АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и составления пе­речня требующих проверки альтернативных версий врач должен сформулировать клинический диагноз. Для этого, используя диффе­ренциально-диагностический подход, врач из нескольких версий выбирает одну-единственно правильную.

Альтернативные версии проверяют одну задругой, сравнивая каж­дую с предварительным диагнозом и отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наиболь­шей степени соответствует собранным данным. Исследуя альтерна­тивные версии, врач опирается на принцип проверки гипотез. Этот эвристический приём основан на том, что результаты проверки слу­жат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае поло­жительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, отрицательные — безоговорочно исключить её.

Последовательность приёмов при традиционном подходе к диаг­ностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания —> Основные симптомы — > Клинический син­дром — > Поражённый орган — > Причина синдрома —» Дифференциальный анализ отдельных заболеваний -» Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процес­са. Он не собирает сначала все данные, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одно­временно обрабатывает её. После короткого вступительного перио­да, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный

48 О Хирургические болезни ♦ Том 1 О Часть I О- Глава 2

врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившего­ся у него впечатления. Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как всё это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идёт безостановочно, между тем попытка выч­ленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономернос­тей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкре­ментов в жёлчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключе­ния у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка луч­ше всего использовать гастроскопию, которая высокоспецифична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, под­тверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения жёлчного пузыря, же­лудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстой кишки путём колоноскопии и ирри-госкопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза по сути представляет собой набор эвристических правил, заведомо уп­рощающий действительность, но предоставляющий логическую схе­му диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостат­ков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим ещё целый ряд приёмов.

Особые диагностические приёмы

Тактический диагноз

Для начала лечения больного далеко не всегда необходим точный клинический диагноз с определением нозологической формы забо­левания. Во многих ситуациях хирургу важно в первую очередь опре­делить тактику ведения пациента. При этом хирург располагает по существу четырьмя вариантами.

Метолология постановки диагноза в хирургической... О 49

• Экстренная операция.

• Срочная операция после предоперационной подготовки.

• Плановая операция.

• Консервативное лечение.

Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома

Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома играет осо­бо важную роль в неотложной абдоминальной хирургии при острых болях в животе. Выявление определённого синдрома даёт информа­цию о протекающем в организме патологическом процессе и тем са­мым позволяет, с одной стороны, направить в нужное русло диагнос­тический поиск, а с другой — начать патогенетическое лечение ещё до установления точного клинического диагноза. Например, при выявлении у пациента синдрома желудочной диспепсии и дегидра­тации необходима немедленная инфузионная терапия для восполне­ния потерь воды и электролитов.

В большинстве руководств приводится длинный список возмож­ных причин острых болей в животе, нередко насчитывающий 20-30 заболеваний, начиная с острого аппендицита и заканчивая такими экзотическими причинами, как порфирия или укус паука «чёрная вдова». Опытный хирург при осмотре больного с острой болью в жи­воте даже и не подумает перебирать в уме весь подобный список «наи­более вероятных» причин абдоминального болевого синдрома. Вме­сто этого он попытается свести множественные этиологические факторы острых болей в животе к небольшому числу синдромов, каж­дый из которых диктует определённый образ действий:

• боль в животе и признаки внутреннего кровотечения;

• перитонит;

• кишечная непроходимость;

• гинекологическое заболевание;

• урологическое заболевание;

• терапевтическое заболевание.

Каждому пациенту с острыми болями в животе срочно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, анализ крови, вклю­чающий подсчёт количества лейкоцитов, уровень гемоглобина и сы­вороточной амилазы, а также общий анализ мочи. Эти рутинные ла­бораторные тесты имеют определённое диагностическое значение, быстро выполняются, не слишком дороги и часто делаются ещё до осмотра больного хирургом.

50 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 2

Выявляющийся на обзорной рентгенограмме свободный газ в брюшной полости в большинстве случаев свидетельствует о перфо­рации гастродуоденальной язвы и значительно реже — о перфорации толстой кишки. Наличие газа и уровней жидкости в кишечнике сви­детельствует о кишечной непроходимости.

УЗИ брюшной полости обладает незаменимой способностью ди­агностики острого холецистита. Оно весьма демонстративно в рас­познавании внутрибрюшной жидкости — будь это кровь, гной или асцит. УЗИ также хорошо выявляет аневризму брюшной аорты, по­вреждение паренхиматозных органов, патологию гениталий, кишеч­ную непроходимость, широко используется для обнаружения расши­рения почечной лоханки при обтурации мочеточника камнем.

В трудных клинических ситуациях для уточнения диагноза при острых болях в животе используют лапароскопию, которая может обеспечить визуальный органоспецифический диагноз и тем самым позволяет избежать напрасной лапаротомии.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1658 | Нарушение авторских прав