АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общая характеристика абдоминальной травмы

Все повреждения тела человека в результате воздействия механи­ческой энергии делят на открытые (ранения) и закрытые. Эти виды повреждений различаются этиологией, методами диагностики в ле-

Травма живота <*> 339

чения, тяжестью течения и исходами, поэтому их необходимо рас­сматривать отдельно. Кроме того, следует различать такие понятия, как изолированное и сочетанное повреждения.

Для определения объёма повреждений тело человека условно раз­делено на пять анатомических зон. Повреждение каждой из них тре­бует специфических методов диагностики и лечения, чем и занима­ются врачи соответствующих специальностей:

1) голова, позвоночник и спинной мозг — нейрохирурги;

2) шея, 3) грудь, 4) живот — хирурги общего профиля;
5) опорно-двигательный аппарат (таз и конечности) — травмато­
логи-ортопеды.

Травма одной из этих анатомических зон носит название изолиро­ванной, травма двух и более зон — сочетанной травмы. Если повреж­дение было нанесено не только механической энергией, но ещё и другим видом энергии (термической, химической, лучевой), в отече­ственной медицине используют термин «комбинированная травма».

Абсолютный признак открытой травмы (ранения) — наличие раны (нарушение целостности кожного покрова, наружных слизистых обо­лочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кинжалом, ножом, «заточкой», употребляемой в криминальной среде) или пред­метами быта, использованными в качестве холодного оружия (ши­лом, отвёрткой, столовой вилкой, ножницами и т.д.). По внешнему виду раны подразделяют на колотые, резаные и рубленые.

• Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые разме­
ры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатле­
ние лёгкого ранения. Однако при этом могут быть серьёзные по­
вреждения жизненно важных органов и крупных сосудов, поэтому
ранения такого рода заслуживают самого пристального внимания.

• Напротив, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют
наиболее драматичный вид вследствие рассечения множества под­
кожных сосудов и расхождения краёв. Однако они редко бывают на­
столько глубокими, чтобы привести к повреждению внутренних ор­
ганов. Следует отметить, что наиболее часто хирург имеет дело с
ножевыми колото-резаными ранами, сочетающими признаки как ко­
лотой, так и резаной ран.

• Рубленые раны (нанесённые топором) в настоящее время встреча-

ют редко. Они сопровождаются значительным разрушением тканей, характерны больше для ран головы, чем груди и живота. Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металличе­скими конструкциями, стеклом (классический пример — автомобиль-

340 Ф Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

ная авария) и так называемыми вторичными снарядами — летящи­ми с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (например, при разрушении зданий во время землетрясения). Такие раны называют рвано-ушибленными, их особенность понятна из названия.

Наконец, особую разновидность представляют рваные раны, на­несённые собаками, дикими животными.

Огнестрельные ранения наиболее опасны. В отличие от ранений холодным оружием, при которых размеры раневого канала (следова­тельно, и разрушение тканей на его протяжении) зависят от вида и длины ранящего орудия, протяжённость раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависят от кинети­ческой энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), т.е. от его массы и скорости проникновения в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующейся перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение живых тка­ней по ходу раневого канала с частичным выбросом размозжённой массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаря­да кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снаря­дов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во мно­го раз превосходят размеры снаряда и созданного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и сильно повышается, что её возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превыша­ют калибр снаряда в 10 раз и более. В результате огнестрельного ране­ния в тканях и органах различают три зоны повреждений: зону ране­вого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).

• Зона первичного травматического некроза, колеблется в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ра­нения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как нек­роз тканей может произойти через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намного затрудняет правильный выбор объёма первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозирование осложнений.

• Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как область некробиоза. Она без резкой границы переходит в нормальные гка-

Травма живота ^> 341

ни, изменения в ней носят обратимый характер, но при стече­нии неблагоприятных обстоятельств и в этой зоне происходит нек­роз тканей. Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколоч­ные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесённые газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния. Пулевые ранения, нанесённые современным стрелковым оружием, характеризуются наиболее обширными разрушениями органов и тка­ней. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.

Особая разновидность огнестрельной травмы — минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречают в практике хирургов в после­дние годы при оказании помощи пострадавшим в результате терро­ристических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощнос­ти заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд вызывает огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, становятся действия пламени (ожог) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает ком­бинированная травма.

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные.

• Ранение считают слепым, когда есть только входное отверстие (ме­сто вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находит­ся в тканях.

• При сквозном ранении ранящий снаряд образует не только вход­ное, но и выходное отверстие. Как правило, размеры входного от­верстия соответствуют размерам ранящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстрелах с близкого расстоя­ния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тка­ней, более интенсивное наружное кровотечение. Эти обстоятель­ства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.

Совместив локализацию входного и выходного отверстий по пря­мой линии, можно с большой долей вероятности представить ход ра­невого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использовании современного боевого оружия такой за­кономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещённым центром тяжести.

Опасность любого ранения резко возрастает, если раневой ка­нал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на

342 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опас­ны, однако это в большей степени относится к ранам передней стен­ки живота. Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к угрожающей жизни кровопотере, если сво­евременно не оказать помощь.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную полость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутрен­них органов и с повреждениями внутренних органов. Как показывает опыт, в 15—20% случаев проникающих колото-резаных ранений жи­вота повреждений внутренних органов не выявляют, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. мо­жет быть проникающее повреждение без повреждения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой.

Не проникающие в брюшную полость ранения также могут сопро­вождаться повреждением внутренних органов: паренхиматозных (пе­чени, селезёнки, поджелудочной железы, почек), полых (ЖКТ, жёл­чного пузыря, мочевого пузыря) или сосудов (аорты, нижней полой и воротной вен, сосудов брыжейки). Отдельное рассмотрение ра­нений паренхиматозных и полых органов имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возник­новении и течении осложнений. При повреждении паренхиматозных органов ведущим моментом патогенеза становится массивная кро-вопотеря, при ранении полых органов пищеварительного тракта и мочевого пузыря — фактор массивного инфицирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и исходах травмы в зависимости от того, сколько органов поврежде­но и сколько ран имеет тот или иной орган.

• Повреждение одного органа носит название одиночной травмы
(например, у пострадавшего выявлено колото-резаное ранение жи­
вота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, а других поврежде­
ний нет).

• Если повреждённый орган имеет одну рану, такое повреждение сле­
дует называть монофокальным, если существует несколько ран —

Травма живота ♦ 343

полифокальным. (В приведённом выше примере мы имеем дело с одиночной полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

• Повреждение нескольких органов носит название множественной травмы (например, пулевое ранение желудка, селезёнки и левого изгиба толстой кишки).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять то-ракоабдоминальные, абдоминоторакальные ранения и одновремен­ные ранения груди и живота.

У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи. Именно поэтому в первой половине XX века в медицинской литературе употребляли термин «подкожные повреж­дения». Чтобы не была нарушена целостность кожи, повреждающий агент не должен быть острым; в немецкой литературе принят термин «тупая травма». Однако в мире в настоящее время наиболее распрос­транён термин «закрытая травма».

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различа­ют повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровенос­ных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее — забрюшинное кровоизли­яние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, разрыве органов и сосудов, расположенных забрюшинно. Возникает чаще всего при падении с высоты и автомобильной травме. Различают од­носторонние и двусторонние гематомы.

В зависимости от распространённости забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови:

• если гематома ограничена полостью малого таза, её предполо­жительный объём составляет 500 мл;

• если она достигает с обеих сторон нижних полюсов почек - - не менее 1,5 л;

• при достижении верхних полюсов — 2 л;

• при распространении на диафрагму — 3 л.

При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на пред-пузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких слу­чаях нередко часть крови (200—300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободную брюшную полость, что сопровождается со­ответствующей клинической картиной и может стать причиной не­обоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряжённой забрюшинной гематомы

344 ♦ Хирургические болезни <> Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 13

в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распро­страняться по межмышечным промежуткам и клетчаточным простран­ствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бёдер. Понятно, что столь большой объём кровопотери сам по себе может стать причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чрев­ного и пояснично-кресцового сплетений, обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез ЖКТ. Через 5—6 дней парез ЖКТ начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндо-токсикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившей­ся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, способ­ной привести к печёночно-почечной недостаточности.

,:■■■■■ ■■

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 781 | Нарушение авторских прав