Определение понятия и его практический смысл
Словосочетание «острый живот» — не нозологический диагно; а собирательное понятие, обозначающее формализованное выражение тревоги, настороженности врача, обнаружившего при первичном осмотре больного угрожающие признаки «брюшной катастрофы». Именно такое образное сравнение использовал известный французский хирург Генри (франц. Анри) Мондор в книге «Неотложная диагностика. Живот», вызвавшей большой интерес российских хирургов после публикации в переводе с французского в 1940 г. Из этой же публикации в российскую медицинскую литературу перешло обобщающее понятие «острый живот». Следует признать, что избранное автором сопоставление с катастрофой вполне корректно. Согласно сложившимся представлениям, под катастрофой в широком смысле принято понимать событие чрезвычайной значимости, неизбежно приводящее к несовместимым с жизнью многих людей или одного человека последствиям при отсутствии надлежащей неотложной помощи извне.
Спустя десятилетие после публикации перевода книги Мондора термин острый живот закрепился в лексиконе отечественных хирургов, получил широкое распространение и обрёл право на официальное существование в качестве предварительного первичного диагноза благодаря изданию, а затем — переизданию в дополненном варианте в 1952 г. монографии Н.Н. Самарина «Диагностика острого живота». Автор справедливо посвятил свою книгу сельскому врачу, вынужденному работать в условиях, когда возможность использования дополнительных аппаратных и лабораторных методов диагностики резко ограничена. Однако вскоре оказалось, что пропагандируемые Мондором и Самариным принципы неотложной диагностики востребованы и в более благоприятных условиях работы. Сохраняют они актуальность при оказании неотложной лечебно-диагностической помощи и поныне. В значительной мере востребованность этих принципов обусловлена двумя важными обстоятельствами.
392 <0> Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15
Первое из них — объективная тенденция к подразделению обще хирургии на более или менее самостоятельные частные разделы со своими диагностическими и лечебными технологиями. Оборотная сторона такой тенденции — узкая специализация хирургов, влекущая за собой неизбежную утрату навыков общеклинической диагностики, абсолютно необходимых в решении неотложных клинических задач.
Второе обстоятельство — создание в крупных городах и отдельных регионах страны научно-исследовательских институтов или многопрофильных больниц скорой помощи, выполняющих функции методических центров неотложной хирургии, прежде всего абдоминальной. В них концентрируются наиболее сложный контингент больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами.
Таким образом, формируется организационная и методическая основа совершенствования дифференцированного подхода к данному виду медицинской помощи в крупных городах и административных центрах. Вполне естественно, что обеспечение такого подхода требует соответствующей подготовки медицинских кадров. При этом следует иметь в виду, что методика постановки предварительного диагноза на догоспитальном этапе и постановка нозологического диагноза после доставки в стационар имеют существенные различия в соответствии с различием практических задач.
На догоспитальном этапе главная цель состоит в том, чтобы на основании индивидуального опыта, анамнестических данных и ограниченного набора физикальных признаков определить, нуждается ли пациент в срочной госпитализации в стационар, где ему может быть оказана полноценная неотложная хирургическая помощь, или после выполнения симптоматического пособия, устраняющего остроту ситуации, он может быть направлен на плановое обследование и лечение в больницу либо обследование в условиях поликлиники. При этом постановка нозологического диагноза необязательна, если такой диагноз не может быть подтверждён убедительными объективными данными. В случае сохраняющихся обоснованных сомнений относительно диагноза допустимо сформулировать его в обобщающем предварительном варианте. Этим вариантом и служит «острый живот». Если предварительный диагноз при сохраняющихся сомнениях может быть выражен в виде более конкретного предположения (допустим, предположения об остром аппендиците или перфоратив-ной язве), он документируется в направлении на госпитализацию после обобщающего диагноза под знаком вопроса, но с обязательным последующим обозначением (также под вопросом) какого-либо
Острый живот. Дифференциальная диагностика <> 393
альтернативного предположения, с учётом которого, по мнению принимающего решение врача, следует проводить дифференциальную диагностику.
Такое поэтапное приближение к нозологическому диагнозу, уже начиная с первичного осмотра, нередко оказывается полезным для хирургов стационара, куда поступает больной, поскольку в более поздние сроки после начала заболевания семиотика «острого живота» может оказаться менее яркой либо видоизменённой. Выносить в предварительный диагноз более двух альтернативных предположений нецелесообразно, поскольку это может ещё более запутать и без того непростую клиническую ситуацию.
На госпитальном этапе решают задачи иного уровня. Здесь от полноты диагностической информации и конкретной формулировки диагноза зависит не только суждение о выборе хирургической тактики, но также объём предполагаемой операции, сроки и характер предоперационной подготовки, выбор метода анестезиологического пособия, т.е. решения, оказывающие влияние на исход лечения. Получения требуемой диагностической информации достигают в ходе реализации отработанных для каждой из основных нозологических форм острого живота типовых алгоритмов, учитывающих материальное оснащение и профессиональные возможности специалистов конкретного хирургического стационара.
Диагностика острого живота на догоспитальном этапе
Организационно-тактические принципы
Обычно первично диагностируют острый живот врачи линейных бригад скорой помощи либо хирурги поликлиники при обращении больных с острыми болями в животе. Эффективность диагностики в том и в другом случае зависит от внимательности, профессиональных навыков и опыта врача. Менее благоприятный вариант догоспитальной диагностики применительно к острой хирургической патологии складывается, когда первичный осмотр проводит на дому или в поликлинике недостаточно подготовленный или излишне осторожный, уклоняющийся от ответственных самостоятельных решений врач общей практики, назначающий консультации специалистов — хирургов, гинекологов, инфекционистов. В результате неоправдан-
394 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15
но затягивается время и снижается эффективность необходимой неотложной помощи. Ещё большую опасность представляют попытки больных устранить беспокоящие их ощущения путём самолечения: применения грелок на живот, спазмолитических, обезболивающих препаратов или послабляющих средств.
По существу врач при первичном обследовании больного, предъявляющего жалобы на боли в животе (рис. 15-1), рвоту и другие дис-пептические расстройства, сопоставляет своё решение о диагностической и лечебной тактике применительно к четырём группам пациентов.
• Первая группа — больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов живота. В этом случае вопрос о необходимости срочной госпитализации в хирургический стационар не вызывает сомнения.
• Вторую группу составляют больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или аппаратных диагностических методов (но не по причине нерешительности или профессиональ-
Рис. 15-1. Наиболее частые причины острых болей в животе: 7 — инфаркт миокарда; 2 — нижнедолевая плевропневмония; 3 — печёночная колика, острый холецистит; 4 — прободная язва желудка; 5— прободная язва двенадцатиперстной кишки; 6 — острый панкреатит; 7—воспаление дивертикула Меккеля; 8 — перфорация опухоли толстой кишки; 9 — терминальный илеит; 10 — кишечная непроходимость; 77 — дивертикулит или перфорация дивертикула толстой кишки; 12 — острый аппендицит; 13 — апоплексия яичника, перекрут или разрыв кисты яичника,острый сальпингит; 14 — внематочная беременность; 75 — гемоперитонеум при травме живота.
Острый живот. Дифференциальная диагностика О- 395
ной некомпетентности врача!) исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения внутренних органов не представляется возможным. В таком случае вопрос о необходимости срочной госпитализации также решается положительно, а в качестве диагноза в направлении на госпитализацию может быть использовано обобщающее понятие «острый живот», дополненное предположительными суждениями об одной или двух нозологических формах со знаком вопроса либо без дополнений.
• Третья группа нередко вызывает значительные диагностические зат руднения. Речь идёт о больных с острыми или хроническими за болеваниями терапевтического профиля (пневмонией, гастритом, «абдоминальными кризами» при системных заболеваниях гемато логической или сосудистой природы), у которых наблюдают про явления, не позволяющие исключить «брюшную катастрофу». Здесь многое зависит от опыта врача, проводящего обследование, его зна ний, широты диапазона клинического мышления, однако затяги вать диагностический процесс на догоспитальном этапе даже в труд ной ситуации не следует. Кроме того, необходимо помнить, что для части грозных острых заболеваний органов брюшной полости, тре бующих хирургического лечения (например, перфоративных гаст- родуоденальных язв и острой кишечной непроходимости), харак терен период мнимого благополучия, когда больной перестаёт ощущать острую боль и даже отказывается от госпитализации. Пра вильная форма поведения врача в подобном случае — терпеливое убеждение с привлечением родственников, разъяснение возможных опасных последствий отказа. При настойчивом категорическом от казе больного от госпитализации, несмотря на убеждение, врач обя зан представить соответствующее сообщение о результатах вызова на подстанцию скорой помощи для передачи в поликлинику по ме сту жительства больного и организации контрольного осмотра хи рурга на дому. Таким же образом подобная ситуация разрешается и в случае отказа больного от госпитализации после обследования в приёмном отделении стационара.
• Четвёртая группа представлена больными с симптомами «острого живота» и явными признаками острых инфекционных заболеваний, прежде всего, кишечных инфекций. Организационные вопросы дифференциальной диагностики применительно к этой группе бу дут рассмотрены в одном из последующих разделов главы.
Завершая этот раздел, необходимо ещё раз напомнить, что обозначение «острый живот» может служить лишь ориентировочным,
396 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15
предварительным диагнозом и только на догоспитальном этапе. Этим диагнозом не следует пользоваться излишне часто. Он предназначен для отражения тревожной ситуации, настраивает на активную хирургическую тактику и вместе с тем носит характер предположения, неполной уверенности врача в своём заключении в связи с нечёткой клинической картиной и ограниченными диагностическими возможностями. Этот диагноз служит, прежде всего, основанием для неотложного направления в хирургический стационар, где процесс дифференциальной диагностики продолжается на более совершенном уровне, начиная с приёмного отделения.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 800 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|