АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предоперационный период и оценка риска хирургического вмешательства

Хирург и анестезиолог обязаны детально ознакомиться с состоя­нием больного и провести его подготовку, направленную, если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наи­более опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем. Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургическо­го заболевания, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него.

При сборе анамнеза важными с точки зрения анестезиологичес­кого обеспечения являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, аллерги­ческие реакции, проблемы и осложнения при предшествующих опе­рациях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость.

Физикалъное обследование должно быть особенно тщательным. Специальное внимание должно быть уделено обследованию дыха­тельных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется

134 ^ Хирургические болезни

Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 4

использовать регионарную анестезию, то необходимо детальное об­следование конечностей и спины. Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные про­тезы), венозные сосуды конечностей (следует наметить вены для ин-фузии во время операции). Нужно также оценить анатомические со­отношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи.

Лабораторные исследования. Минимум желательных исследований составляют регистрация показателей кислотно-основного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови. Биохи­мический анализ крови, в частности определение содержания креа-тинина, азота мочевины и билирубина в крови, особенно важен у больных старше 65 лет с хроническими почечными, сердечно-сосу­дистыми, печёночными заболеваниями, сахарным диабетом, выра­женным ожирением и т. д.

Количество тромбоцитов необходимо знать для выбора метода анестезии. В случае тромбоцитопении центральные сегментарные блокады не могут быть выполнены из-за риска развития эпидураль-ной гематомы. Для оценки системы гемостаза определяют также тром-биновое и активированное частичное тромбопластиновое время.

При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ише-мической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет необхо­дима ЭКГ. Следует также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор. При имеющихся у больного бронхообст-руктивном синдроме, ожирении проводят исследование функций внешнего дыхания.

Операционный риск

Понятие «операционный риск» введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования определяют дальнейшую тактику хирурга и анестезиолога, делают возможной общую оценку состояния больного и решения вопроса об операционном риске.

В нашей стране наиболее широко используют модифицированную классификацию операционного риска, которая предусматривает пять градаций состояния больного. Поскольку следует учитывать и харак­тер предстоящей операции, объём которой обычно можно предполо­жить, она дополнена распределением больных по четырём группам операций с учётом их объёма и тяжести.

Принципы анестезии и обеспечения безопасности больного... Ф 135

Оценка операционного риска в соответствии с физическим состоянием больного и тяжестью оперативного вмешательства

физическое состояние больного

1. Больные, у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств.

2. Больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые только умеренно нарушают нормальную жизнедеятель­ность и общее физиологическое равновесие.

3. Больные с тяжёлыми системными расстройствами, которые связа­ны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые серь­ёзно нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайней степенью системных расстройств, которые свя­заны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь уже опасны­ми для жизни.

5. Отдельные больные, предоперационное состояние которых настоль­ко тяжело (moribundus), что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

A. Малые операции на поверхности тела и полостных органах.
Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных ор­
ганах.

B. Обширные хирургические вмешательства.
Г. Операции на сердце и крупных сосудах.
+ С (Экстренные оперативные вмешательства)

По этой системе наибольшую опасность представляет экстренное оперативное вмешательство (+С) для больного, отнесённого к груп­пе 5 В-Г. При этом хирург должен минимизировать объём оператив­ного вмешательства.

Методы анестезии

При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анес­тезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:

136 ^ Хирургические болезни ♦ Том 1 -0- Часть I ♦ Глава 4

• характер и объём предстоящего оперативного вмешательства;

• состояние больного;

• наличие тех или иных фармакологических средств и аппара­туры;

• навыки и квалификация анестезиолога;

• опыт и оперативная техника хирурга.
При выборе обезболивания анестезиолог обязан также учитывать

пожелания хирурга и больного, но более важным является его реше­ние о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип — «риск анестезии не должен пре­вышать риска оперативного вмешательства» — полностью сохраняет своё значение и сегодня.

Абдоминальная хирургия

Общая анестезия

Наиболее часто используемая методика -- общая анестезия (ком­бинированный эндотрахеальный наркоз). Её преимущества включа­ют защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вен­тиляции и быструю индукцию анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сер­дечно-сосудистой системы на введение средств для наркоза.

Особенности общей анестезии

Премедикация должна включать атропин в дозе, соответствующей пульсу больного. Обычно достаточно подкожного (за 45 мин до ане­стезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропи­на. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном сто­ле. В связи с тем, что у многих оперируемых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премеди-кацию наркотических анальгетиков — тримеперидина (30—40 мг) или морфина (10—15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следу­ет ограничить, используя только небольшие дозы тримеперидина, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода ане­стезии нейролептаналгезии премедикация может включать дропе-ридол (1-2 мл).

ринципы анестезии и обеспечения безопасности больного... О 13 Регионарная анестезия

Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмеша­тельствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анес­тезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем эта­же брюшной полости могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уров­ня Th Применяются эпидуральная анестезия, спинальная анесте­зия с однократным введением анестетика, блоки периферических нервов — билатеральная блокада Th₈__|2 межрёберных нервов, кото­рая вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus cae-liacus для висцеральной анестезии. Блокада пп. ilioinguinalis, iliohypo-gastricus, genitofemoralis даёт удовлетворительное обезболивание для проведения грыжесечения.

Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестези­ей. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сен­сорного блока должен достигать уровня Th₂₄, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный и минутный объёмы ды­хания остаются прежними, так как зависят от функций диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдо­ха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и меж­рёберных мышц. У больных с хроническими обструктивными забо­леваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1181 | Нарушение авторских прав