложения на практике оказались несостоятельными из-за большого числа послеоперационных осложнений и высокого процента рецидивов выпадения прямой кишки.
Несмотря на большое число предложенных вариантов сужения заднего прохода (более 40), все они страдают одним существенным недостатком — слишком механистически и примитивно пытаются уст-
.
592 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23
Рис. 23-4. Схема операции Делорма при выпадении прямой кишки: а — рассечение выпавшей части кишки; б — наложение сборивающих швов и отсечение наружного цилиндра прямой кишки; в — сборивание дистальной час ти прямой кишки; г — формирование ректоанального анастомоза.
ранить сложный патологический процесс. Поэтому они заранее об речены на неудачу, особенно у взрослых больных.
Пластика тазового дна путём сшивания краёв мышц-леваторов с подшиванием или без подшивания к прямой кишке, напротив, даёт хорошие результаты, но не в качестве самостоятельной операции, а только тогда, когда она дополняет другие хирургические вмешатель ства, направленные на устранение выпадения прямой кишки.
Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки
Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки, в том числе и прямой кишки, — радикальное средство от её выпадения. Но вряд ли ЭТО! метод лечения, т.е. удаление органа, является патогене
Неопухолевые заболевания прямой кишки... ♦ 593
тически и физиологически оправданным у большинства больных. Именно поэтому резекции сигмовидной и прямой кишок не нашли распространения среди отечественных хирургов как средство лече ния этого заболевания.
В то же время отказываться от выполнения подобных операци не следует, так как у ряда больных «инертная» прямая кишка или до-лихосигма может быть причиной выпадения. Применение в подобных случаях других, например фиксирующих, операций может лишь усугубить состояние больных, приводя не только к усилению запоров, но и к полной потере самостоятельной дефекации. Возникший хронический толстокишечный стаз, сопровождаемый постоянным повышением внутрибрюшного давления, в свою очередь ведёт к неизбежному рецидиву выпадения.
Таким образом, резекции сигмовидной и прямой кишок при выпадении кишки должны быть патогенетически обоснованы, их следует выполнять не в качестве самостоятельных операций, а в сочетании с хирургическими пособиями (например, фиксацией), устраняющим другие патогенетические звенья патологического процесса.
Фиксирующие операции
Фиксирующие операции направлены на удержание прямой кишки в нормальном анатомическом и физиологическом положении. Наиболее логичные с точки зрения сути заболевания методы устранения выпадения прямой кишки применяют уже более 100 лет. Среди многочисленных методов, предложенных за этот период, в настоящее время наибольшее распространение получили следующие: способы Зеренина—Кюммеля — фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области мыса отдельными узловыми швами; Рипштейна — фиксация прямой кишки к мысу крестца с помощью тефлоновой сетки и её модификация (задне-петлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью синтетической сетки).
В последние годы всё большее распространение получает лапароскопический метод хирургического лечения по типу заднепетлевой фиксации прямой кишки с помощью тефлоновой сетки (рис. 23-5). Этот метод наряду с надёжной фиксацией кишки обладает очень важным качеством — малой травматичностью вмешательства, что позволяет сократить стационарный послеоперационный период; 4-5 дней.
594 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 23
Комбинированные методы
Сложность патогенеза выпадения прямой кишки нередко вынуждает хирургов прибегать к комбинированным методам хирургического лечения. При этом сочетают различные способы фиксации, пластики и даже резекции дистальных отделов толстой кишки. При наличии у больных внутренней прямокишечной инвагинации (внутреннего выпадения), сопровождающейся образованием солитарной язвы, наиболее целесообразно выполнение резекции дистальных отделов толстой кишки по типу передней и брюшно-анальной. У больных пожилого и старческого возрастов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению внутрибрюшных операций, показана операция Делорма. Эту операцию рекомендуют выполнять при длине выпадающего отрезка кишки не более 7—8 см.
Прогноз
При лечении выпадения прямой кишки необходим дифференцированный выбор способа хирургической коррекции заболевания в зависимости от возраста больных, длительности анамнеза, вида ректального пролапса, характера кишечного транзита и других факторов.
Рис. 23-5. Заднепетлевая фиксация прямой кишки с помо щью тефлоновой сетки.
Неопухолевые заболевания прямой кишки... *0> 595
При правильном выборе метода оперативного вмешательства прогноз хирургического лечения, как правило, благоприятный. У 75% оперированных больных удаётся ликвидировать ректальный пролапс и улучшить эвакуаторную функцию толстой кишки.
Для получения стойкого эффекта хирургического лечения необходимо не только соответствие его патогенезу заболевания, но и правильное поведение больных в послеоперационном периоде. Следует устранить факторы, способствующие заболеванию, прежде всего, нормализовать работу ЖКТ и устранить тяжёлые физические нагрузки.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1229 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|