Предоперационный период и оценка риска хирургического вмешательства
Хирург и анестезиолог обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную, если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем. Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургического заболевания, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него.
При сборе анамнеза важными с точки зрения анестезиологического обеспечения являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, аллергические реакции, проблемы и осложнения при предшествующих операциях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость.
Физикалъное обследование должно быть особенно тщательным. Специальное внимание должно быть уделено обследованию дыхательных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется
134 ^ Хирургические болезни
Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 4
использовать регионарную анестезию, то необходимо детальное обследование конечностей и спины. Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные протезы), венозные сосуды конечностей (следует наметить вены для ин-фузии во время операции). Нужно также оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи.
Лабораторные исследования. Минимум желательных исследований составляют регистрация показателей кислотно-основного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови. Биохимический анализ крови, в частности определение содержания креа-тинина, азота мочевины и билирубина в крови, особенно важен у больных старше 65 лет с хроническими почечными, сердечно-сосудистыми, печёночными заболеваниями, сахарным диабетом, выраженным ожирением и т. д.
Количество тромбоцитов необходимо знать для выбора метода анестезии. В случае тромбоцитопении центральные сегментарные блокады не могут быть выполнены из-за риска развития эпидураль-ной гематомы. Для оценки системы гемостаза определяют также тром-биновое и активированное частичное тромбопластиновое время.
При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ише-мической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет необходима ЭКГ. Следует также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор. При имеющихся у больного бронхообст-руктивном синдроме, ожирении проводят исследование функций внешнего дыхания.
Операционный риск
Понятие «операционный риск» введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования определяют дальнейшую тактику хирурга и анестезиолога, делают возможной общую оценку состояния больного и решения вопроса об операционном риске.
В нашей стране наиболее широко используют модифицированную классификацию операционного риска, которая предусматривает пять градаций состояния больного. Поскольку следует учитывать и характер предстоящей операции, объём которой обычно можно предположить, она дополнена распределением больных по четырём группам операций с учётом их объёма и тяжести.
Принципы анестезии и обеспечения безопасности больного... Ф 135
Оценка операционного риска в соответствии с физическим состоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства
физическое состояние больного
1. Больные, у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств.
2. Больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые только умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.
3. Больные с тяжёлыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые серьёзно нарушают нормальную жизнедеятельность.
4. Больные с крайней степенью системных расстройств, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь уже опасными для жизни.
5. Отдельные больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело (moribundus), что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.
Тяжесть оперативного вмешательства
A. Малые операции на поверхности тела и полостных органах. Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных ор ганах.
B. Обширные хирургические вмешательства. Г. Операции на сердце и крупных сосудах. + С (Экстренные оперативные вмешательства)
По этой системе наибольшую опасность представляет экстренное оперативное вмешательство (+С) для больного, отнесённого к группе 5 В-Г. При этом хирург должен минимизировать объём оперативного вмешательства.
Методы анестезии
При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анестезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:
136 ^ Хирургические болезни ♦ Том 1 -0- Часть I ♦ Глава 4
• характер и объём предстоящего оперативного вмешательства;
• состояние больного;
• наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры;
• навыки и квалификация анестезиолога;
• опыт и оперативная техника хирурга. При выборе обезболивания анестезиолог обязан также учитывать
пожелания хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип — «риск анестезии не должен превышать риска оперативного вмешательства» — полностью сохраняет своё значение и сегодня.
Абдоминальная хирургия
Общая анестезия
Наиболее часто используемая методика -- общая анестезия (комбинированный эндотрахеальный наркоз). Её преимущества включают защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быструю индукцию анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для наркоза.
Особенности общей анестезии
Премедикация должна включать атропин в дозе, соответствующей пульсу больного. Обычно достаточно подкожного (за 45 мин до анестезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. В связи с тем, что у многих оперируемых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премеди-кацию наркотических анальгетиков — тримеперидина (30—40 мг) или морфина (10—15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы тримеперидина, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии премедикация может включать дропе-ридол (1-2 мл).
ринципы анестезии и обеспечения безопасности больного... О 13 Регионарная анестезия
Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмешательствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Th Применяются эпидуральная анестезия, спинальная анестезия с однократным введением анестетика, блоки периферических нервов — билатеральная блокада Th8_|2 межрёберных нервов, которая вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus cae-liacus для висцеральной анестезии. Блокада пп. ilioinguinalis, iliohypo-gastricus, genitofemoralis даёт удовлетворительное обезболивание для проведения грыжесечения.
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Th24, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный и минутный объёмы дыхания остаются прежними, так как зависят от функций диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1169 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|