Этап IV. Постановка клинического диагноза
После постановки предварительного диагноза и составления перечня требующих проверки альтернативных версий врач должен сформулировать клинический диагноз. Для этого, используя дифференциально-диагностический подход, врач из нескольких версий выбирает одну-единственно правильную.
Альтернативные версии проверяют одну задругой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Исследуя альтернативные версии, врач опирается на принцип проверки гипотез. Этот эвристический приём основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, отрицательные — безоговорочно исключить её.
Последовательность приёмов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:
Проявления заболевания —> Основные симптомы — > Клинический синдром — > Поражённый орган — > Причина синдрома —» Дифференциальный анализ отдельных заболеваний -» Клинический диагноз.
По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала все данные, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает её. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный
48 О Хирургические болезни ♦ Том 1 О Часть I О- Глава 2
врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления. Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как всё это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идёт безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.
Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в жёлчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высокоспецифична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения жёлчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстой кишки путём колоноскопии и ирри-госкопии.
Предложенный подход к постановке клинического диагноза по сути представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но предоставляющий логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим ещё целый ряд приёмов.
Особые диагностические приёмы
Тактический диагноз
Для начала лечения больного далеко не всегда необходим точный клинический диагноз с определением нозологической формы заболевания. Во многих ситуациях хирургу важно в первую очередь определить тактику ведения пациента. При этом хирург располагает по существу четырьмя вариантами.
Метолология постановки диагноза в хирургической... О 49
• Экстренная операция.
• Срочная операция после предоперационной подготовки.
• Плановая операция.
• Консервативное лечение.
Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома
Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома играет особо важную роль в неотложной абдоминальной хирургии при острых болях в животе. Выявление определённого синдрома даёт информацию о протекающем в организме патологическом процессе и тем самым позволяет, с одной стороны, направить в нужное русло диагностический поиск, а с другой — начать патогенетическое лечение ещё до установления точного клинического диагноза. Например, при выявлении у пациента синдрома желудочной диспепсии и дегидратации необходима немедленная инфузионная терапия для восполнения потерь воды и электролитов.
В большинстве руководств приводится длинный список возможных причин острых болей в животе, нередко насчитывающий 20-30 заболеваний, начиная с острого аппендицита и заканчивая такими экзотическими причинами, как порфирия или укус паука «чёрная вдова». Опытный хирург при осмотре больного с острой болью в животе даже и не подумает перебирать в уме весь подобный список «наиболее вероятных» причин абдоминального болевого синдрома. Вместо этого он попытается свести множественные этиологические факторы острых болей в животе к небольшому числу синдромов, каждый из которых диктует определённый образ действий:
• боль в животе и признаки внутреннего кровотечения;
• перитонит;
• кишечная непроходимость;
• гинекологическое заболевание;
• урологическое заболевание;
• терапевтическое заболевание.
Каждому пациенту с острыми болями в животе срочно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, анализ крови, включающий подсчёт количества лейкоцитов, уровень гемоглобина и сывороточной амилазы, а также общий анализ мочи. Эти рутинные лабораторные тесты имеют определённое диагностическое значение, быстро выполняются, не слишком дороги и часто делаются ещё до осмотра больного хирургом.
50 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 2
Выявляющийся на обзорной рентгенограмме свободный газ в брюшной полости в большинстве случаев свидетельствует о перфорации гастродуоденальной язвы и значительно реже — о перфорации толстой кишки. Наличие газа и уровней жидкости в кишечнике свидетельствует о кишечной непроходимости.
УЗИ брюшной полости обладает незаменимой способностью диагностики острого холецистита. Оно весьма демонстративно в распознавании внутрибрюшной жидкости — будь это кровь, гной или асцит. УЗИ также хорошо выявляет аневризму брюшной аорты, повреждение паренхиматозных органов, патологию гениталий, кишечную непроходимость, широко используется для обнаружения расширения почечной лоханки при обтурации мочеточника камнем.
В трудных клинических ситуациях для уточнения диагноза при острых болях в животе используют лапароскопию, которая может обеспечить визуальный органоспецифический диагноз и тем самым позволяет избежать напрасной лапаротомии.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1663 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|