АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Диагноз механической желтухи включает два основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и опре­деление конкретной причины нарушения

Диагноз механической желтухи включает два основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и опре­деление конкретной причины нарушения проходимости желчевыво-дящих путей.

Решение первой задачи крайне важно, поскольку на догоспиталь­ном этапе возникает до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации пациентов в лечебные учреждения, не соответству­ющие характеру заболевания. Больных с механической желтухой в части случаев ошибочно госпитализируют в инфекционные отделе­ния, несколько реже пациенты с паренхиматозной желтухой перво­начально поступают в хирургические стационары. В обоих случаях ошибочная госпитализация приводит к неверной тактике ведения — затягиванию сроков декомпрессии жёлчных протоков, нарушениям противоэпидемического режима и т.д. Кроме того, следует помнить, что жёлтое прокрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приёме пищи, содержащей красящие вещества, например моркови (каротин), или некоторых лекарств (акрихина).

В табл. 19-1 представлены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифферен­цировать характер желтухи.

Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом, появля­ется через несколько часов или суток после выраженного болевого при­ступа и характеризуется быстрым прогрессированием. Возникнове­ние желтухи сопровождается кожным зудом, вызывающим расчесы.

Механическая желтуха ♦ 477

478 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 <>- Часть II ♦ Глава 19

преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных по­верхностях конечностей.

Для механической желтухи, вызванной опухолью головки подже­лудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерны отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномо-ничен синдром Курвуазъе, характеризующийся пальпируемым увели­ченным безболезненным жёлчным пузырем на фоне желтухи.

Основные клинические проявления, признанные характерными спутниками желтухи, представлены на рис. 19-3. Как правило, вы­раженность симптомов пропорциональна длительности течения желтухи.

После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных применяют инструментальные методы обследования. Наибольшее распространение получили следующие способы диагностики:

Рис. 19-3. Основные клинические проявлении желтухи

Механическая желтуха ^ 479

• УЗИ;

• ЭРХПГ;

• чрескожная чреспечёночная холангиография;

• чреспузырная фистулография (после холецистостомии);

• КТ;

• магнитно-резонансная холангиопанкреатография;

• лапароскопия.

Выбор метода инструментальной диагностики определяется пред­полагаемой причиной обтурации жёлчных протоков, возможностью продолжения диагностического исследования в лечебное вмешатель­ство и техническим оснащением лечебного учреждения.

Важную роль в диагностике характера желтухи отводят УЗИ, под­тверждающему обтурационный характер заболевания путём выявления дилатации жёлчных протоков, а в 75% наблюдений позволяющему вы­явить непосредственную причину механической желтухи (рис. 19-4).

Важнейшие достоинства метода:

• скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;

• возможность использования при любой степени тяжести состо­яния пациентов и во время беременности;

• одновременная оценка состояния жёлчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшин-ного пространства и т.д.);

• возможность ультразвукового наведения при пункционных ме­тодах декомпрессии и биопсии;

• объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.

Рис. 19-4. УЗИ брюшной полос ти при холедохолитиазе.

480 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 19

Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой ди­агностики, не всегда с её помощью удаётся получить полную инфор­мацию о характере патологии жёлчных путей, достаточную для ре­шения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для прогнозиро­вания эффективности вмешательств (в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии) необходимы точные данные о размерах, форме, количестве конкрементов, протяжённости и уровне стриктур протоков и других важных деталях.

Наиболее точный способ определения причин механической жел­тухи — прямое контрастирование жёлчных путей. Методом выбора служит ЭРХПГ (рис. 19-5). Наряду с возможностью контрастирова­ния жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состоя­ние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт по­ступления жёлчи в просвет кишечника. У части больных желтухой возможности эндоскопического ретроградного контрастирования жёлчных протоков могут быть ограничены рядом обстоятельств, та­кими как ранее перенесённые операции на желудке, расположение большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличие непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного про­тока (стеноз, вклиненный конкремент, опухоль дистального отдела протока). Подобные трудности встречают приблизительно у 10% больных с обтурационной желтухой.

При неэффективности ретроградного контрастирования жёлчных протоков используют чрескожную чреспечёночную холангиографию. Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяются спе-

еханическая желтуха О-

циальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желче-истечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутри-печёночные жёлчные протоки, чрескожная чреспечёночная холанги-ография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения протоков — в 60% наблюдений.

В части случаев для получения целостного представления о жел-чевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при Рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) целесообразно со-четанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарно-го тракта. Это позволяет уточнить возможность и характер реконст-уктивного хирургического вмешательства.

Один из распространённых способов контрастирования билиар-ного дерева — использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путём либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного ис­следования — проходимость пузырного протока. Об этом, как пра­вило, свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь. Чаще всего необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возни­кает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (ли­стал ьного отдела протоков), когда крайне тяжёлое состояние боль­ных не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмеша­тельство традиционным хирургическим способом.

Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая на­ряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешатель­ство. В отличие от УЗИ диагностические возможности метода не сни­жаются при метеоризме, асците, ожирении.

В последние годы широкое распространение приобретает магнит - но-резонансная холангиопанкреатография, обладающая высокой точ­ностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем, этот метод лишён пун-кционно-дренажных лечебных возможностей.

Лапароскопию при механической желтухе в настоящее время при­меняют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования — определение операбельности злокачественно­го заболевания и прицельная биопсия.

482 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 19

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 872 | Нарушение авторских прав