 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Клиническая картина. Острый аппендицит характеризуется определённым симптомоком-плексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса
Острый аппендицит характеризуется определённым симптомоком-плексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса. Вместе с тем, возможны различные стрый аппендиц варианты расположения червеобразного отростка (рис. 6-1) в брюшной полости (высокое, низкое, или тазовое, подпечёночное, ретро-цекальное и др.), наличие некоторых симптомов заболевания прямо зависит от локализации отростка. Катаральный аппендицит Постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, заставляющие больного обратиться к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Даже при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастраль-ной области или имеют блуждающий характер (по всему животу без какой-либо определённой локализации). В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными. Через 2—3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей характерно для острого аппендицита и носит название симптома Кохера—Волковына. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно.
Рис. 6-1. Варианты расположения червеобразного отростка: / — типичное; 2 — позади слепой кишки (ретроцекальное); 3 — ретроперитонеальное; 4 — подпечёночное; 5 — в малом тазу; 6 — медиальное (среди петель тонкой кишки); 7 — в правом латеральном канале. 166 <0- Хирургические болезни -0- Том 1 ♦ Часть II ♦ Глав£ 6 В первые часы заболевания у 30-40% пациентов может быть однократная рвота, в этой стадии носяшая рефлекторный характер; Общее состояние больного страдает мало, обращает на себя внимание влажный, густо обложенный язык. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольско-го). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита. • Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. • Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. • Симптом Бартомье—Михельсона: усиление болезненности при паль Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-109/л. Флегмонозный аппендицит Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (симптом смещения болей Кохера—Волковича). Пульс учащён до 80—90 в минуту. Язык обложен. Наряду с описанными симптомами острого аппендицита появляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области. а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяют защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёт-кина-Блюмберга. При быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»): через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка. При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной области. Температура тела может достигать 38-38,5 °С, количество лейкоцитов 12-20- 109/л. Гангренозный аппендицит Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симптомов системной воспалительной реакции. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина—Блюмберга и Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзин-га, Ситковского, Бартомье—Михельсона. Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или нормальной (ниже 37 °С), или даже пониженной (до 36 °С). Количество лейкоцитов значительно снижается (10-12*109/л) или находится в пределах нормы (6—8-109/л), но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степени (увеличение количества палочкоядерных и появление юных форм нейтрофилов). Для гангренозного аппендицита характерны так называемые «токсические ножницы» — несоответствие выраженной тахикардии (100—120 в минуту) температуре тела на фоне явных признаков тяжёлого воспалительного процесса. У лиц преклонного возраста иногда развивается так называемый первично-гангренозный аппендицит. Он бывает результатом первичного 168 О Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть II ^ Глава 6 нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие тромбоза, т.е. по существу возникает инфаркт червеобразного отростка, непосредственно переходящий в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита. В последующем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости. Особенности клинического проявления атипичных форм Эмпиема червеобразного отростка морфологически похожа на флегмонозный аппендицит, но в клиническом отношении имеет существенные отличия. При эмпиеме боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области, достигают максимума лишь к 3—5-му дню заболевания, принимают пульсирующий характер, характерен озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С. При объективном исследовании брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзин-га, Ситковского, Бартомье—Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Количество лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20 * 109/л и выше с нарастанием сдвига лейкоцитарной формулы влево. Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы раздражения брюшины также не выражены. Устанавливают напряжение мышц в треугольнике Пти и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги). Тазовый аппендицит встречают у 16% мужчин и 30% женщин. Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства.
При тазовом аппендиците воспалительный процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся отметить напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона нехарактерны. В части случаев оказывается положительным симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению боли в глубине таза справа и над лоном). При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают пальцевые вагинальное и ректальное исследования, выявляющие болезненность в области дугласова пространства, наличие выпота или воспалительного инфильтрата в полости малого таза, а также позволяющие оценить состояние гениталий и др. Подпечёночное расположение червеобразного отростка существенно затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и симптома Щёткина—Блюмберга заставляют думать об остром холецистите. Типичный для приступа острого аппендицита анамнез служит отправной точкой для установления правильного диагноза. При остром холецистите пальпируют увеличенный жёлчный пузырь, при остром аппендиците какое-либо патологическое образование в животе не определяют (исключение составляет аппендикулярный инфильтрат). Левосторонний острый аппендицит наблюдают при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus) или в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной области. В случае истинного обратного расположения внутренних органов при аппендэктомии разрез проводят в левой подвздошной области. Дифференциальная диагностика Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Это гастроэнтерит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, правосторонняя почечная колика, правосторонний пиелит (пиелонефрит), терминальный илеит (болезнь Крона) в начальной стадии, дивер-тикулит (воспаление дивертикула Меккеля) и др. Большое подспо- 170 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ^ Часть II ♦ Глава 6 рье в затруднительных случаях дифференциальной диагностики при острой патологии органов брюшной полости оказывают УЗИ и лапароскопия. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 819 | Нарушение авторских прав |
