Диагностика. Диагноз механической желтухи включает два основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения
Диагноз механической желтухи включает два основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости желчевыво-дящих путей.
Решение первой задачи крайне важно, поскольку на догоспитальном этапе возникает до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации пациентов в лечебные учреждения, не соответствующие характеру заболевания. Больных с механической желтухой в части случаев ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже пациенты с паренхиматозной желтухой первоначально поступают в хирургические стационары. В обоих случаях ошибочная госпитализация приводит к неверной тактике ведения — затягиванию сроков декомпрессии жёлчных протоков, нарушениям противоэпидемического режима и т.д. Кроме того, следует помнить, что жёлтое прокрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приёме пищи, содержащей красящие вещества, например моркови (каротин), или некоторых лекарств (акрихина).
В табл. 19-1 представлены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать характер желтухи.
Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом, появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа и характеризуется быстрым прогрессированием. Возникновение желтухи сопровождается кожным зудом, вызывающим расчесы.
Механическая желтуха ♦ 477
|
| Гемолитическая
| Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников
| Лимонно-жёлтая (flavinicterus)
| Умеренно выражена
| Отсутствует
| Отсутствуют
| Отсутствует
| Не изменены
| Не изменены
| Не изменён
| Не изменён или тёмный
| Содержание резко повышено
| Концентрация повышена за счёт непрямой фракции
| Активность не изменена
| Активность не изменена
| критерии желтухи
| Тип желтухи
| Паренхиматозная
| Контакт с больными желтухой, инфекционные заболевания, токсические воздействия
| Жёлтая с оранжево-красным оттенком {rubinicterus)
| Умеренно выражена
| Отсутствует
| Редкие, выражены слабо
| Часто в начальный период болезни
| Увеличены
| Увеличены
| Тёмный
| Обесцвечен
| Отсутствует в начальный период болезни, затем содержание может быть повышено
| Концентрация повышена за счёт обеих фракций
| Активность не изменена
| Активность высокая
| Таблица 19-1, Дифференциально-диагностические
|
| Механическая
| ЖКБ в анамнезе, операции на жёлчных путях, снижение массы тела
| Жёлтая с зеленоватым оттенком (verdinicterus)
| От умеренной до резко выраженной, может быть ин-термиттирующей
| Выражен
| Частые, носят интенсивный характер
| Нехарактерна
| Не изменены
| Не изменены
| Тёмный
| Обесцвечен
| Отсутствует
(при полной обтурации)
| Концентрация повышена за счёт прямой фракции
| Активность повышена
| Активность незначительно повышена при длительных сроках желтухи
|
| Показатели
| Анамнез
| Окраска
| Интенсивность
желтухи
| Кожный зуд
| Боли
в правом подреберье
| Тяжесть
в области печени
| Размеры печени
| Размеры селезёнки
| Цвет мочи
| Цвет кала
| Уробилин в моче
| Билирубин
| Щелочная фосфатаза
| аланин аминотран-сфераза, аспартат аминотрасфераза
| 478 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 <>- Часть II ♦ Глава 19
преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей.
Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерны отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномо-ничен синдром Курвуазъе, характеризующийся пальпируемым увеличенным безболезненным жёлчным пузырем на фоне желтухи.
Основные клинические проявления, признанные характерными спутниками желтухи, представлены на рис. 19-3. Как правило, выраженность симптомов пропорциональна длительности течения желтухи.
После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных применяют инструментальные методы обследования. Наибольшее распространение получили следующие способы диагностики:
Рис. 19-3. Основные клинические проявлении желтухи
Механическая желтуха ^ 479
• УЗИ;
• ЭРХПГ;
• чрескожная чреспечёночная холангиография;
• чреспузырная фистулография (после холецистостомии);
• КТ;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография;
• лапароскопия.
Выбор метода инструментальной диагностики определяется предполагаемой причиной обтурации жёлчных протоков, возможностью продолжения диагностического исследования в лечебное вмешательство и техническим оснащением лечебного учреждения.
Важную роль в диагностике характера желтухи отводят УЗИ, подтверждающему обтурационный характер заболевания путём выявления дилатации жёлчных протоков, а в 75% наблюдений позволяющему выявить непосредственную причину механической желтухи (рис. 19-4).
Важнейшие достоинства метода:
• скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
• возможность использования при любой степени тяжести состояния пациентов и во время беременности;
• одновременная оценка состояния жёлчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшин-ного пространства и т.д.);
• возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
• объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.
Рис. 19-4. УЗИ брюшной полос ти при холедохолитиазе.
480 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 19
Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой диагностики, не всегда с её помощью удаётся получить полную информацию о характере патологии жёлчных путей, достаточную для решения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для прогнозирования эффективности вмешательств (в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии) необходимы точные данные о размерах, форме, количестве конкрементов, протяжённости и уровне стриктур протоков и других важных деталях.
Наиболее точный способ определения причин механической желтухи — прямое контрастирование жёлчных путей. Методом выбора служит ЭРХПГ (рис. 19-5). Наряду с возможностью контрастирования жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишечника. У части больных желтухой возможности эндоскопического ретроградного контрастирования жёлчных протоков могут быть ограничены рядом обстоятельств, такими как ранее перенесённые операции на желудке, расположение большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличие непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного протока (стеноз, вклиненный конкремент, опухоль дистального отдела протока). Подобные трудности встречают приблизительно у 10% больных с обтурационной желтухой.
При неэффективности ретроградного контрастирования жёлчных протоков используют чрескожную чреспечёночную холангиографию. Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяются спе-
еханическая желтуха О-
циальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желче-истечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутри-печёночные жёлчные протоки, чрескожная чреспечёночная холанги-ография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения протоков — в 60% наблюдений.
В части случаев для получения целостного представления о жел-чевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при Рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) целесообразно со-четанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарно-го тракта. Это позволяет уточнить возможность и характер реконст-уктивного хирургического вмешательства.
Один из распространённых способов контрастирования билиар-ного дерева — использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путём либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования — проходимость пузырного протока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь. Чаще всего необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (листал ьного отдела протоков), когда крайне тяжёлое состояние больных не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным хирургическим способом.
Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические возможности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.
В последние годы широкое распространение приобретает магнит - но-резонансная холангиопанкреатография, обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем, этот метод лишён пун-кционно-дренажных лечебных возможностей.
Лапароскопию при механической желтухе в настоящее время применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования — определение операбельности злокачественного заболевания и прицельная биопсия.
482 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 19
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 874 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|