 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Перитонит. Клиническая картина распространённого перитонита проявляется болями по всему животу и тяжёлой интоксикациейКлиническая картина распространённого перитонита проявляется болями по всему животу и тяжёлой интоксикацией. Пациент обычно малоподвижен, его живот доскообразно напряжён, отмечаются значительное усиление болезненности и непроизвольная защитная реакция на поверхностную пальпацию и сотрясение брюшной стенки. При этом нет необходимости в определении симптома Щётки-на—Блюмберга. Для выявления признаков раздражения брюшины достаточно попросить больного покашлять или очень нежно перкутировать его живот. Наиболее частые причины распространённого Методология постановки диагноза в хирургической... ♦ 51 перитонита — перфоративная гастродуоденальная язва, прободной аппендицит и перфорация толстой кишки. Больному, у которого при физикальном исследовании выявляется чёткая картина распространённого перитонита, не нужны дополнительные диагностические исследования, так как ему всё равно показана лапаротомия после кратковременной предоперационной подготовки. Кишечная непроходимость Кишечная непроходимость проявляется сильными схваткообразными болями в центре живота, его вздутием, рвотой, задержкой стула и газов. Рвота и схваткообразные боли более характерны для тонкокишечной непроходимости, а резкое вздутие живота, задержка стула и газов — для толстокишечной. Обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости — лучшие методы диагностики этого синдрома. Главная проблема при кишечной непроходимости заключается не в установлении точного нозологического диагноза, а в выборе соответствующей тактики лечения. Существует два пути ведения таких пациентов: консервативное и оперативное (после предоперационной подготовки). Если у пациента в анамнезе были хирургические вмешательства на брюшной полости, то вполне правомочен предварительный диагноз спаечной кишечной непроходимости. Первоначально таким больным проводят консервативное лечение — инфузионную терапию, введение назогастрального зонда с целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ, очистительную или сифонную клизму. При безуспешности консервативной терапии в течение 2—3 ч выполняют операцию. Появление признаков раздражения брюшины и гипертермии, нарастание лейкоцитоза делают показания к лапаротомии абсолютными. При толстокишечной непроходимости диагноз не может быть поставлен только с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Для уточнения диагноза обычно используют колоноскопию или ирригоскопию. Как правило, механическая толстокишечная непроходимость требует оперативного вмешательства после адекватной предоперационной подготовки. Терапевтические заболевания Среди обширного круга нехирургических причин, которые могут приводить к острым болям в животе (гастроэнтерит, колит, дизентерия и др.), хирург должен постоянно иметь в виду абдоминальную 52 О- Хирургические болезни ♦ Том 1 О* Часть I ♦ Глава 2 форму инфаркта миокарда и диабетический кетоацидоз. Если необоснованная лапаротомия при других заболеваниях может быть досадной хирургической оплошностью, то необоснованная операция у больного с нераспознанным инфарктом миокарда или диабетической прекомой может стать фатальной ошибкой, избежать которую надо стремиться любой ценой. Динамическое наблюдение В некоторых трудных клинических ситуациях часто лучший диагностический тест — время. Наблюдение за состоянием пациента помогает оценить динамику симптомов, уточнить диагноз и определить тактику лечения. Вместе с тем динамическое наблюдение приносит пользу только в том случае, если врач знает, на что следует обращать внимание. К подобному диагностическому приёму обычно прибегают при состояниях, непосредственно не угрожающих жизни пациента и не требующих неотложных лечебных мероприятий, а также в тех случаях, когда точный диагноз невозможно установить без использования инвазивных, трудно переносимых пациентом исследований. Пробное лечение Иногда лучшее диагностическое средство — пробное лечение (terapia exjuvantibus). В ряде случаев специфическую терапию можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточнение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция больного на такое лечение. Положительная клиническая динамика является важным маркёром эффективности избранного лечебного подхода и подтверждает предварительный диагноз. Такой диагностический подход следует использовать осторожно и при активном участии больного. Как и при динамическом наблюдении, больной должен быть ориентирован, за какими особенностями своего состояния следить, когда и что сообщать врачу. Диагностическая операция Хирургические заболевания почти всегда диагностируются с использованием современной диагностической техники. Но существуют ситуации, при которых операция остаётся единственным средством подтвердить или исключить опасное для жизни больного заболевание или его осложнение. радииии и перспективы развития хирургии ♦ 53 Алгоритмы диагностики Принимая во внимание несовершенство человеческой памяти и способностей к анализу, предложены компьютерные варианты диагностики и использование алгоритмов. Алгоритмы диагностики разработаны для целого ряда наиболее распространённых симптомов и синдромов. Скрининговые исследования В настоящее время врачи всё чаще пытаются выявить болезнь ещё до появления симптомов (на доклинической стадии) с помощью специальных тестов. Для доклинической диагностики разработаны программы по направленному активному выявлению ряда заболеваний у пациентов групп риска. Особенно часто этот приём используют для выявления злокачественных образований, поскольку излечение этих пациентов возможно лишь на ранних стадиях заболевания. Примером может служить регулярное УЗИ или рентгеновская маммография у женщин старше 35 лет. Таким путём можно выявить опухоль молочной железы за 1—2 года до появления первых клинических признаков. Врач может прийти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Логический анализ всех клинических проявлений болезни в их динамике, способность врача увязать пёстрый набор клинических признаков страдания в единое целое и рациональное использование специальных методов исследования лежат в основе правильной и своевременной диагностики большинства заболеваний. В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остаётся исключительной сферой интеллекта и рук хирурга.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 695 | Нарушение авторских прав |
