АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общая характеристика абдоминальной травмы

Прочитайте:
  1. I ОБЩАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
  2. I ОБЩАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
  3. I ОБЩАЯ ЧАСТЬ.
  4. I. ОБЩАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ
  5. I. ОБЩАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
  6. I. Общая психопатология.
  7. I. Общая часть Глава 1. Исторический очерк
  8. I. Общая часть.
  9. I.. Общая часть
  10. II Мотивационная характеристика темы

Все повреждения тела человека в результате воздействия механи­ческой энергии делят на открытые (ранения) и закрытые. Эти виды повреждений различаются этиологией, методами диагностики в ле-


Травма живота <*> 339


чения, тяжестью течения и исходами, поэтому их необходимо рас­сматривать отдельно. Кроме того, следует различать такие понятия, как изолированное и сочетанное повреждения.

Для определения объёма повреждений тело человека условно раз­делено на пять анатомических зон. Повреждение каждой из них тре­бует специфических методов диагностики и лечения, чем и занима­ются врачи соответствующих специальностей:

 

1) голова, позвоночник и спинной мозг — нейрохирурги;

2) шея, 3) грудь, 4) живот — хирурги общего профиля;
5) опорно-двигательный аппарат (таз и конечности) — травмато­
логи-ортопеды.

Травма одной из этих анатомических зон носит название изолиро­ванной, травма двух и более зон — сочетанной травмы. Если повреж­дение было нанесено не только механической энергией, но ещё и другим видом энергии (термической, химической, лучевой), в отече­ственной медицине используют термин «комбинированная травма».

Абсолютный признак открытой травмы (ранения) — наличие раны (нарушение целостности кожного покрова, наружных слизистых обо­лочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кинжалом, ножом, «заточкой», употребляемой в криминальной среде) или пред­метами быта, использованными в качестве холодного оружия (ши­лом, отвёрткой, столовой вилкой, ножницами и т.д.). По внешнему виду раны подразделяют на колотые, резаные и рубленые.

• Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые разме­
ры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатле­
ние лёгкого ранения. Однако при этом могут быть серьёзные по­
вреждения жизненно важных органов и крупных сосудов, поэтому
ранения такого рода заслуживают самого пристального внимания.

• Напротив, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют
наиболее драматичный вид вследствие рассечения множества под­
кожных сосудов и расхождения краёв. Однако они редко бывают на­
столько глубокими, чтобы привести к повреждению внутренних ор­
ганов. Следует отметить, что наиболее часто хирург имеет дело с
ножевыми колото-резаными ранами, сочетающими признаки как ко­
лотой, так и резаной ран.

• Рубленые раны (нанесённые топором) в настоящее время встреча-

I

ют редко. Они сопровождаются значительным разрушением тканей, характерны больше для ран головы, чем груди и живота. Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металличе­скими конструкциями, стеклом (классический пример — автомобиль-


340 Ф Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

ная авария) и так называемыми вторичными снарядами — летящи­ми с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (например, при разрушении зданий во время землетрясения). Такие раны называют рвано-ушибленными, их особенность понятна из названия.

Наконец, особую разновидность представляют рваные раны, на­несённые собаками, дикими животными.

Огнестрельные ранения наиболее опасны. В отличие от ранений холодным оружием, при которых размеры раневого канала (следова­тельно, и разрушение тканей на его протяжении) зависят от вида и длины ранящего орудия, протяжённость раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависят от кинети­ческой энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), т.е. от его массы и скорости проникновения в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующейся перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение живых тка­ней по ходу раневого канала с частичным выбросом размозжённой массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаря­да кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снаря­дов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во мно­го раз превосходят размеры снаряда и созданного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и сильно повышается, что её возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превыша­ют калибр снаряда в 10 раз и более. В результате огнестрельного ране­ния в тканях и органах различают три зоны повреждений: зону ране­вого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).

Зона первичного травматического некроза, колеблется в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ра­нения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как нек­роз тканей может произойти через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намного затрудняет правильный выбор объёма первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозирование осложнений.

Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как область некробиоза. Она без резкой границы переходит в нормальные гка-


Травма живота ^> 341

ни, изменения в ней носят обратимый характер, но при стече­нии неблагоприятных обстоятельств и в этой зоне происходит нек­роз тканей. Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколоч­ные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесённые газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния. Пулевые ранения, нанесённые современным стрелковым оружием, характеризуются наиболее обширными разрушениями органов и тка­ней. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.

Особая разновидность огнестрельной травмы — минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречают в практике хирургов в после­дние годы при оказании помощи пострадавшим в результате терро­ристических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощнос­ти заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд вызывает огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, становятся действия пламени (ожог) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает ком­бинированная травма.

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные.

• Ранение считают слепым, когда есть только входное отверстие (ме­сто вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находит­ся в тканях.

• При сквозном ранении ранящий снаряд образует не только вход­ное, но и выходное отверстие. Как правило, размеры входного от­верстия соответствуют размерам ранящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстрелах с близкого расстоя­ния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тка­ней, более интенсивное наружное кровотечение. Эти обстоятель­ства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.

Совместив локализацию входного и выходного отверстий по пря­мой линии, можно с большой долей вероятности представить ход ра­невого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использовании современного боевого оружия такой за­кономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещённым центром тяжести.

Опасность любого ранения резко возрастает, если раневой ка­нал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на


342 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опас­ны, однако это в большей степени относится к ранам передней стен­ки живота. Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к угрожающей жизни кровопотере, если сво­евременно не оказать помощь.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную полость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутрен­них органов и с повреждениями внутренних органов. Как показывает опыт, в 15—20% случаев проникающих колото-резаных ранений жи­вота повреждений внутренних органов не выявляют, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. мо­жет быть проникающее повреждение без повреждения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой.

Не проникающие в брюшную полость ранения также могут сопро­вождаться повреждением внутренних органов: паренхиматозных (пе­чени, селезёнки, поджелудочной железы, почек), полых (ЖКТ, жёл­чного пузыря, мочевого пузыря) или сосудов (аорты, нижней полой и воротной вен, сосудов брыжейки). Отдельное рассмотрение ра­нений паренхиматозных и полых органов имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возник­новении и течении осложнений. При повреждении паренхиматозных органов ведущим моментом патогенеза становится массивная кро-вопотеря, при ранении полых органов пищеварительного тракта и мочевого пузыря — фактор массивного инфицирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и исходах травмы в зависимости от того, сколько органов поврежде­но и сколько ран имеет тот или иной орган.

• Повреждение одного органа носит название одиночной травмы
(например, у пострадавшего выявлено колото-резаное ранение жи­
вота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, а других поврежде­
ний нет).

• Если повреждённый орган имеет одну рану, такое повреждение сле­
дует называть монофокальным, если существует несколько ран —


Травма живота ♦ 343

полифокальным. (В приведённом выше примере мы имеем дело с одиночной полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

• Повреждение нескольких органов носит название множественной травмы (например, пулевое ранение желудка, селезёнки и левого изгиба толстой кишки).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять то-ракоабдоминальные, абдоминоторакальные ранения и одновремен­ные ранения груди и живота.

У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи. Именно поэтому в первой половине XX века в медицинской литературе употребляли термин «подкожные повреж­дения». Чтобы не была нарушена целостность кожи, повреждающий агент не должен быть острым; в немецкой литературе принят термин «тупая травма». Однако в мире в настоящее время наиболее распрос­транён термин «закрытая травма».

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различа­ют повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровенос­ных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее — забрюшинное кровоизли­яние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, разрыве органов и сосудов, расположенных забрюшинно. Возникает чаще всего при падении с высоты и автомобильной травме. Различают од­носторонние и двусторонние гематомы.

В зависимости от распространённости забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови:

• если гематома ограничена полостью малого таза, её предполо­жительный объём составляет 500 мл;

• если она достигает с обеих сторон нижних полюсов почек - - не менее 1,5 л;

• при достижении верхних полюсов — 2 л;

• при распространении на диафрагму — 3 л.

При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на пред-пузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких слу­чаях нередко часть крови (200—300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободную брюшную полость, что сопровождается со­ответствующей клинической картиной и может стать причиной не­обоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряжённой забрюшинной гематомы


344 ♦ Хирургические болезни <> Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распро­страняться по межмышечным промежуткам и клетчаточным простран­ствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бёдер. Понятно, что столь большой объём кровопотери сам по себе может стать причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чрев­ного и пояснично-кресцового сплетений, обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез ЖКТ. Через 5—6 дней парез ЖКТ начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндо-токсикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившей­ся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, способ­ной привести к печёночно-почечной недостаточности.


 

,:■■■■■ ■■


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 785 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)