АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патоморфология

Патологические изменения как в кишечнике, так и в брюшной полости при острой кишечной непроходимости зависят от её вида.

При странгуляционной непроходимости первично нарушает­ся кровообращение участка кишки, поэтому ишемические и нек-робиотические её изменения наступают значительно раньше и более выражены.

Обтурационная непроходимость вызывает вторичные расстрой­ства кровотока в кишечной стенке за счёт чрезмерного растяжения приводящего отдела содержимым. При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишечнике проксимальнее уров­ня препятствия. Он раздувается от переполняющих его газов и жид­кого содержимого. Стенка кишки утолщается за счёт развития отёка, а также венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный оттенок. В дальнейшем она подвергается перерастяжению и значительно ис­тончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт. ст. через 24 ч вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки, что отражает её ишемическое повреждение. Если давление возрас­тает до 20 мм рт. ст., возникают необратимые некротические измене­ния кишечной стенки.

Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и вглубь стенки кишки вплоть до серозного покрова, в связи с чем в её толще появляется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. Под влиянием биологически активных аминов присо­единяется ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, про­грессирует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови. Высвобождающиеся тканевые

308 ♦ Хирургические болезни О- Том 1 О- Часть I ♦ Глава 11

кинины и гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки, что способствует интерстициальному отёку кишки и её брыжейки и про-потеванию жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную полость. При сохранении нарушений кровообращения происходит расширение и углубление участков некробиоза, сливающихся в обшир­ные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистых слоев. Некро­тические изменения серозного покрова кишечной стенки появляют­ся в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяжённости, что нередко затрудняет точное интраоперационное определение участков нежизнеспособности кишки. Это обстоятель­ство обязательно необходимо учитывать во время оперативного вме­шательства при решении вопроса о границах резекции кишечника.

При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки. Принципиально значимо, что при различных фор­мах странгуляцйонной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко происходят в двух и более местах. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения.

Клиническая картина

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют раз­личную степень выраженности, зависящую от вида непроходимости, её уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характе­рен их схваткообразный характер, связанный с периодами гиперпе­ристальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо от­деле брюшной полости.

• При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообраз-

Horo приступа они обычно полностью исчезают. • Странгуляцйонной непроходимости свойственны постоянные рез­кие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2—3-й сутки, ког­да перистальтическая активность кишечника прекращается, что слу- ——

Острая кишечная непроходимость ♦ 309

• Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоян­ными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающей­ся непроходимости рвотные массы представлены застойным желу­дочным содержимым. В позднем периоде она становится неукроти­мой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеваритель­ного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симпто­ма, так как он часто указывает «на неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем сильнее вы­ражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тош­ноту, его беспокоят отрыжка и икота. При низкой локализации пре­пятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с больши­ми промежутками.

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходи­мости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере в начале заболевания, особенно под влияни­ем лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения отдела кишечника, расположенного ниже пре­пятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностичес­кой ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.

Анамнез имеет большое значение в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесённые операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспали­тельные заболевания нередко бывают предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула (особенно чередование запоров с диареей) может помочь в постановке диагно­за опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой ки­шечной непроходимости очень яркая, с ранним появлением симпто­мов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основ­ного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тя­жёлым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего с момен­та возникновения острой кишечной непроходимости. Температура

та

310 3> Хирургические болезни О Том 1 <& Часть I ♦ Глава 11

тела в начальном периоде заболевания не повышается. При странгу-ляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура тела может снижаться до 35 °С. В дальнейшем при развитии систем­ной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эн-дотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой тем­пературой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык становится сухим, покрывается грязным налётом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходи­мость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхожденыя грыж, чтобы исключить их ущемление как причи­ну возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необ­ходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участ­ка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальными болевыми ощущениями, поэтому боль­ные далеко не всегда сами активно жалуются на появление неболь­шого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возник­новению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный харак­тер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Его степень может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболе­вания. При высокой непроходимости оно может быть незначитель­ным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная форма живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощённых больных, через брюшную стенку удаётся увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически пери стал ьтиру-ющих. Видимая перистальтика — признак механической непроходи­мости кишечника. Он обычно определяется при медленно развиваю­щейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успева­ет гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне разду­той петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит (сим­птом Валя), — ранний симптом механической кишечной непроходи-

Острая кишечная непроходимость -0- 311

мости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется бли­же к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т.е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щёт-кина—Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара — резкая болезненность при пальпации живота на 2-3 см ниже пупка по срединой линии, т.е. там, где обычно проецируется корень её бры­жейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело ин-вагината или воспалительный инфильтрат, послуживший причиной непроходимости.

При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова (см. рис. 15-4). Его выявлению помога­ет аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесе­ния рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома ука­зывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, пере­полненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер не­проходимости.

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон при­тупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполнен­ных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляют также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация живота, по образному выражению Г. Мондора, не­обходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца». В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звон­кую резонирующую перистальтику, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падаю­щей капли» {симптом Спасокукоцкого—Вильмса) после звуков пере­ливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путём поколачивания брюшной стенки или её пальпации. По мере развития непроходимости и нарастания

312 О Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I О Глава 11

пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более вы­соких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая (могильная, гробовая) ти­шина» — несомненный зловещий признак непроходимости кишеч­ника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выс­лушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обя­зательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследова­нием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностичес­кий признак низкой толстокишечной непроходимости, определяе­мый при ректальном исследовании, — атония анального жома и бал-лонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки {симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непро­ходимости присущ и симптом Цеге-Мантефейля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не бо­лее 500 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от её вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три ста­дии острой кишечной непроходимости.

• Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения ки­
шечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 ч (время зависит
от формы непроходимости). В этом периоде доминируют болевой
синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризую­
щаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-элект­
ролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается
от 12 до 36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер,
становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут,
перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска».
Задержка стула и газов полная.

• Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса,
часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины.
Она наступает через 36 ч от начала заболевания. Для этого периода
характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реак­
ции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности,
выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессиру-

Острая кишечная непроходимость ♦ 313

юшие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, пе­ристальтика не выслушивается, определяют перитонеальную симп­томатику.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 968 | Нарушение авторских прав