АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Лечение острых нарушений мезентериального кровообраще­ния заключается в проведении экстренного хирургического вмеша­тельства

Лечение острых нарушений мезентериального кровообраще­ния заключается в проведении экстренного хирургического вмеша­тельства, предпринимаемого незамедлительно после постановки диагноза или возникновения обоснованного подозрения на это за­болевание.

Характер и объём хирургического вмешательства в каждом конк­ретном случае зависят от нескольких факторов: механизма наруше­ния мезентериального кровообращения, стадии заболевания, лока­лизации и протяжённости поражений кишечника, общего состояния больного, хирургического оснащения и опыта хирурга. Диапазон опе­ративного пособия может меняться от изолированных операций на мезентериальных сосудах до сугубо резекционных вмешательств. В большинстве случаев сочетают оба подхода. Восстановление крово­тока по брыжеечным артериям в течение 4—6 ч с момента окклюзии (что удаётся достаточно редко) обычно приводит к предотвращению гангрены кишечника и восстановлению его функций. При необра­тимых изменениях более или менее протяжённого участка кишечни­ка, помимо его удаления, выполняют дополнительную операцию на брыжеечных сосудах, что способствует восстановлению кровоснаб­жения пока ещё жизнеспособных отделов.

Острые нарушения мезентериального кровообращения ♦ 335

Если выявляют тотальную гангрену тонкой кишки, ограничива­ются пробной (эксплоративной) лапаротомией. При обнаружении ишемических расстройств тонкой и правой половины толстой киш­ки без некротических изменений проводят ревизию ствола верхней брыжеечной артерии. Ревизию нижней брыжеечной артерии выпол­няют в случае ишемического повреждения сигмовидной кишки.

Кишку признают жизнеспособной при сохранении окраски её стенки, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.

Способы восстановления мезентериального кровотока зависят от характера сосудистой окклюзии. Эмболэктомию из верхней брыже­ечной артерии обычно выполняют с помощью баллонного катетера Фогарти (рис. 12-3). При артериальном тромбозе проводят тромбин-тимэктомию, обходное шунтирование, реимплантацию артерии в аорту.

При тромботической окклюзии воротной вены с переходом на вер­хнюю брыжеечную (нисходящий тромбоз) или окклюзии её ствола при восходящем характере тромбоза выполняют тромбэктомию из указанных вен.

Резекция кишечника при нарушениях мезентериального крово­обращения применяется как самостоятельное вмешательство или вместе с сосудистыми операциями. В качестве самостоятельной опе­рации резекцию проводят при тромбозе и эмболии дистальных вет­вей верхней или нижней брыжеечной артерии, ограниченном по протяжению венозном тромбозе. При перечисленных нарушениях протяжённость поражения кишечника, как правило, бывает незначи­тельной, поэтому после резекции обычно не наступает расстройств пищеварения.

В случаях поражения подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок выполняют правостороннюю гемиколэк-томию с еюнотрансверзостомией. Опера­цию при некрозе левой половины толстой кишки заканчивают резекцией сигмовид­ной кишки (при тромбозе ветвей нижней брыжеечной артерии) либо левосторонней гемиколэктомией (при окклюзии ствола нижней брыжеечной артерии). В связи с тяжёлым состоянием больных и высоким

336 ♦ Хирургические болезни О Том 1 О Часть I ♦ Глава 12

риском несостоятельности первичного толстокишечного анастомо­за резекцию завершают наложением одноствольной колостомы.

Вмешательство на кишечнике завершают назоинтестинальной интубацией, что необходимо для борьбы с послеоперационным па­резом и проведения селективной деконтаминации оставшейся части кишечного тракта. Эта мера — необходимый компонент купирова­ния эндотоксикоза.

Результаты лечения больных с острыми нарушениями мезенте-риального кровообращения во многом зависят от эффективного про­ведения интенсивной терапии в пред- и послеоперационном пе­риодах, а также от адекватного анестезиологического пособия во вре­мя хирургического вмешательства.

Предоперационная подготовка включает широкий круг меропри­ятий, направленных на восстановление эффективного ОЦК и улуч­шение тканевой перфузии, нормализацию сердечной деятельности, коррекцию метаболических нарушений, снижение эндотоксикоза. Объём предоперационной подготовки зависит от стадии процесса, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний.

В стадии ишемии и инфаркта кишечника для подготовки больных используют мероприятия, направленные на уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, восполнение ОЦК и борьбу с метаболическими нарушениями. Интенсивная терапия при глубоких деструктивных изменениях в кишечнике с вовлечени­ем в процесс брюшины не отличается от таковой при перитонитах другой этиологии.

Быстрота развития необратимых изменений в кишечнике — фак­тор, диктующий необходимость экстренного оперативного вмеша­тельства и ограничивающий время проведения интенсивной терапии в предоперационном периоде (не более 1—2 ч). Её обязательно про­должают во время операции.

В послеоперационном периоде лечение включает мероприятия, направленные на улучшение системного и тканевого кровообраще­ния, поддержание адекватного газообмена и оксигенации, коррек­цию метаболических нарушений, борьбу с токсемией и бактериемией.

При благоприятном течении выраженная интоксикация практичес­ки исчезает ко 2—3-му дню послеоперационного периода. Стабили­зируется гемодинамика, исчезают застойные явления в желудке и кишечнике, восстанавливается перистальтика, начинают отходить газы. Самочувствие больных заметно улучшается после восстановле­ния функций кишечника. Постепенно уменьшается лейкоцитоз и

Острые нарушения мезентериального кровообращения ♦ 337

снижается СОЭ, исчезает палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, содержание мочевины и жёлчных пигментов в крови мало отличается от нормальных величин. Восстанавливается диурез, уменьшаются протеинурия и цилиндрурия. При неосложнённом пос­леоперационном периоде указанные показатели нормализуются к 7— 10-м суткам после хирургического вмешательства.

У ослабленных больных с тяжёлой сопутствующей патологией и низкой резистентностью нередко развиваются различные осложне­ния (абдоминальный хирургический сепсис, пневмония, ТЭЛА). В тоже время, при прогрессировании заболевания в случае рецидива сосудистой окклюзии немедленно переходят к активному хирурги­ческому вмешательству — релапаротомии.

Результаты лечения острых нарушений мезентериального крово­обращения зависят от своевременной госпитализации больных в хи­рургические стационары, правильной диагностики этого тяжёлого патологического состояния, активной хирургической тактики, а так­же адекватной интенсивной и антибактериальной терапии. Именно такой комплексный подход способен предотвратить неблагоприят­ный исход заболевания.

Повреждения живота относят к специальному разделу неотлож­ной хирургии — хирургии повреждений. Во всём мире диагностикой и лечением этой сложной патологии занимаются общие хирурги и хирурги-травматологи. Развитие специальностей в нашей стране во второй половине XX века происходило таким образом, что травмато­логия как специальность («травматология и ортопедия») и как учеб­ная дисциплина в настоящее время ограничивается только пробле­мой повреждений опорно-двигательного аппарата, в то время как повреждениями других областей тела человека (черепно-мозговой травмой, травмой груди и живота) занимаются специалисты другого профиля, хотя, строго говоря, всё это также относится к области на­уки о повреждениях, т.е. к травматологии.

Как известно, во все времена наиболее опытными специалистами в хирургии повреждений были и остаются военные хирурги. Однако система оказания медицинской помощи в военно-полевых условиях (искусственная раздробленность всего объёма помощи по времени её оказания, многоэтапность) принципиально отличается от условий работы гражданских хирургов.

Естественно, эти отличия обусловливают разные подходы к диагно­стике и хирургической тактике, даже при одинаковых повреждениях. Кроме того, гражданские хирурги нередко имеют дело с повреждениями, практически не встречающимися в практике военно-полевых хирургов.

Конец XX и начало XXI века характеризуются резким ростом трав­матизма с высокой летальностью за счёт, прежде всего, черепно-мозговой травмы и травмы внутренних органов. Повреждения живота при этом занимают одно из ведущих мест. Так, общая летальность пострадавших с повреждениями живота при тяжёлой сочетанной травме достигает 60%.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 822 | Нарушение авторских прав